Artrite Reumatoide

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ORTOPEDIA
Conferência 16 – 30/09/14
ARTRITE REUMATOIDE
Doença inflamatória crônica – ninguém sabe exatamente a causa. 35-50 anos. 3:1 mulheres. Fatores de risco: tabagismo, consumo de café, exposição à sílica, genético (HLA – DR4).
 Atinge as células sinoviais, presentes dentro da articulação E ao redor da bainha dos tendões 1 componente de ARTRITE e 1 componente de TENOSSINOVITE. Tanto o tendão quanto a articulação podem ser acometidos.
Sob o ponto de vista da doença, a função da ortopedia é em relação ao tto, realinhamento articular, ver se há tenossinovite ou artrodese no punho? Alguma coisa que seja pra melhorar a deformidade e a dor. a gente não consegue tratar a doença inicialmente. 
CRITÉRIOS (AMERICAN COLLEGE OF REUMATOLOGY)
Presença de pelo menos 4 dos 7seguintes critérios: 
(para que os critérios de 1 a 4 sejam válidos, eles devem persistir por no mínimo, 6 semanas)
Rigidez matinal e em torno das articulações por ao menos 1 hora - pessoas acima de 50 anos é normal sentir dor articular quando acordar.
Inchaço dos tecidos de três ou mais articulações
Inchaço das articulações IFP, MF ou punho
Artrite simétrica
Nódulos subcutâneos
Teste positivo para fator reumatoide
Radiografia de erosões ou RM – RX é pedido precocemente ppte para ver as MCF e as MTF. Encontraremos rarefação óssea periarticular.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
	Atividade inflamatória: proteína C reativa – VHS.
	Resposta imune humoral: autoanticorpos marcadores de atividade ...
SINAIS PRECOCES
O processo inflamatório dentro da articulação tem uma diartrose. Quando ela é acometida ela acumula substancias inflamatórias nos fundos de “saco” – região metafisária – local esse que deve ser investigado no RX.
-Sinovite: aumento do volume articular.
-Erosão do osso próximo inserção cápsula.
-Tenossinovite: síndrome túnel carpo (muito comum) e rotura tendões extensores podem ser os primeiros sintomas.
** a síndrome do túnel do carpo pode ser a primeira manifestação dessa doença. A doença pode ocorrer tanto dentro da articulação quanto ao redor do tendão, fazendo, por exemplo, uma síndrome do túnel do carpo. Dentro do túnel do carpo temos 9 tendões flexores do carpo, cada um capaz de sofrer essa doença. Quem sofre é o nervo mediano.
Pode haver uma rotura: retináculo dos extensores, devido ao fato de haver muita bainha sinovial ao redor desses tendões.
ARTICULAÇÕES ACOMETIDAS
Mãos e pés são as que mais são acometidas. Na mão e no pé, principalmente teremos as metacarpos falangicas e ...
Na IFP – degenerativa não é simétrica. Nas articulações distais existe um aumento de volume com a idade! É uma osteoartrose degenerativa.
MANIFESTAÇÕES INICIAIS
Aumento da sinovial no dorso da mão (quarto túnel acometido). Edema em todos os dedos (mais grossos na base do que na extremidade). 
Roturas tendinosas (dorso da IFP) DEDO EM BOTOEIRA. 
Rotura da IFD DEDO EM MARTELO.
Sintoma de parestesia na área do nervo mediano – passam 9 tendões dentro do túnel do carpo (não necessariamente noturna).
DEDO EM GATILHO: impede a extensão ou flexão do dedo. É uma tenossinovite no colo dos metacarpos (região da palma da mão). É comum na AR.
	É notável a rarefação óssea nas articulações – representada pelo aspecto menos radiopaco da radiografia.
DEFORMIDADES TARDIAS
Deformidade do polegar (em adução), desvio dos dedos em direção oposta ao polegar, deformidade dos dedos em PESCOÇO DE CISNE (hiperextensão da IFP e flexão da IFD), deformidades do punho (destruição óssea), etc.
Nos pés: hálux valgus, dedos em garra, etc. Onde é o apoio desse pé? Será na cabeça dos metatarsos, o que causa muita dor ao pct.
Joelhos: desestruturação. Praticamente há uma interrupção da articulação. Cistos de Baker (parte posterior do joelho) – desestruturação da articulação do joelho; esclerose ao redor da articulação – rarefação em região metafisaria e esclerose em região periarticular?
Coluna cervical: instabilidade de C1-C2, destruição dos ligamentos, subluxação atlantoaxial, RX perfil superior a 3 mm (entre o dente do odontoide e áxis instabilidade). A instabilidade pode levar a uma luxação ou subluxação.
**NECESSIDADE DE DIAGNÓSTICO PRECOCE! 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
	O tto da artrite reumatoide é essencialmente medicamentoso.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Indicado quando sintomas como: 
Dor, instabilidade, déficit neurológico, alteração da função (corpos resiformes – espessam o tendão) – principal queixa. Perda progressiva de força. Rotura tendinosa, transposição tendinosa. Subluxação das MCFs (colocamos prótese de silicone – não confere força, mas alinha). Alteração dos pododátilos (em garra)
Tipos de Cx: 
**Elas apenas auxiliam a diminuir o processo de AR e tentam evitar as deformidades
- Tenossinovectomia: sem resposta ao tto conservador por 6 meses (fazer antes da rotura do tendão); antes que o tendão rompa, você tira parcialmente a sinovial ao redor do tendão.
- Sinovectomia – retirada da sinovial de dentro da articulação. A sinovial produz o liquido sinovial, se eu retira-la vou deixar de produzir liquido articular. Contribuo assim para uma maior agressão da articulação. Controverso, não?
- Realinhamentos (prótese de silicone entre os dedos)
As 3 de cima são de reparo e as 2 de baixo são de tto de sequela já
- Artrodese: (unir cirurgicamente uma articulação) instabilidade cervical, do punho (destruição) – ancilose: união óssea com destruição óssea sem ser cirúrgica (punho e pé são os que melhor aceitam a artrodese). Rigidez (tira o movimento). É importante quando temos uma articulação totalmente destruída eliminamos a dor do pct. Um desalinhamento proximal vai interferir no desalinhamento doss dedos mais distalmente.
- Artroplastias – próteses que auxiliam a manutenção do movimento. Artroses de quadril e de joelho.
Nos pés: alongamento dos tendões, alinhamento do hálux valgo, artrodese da metatarsofalângica e ressecção da cabeça do metatarso para dar espaço para o dedo.
CONCLUSÃO
Diagnóstico precoce e CLÍNICO (sempre é clínico): ANTES DE OCORRER AS DEFORMIDADES, TEMOS QUE PROTEGER AS ARTICULAÇÕES. Órteses em mãos e pés (funcionais, que são feitas para que o pct evite posturas inadequadas). Exercícios de reabilitação
Orientações reumatológicas.: o reumatologista tem que estar atualizado, tem que saber o que usamos de drogas modificadoras.
Equipe multidisciplinar: reumato + cx de coluna + cx da mão + TO + fisio + oftalmo Orientar como um todo esse pct. Hoje existe uma especialidade dentro da TO que chama-se terapia da mão (reabilitação dessas doenças; esse pessoal tbm tem que ser colocado no jogo do tto, pq eles saberão orientar esse pct em diversas situações: distribuir o peso nas mão, fortalecer as musculaturas).