Febre sem sinais localizatorios

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PROTOCOLO CLÍNICO INSTITUCIONAL: ABORDAGEM DA FEBRE SEM FOCO 
LOCALIZATÓRIO EM PEDIATRIA 
Definição e Escopo: A Febre sem Sinais de Localização (FSSL), também denominada 
febre sem foco localizatório, é definida classicamente como a ocorrência de febre 
(temperatura axilar igual ou superior a 37,5°C ou temperatura retal igual ou superior a 
38,0°C) com tempo de evolução inferior a 7 dias, em uma criança cuja história clínica 
inicial minuciosa e exame físico completo e detalhado não revelam a causa ou o foco 
da infecção (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2022). 
Objetivo do Protocolo: O propósito fundamental deste documento normativo é guiar a 
equipe médica de urgência e emergência na triagem rápida e segura. A meta prioritária 
é identificar precocemente lactentes com risco de Infecção Bacteriana Grave (IBG) — 
como infecções do trato urinário (ITU) e pneumonias ocultas — ou Infecção Bacteriana 
Invasiva (IBI) — como bacteremia oculta e meningite aguda. Simultaneamente, o 
protocolo visa evitar a realização de exames complementares invasivos e internações 
hospitalares desnecessárias em pacientes estratificados como de baixo risco, aplicando 
o princípio de segurança assistencial com racionalização de recursos ("safely do less"). 
1. Fatores de Risco e Estratificação de Risco 
A abordagem inicial baseia-se na aplicação rigorosa de critérios validados 
internacionalmente, como os Critérios de Rochester, Filadélfia e as diretrizes do 
PECARN, para separar os pacientes de forma imediata entre baixo e alto risco de 
complicações bacterianas (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2021; NATIONAL 
INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE, 2021). 
1.1 Critérios de Baixo Risco 
Para ser classificado estritamente como de baixo risco, o lactente febril deve cumprir 
todos os requisitos clínicos e laboratoriais listados a seguir (AMERICAN ACADEMY OF 
PEDIATRICS, 2021): 
● Aspecto Clínico Saudável: Criança ativa, reativa, com bom estado geral, 
perfusão periférica normal e sem sinais de toxicidade. 
● História Pregressa Negativa: Nascido a termo (idade gestacional igual ou 
superior a 37 semanas), sem antecedentes de internações hospitalares 
prolongadas, sem histórico de patologias crônicas e sem uso prévio ou recente de 
antimicrobianos. 
● Ausência de Focos Infecciosos Visíveis: Exame físico sem evidências de otite 
média aguda, celulite, abcessos, artrite ou sinais cutâneos infecciosos. 
● Marcadores Inflamatórios Otimizados (Dentro da Normalidade): 
○ Leucograma global entre 5.000 e 15.000/mm³. 
○ Contagem Absoluta de Neutrófilos (CAN) estritamente menor que 
4.000/mm³. 
○ Proteína C Reativa (PCR) menor que 20 mg/L (ou Procalcitonina menor que 
0,5 ng/mL, se disponível na instituição). 
○ Exame de urina tipo I (EAS) normal, evidenciando menos de 10 leucócitos 
por campo de grande aumento e pesquisa de nitrito negativa. 
1.2 Fatores de Alto Risco para Infecção Bacteriana Grave 
A presença de qualquer um dos fatores abaixo enquadra automaticamente o paciente 
no protocolo de alto risco, exigindo investigação agressiva e manejo imediato 
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2021): 
● Idade Neonatal Extrema: Lactentes com menos de 28 dias de vida, devido à 
imaturidade imunológica e alta permeabilidade da barreira hematoencefálica. 
● Sinais de Toxicidade Clínica: Presença de letargia, sonolência excessiva, 
hiporeatividade, irritabilidade persistente e inconsolável, gemência, tempo de 
enchimento capilar (TEC) maior que 3 segundos, cianose, palidez cutânea 
acentuada ou taquipneia sem causa respiratória evidente. 
● Status Vacinal Incompleto: Crianças que não receberam as doses 
recomendadas para a idade das vacinas conjugadas contra Streptococcus 
pneumoniae (Pneumocócica) e Haemophilus influenzae tipo B. 
● Comorbidades de Base: Presença de cardiopatias congênitas complexas, 
imunodeficiências primárias ou secundárias, neoplasias em tratamento 
quimioterápico ou uso crônico de cateteres venosos centrais ou dispositivos 
invasivos. 
2. Fluxo de Investigação Diagnóstica por Faixa Etária 
A estratégia laboratorial e a indicação de procedimentos invasivos (como a punção 
lombar) são determinadas rigorosamente com base na idade cronológica da criança, 
conforme as diretrizes internacionais atualizadas: 
2.1 Neonatos de 1 a 21 Dias de Vida 
Este grupo apresenta o maior risco epidemiológico para bacteremia oculta e meningite 
por patógenos do canal de parto, como Escherichia coli, Streptococcus agalactiae e 
Listeria monocytogenes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2022). A conduta 
é obrigatoriamente agressiva: 
● Investigação Mandatória Completa: Coleta imediata de Hemograma completo, 
Hemocultura (2 amostras), Urina tipo I (EAS) colhida estritamente por cateterismo 
vesical ou punção suprapúbica, Urocultura quantitativa e Punção Lombar para 
análise total do líquido cefalorraquidiano (LCR) — incluindo celularidade, 
bioquímica (glicorraquia e proteinorraquia), bacterioscopia pelo método de Gram e 
cultura. 
● Conduta Hospitalar: Internação compulsória imediata em leito de monitorização 
e início imediato de antibioticoterapia empírica de largo espectro por via parenteral 
(intravenosa). 
2.2 Lactentes de 22 a 28 Dias de Vida 
Período de transição crítica regulamentado pela diretriz da American Academy of 
Pediatrics (2021): 
● Rastreio Inicial: Hemograma, Hemocultura, EAS, Urocultura (via sondagem 
aliviada) e marcadores inflamatórios quantitativos (PCR e/ou Procalcitonina). 
● Abordagem do Líquor (Punção Lombar): Permanece fortemente recomendada 
para a maioria dos casos. No entanto, se o lactente apresentar excelente estado 
geral, estabilidade hemodinâmica absoluta e todos os exames de triagem iniciais 
(incluindo marcadores e EAS) forem estritamente normais, a análise do LCR pode 
ser ponderada como opcional sob vigilância institucional contínua (AMERICAN 
ACADEMY OF PEDIATRICS, 2021). 
● Conduta: Internação hospitalar com antibioticoterapia intravenosa empírica 
continua sendo o padrão-ouro. A conduta expectante sem antimicrobianos só é 
admissível em protocolos institucionais de alta vigilância com pacientes 
classificados como risco zero. 
2.3 Lactentes de 29 a 60 / 90 Dias de Vida 
Fase em que os biomarcadores assumem papel decisivo na tomada de conduta clínica 
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2021): 
● Estratégia Diagnóstica: Realização de Hemograma, Hemocultura, EAS, 
Urocultura e quantificação sérica de PCR e/ou Procalcitonina. 
● Decisão Baseada em Risco: 
○ Baixo Risco Laboratorial: Se todos os biomarcadores e o EAS urinário 
estiverem normais, a realização da punção lombar está formalmente 
dispensada. O paciente pode receber alta para acompanhamento 
ambulatorial domiciliar, sem necessidade de antibioticoterapia empírica, 
desde que haja o compromisso formal dos responsáveis e garantia de 
reavaliação médica presencial programada em até 24 horas. 
○ Alto Risco ou Marcadores Alterados: Torna-se mandatória a realização da 
punção lombar para coleta de líquor, seguida de internação para 
antibioticoterapia intravenosa imediata. 
2.4 Crianças de 3 a 36 Meses de Idade 
Em decorrência da ampla cobertura vacinal pelas vacinas pneumocócicas e contra 
Haemophilus, a incidência de bacteremia oculta caiu drasticamente neste grupo. O foco 
principal desloca-se para a exclusão de Infecções do Trato Urinário (SOCIEDADE 
BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2022): 
● Triagem Urinária: Indicação formal de EAS e Urocultura para todas as meninas 
com idade de até 24 meses e meninos não circuncidados de até 12 meses, ou 
meninos circuncidados que apresentem picos febris superiores a 39°C 
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2022). O método de coleta pode ser 
por saco coletor para rastreio negativo, mas qualquer alteração exige confirmação 
por cateterismo vesical. 
● Status Vacinal Incompleto ou Febre Elevada (≥ 39°C): Se a criança tiver 
esquema vacinal falho, recomenda-se realizar Hemograma e PCR. Contagens de 
leucócitos ≥ 15.000/mm³ ou PCR elevada exigem a coleta de Hemoculturae 
avaliação para administração de Ceftriaxona empírica por via intramuscular ou 
intravenosa, com retornos ambulatoriais diários. 
3. Diretrizes de Tratamento e Conduta Terapêutica 
3.1 Antibioticoterapia Empírica Padronizada 
Os esquemas antimicrobianos devem ser iniciados imediatamente após a coleta 
adequada das culturas correspondentes, respeitando as dosagens e vias 
recomendadas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2022): 
População / Cenário 
Clínico 
Esquema 
Antimicrobiano 
Preferencial 
Via / Justificativa 
Farmacológica 
 
Neonatos (1 a 28 dias) Ampicilina (50 mg/kg/dose 
a cada 6 horas) + 
Cefotaxima (50 
mg/kg/dose a cada 6 
horas) 
OU 
Ampicilina + Gentamicina 
(4 a 5 mg/kg/dose a cada 
24 horas). 
Via Intravenosa (IV). A 
Ceftriaxona é 
formalmente 
contraindicada nesta faixa 
etária pelo risco de 
icterícia nuclear 
(kernicterus). 
Lactentes (22 a 90 dias) 
- Alto Risco 
Ceftriaxona (50 a 100 
mg/kg/dia, administrada 
em dose única diária ou 
fracionada a cada 12 
horas). 
Via Intravenosa (IV). 
Garante excelente 
penetração no sistema 
nervoso central e ampla 
cobertura para patógenos 
comunitários como S. 
pneumoniae e E. coli. 
3 a 36 meses (Suspeita 
Isolada de ITU) 
Cefuroxima Axetil (30 
mg/kg/dia, dividida em 
duas tomadas a cada 12 
horas) 
OU 
Amoxicilina com 
Clavulanato de Potássio. 
Via Oral (VO). Indicada 
estritamente para 
pacientes com 
estabilidade 
hemodinâmica, boa 
aceitação e cujos 
responsáveis demonstrem 
total compreensão. 
Bacteremia Oculta 
Suspeitada 
Ceftriaxona (50 mg/kg, 
dose única diária). 
Via Intramuscular (IM) 
ou Intravenosa (IV). 
Manejo ambulatorial 
associado a retornos 
diários obrigatórios ao 
serviço de emergência até 
o resultado final das 
culturas. 
Nota de monitoramento pós-tabela: Sempre aguardar no mínimo 24 a 48 horas pelos 
resultados preliminares de hemoculturas e uroculturas para guiar o desescalonamento 
terapêutico direcionado (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2022). 
3.2 Manejo Sintomático e Controle Térmico Racional 
Em consonância com as atualizações científicas da Sociedade Brasileira de Pediatria 
(2025), a terapêutica antitérmica deve focar exclusivamente no alívio do desconforto 
físico evidente da criança (prostração, irritabilidade excessiva, choro inconsolável), 
desmistificando a necessidade de normalização obsessiva dos níveis térmicos isolados. 
● Paracetamol: Dosagem de 10 a 15 mg/kg por dose, administrada respeitando 
intervalos de 4 a 6 horas. Respeitar o teto terapêutico de dose máxima diária de 
75 mg/kg/dia para evitar hepatotoxicidade (SOCIEDADE BRASILEIRA DE 
PEDIATRIA, 2025). 
● Dipirona Monoidratada: Dosagem de 10 a 16 mg/kg por dose, com intervalos de 
6 a 8 horas. Uso restrito a crianças acima de 3 meses de idade ou com peso 
corporal superior a 5 kg (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2025). 
● Contraindicação de Métodos Físicos Auxiliares: De acordo com as diretrizes 
nacionais, a realização de banhos mornos, compressas úmidas ou fricção cutânea 
com álcool é formalmente desaconselhada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE 
PEDIATRIA, 2025). Tais medidas promovem estresse térmico abrupto, tremores 
musculares compensatórios e vasoconstrição periférica, exacerbando o 
desconforto do paciente sem atuar no centro termorregulador hipotalâmico. O uso 
de métodos físicos fica restrito exclusivamente aos quadros raros de hipertermia 
por intermação ou disfunção neurológica central grave (temperaturas ≥ 40°C). 
4. Diagnósticos Diferenciais Principais 
O raciocínio clínico diante de um quadro de FSSL deve abranger as etiologias mais 
prevalentes no perfil epidemiológico brasileiro e pediátrico (SOCIEDADE BRASILEIRA 
DE PEDIATRIA, 2022): 
1. Infecção do Trato Urinário (ITU): Aponta como a principal causa de etiologia 
bacteriana oculta em lactentes, respondendo isoladamente por 5% a 7% de todos 
os episódios de FSSL na primeira infância. 
2. Arboviroses Emergentes: Em virtude do cenário epidemiológico endêmico e 
epidêmico no território nacional, infecções por Dengue, Zika vírus e Chikungunya 
devem constar ativamente na linha de investigação (SOCIEDADE BRASILEIRA 
DE PEDIATRIA, 2025). É essencial monitorar marcadores hematológicos indiretos 
(leucopenia progressiva e plaquetopenia) e sinais clínicos de extravasamento 
plasmático. 
3. Quadros Virais Autolimitados Infantis: Infecções sistêmicas precoces causadas 
por Enterovírus, Adenovírus ou vírus respiratórios comuns (Influenza, Vírus 
Sincicial Respiratório, COVID-19) que se apresentam inicialmente sem sintomas 
respiratórios ou exantemáticos localizados. 
4. Evolução para Febre de Origem Indeterminada (FOI): Caso o quadro febril 
persista ativamente por um período superior a 14 dias sem elucidação diagnóstica 
após a triagem inicial, a investigação deve ser ampliada visando o rastreio de 
patologias reumatológicas/autoinflamatórias, endocardite infecciosa subaguda, 
tuberculose extrapulmonar e neoplasias hematológicas, como Leucemia 
Linfoblástica Aguda (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2022). 
5. Orientações aos Responsáveis e Sinais de Alarme Institucionais 
Para todos os pacientes que receberem critérios de baixo risco e forem liberados para 
seguimento ambulatorial no domicílio, torna-se obrigatória a entrega de folheto 
explicativo padronizado, detalhando a necessidade de retorno imediato ao 
Pronto-Socorro caso a criança manifeste qualquer um dos seguintes sinais de alarme 
baseados nas recomendações do National Institute for Health and Care Excellence 
(2021): 
● Alteração Importante do Nível de Consciência: Extrema dificuldade para 
acordar o lactente (letargia profunda), sonolência excessiva ou apatia severa 
mesmo nos períodos de defervescência (sem febre), ou choro agudo e 
inconsolável. 
● Recusa Alimentar Grave: Ingestão de líquidos ou leite materno inferior a 50% do 
volume habitual da criança, associada a sinais clínicos de desidratação (ausência 
completa de lágrimas ao chorar, boca seca e redução expressiva do volume 
urinário por mais de 6 horas). 
● Desconforto Respiratório Agudo: Respiração muito acelerada (taquipneia para 
a idade), presença de retrações na pele entre e abaixo das costelas (tiragem 
intercostal e subcostal) ou batimento visível das asas do nariz. 
● Alterações Cutâneas Suspeitas: Surgimento de pequenas manchas 
avermelhadas ou arroroxadas na pele (petéquias ou equimoses) que não 
desaparecem ou clareiam quando pressionadas firmemente (teste do copo ou 
vitropressão). 
● Sinais de Má Perfusão Tecidual: Gemência constante, palidez cutânea extrema, 
lábios azulados (cianose) ou aspecto de pele rendada/mosqueada (livedo 
reticular). 
6. Prognóstico Clínico 
O prognóstico global de lactentes que se apresentam com Febre sem Sinais de 
Localização é francamente excelente, desde que os critérios de triagem baseados na 
idade e na análise quantitativa de biomarcadores sejam rigorosamente cumpridos pela 
equipe assistencial. Em lactentes validados como de baixo risco, a taxa de falha 
diagnóstica é documentada em patamares inferiores a 0,5% (AMERICAN ACADEMY 
OF PEDIATRICS, 2021). Desfechos clínicos desfavoráveis, tais como choque séptico 
refratário ou sequelas neurológicas permanentes decorrentes de meningite bacteriana, 
guardam correlação direta com o atraso no início da antibioticoterapia empírica em 
neonatos ou no reconhecimento inadequado de sinais de toxicidade na admissão. 
7. Referências Bibliográficas (Normas ABNT) 
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Clinical Practice Guideline: Evaluation and 
Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics, v. 148, 
n. 2, e2021052228, 2021. 
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Fever in under 
5s: assessment and initial management. London: NICE, 2021. (NICE Guideline 
NG143). 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Pediatria 
Ambulatorial. Abordagem da Febre Aguda em Pediatria e Reflexões sobre a 
febre nas arboviroses: Documento Científico. São Paulo: SBP, maio 2025. 
SOCIEDADEBRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 5. ed. Barueri: 
Manole, 2022. 
	PROTOCOLO CLÍNICO INSTITUCIONAL: ABORDAGEM DA FEBRE SEM FOCO LOCALIZATÓRIO EM PEDIATRIA 
	1. Fatores de Risco e Estratificação de Risco 
	1.1 Critérios de Baixo Risco 
	1.2 Fatores de Alto Risco para Infecção Bacteriana Grave 
	2. Fluxo de Investigação Diagnóstica por Faixa Etária 
	2.1 Neonatos de 1 a 21 Dias de Vida 
	2.2 Lactentes de 22 a 28 Dias de Vida 
	2.3 Lactentes de 29 a 60 / 90 Dias de Vida 
	2.4 Crianças de 3 a 36 Meses de Idade 
	3. Diretrizes de Tratamento e Conduta Terapêutica 
	3.1 Antibioticoterapia Empírica Padronizada 
	3.2 Manejo Sintomático e Controle Térmico Racional 
	4. Diagnósticos Diferenciais Principais 
	5. Orientações aos Responsáveis e Sinais de Alarme Institucionais 
	6. Prognóstico Clínico 
	7. Referências Bibliográficas (Normas ABNT)