Artrite reumatoide

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Artrite	reumatoide
Rodrigo	Antônio	Brandão	Neto
Ana	Cristina	de	Medeiros	Ribeiro
Aleksander	Snioka	Prokopowitsch
Hérica	Cristiani	Barra	de	Souza
Renan	de	Almeida	Augustinelli
Renato	Akira	Nishina	Kuwajima
Bruna	Savioli
1.	Introdução
A	Artrite	Reumatoide	(AR)	é	uma	doença	inflamatória	autoimune	crônica	e
progressiva,	resultante	da	interação	entre	fatores	ambientais	e	genéticos,	cuja
manifestação	principal	é	a	sinovite	persistente	de	grandes	e	pequenas
articulações	periféricas,	de	forma	simétrica,	nos	membros	superiores	e	inferiores,
devido	ao	comprometimento	inflamatório	da	membrana	sinovial	das
articulações.	A	inflamação	provoca	danos	à	cartilagem	e	erosões	ósseas,	marcas
registradas	da	doença,	comprometendo	a	integridade	articular,	gerando,
consequentemente,	possíveis	complicações	e	deformidades.	Apesar	de	seu
potencial	destrutivo,	o	curso	da	AR	pode	ser	bastante	variável.	A	evolução
clínica	pode	variar	de	doença	oligoarticular	moderada	com	duração	curta	e	lesão
articular	mínima	até	poliartrite	progressiva	irreversível	com	perda	funcional
acentuada.
2.	Epidemiologia
A	AR	é	uma	doença	mundial	que	afeta	todas	as	etnias,	com	prevalência	de	cerca
de	0,5	a	1%	da	população,	com	predomínio	de	acometimento	em	mulheres	(2,5	a
3	vezes	maior	do	que	em	homens),	e	aumenta	com	a	idade.	A	diferença	entre
sexos	diminui	na	faixa	etária	mais	elevada.	Em	mulheres,	o	início	acontece
durante	a	4ª	e	a	6ª	décadas	de	vida,	com	80%	de	todos	os	pacientes	acometidos
com	idade	entre	35	e	50	anos.	Em	homens,	ocorre	mais	tardiamente,	durante	a	6ª
e	a	8ª	décadas	de	vida.	A	AR	causa	aumento	da	mortalidade	e	é	responsável	por
grande	morbidade.	Pelo	fato	de	acometer	indivíduos	em	idade	produtiva	e
potencialmente	causar	danos	articulares	irreversíveis,	essa	patologia	gera	altos
custos	para	esses	pacientes	e	a	sociedade.
3.	Etiologia
A	AR	ocorre	como	resultado	da	perda	do	mecanismo	de	tolerância	imune.	Esse
mecanismo	é	dependente	de	fatores	ambientais	e	genéticos.	Acomete	4	vezes
mais	os	parentes	de	1º	grau	de	outros	pacientes	com	AR	do	que	a	população
geral.	Aproximadamente	10%	dos	pacientes	com	AR	terão	1	parente	de	1º	grau
acometido.	Entretanto,	há	concordância	de	apenas	12	a	15%	em	gêmeos
monozigóticos,	demonstrando	claramente	a	participação	de	outros	fatores.	A
maioria	dos	pacientes	não	tem	história	familiar	significativa.	Os	fatores
genéticos	envolvidos	mais	importantes	estão	relacionados	aos	alelos	do
complexo	principal	de	histocompatibilidade	(MHC	ou	HLA)	classe	II,
principalmente	alelos	do	HLA-DRB1	e	HLA-DR4,	fortemente	associados	ao
desenvolvimento	de	AR.
É	possível	que	a	AR	esteja	relacionada	à	resposta	imune	a	agente	infeccioso	em
indivíduo	geneticamente	suscetível.	Vários	possíveis	agentes	são	sugeridos,
inclusive	micoplasma,	vírus	Epstein-Barr	(EBV),	citomegalovírus,	parvovírus	e
vírus	da	rubéola.	Existe	o	papel	definido	de	citrulinização	de	proteínas	e
consequente	formação	de	anticorpos	anticitrulina	ou	antipeptídio	C	citrulinado,
que	contribuem	para	o	desenvolvimento	de	AR	e	para	o	surgimento	de	doença
mais	agressiva.	A	citrulinização	ocorre	na	mucosa	oral	na	presença	de
Porphyromonas	gingivalis,	encontradas	em	periodontites.	Possivelmente,	a
mucosa	do	intestino	também	está	envolvida,	na	presença	de	espécies	de
Prevotella.	Dentre	os	gatilhos	ambientais,	o	tabagismo	é	capaz	de	provocar
citrulinização	de	proteínas	pulmonares.
Dica
A	citrulinização	de	proteínas	ocorre	na	mucosa	oral	na	presença	de
Porphyromonas	gingivalis.	O	tabagismo	é	o	único	fator	de	risco	ambiental
confirmado	para	o	desenvolvimento	da	AR.
4.	Patologia	e	patogenia
Diartroses	ou	articulações	sinoviais	são	articulações	móveis,	formadas	por
cartilagem	hialina,	no	encontro	de	2	ossos	com	líquido	sinovial.	São	revestidas
externamente	pela	cápsula	articular	e	internamente	por	uma	membrana	sinovial.
Entre	elas,	há	uma	camada	de	tecido	conectivo,	com	vasos	e	nervos.	A
membrana	sinovial	produz	o	líquido	sinovial,	que	nutre	e	lubrifica	a	cartilagem
articular,	e	contém	fibroblastos	e	macrófagos,	que	produzem	citocinas.	Lá,
também	chegam	linfócitos	e	neutrófilos	pelo	sangue.
Na	AR,	linfócitos	T	autorreativos	chegam	à	articulação	e	produzem	interferon-
gama	(IFN-gama),	que	estimula	fibroblastos	e	macrófagos	a	produzirem	diversas
citocinas	pró-inflamatórias,	como	interleucina	1	(IL-1),	fator	de	necrose	tumoral
alfa	(TNF-alfa),	interleucina	6	(IL-6),	além	de	prostaglandina	E2	e
metaloproteinases.	Como	resultado	desse	processo	inflamatório,	há	congestão,
edema,	exsudação	e	hiperplasia	das	células	sinoviais.
As	citocinas	pró-inflamatórias,	por	sua	vez,	induzem	direta	e	indiretamente
respostas	em	vários	tipos	celulares	(Tabela	1).	Há	produção	de	enzimas
proteolíticas	(colagenase	e	metaloproteinases),	inibição	da	síntese	de	novas
moléculas	da	matriz	e	estimulação	de	osteoclastos,	promovendo
desmineralização	óssea	por	reabsorção.	Com	a	progressão	da	inflamação,	a
sinóvia	se	espessa	e	avança	para	o	espaço	articular,	invadindo	a	cartilagem	e	o
osso,	formando,	dessa	forma,	o	pannus.	As	citocinas	pró-inflamatórias	são
responsáveis	por	muitas	das	manifestações	sistêmicas	da	AR,	como	mal-estar,
febre,	emagrecimento	e	fadiga.	A	IL-6	é,	ainda,	responsável	pelo	aumento	das
proteínas	de	fase	aguda	(velocidade	de	hemossedimentação	–	VHS	–	e	Proteína
C	Reativa	–	PCR).
Há	também	formação	de	complexos	imunes	devido	à	presença	de	plasmócitos	na
membrana	sinovial	inflamada.	Tais	complexos	entram	na	circulação	e	levam	a
várias	manifestações	da	doença,	como	a	vasculite	sistêmica.
5.	Manifestações	clínicas	articulares
Tema	frequente	de	prova
O	conhecimento	de	cada	pormenor	do	quadro	clínico	da	AR	pode	auxiliar	na
resolução	de	questões	de	concursos	médicos.
Caracteristicamente,	a	AR	é	uma	doença	crônica	e	progressiva,	classicamente
com	início	insidioso,	acompanhada	de	sintomas	constitucionais	inespecíficos,
como	fadiga,	anorexia,	fraqueza	generalizada,	perda	de	peso	e	febre	baixa.
Inicialmente,	os	sintomas	musculoesqueléticos	são	vagos	até	o	aparecimento	da
sinovite.	Esse	quadro	prodrômico	pode	persistir	durante	semanas	ou	meses	e
dificultar	o	diagnóstico.
Os	sintomas	específicos	normalmente	surgem	gradualmente	em	várias
articulações,	especialmente	mãos,	punhos,	joelhos	e	pés,	de	forma	simétrica:
artralgia	inflamatória,	que	é	pior	após	longos	períodos	de	repouso,	com	melhora
ao	movimento,	edema	e	espessamento	articular,	além	de	rigidez	matinal
prolongada	(mais	de	1	hora	de	duração).	A	rigidez	matinal	por	mais	de	1	hora	de
duração	é	característica	quase	invariável	de	artrite	inflamatória	e	pode	ser	útil	na
distinção	de	outras	patologias	não	inflamatórias.	Esse	quadro	típico	ocorre	em
cerca	de	2/3	dos	pacientes.	Em	cerca	de	10%	dos	casos,	o	quadro	clínico	inicial	é
mais	agressivo,	com	o	surgimento	rápido	de	poliartrite,	comumente
acompanhada	por	sintomas	constitucionais.	Em	cerca	de	30%	dos	pacientes,	os
sintomas	podem	ser	limitados	inicialmente	a	1	ou	algumas	articulações.	O
padrão	simétrico	é	o	mais	frequente,	embora	o	padrão	de	envolvimento	articular
possa	permanecer	assimétrico	em	alguns	pacientes.
Quadro	clínico
O	quadro	clínico	da	AR	abrange	acometimento	de	articulação	das	mãos
(metacarpofalangianas	e	interfalangianas	proximais),	metatarsofalangianas,
punhos,	joelhos,	cotovelos,	tornozelos,	quadris	e	ombros	(nessa	ordem).
O	padrão	clássico	de	acometimento	articular	na	AR	é	o	envolvimento	de	grandes
e	pequenas	articulações	de	membros	inferiores	e	superiores,	de	forma	simétrica,
atingindo	caracteristicamente	pequenas	articulações	das	mãos,
metatarsofalangianas	(MTFs),	punhos,	joelhos,	cotovelos,	tornozelos,	quadris	e
ombros,	geralmente	nessa	ordem	de	aparecimento	(pequenas	para	grandes).	O
tratamento	instituído	precocemente	pode	limitar	o	número	de	articulações
acometidas.
Quadro	clínico
O	quadro	clínico	da	AR	envolve	dor	articular,	com	piora	ao	repouso,	e
melhora	ao	movimento,	rigidez	matinal	superior	a	1	hora,	edema	e
espessamento	articular.
As	mãos	são	o	principal	local	de	acometimento	na	grande	maioria	dos	pacientes.
Esse	acometimento	é	mais	habitualnos	punhos,	nas	articulações
metacarpofalangianas	(MCFs)	e	nas	interfalangianas	proximais	(IFPs).	As
interfalangianas	distais	(IFDs)	geralmente	são	poupadas,	o	que	ajuda	a	distinguir
a	AR	da	osteoartrite	e	da	artrite	psoriásica,	em	que	essas	podem	ser	acometidas.
A	dor	e	o	edema	nessas	articulações	causam	limitação	funcional,	com	menor	uso
das	mãos,	levando	à	atrofia	de	músculos	interósseos	e	ao	achado	clássico	de
alargamento	de	punhos	com	atrofia	de	interósseos.	O	envolvimento	das	MCFs
pode	provocar	dor	e	edema	difuso	nessas	articulações,	mas	quadros	iniciais
podem	ser	percebidos	apenas	pela	compressão	laterolateral	(teste	de	squeeze)	da
2ª	à	5ª	MCFs,	desencadeando	dor.	Anéis	que	não	passam	pelas	IFPs	são	uma
queixa	frequente,	devido	ao	edema.
Importante
Na	AR,	as	interfalangianas	distais	são	geralmente	poupadas,	o	que	pode
ajudar	na	distinção	de	doenças	como	osteoartrite	e	artrite	psoriásica.
À	medida	que	a	doença	evolui,	as	articulações	sofrem	desvios	característicos,
como	o	desvio	ulnar	das	MCFs,	o	desvio	radial	e,	posteriormente,	volar	do
punho.	Nos	quirodáctilos,	podem	ocorrer	ainda	deformidades	“em	pescoço	de
cisne”	(swan	neck),	com	hiperextensão	da	IFP	e	flexão	da	IFD,	dedos	“em
botoeira”	(boutonnière	–	Figura	5)	por	hiperextensão	da	MCF	e	flexão	da	IFP,	e
polegar	“em	Z”,	pela	subluxação	da	1ª	MCF	e	da	IF.	Inicialmente,	a	articulação
pode	estar	desviada	reversivelmente,	apenas	pela	subluxação	articular
(articulação	de	Jaccoud),	mas	a	invasão	do	pannus	costuma	provocar	limitações
e	desvios	articulares	fixos.
Quadro	clínico
Convém	lembrar-se	dos	achados	na	AR:	dedos	“em	pescoço	de	cisne”,	“em
botoeira”,	polegar	em	“Z”,	desvio	ulnar	nas	metacarpofalangianas,	desvio
radial	no	punho	e	atrofia	de	músculos	interósseos.
O	acometimento	dos	cotovelos,	com	sinovite	dessa	articulação,	pode	ser	precoce
e	levar	à	contratura	em	flexão.
Nos	pés,	as	articulações	mais	acometidas	são	as	MTFs.	A	avaliação	de	edema
nesse	local	é	difícil,	mas	o	teste	de	squeeze	(compressão	laterolateral	conjunta	de
todas	as	MTFs)	ajuda	muito	ao	desencadear	dor.	A	progressão	do	acometimento
dessas	articulações	pode	provocar	subluxação	plantar	das	cabeças	dos
metatarsos,	alargamento	do	antepé,	hálux	valgo,	desvio	lateral	e	subluxação
dorsal	dos	dedos	do	pé.	Isso	é	causa	de	grande	incômodo	por	provocar	úlceras
plantares	nos	pés	e	dorsais	nos	dedos	encurvados.	Artrite	de	tornozelos	e	de
articulações	subtalares	também	pode	ocorrer	e	produzir	dor	intensa	ao
deambular.	Outra	causa	de	dor	é	a	formação	de	ulcerações	cutâneas,
consequentes	da	subluxação	das	MTFs	e	da	diminuição	dos	coxins	gordurosos.
A	eversão	de	tornozelos	por	fraqueza	de	tibiais	posteriores	é	comum,	e	as
erosões	radiográficas	são	vistas	mais	precocemente	nos	pés	que	nas	mãos.
Joelhos,	quadris	e	ombros	também	podem	ser	acometidos.	O	comprometimento
costuma	ser	simétrico	e	afetar	cada	articulação	como	um	todo,	em	toda	a
superfície	articular.	Nos	joelhos,	isso	ajuda	a	diferenciar	a	AR	(em	que	os
compartimentos	medial	e	lateral	são	igual	e	gravemente	acometidos)	da
osteoartrite	(em	que,	preferencialmente,	um	dos	compartimentos	é	atingido).	O
joelho	desenvolve	hipertrofia	sinovial,	derrame	articular	crônico	e	frouxidão
ligamentar.	Herniação	posterior	da	membrana	sinovial	por	meio	da	cápsula
articular	forma	um	cisto	poplíteo	(cisto	de	Baker),	que	pode	levar	à	sensação	de
plenitude,	dor	e	compressão	de	estruturas	poplíteas.	Seu	rompimento	provoca
inflamação,	com	edema	e	muita	dor	na	perna,	podendo	simular	tromboflebite	ou
trombose	venosa	profunda.	O	diagnóstico	diferencial	é	feito	pela
ultrassonografia	com	Doppler	da	região,	que	afasta	trombose	venosa	e	mostra	o
cisto	roto	com	grande	edema	de	partes	moles.
Dica
O	comprometimento	articular	na	AR	costuma	ser	simétrico	e	afetar	toda	a
superfície	articular	(diferentemente	da	osteoartrite).
Virtualmente,	qualquer	articulação	sinovial	pode	ser	atingida,	como	as
articulações	temporomandibulares	(ATMs),	esternoclaviculares	e
cricoaritenoides,	que	podem	ser	acometidas	menos	frequentemente,	sobretudo
em	casos	de	doença	de	longa	duração.	O	envolvimento	das	cricoaritenoides	pode
provocar	sensação	de	plenitude	na	garganta,	disfagia,	rouquidão,	dor	na	região
cervical	anterior	e	estridor.
Dica
No	cisto	de	Baker,	na	região	poplítea,	há	herniação	posterior	da	membrana
sinovial	por	meio	da	cápsula	articular	do	joelho.	Seu	rompimento	provoca
inflamação,	com	edema	e	muita	dor	na	perna,	podendo	simular	tromboflebite
ou	trombose	venosa	profunda.
Na	coluna,	o	acometimento	geralmente	é	cervical	alto	e,	na	maioria	dos	casos,
assintomático,	diferentemente	das	espondiloartrites,	que	podem	acometer	toda	a
coluna,	com	dor	espinal	inflamatória	(sobretudo	lombar).	O	envolvimento	da
coluna	torácica,	sacroilíaca	e	lombar	é	raro.	A	AR	isolada	também	não	induz
sacroileíte,	lembrando	que	pode	ocorrer	a	associação	de	AR	a
espondiloartropatias,	como	a	espondilite	anquilosante.
Em	pacientes	com	doença	de	longa	duração,	pode	ocorrer	subluxação
atlantoaxial	(desvio	entre	a	1ª	e	a	2ª	vértebras	cervicais).	Esse	comprometimento
ocorre,	pois	a	articulação	atlantoaxial	é	denominada	diartrodial,	ou	seja,
composta	por	sinóvias,	portanto	suscetível	ao	processo	inflamatório	encontrado
na	AR.	A	subluxação	atlantoaxial	pode	levar	à	compressão	medular,	com	dor,
parestesias	e	perda	de	força	nos	membros,	até	tetraplegia.	Trata-se	de
comprometimento	grave	e	de	urgência	neurocirúrgica.
Dor	e	disfunção	também	podem	ser	causadas	por	compressão	de	nervos
periféricos	em	áreas	de	sinovite.	O	local	mais	comum	é	o	punho,	que	desenvolve
síndrome	do	túnel	do	carpo	(compressão	do	nervo	mediano),	com	parestesias	na
face	palmar	das	mãos,	poupando	o	lado	medial	do	4º	e	5º	quirodáctilos,	mas	com
possível	compressão	do	nervo	ulnar	(síndrome	do	canal	de	Guyon)	e	do	túnel	do
tarso.
Tenossinovites,	com	inflamação	dos	tendões	e	das	suas	bainhas	sinoviais,	são
comuns	também	nas	mãos,	principalmente	no	dorso,	e	podem	ser	um	achado
inicial.	A	persistência	da	inflamação	pode	levar	a	roturas	de	tendões	com	grande
perda	funcional.
Cistos	sinoviais	podem	ocorrer	perto	de	qualquer	articulação	acometida,	por
herniação	da	membrana	sinovial	através	da	cápsula	articular	sob	pressão	de
líquido	sinovial	e	deformidades	que	alteram	os	vetores	articulares,	como
acontece	principalmente	no	dorso	dos	punhos	e	das	mãos	e	no	joelho,	no	caso	do
cisto	de	Baker.
Figura	1	-	Sinovite	(inflamação)	da	articulação	interfalangiana	proximal	do	2º	quirodáctilo	direito	(dedo
“em	fuso”)
Figura	2	-	Mão	reumatoide:	atrofia	da	musculatura	interóssea,	dedos	“em	pescoço	de	cisne”	(3º	a	5º)	e
espessamento	sinovial	de	metatarsofalangianas	e	punho,	e	polegar	“em	Z”,	pela	subluxação	da	1ª
metacarpofalangiana
Figura	3	-	Mão	reumatoide:	atrofia	da	musculatura	interóssea	e	cisto	sinovial	no	dorso	da	mão	direita
“em	dorso	de	camelo”
Figura	4	-	Deformidade	em	extensão	das	interfalangianas	proximais	e	em	flexão	das	interfalangianas
distais,	caracterizando	dedos	“em	pescoço	de	cisne”	em	paciente	com	artrite	reumatoide:	notar	aumento
de	volume	das	metacarpofalangianas
Figura	5	-	Deformidade	“em	botoeira”,	por	hiperextensão	da	metacarpofalangiana	e	flexão	da
interfalangiana	proximal
6.	Manifestações	extra-articulares
O	acometimento	das	estruturas	extra-articulares	ocorre	com	frequência
significativa,	principalmente	em	pacientes	com	FR	positivo,	anti-CCP	(anticorpo
antipeptídio	citrulinado	cíclico)	positivo,	HLA	classe	II	DRB1	e/ou	nódulos
reumatoides.
Podem	associar-se	a	manifestações	extra-articulares,	sintomas	constitucionais,
como	fadiga,	perda	de	peso	e	febre	baixa.
Nódulos	reumatoides	ocorrem	em	30%	das	pessoas	com	AR	e	são	encontrados
em	estruturas	periarticulares,	superfícies	extensoras	ou	outras	áreas	expostas	à
pressão	mecânica.	Locais	comuns	incluem	a	bursa	do	olecrânio,	a	face	extensora
proximal	do	antebraço,	o	tendão	de	aquiles	e	o	occipício.	Também	podem
ocorrer	em	outras	regiões,	como	coração,	pulmões,	pleura,	olhos	e	meninges.
Variam	em	tamanho	e	consistência,	são	raramente	sintomáticos,podendo
infectar-se	após	trauma	local,	e	ocorrem	quase	exclusivamente	em	pacientes	com
FR	positivo.	A	avaliação	no	começo	da	formação	sugere	que	o	processo	inicial
possa	ser	uma	vasculite	focal.	O	uso	de	metotrexato	pode	aumentar	ou	acelerar	o
desenvolvimento,	provocando	a	síndrome	de	hipernodulose,	que	pode	ocorrer
independentemente	do	bom	controle	articular.
Dica
Os	locais	comuns	dos	nódulos	reumatoides	são	bursa	do	olecrânio,	face
extensora	proximal	do	antebraço,	tendão	de	aquiles	e	occipício,	quase
exclusivamente	em	pacientes	com	fator	reumatoide	positivo.	Podem	ser
encontrados,	ainda,	no	coração,	pulmões,	pleura,	olhos	e	meninges.
Figura	6	-	Nódulos	reumatoides	e	seus	sítios	comuns
A	vasculite	reumatoide	pode	afetar	qualquer	órgão,	sendo	comumente	vista	em
pacientes	com	AR	grave	e	títulos	elevados	de	FR.	Pode	ser	de	pequenos	vasos,
com	biópsia	que	evidencia	leucocitoclasia,	ou	de	médio	calibre.	As	formas	mais
agressivas	se	manifestam	como	polineuropatia,	mononeurite	múltipla,	úlceras
cutâneas	(Figura	7),	necrose	dérmica,	gangrena	digital	(Figura	8)	e	infarto
visceral	(isquemias	miocárdica,	pulmonar,	intestinal,	hepática,	esplênica,
pancreática	e	testicular,	que	são	raras).	As	formas	mais	frequentes	de
apresentação	são	pequenas	manchas	acastanhadas	ungueais	e	periungueais	e	nas
polpas	digitais	das	mãos,	além	de	grandes	úlceras	isquêmicas,	principalmente
nos	membros	inferiores	(Figura	9).
As	manifestações	pleuropulmonares	são	mais	comuns	em	homens	e	acontecem
na	forma	de	pleurite,	fibrose	intersticial,	nódulos	pleuropulmonares	(Figura	10)	e
pneumonite.	O	derrame	pleural	apresenta	níveis	de	glicose	e	pH	muito	baixos,	na
ausência	de	infecção,	sendo	muitas	vezes	confundido	com	empiema.	É	um
exsudato	(aumento	do	DHL	e	proteínas),	com	dosagem	do	complemento	baixa
em	relação	à	do	plasma,	geralmente	com	leucócitos	<5.000	e	o	FR	pode	ser
positivo.	Na	maioria	dos	casos,	entretanto,	são	derrames	muito	pequenos	e
assintomáticos.	A	fibrose	pulmonar,	na	maioria	dos	casos,	provoca	alterações
pulmonares	discretas	e	é	assintomática.	Entretanto,	pode	determinar	redução	da
difusão	pulmonar	e	causar	dispneia,	progredindo	na	tomografia	de	um	padrão
“de	vidro	fosco”	para	faveolamento.
Os	nódulos	pulmonares	podem	aparecer	isoladamente	ou	em	grupos	e	evoluir
com	cavitação,	que	podem	infectar,	calcificar	ou	produzir	pneumotórax	ou
fístula	broncopleural.	O	encontro	isolado	de	nódulo	pulmonar	requer
investigação	adicional	para	neoplasia	de	pulmão.	Também	pode	ocorrer	a
obstrução	de	via	aérea	superior	cricoaritenoide	ou	da	laringe	pelo	surgimento	de
nódulos	reumatoides,	ou	pela	própria	artrite	dessa	articulação,	podendo
manifestar-se	como	dor	para	deglutir,	disfonia	e,	raramente,	obstrução.	A
síndrome	de	Caplan	ocorre	em	pacientes	com	AR	e	pneumoconiose	relacionada
à	exposição	a	poeiras	minerais	(carvão,	asbestos	e	sílica)	e	se	caracteriza	pelo
rápido	desenvolvimento	de	múltiplos	nódulos	basais	periféricos	em	associação	a
leve	obstrução	do	fluxo	aéreo.	Essa	síndrome	pode	complicar-se	com	o
desenvolvimento	de	fibrose	progressiva.
Figura	7	-	Vasculite	digital	com	úlceras	cutâneas
Figura	8	-	Vasculite	de	polpa	digital	evoluindo	para	gangrena
Figura	9	-	Vasculite	evoluindo	com	úlcera	no	membro	inferior	(pré-debridamento	e	pós-debridamento)
Figura	10	-	Nódulos	pulmonares
As	manifestações	cardíacas	são	comumente	assintomáticas.	A	pericardite	pode
acometer	mais	de	50%	dos	pacientes,	geralmente	sem	clínica.	No	derrame
pericárdico,	o	líquido	apresenta	baixa	concentração	de	glicose	e	baixo	pH,	sendo
habitualmente	associado	a	derrame	pleural.	Muito	raramente,	ocorrem
tamponamento	cardíaco	e	pericardite	constritiva.	Nódulos	reumatoides	podem
acometer	o	miocárdio,	o	sistema	de	condução	(com	bloqueios)	e	as	valvas
cardíacas.	Aortite	envolvendo	segmentos	da	aorta	tem	sido	descrita	associada	à
insuficiência	aórtica,	dilatação	e	ruptura	de	aneurisma.	Apesar	de	manifestações
diretamente	relacionadas	à	AR	não	serem	clinicamente	comuns,	a	doença
vascular,	principalmente	coronariana,	é	responsável	por	grande
morbimortalidade	nesse	grupo,	devendo	ser	diagnosticada	e	tratada	precoce	e
adequadamente.
As	manifestações	renais	e	a	doença	glomerular	são	extremamente	raras	na	AR.
Proteinúria	pode	se	desenvolver	secundária	ao	uso	de	medicamentos	ou	por
amiloidose.
Quanto	às	manifestações	neurológicas,	a	AR	tende	a	poupar	o	Sistema	Nervoso
Central	(SNC).	No	entanto,	pode	haver	mononeurite	múltipla	por	vasculite,
compressão	de	nervos	periféricos	como	o	nervo	mediano	(síndrome	do	túnel	do
carpo)	por	sinovite	ou	deformidades	e	acometimento	de	raízes	ou	compressão
medular	devido	à	instabilidade	da	coluna	cervical.
O	acometimento	ocular	é	comum.	A	manifestação	mais	frequente	é	a
ceratoconjuntivite	seca	(síndrome	de	Sjögren	secundária),	observada	em	cerca	de
15%.	Ocasionalmente,	ocorrem	uveíte	e	mesmo	episclerite,	que	eventualmente
perfura	a	esclera	(escleromalácia	perfurante	–	Figura	11).
Figura	11	-	Escleromalácia	perfurante
A	manifestação	hematológica	mais	comum	é	a	anemia	de	doença	crônica,
associada	à	atividade	de	doença.	A	síndrome	de	Felty,	uma	rara	manifestação,	é
descrita	como	a	associação	de	AR,	esplenomegalia	e	neutropenia.
Hepatomegalia,	plaquetopenia,	linfadenomegalia,	calafrios,	úlceras	de	pernas	de
difícil	cicatrização	e	infecções	bacterianas	de	repetição	comumente	estão
associados.	É	mais	comum	em	indivíduos	com	doença	de	longa	evolução	e	que
apresentam	títulos	elevados	de	FR,	nódulos	subcutâneos	e	outras	manifestações
sistêmicas	da	AR.	Pacientes	com	sinais	persistentes	de	atividade	de	doença	e/ou
com	síndrome	de	Felty	têm	risco	aumentado	de	linfoma	difuso	de	grandes
células	B.
Complexos	imunes	circulantes	estão	habitualmente	presentes,	e	pode	ser
encontrado	consumo	de	complemento.	Aumento	na	incidência	de	linfoma	não
Hodgkin	tem	sido	descrito	nesse	grupo	de	indivíduos.	Um	grupo	de	pacientes
pode	apresentar	síndrome	dos	grandes	linfócitos	granulares	(large	granular
lymphocyte),	em	que	a	neutropenia	se	associa	à	presença	de	grandes	linfócitos
granulares,	que	podem	ser	confundidos	ao	hemograma	com	monocitose.
Acredita-se	que	essa	síndrome	seja	uma	leucemia	de	células	T,	mas	com	bom
prognóstico	no	contexto	da	AR.	Pacientes	com	sinais	persistentes	de	atividade	de
doença	e/ou	com	síndrome	de	Felty	têm	risco	aumentado	de	linfoma	difuso	de
grandes	células	B.
Importante
A	síndrome	de	Felty	é	caracterizada	pela	tríade	composta	por	AR,
esplenomegalia	e	neutropenia.	É	mais	comum	em	indivíduos	com	doença	de
longa	evolução	e	que	apresentam	títulos	elevados	de	FR,	nódulos	subcutâneos
e	outras	manifestações	sistêmicas	da	AR.
Quadro	clínico
Manifestações	extra-articulares	da	AR	incluem	nódulos	reumatoides,
vasculite	de	pequeno/médio	calibre,	bem	como	manifestações
pleuropulmonares,	cardíacas,	hematológicas	e	oculares.
7.	Achados	laboratoriais
Não	existe	marcador	diagnóstico	específico	para	AR.	O	FR	(imunoglobulina	M
contra	a	fração	Fc	da	imunoglobulina	G)	é	encontrado	em	mais	de	85%	dos
pacientes	com	a	doença,	na	forma	estabelecida.
A	presença	de	FR	não	é	específica	para	AR	e	é	encontrada	em	5%	das	pessoas
saudáveis,	aumentando	a	sua	frequência	com	o	avançar	da	idade	(10	a	20%	de
indivíduos	acima	de	65	anos).	Além	disso,	outras	doenças	crônicas	com
estimulação	persistente	do	sistema	imunológico	são	associadas	à	presença	do
FR:	lúpus	eritematoso	sistêmico,	síndrome	de	Sjögren	(maiores	títulos
encontrados),	hepatopatia	crônica,	sarcoidose,	fibrose	pulmonar	intersticial,
mononucleose	infecciosa,	hepatite	B,	tuberculose,	hanseníase,	sífilis,
endocardite	bacteriana	subaguda,	leishmaniose	visceral,	esquistossomose,
malária	e	crioglobulinemia.
O	FR	pode	surgir	transitoriamente	em	indivíduos	normais	depois	de	vacinação
ou	transfusão	e	ser	encontrado	em	parentes	de	indivíduos	com	AR.	Sua	presença
não	estabelece	o	diagnóstico	e	tem	baixo	valor	preditivo.	Menos	de	1/3	de
pacientes	com	FR	positivo	terá	o	diagnóstico	de	AR.	A	presença	de	FR	pode	ter
significado	prognóstico,	pois	pacientes	com	títulos	elevados	tendema	ter	doença
articular	mais	grave	e	progressiva,	associada	a	manifestações	extra-articulares,
principalmente	nódulos	ou	vasculite.
Dica
São	doenças	que	podem	apresentar	fator	reumatoide	positivo:	lúpus
eritematoso	sistêmico,	síndrome	de	Sjögren,	hepatopatia	crônica,	sarcoidose,
mononucleose	infecciosa,	hepatite	B,	tuberculose,	hanseníase,	sífilis,
leishmaniose	visceral,	esquistossomose,	malária	e	crioglobulinemia.
Em	pacientes	com	artrite	inicial	(menos	de	6	a	12	meses	de	sintomas),	a
positividade	do	FR	é	mais	baixa	(40	a	50%),	com	valor	diagnóstico	ainda	mais
limitado.
Os	anti-CCPs	apresentam	sensibilidade	de	70	a	75%	e	especificidade	de	95%.
Seu	custo	é	alto,	e	a	indicação	é	esclarecer	quadros	sugestivos	de	AR	inicial,
ainda	sem	erosão	ou	doença	estabelecida,	ou	para	diagnóstico	de	pacientes	com
FR	negativo.	Nenhum	exame	laboratorial	é	patognomônico	de	AR.	Pacientes
com	AR	podem	ter	FR	e	anti-CCP	negativos.
Dica
Tanto	os	títulos	de	fator	reumatoide	quanto	de	anti-CCP	apresentam	valor
prognóstico	no	paciente	com	AR.
Outros	anticorpos	inespecíficos	podem	estar	presentes	em	até	30%	dos	casos,
como	o	FAN	(fator	antinúcleo)	e	o	ANCA	(anticorpo	anticitoplasma	de
neutrófilo,	particularmente	com	padrão	perinuclear	–	p-ANCA).
A	anemia	normocrômica	normocítica	é	frequente	na	doença	ativa,	refletindo
eritropoese	inefetiva.	Em	geral,	a	anemia	e	a	plaquetose	se	correlacionam	com
atividade.	A	linhagem	branca	geralmente	não	se	altera,	mas	pode	ocorrer	discreta
leucocitose.	Na	presença	de	neutropenia,	considerar	o	diagnóstico	da	síndrome
de	Felty.	Eosinofilia	pode	refletir	doença	sistêmica	grave.
A	VHS	é	aumentada	em	quase	todos	os	pacientes	com	AR	ativa.	A	proteína	de
fase	aguda	PCR	também	fica	acentuadamente	elevada,	geralmente
correlacionada	com	atividade	da	doença	e	a	probabilidade	de	lesão	articular
progressiva.
O	complemento	(CH100,	C3	e	C4)	costuma	estar	elevado.	Contudo,	na	presença
de	vasculite	de	pequenos	ou	médios	vasos,	há	consumo	de	complemento.
A	análise	do	líquido	sinovial	confirma	a	presença	de	artrite	inflamatória,	porém
não	é	resultado	específico,	não	sendo	fundamental	para	o	diagnóstico	da	doença.
O	líquido	é	normalmente	turvo,	com	viscosidade	reduzida,	proteínas	aumentadas
e	redução	discreta	da	glicose	em	relação	à	glicemia	sérica.	A	contagem	de
leucócitos	varia	entre	5	e	50.000	células/mL,	com	predomínio	de
polimorfonucleares.	Uma	contagem	acima	de	2.000	células/mL	com	mais	de
75%	de	polimorfonucleares	é	altamente	característica	de	artrite	inflamatória,
embora	não	seja	diagnóstica	de	AR.
Dica
O	líquido	sinovial	do	paciente	com	AR	apresenta-se	turvo,	com	viscosidade
reduzida,	proteínas	aumentadas	e	redução	discreta	da	glicose,	além	de
leucócitos	entre	5	e	50.000	células/mL,	com	predomínio	de
polimorfonucleares.
Faz-se	necessária	a	solicitação	de	outros	exames,	como	sorologias	virais
(parvovírus	B19,	hepatite	B	e	hepatite	C)	em	pacientes	com	poliartrite
inflamatória	de	início	recente,	especialmente	com	menos	de	6	semanas,	e	com
FR	e	anti-CCP	negativos.	Em	casos	duvidosos,	a	análise	do	líquido	sinovial
contribui	para	a	exclusão	do	diagnóstico	de	gota,	pseudogota	ou	artrite
infecciosa.
8.	Avaliação	radiológica
Nenhum	exame	radiográfico	é	patognomônico	de	AR.	Os	raios	X	convencionais
são	o	método	mais	utilizado	na	avaliação	por	imagem	do	dano	estrutural
articular	na	AR.	Os	sinais	radiográficos	mais	precoces	são	edema	de	partes
moles,	osteopenia	justa-articular	(critério	radiográfico	da	doença)	e	cistos
subcondrais	em	articulações	classicamente	envolvidas	na	AR.	A	perda	de
cartilagem	articular	(redução	do	espaço	articular)	e	as	erosões	ósseas	(outro
critério	radiográfico	da	doença)	se	desenvolvem	depois	de	meses	de	atividade
contínua.	A	avaliação	radiológica	permite	determinar	a	extensão	da	destruição
das	cartilagens	e	da	erosão	óssea	produzida	pela	doença	(particularmente	quando
se	tenta	estimar	a	agressividade	desta)	e	definir	o	momento	da	intervenção
cirúrgica.
As	erosões	acontecem	como	soluções	de	continuidade	na	superfície	articular	e
devem	ser	pesquisadas	nas	articulações	tradicionalmente	acometidas	de	mãos	e
dos	pés.	As	alterações	radiológicas	nos	pés	costumam	ser	mais	precoces	que	as
das	mãos.	Com	a	evolução	da	doença,	ocorre	artrose	secundária,	com	perda
acentuada	e	simétrica	do	espaço	articular,	e	intensa	esclerose	subcondral.	Os
desvios	ósseos	e	as	subluxações	ficam	aparentes,	e	pode	haver	grande	destruição
óssea	subcondral.
Importante
Nos	raios	X,	sinais	precoces	de	AR	são	edema	de	partes	moles,	osteopenia
justa-articular	e	cistos	subcondrais	em	articulações	clássicas.	Perda	de
cartilagem	articular	(redução	do	espaço	articular)	e	erosões	ósseas	se
desenvolvem	após	meses	de	doença	ativa.
Figura	12	-	Joelho	na	artrite	reumatoide:	redução	acentuada	do	espaço	articular,	de	forma	simétrica
(envolvendo	os	2	compartimentos),	com	muita	esclerose	subcondral	e	irregularidades	na	superfície	da
articulação
A	ultrassonografia	e	a	ressonância	magnética	são	capazes	de	detectar	alterações
mais	precocemente	por	apresentarem	maior	sensibilidade	para	detecção	de	dano
estrutural	articular	que	a	radiografia.	Devido	ao	maior	custo,	reservamos	seu	uso
para	casos	iniciais	da	AR,	em	que	há	dúvida	diagnóstica	sobre	a	agressividade	da
doença	e	a	necessidade	de	progressão	terapêutica,	ou	sobre	a	atividade	residual
de	doença	em	paciente	em	remissão	clínica	em	que	se	planeja	reduzir	o	esquema
terapêutico.
Figura	13	-	Mão	reumatoide:	desvio	ulnar	das	metacarpofalangianas	direitas,	redução	dos	espaços
articulares	em	punhos,	metacarpofalangianas	e	interfalangianas	proximais	e	subluxação	de
interfalangianas	proximais	(polegar	“em	Z”);	as	interfalangianas	distais	são	poupadas
Figura	14	-	Radiografia	da	mão	direita	que	mostra	osteopenia	justa-articular	em	metacarpofalangianas
com	erosão	no	dedo	indicador	(seta)
9.	Diagnóstico
Não	existe	achado	patognomônico	de	AR.	O	diagnóstico	baseia-se	nos	achados
clínicos,	laboratoriais	e	radiográficos	e	na	exclusão	de	outras	doenças.	Na
maioria	dos	pacientes,	a	doença	apresenta	as	características	típicas	em	1	a	2	anos
após	seu	início.	O	quadro	típico	de	poliartrite	inflamatória	simétrica	que	envolve
pequenas	e	grandes	articulações	em	extremidades	superiores	e	inferiores	é
sugestivo	do	diagnóstico.	Características	constitucionais	indicativas	da	natureza
inflamatória	da	doença,	como	rigidez	matinal,	reafirmam	a	suspeita.	Nódulos
subcutâneos	são	achados	diagnósticos	importantes.	Associados	a	esses	fatores,	a
presença	do	FR	e	os	achados	radiológicos	de	desmineralização	justa-articular	e
erosões	ósseas	sugerem	fortemente	o	diagnóstico.
O	diagnóstico	precoce	é	mais	difícil	quando	estão	presentes	somente	sintomas
constitucionais,	artralgias	intermitentes	ou	artrite	com	distribuição	assimétrica	e
oligoarticular.	Em	casos	iniciais,	com	erosão	e	dúvida	diagnóstica,	a	dosagem	do
anti-CCP	tem	valor	diagnóstico.	O	achado	isolado	de	FR	positivo	ou	VHS
elevada,	especialmente	em	idosos	com	artralgia,	não	deve	ser	usado	como
evidência	de	AR.
Atualmente,	utilizamos	os	critérios	classificatórios	de	AR	publicados	em	2010
pela	EULAR	(European	League	Against	Rheumatism	–	Tabela	6),	entretanto,
eles	não	são	cobrados	em	provas.	Esses	novos	critérios	não	são	diagnósticos,
mas	classificatórios,	e	permitem	identificar	os	pacientes	com	sinovite
inflamatória	recém-diagnosticada,	com	risco	de	desenvolver	sintomas
persistentes	ou	danos	articulares	e	que	podem	se	beneficiar	do	uso	de	Drogas
Modificadoras	do	Curso	da	Doença	(DMCDs).
Diagnóstico
Podem-se	utilizar	os	critérios	ACR/EULAR	(2010)	para	o	diagnóstico	de	AR,
em	que	é	obrigatória	a	presença	de	sinovite	clínica	definida,	em	pelo	menos	1
articulação,	associada	à	soma	de	fatores	como	acometimento	articular,
sorologia,	duração	e	provas	inflamatórias.
10.	Diagnóstico	diferencial
O	diagnóstico	diferencial	da	AR	inclui	osteoartrite	(sem	componente
inflamatório	intenso,	acomete	IFDs	e	poupa	MCF	e	punhos),	artrite	reativa
(oligoartrite	predominante	de	membros	inferiores,	com	entesites,	dactilites	e
envolvimento	inflamatórioaxial),	artrite	psoriásica	(pode	assemelhar-se	bastante
à	AR,	principalmente	se	tiver	o	mesmo	padrão	de	distribuição	–	pode	acometer
esqueleto	axial	e	IFDs	e,	na	maioria	dos	casos,	tem	FR	negativo,	na	presença	de
lesão	cutânea	típica	de	psoríase),	gota	tofácea,	lúpus	eritematoso	sistêmico,
síndrome	de	Sjögren,	pseudogota,	polimialgia	reumática	etc.	Síndromes	virais
podem	causar	artrite	com	2	a	4	semanas	de	duração,	como	os	vírus	da	hepatite	C,
B,	HIV,	EBV,	citomegalovírus,	parvovírus	e	rubéola.
Diagnóstico	diferencial
O	diagnóstico	diferencial	da	AR	inclui	osteoartrite,	artrite	reativa,	artrite
psoriásica,	gota	tofácea,	lúpus	eritematoso	sistêmico,	síndrome	de	Sjögren,
pseudogota	etc.
O	acompanhamento	do	paciente	é	feito	em	cada	consulta	por	meio	de	índices
compostos	de	atividade	clínica,	sendo	o	DAS	ou	DAS28	(Disease	Activity
Score)	o	mais	utilizado.	Esse	escore	conta	articulações	edemaciadas	e	dolorosas,
além	de	ter	uma	pontuação	para	a	doença	e	valores	de	PCR	ou	VHS.	Os	exames
radiográficos	de	mãos,	punhos	e	pés	devem	ser	repetidos	anualmente	a	fim	de
avaliar	a	progressão	ou	não	da	doença.
11.	Evolução	e	prognóstico
O	curso	da	AR	é	variável	e	difícil	de	ser	predito	individualmente.	A	maior	parte
dos	pacientes	apresenta	atividade	flutuante,	acompanhada	por	grau	variável	de
anormalidades	articulares	e	prejuízo	funcional.	Várias	características	são
relacionadas	a	pior	prognóstico	(Tabela	7).
Atualmente,	a	principal	causa	de	óbito	em	pacientes	com	AR	são	as	doenças
cardiovasculares,	principalmente	a	doença	arterial	coronariana	e	a
insuficiência	cardíaca.
Existem	dados	na	literatura	que	sugerem	que	o	paciente	com	AR	deva	ter	níveis
de	LDL	inferiores	a	100mg/dL,	porém	isso	ainda	é	controverso	e,	de	acordo	com
o	UpToDate,	recomenda-se	ainda	o	uso	do	escore	de	risco	de	Framingham	para
estimar	o	risco	cardiovascular	desses	pacientes,	mesmo	sabendo	da	chance	de
subestimar	os	eventos.
12.	Tratamento
Tema	frequente	de	prova
O	tratamento	da	AR	é	um	tema	sempre	presente	nas	provas	de	concursos
médicos.
As	metas	do	tratamento	da	AR	são	o	alívio	da	dor,	a	redução	da	inflamação,	a
proteção	das	estruturas	articulares,	a	preservação	articular	e	o	controle	de
envolvimento	sistêmico.	Nenhuma	das	intervenções	terapêuticas	é	curativa.
O	diagnóstico	precoce	e	o	início	imediato	do	tratamento	são	fundamentais	para	o
controle	da	atividade	da	doença,	assim	como	também	previne	a	incapacidade
funcional	e	lesões	articulares	irreversíveis,	prejudicando	a	qualidade	de	vida.
Os	pacientes	devem	ser	avaliados	antes	do	início	do	tratamento,	com
hemograma,	creatinina,	AST/ALT,	VHS	e	PCR.	Antes	do	início	do	metotrexato,
leflunomida	ou	dos	biológicos,	devem	ser	solicitadas	as	sorologias	para	hepatites
virais.
Indivíduos	que	farão	uso	dos	biológicos	devem	ser	investigados	para
tuberculose	com	a	realização	de	raios	X	de	tórax	e	PPD	(derivado	de	proteína
purificada).	Atualmente,	por	escassez	de	PPD,	faz-se	investigação	de	contato
prévio	de	tuberculose	com	QuantiFERON®.	Se	o	paciente	sem	tuberculose
ativa	ou	epidemiologia	positiva	apresentar	sinais	sugestivos	aos	raios	X,	PPD
>5mm	ou	QuantiFERON®	positivo,	deverá	receber	quimioprofilaxia	com
isoniazida	300mg/d	por	6	meses,	e	o	uso	do	biológico	será	possível	após	o	1º
mês	do	tratamento.
A	-	Tratamento	medicamentoso
a)	Anti-Inflamatórios	Não	Hormonais	(AINHs)
Têm	ação	analgésica	e	anti-inflamatória,	mas	não	alteram	o	curso	da	doença	e
não	previnem	a	destruição	articular.	Não	devem	ser	usados	isoladamente	no
tratamento	da	AR.	O	uso	contínuo	e	em	dose	máxima	é	indicado	quando	a	AR
está	em	franca	atividade.	Não	há	diferença	de	eficácia	entre	os	diversos	AINHs.
Tratamento
Os	AINHs	têm	ação	analgésica	e	anti-inflamatória,	mas	não	alteram	o	curso
da	AR	nem	previnem	destruição	articular.
b)	Corticoides
São	utilizados	em	baixas	doses	no	controle	da	dor	e	do	processo	inflamatório
enquanto	se	aguarda	a	ação	das	DMCDs.	Existem	evidências	de	que	os
corticoides	poderiam	ser	participantes	na	modificação	do	curso	da	doença,
porém	seu	uso	crônico	pode	causar	diversos	efeitos	adversos,	como	osteoporose,
sangramento	no	trato	gastrintestinal,	diabetes,	infecções	e	catarata.	Em	pacientes
que	farão	uso	de	corticoides	por	mais	de	3	meses,	indica-se	a	suplementação	de
cálcio	e	vitamina	D,	além	da	avaliação	do	diagnóstico	ou	risco	de	osteoporose.	O
uso	de	corticoide	intra-articular	pode	promover	alívio	sintomático	transitório	em
casos	de	mono	ou	oligoartrites	persistentes	e	a	pulsoterapia	pode	ser	necessária
em	casos	de	manifestações	sistêmicas	graves,	como	vasculite.
Tratamento
Corticosteroides	são	usados	no	controle	da	dor	e	inflamação	causados	pela
AR,	enquanto	se	aguarda	o	efeito	dos	DMCDs	(usados	conjuntamente),
sempre	em	baixas	doses	(até	15mg/d	de	prednisona,	ou	equivalente)	e	pelo
menor	tempo	possível.
c)	Drogas	modificadoras	do	curso	da	doença
Todos	os	pacientes	com	AR	são	candidatos	ao	uso	de	DMCDs,	pois	estas	têm	a
capacidade	de	reduzir	e	prevenir	o	dano	articular,	preservando	a	integridade	e	a
função	articulares.
O	início	das	drogas	modificadoras	não	deve	ultrapassar	3	meses	após	o
diagnóstico	de	AR.	As	mais	comumente	utilizadas	no	tratamento	incluem
antimaláricos	(difosfato	de	cloroquina,	hidroxicloroquina),	sulfassalazina,
metotrexato,	leflunomida	e	os	novos	agentes	biológicos.	O	benefício	do
tratamento	com	DMCD	ocorre	de	semanas	a	meses	após	o	seu	uso.	Mais	de	60%
dos	pacientes	apresentam	melhora	significativa	como	resultado	da	terapia	com
qualquer	um	desses	agentes.	Há	também	melhora	dos	exames	de	atividade
inflamatória	(PCR/VHS).
O	metotrexato	é	a	DMCD	de	escolha	como	droga	inicial	por	causa	do	seu	início
relativamente	rápido	de	ação,	da	sua	capacidade	de	melhorar	clinicamente	o
paciente	e	de	maior	adesão	ao	tratamento.	Apesar	de	incomum,	o	metotrexato
está	associado	a	pneumopatia,	desse	modo,	seu	uso	é	evitado	em	pacientes	com
AR	e	manifestações	pulmonares.	Seu	uso	é	feito	de	forma	semanal	e,
obrigatoriamente,	em	associação	ao	ácido	fólico.
A	falta	de	resposta	a	um	agente	não	exclui	a	troca	por	outro.	Muitas	vezes,	é
usada	terapia	combinada	com	mais	de	1	DMCD	para	controle	adequado	da
doença.	São	comuns	as	associações	de	antimaláricos,	sulfassalazina	e
metotrexato	(tripla	terapia),	antimaláricos,	leflunomida	e	metotrexato	ou,	ainda,
agentes	biológicos	com	metotrexato.
As	principais	drogas	e	suas	dosagens	estão	descritas	na	Tabela	8.
Tratamento
As	DMCDs	reduzem	e	previnem	dano	articular.	Metotrexato	é	a	droga	de
escolha	no	início	do	tratamento,	pela	ação	rápida,	em	relação	aos	demais	da
classe.
d)	Agentes	biológicos
Atualmente,	há	várias	classes	de	drogas	biológicas	usadas,	conforme	Tabelas	a
seguir.
Recomenda-se,	na	AR,	a	associação	de	agentes	anti-TNF	a	DMCDs	sintéticas.	É
contraindicado	o	uso	concomitante	de	agentes	biológicos,	pelo	alto	risco	de
infecções	graves.	Em	caso	de	remissão	sustentada	(6	a	12	meses),	pode-se	tentar
a	retirada	gradual:	inicialmente	AINH,	depois	corticoide,	e	então	DMCD
sintética.	Excepcionalmente,	se	a	remissão	se	mantiver,	poderá	ser	considerada	a
retirada	do	biológico.
e)	Inibidor	da	janusquinase-1
O	inibidor	da	janusquinase-1	(JAK-1)	disponível	atualmente	para	tratamento	de
AR	é	o	tofacitinibe.	Tal	medicação	atua	na	JAK-1	e	JAK-3	e	deve	ser	usado	em
pacientes	com	fatores	de	mau	prognóstico	ou	na	falha	terapêutica	às	DMCD
convencionais.	A	medicação	é	usada	isoladamente	ou	em	associação	ao
metotrexato.	A	dose	recomendada	é	de	5mg,	2x/d.	Seus	principais	efeitos
colaterais	incluem	maior	incidência	de	tuberculose	e	herpes-zóster,	sendo	esta
última	superior	aos	imunomoduladores	biológicos,	aumento	de	LDL,	elevação
de	transaminases	e	de	creatinina,	neutropenia	e	linfopenia.
Importante
Em	2017,	a	Sociedade	Brasileira	de	Reumatologia	divulgou	novo	consenso
sobre	o	tratamento	de	AR,	ainda	não	disponível	publicamente.	De	forma
geral,	as	recomendações	são	semelhantes	às	da	EULAR	2016.
B	-	Fisioterapia
Essa	forma	de	tratamento	tem	importante	papel	em	todas	as	fases	da	doença.
Exercícios	passivos	ajudam	a	prevenir	ou	minimizara	perda	de	função,	e
exercícios	isométricos	aumentam	a	força	muscular	e	contribuem	para	a
manutenção	da	estabilidade	articular.	Atividades	aeróbicas	são	importantes	para
melhor	condicionamento	cardiovascular.
C	-	Tratamento	cirúrgico
Os	procedimentos	com	melhor	resultado	são	aqueles	realizados	nos	quadris,
joelhos	e	ombros.	Os	objetivos	desses	procedimentos	são	o	alívio	da	dor	e	a
redução	da	perda	funcional.	Reparação	cirúrgica	das	mãos	pode	proporcionar
melhora	cosmética	e	funcional.	Sinovectomia	aberta	ou	por	artroscopia	pode	ser
útil	a	alguns	pacientes	com	monoartrite	persistente,	especialmente	dos	joelhos	ou
dos	cotovelos.
D	-	Vacinação
Vacinas	de	organismos	não	vivos	podem	e	devem	ser	administradas	14	dias	antes
do	início	das	DMCDs	sintéticas	ou	biológicas.	Durante	o	tratamento	com
DMCD	ou	biológicos,	há	contraindicação	relativa	ao	uso	de	vacinas	de	vírus
atenuados,	devendo-se	pesar	risco-benefício.
13.	Síndrome	de	Felty
A	síndrome	de	Felty	compreende	a	tríade	de	AR,	neutropenia	e	esplenomegalia	e
ocorre	em	menos	de	1%	dos	pacientes	com	AR.	É	mais	prevalente	entre
mulheres	e	na	faixa	etária	da	5ª	a	7ª	décadas,	em	portadoras	de	AR	de	longa
duração,	com	importante	destruição	articular,	com	manifestações	extra-
articulares	exuberantes	(nódulos	subcutâneos,	úlceras	de	membros	inferiores,
linfadenopatia,	vasculites,	hepatomegalia,	pleuropericardite,	mononeurite
múltipla,	episclerite,	trombocitopenia,	linfadenopatia	e	febre).	Em	geral,	nesses
pacientes,	encontra-se	FR	em	altos	títulos	(95%).
Dica
A	tríade	da	síndrome	de	Felty	envolve	AR,	neutropenia	e	esplenomegalia.
Nesse	grupo	de	pacientes,	ocorre	aumento	de	infecções	bacterianas,	em	especial
quando	a	contagem	de	leucócitos	está	abaixo	de	500	células/mm3,	levando	à
piora	do	prognóstico	da	doença.	Apresenta	mortalidade	acima	de	36%	em	5	anos
devido	às	infecções	recorrentes.	Tais	infecções	usualmente	acometem	o	trato
respiratório	e	a	pele.
O	metotrexato	é	uma	droga	efetiva	à	maioria	dos	pacientes,	com	melhora
geralmente	nos	primeiros	2	meses	de	tratamento.	Os	corticoides,	no	caso,
prednisona,	na	dose	de,	pelo	menos,	30mg/d,	geralmente	normalizam	o	número
de	granulócitos,	embora	seu	efeito	não	seja	sustentado.	Pulsoterapia	com
metilprednisolona	tem	sido	utilizada	para	agranulocitose,	sendo	as	infecções	o
principal	obstáculo	para	sua	utilização.	Fatores	estimuladores	de	crescimento	são
utilizados	com	frequência,	sendo	efetivos	no	tratamento	da	neutropenia	no
intuito	de	reduzir	as	complicações	infecciosas.	Diversos	casos	já	relataram
melhora	da	sinovite	e	neutropenia	com	a	administração	de	rituximabe
intravenoso.	A	esplenectomia	só	está	indicada,	atualmente,	para	os	casos
refratários	ao	tratamento	clínico.
Dica
Há	risco	infeccioso	aumentado	em	pacientes	com	síndrome	de	Felty	e
leucócitos	<500	células/mm3.	Metotrexato	tem	sido	utilizado	com	bons
resultados.
Resumo
	1. Introdução
	2. Epidemiologia
	3. Etiologia
	4. Patologia e patogenia
	5. Manifestações clínicas articulares
	6. Manifestações extra-articulares
	7. Achados laboratoriais
	8. Avaliação radiológica
	9. Diagnóstico
	10. Diagnóstico diferencial
	11. Evolução e prognóstico
	12. Tratamento
	13. Síndrome de Felty
	Resumo