Artrite e Artrite reumatoide

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Artrite e Artrite Reumatoide 
 
Artrite inflamatória 
Definição 
 Artrite de curta duração (<6 semanas), uma proporção substancial terá resolução espontânea 
 >6 semanas e <12 semanas com ao menos uma articulação dom edema (“mundo ideal”) 
 Artrite indiferenciada (UA): diagnóstico de exclusão 
Influências: tabagismo, saúde bucal (bactéria comum na boca pode ter a doença ativada) 
Epidemiologia 
 200 novos casos/ano: 
 UA: 30% (até 12 semanas) 
 Remissão: aproximadamente 52 semanas  UA, AR tardia 
(30%), PsA, AO, ARe 
 AR inicial: 30% (até 12 semanas) 
 Outros: 40% (até 12 semanas) 
Janela de oportunidade 
 AI (<12 semanas) entendida como fase imunopatologicamente distinta  maturação de 
auto-anticorpos ocorre na fase inicial 
 O curso da doença é capaz de ser alterado ou mesmo revertido para a completa normalidade 
 Susceptibilidade ao tratamento com redução do seu potencial destrutivo e até mesmo 
remissão total do quadro 
 Pode ocorrer uma atrofia de metacarpo (casos de sequela, já avançado) 
Artrite inflamatória x não inflamatória 
 Características clínicas mais comuns: rigidez matinal, fadiga, atividade, repouso, tumefacção, 
crepitações 
 
 
Anamnese e exame físico 
 
 
 Presença de sinais e sintomas (citados anteriormente) 
 Squeeze test: apertar as mãos e/ou pés 
 Manifestações extra-articulares: tendão de aquiles (entesite de calcâneo), dedo em 
salsicha (dactilite), úlceras, psoríase cutânea, nódulos subcutâneos 
 
Exames complementares 
 Todos os pacientes com AI: 
 Hemograma completo 
 VHS, PCR 
 Hepatograma (TGO, TGP, fosfatase alcalina, GGT/gama GT) 
 Medicamentos são metabolizados no fígado, então é 
necessário saber como estão as enzimas hepáticas para o 
controle 
 Função renal (creatinina, ureia) 
 Muitas vezes o medicamento é excretado pelo rim, o que é 
necessário saber 
 TSH 
 Parte tireoidiana é importante pois tireoidite de Hashimoto 
ou hipertireoidismo pode ter início e manifestar com dor 
articular 
 Elementos anormais do sedimento (EAS) 
 Sorologias virais: HIV, HBV, HCV 
 VDRL (sífilis secundária é muito comum) 
 FR/anti CCP 
 Radiografias das mãos e pés 
 Pode inicialmente ser normal. Necessário pedir para saber se tem 
erosão, o que significaria se está evoluindo de forma pior (pois seria 
uma artrite mais agressiva/erosiva) 
 FAN e HLA-N27 (se FAN for positivo: ampliar investigação) 
Classificação da AR: 2010 ACR/EULAR: critérios classificatórios para AR 
Entesite: paciente relata muita 
dor pois ocorre uma inflamação 
no osso (dor muito pontual) 
Tendinite: dor é mais durante o 
movimento 
Não é muito simples diferenciar 
as duas, sendo a imagem mais 
fácil de diferenciar 
 
 
 
 ≥ 6: AR definida 
 Pequenas articulações: MCFs, IFPs, punhos e MTFs (segunda a quinta) 
 Principais articulações acometidas 
 Grandes articulações: ombros, cotovelos, quadris, joelhos, tornozelos 
 
Conclusões: 
 Pacientes com artrite inflamatória devem ser referenciados ao especialista tão logo possível 
(<3 meses) 
 A maioria dos casos será classificada como uma condição reumática específica, embora um 
número considerável de casos permaneça com UA 
 Necessidade de modelos preditores de AI (critérios hemogêneos) que estabeleçam número 
considerável de casos permanece com UA 
 Estabelecimento desenvolvimento de ferramenta de triagem eficaz para a AI 
 
Artrite reumatoide 
Definição 
 Doença inflamatória sistêmica, crônica, autoimune e progressiva 
 Possui etiologia desconhecida 
 Manifestação: sinais cardinais de inflamação e seu substrato anatômico mais característico 
está sediado na membrana sinovial 
 Caráter sistêmico, apesar de intenso acometimento articular (pode acometer pleura, 
pulmões, coração, vasos, entre outros órgãos) 
 Acomete a membrana sinovial das articulações  destruição óssea e cartilaginosa  
deformidades fixas 
 
 
 Artropatia de Jaccoud: comum no lúpus (mas já foi descrita na febre reumática). Há 
anticorpos contra o ligamento, então há afrouxidão ligamentar, ou seja, quando olha a mão 
do doente, ela é “deformada”, pois os ligamentos são frouxos, mas na superfície reta ela fica 
“normal”. Porém, a artrite reumatoide a deformidade é fixa, ou seja, não é como a artropatia 
de Jaccoud pois mesmo na superfície plana a mão não fica “corrigida”  diagnóstico 
diferencial 
 Possui causa desconhecida, apesar de alguns fatores serem conhecidos: 
 Predisposição genética 
 Fator ambiental 
 Associação de determinados alelos (HLA-DRA4) com maior risco de AR 
 Componente hormonal (associação com pílulas anticoncepcionais) 
 Tabagismo e substâncias irritativas para tecido pulmonar resultando na citrulinação de 
proteínas da mucosa e exposição de patógenos (Epstein-barr, parvovírus B-19, M. 
tuberculosis, E. coli e P. mirabilis)  o contato com os patógenos pode induzir à formação de 
complexos imunes, que desencadeiam a produção do fator reumatoide 
 AR inicial: primeiros 12 meses de sintomas da doença 
 Muito inicial: até 12 semanas (ideal) 
 Inicial tardia: 12 semanas – 12 meses 
Epidemiologia 
 Maior prevalência em adultos de 30-50 anos 
 1% da população em geral, sendo mais predominante em mulheres 
 Alguns grupos étnicos e geográficos podem ser menos ou mais afetados pela AR; 
Atenção: devido ao caráter autoimune, é frequente que portadores da AR desenvolvam outras 
doenças autoimunes (LES, tireoidite de Hashimoto esclerose sistêmica, etc) 
Fisiopatologia 
 O desequilíbrio entre citonas pró-inflamatória e anti-inflamatórias leva a um status pró-
inflamatório, contribuindo para manutenção da autoimunidade e destruição articular 
 O alvo primário da AR é a membrana sinovial, formada por tecido conjuntivo frouxo e 
camadas de células internas. Sendo que esse ataque às células sinoviais as torna mais espessas 
por proliferação celular de sinoviócitos e invasão de células do sistema linfo-hematopoietico. 
Na região da membrana sinovial há a formação de um tecido granulomatoso com células 
gigantes, fibroblastos e macrófagos, chamado pannus, que pode invadir e induzir a degradação 
do tecido conjuntivo, além de erosões ósseas, líquido sinovial e aumento de volume e 
celularidade 
Quadro clínico 
 Principalmente: artrite simétrica e aditiva das articulações periféricas (frequentemente há 
sinais flogísticos) 
 
 
 Rigidez matinal prolongada: pela manhã logo ao acordar e após longos períodos de 
inatividade (duram 1h, aproximadamente)  duração está relacionada com o grau de 
inflamação articular 
 Osteoartrite: um dos diagnósticos diferenciais de AR, porém não tem rigidez matinal 
 Mãos: geralmente punhos são afetados, MCF, IFP (raramente envolve IFD, sendo o 
diagnóstico diferencial artrite psoríaca), MTF 
 Qualquer articulação sinovial (diartrodial) pode ser afetada: joelhos, cotovelos, tornozelos, 
quadris, ombros 
 Há uma atrofia da musculatura interóssea por desuso da articulação da mão, aumento das 
metacarpofalangeanas, deformidades das interfalangeanas proximais 
 Deformidades podem ser conhecidas como: dedos em corpo de cisne e dedo em martelo 
 
 Pele: comum a presença de nódulos subcutâneos (quase exclusivamente naqueles com FR 
positivo) 
 
 
 
Critérios diagnósticos 
 American College Rheumatology (ACR) 1987 e 2010 
 ACR 1987: critério para paciente com diagnóstico já estabelecido 
 ACR 2010: critério para o diagnóstico precoce 
(que é o desejado) 
 
 
 
Anticorpos presentes da AR 
 Fator reumatoide (FR) 
 Presente em doenças reumatológicas e não reumatológicas (anticorpo naturalmente 
produzido pelo organismo mas faz depressão do mesmo, mas na AR há uma produção 
exagerada, levando ao quadro clínico e ao diagnóstico de AR) 
 É uma IgM contra porção Fc de uma IgG 
 Vários métodos – nefelometria 
 Principais doenças: Sjogren e AR 
 AR soronegativa: pesquisar anti-CCP (pacientesem que o resultado do FR deu negativo 
mas há praticamente certeza, devido à clínica, de que é AR, deve-se fazer anti-CCP) 
 Não deve ser usado como screening 
 Quanto maior o título, mais chance de ser doença reumática 
 Atenção: se o título é alto, é um fator de mal prognóstico, porém, o prognóstico não é 
acompanhado pelo título. Quando o resultado é, pelo menos, 3x o valor de referência 
(geralmente é 20), significa valor de pior prognostico, sendo caracterizada como doença 
mais agressiva e erosiva 
 AR soro positiva: mais agressiva, doença erosiva e manifestações extra-articulares 
 FR geralmente (+): (+) em 5% da população e até 25% em idosos 
 FR geralmente (+) na doença: presente em cerca de 90%, pior prognóstico, doença extra-
articular 
 ACPAs – principal é o anti-CCP 
 Anti-CCP 
 S: 50-75%; E: 90-95%: Ac dirigidos contra antígenos do sistema filagrina-citrulina 
 Mais específico que FR, sendo importante no diagnóstico 
 Assim como FR, pacientes com alto título têm pior prognóstico (porém, não é pedido 
para acompanhamento) 
 
 
 VHS e PCR elevadas: atividade de doença (VHS e PCR são os exames solicitados para 
acompanhamento da doença de AR + clínica do paciente) 
 
 
Diagnóstico 
 Clínica + Laboratório + imagem (lab e imagem são exames complementares) 
 Importante: no intervalo de tempo entre o paciente procurar ajuda e esperar o resultado do 
laboratório, deixar o paciente com analgésico (dipirona, paracetamol, tramal) – evitar fazer 
anti-inflamatório hormonal ou não hormonal (mascara o laboratório, abaixando VHS e PCR, 
pois faz parte do tratamento). Caso o paciente já tome anti-inflamatório, é necessário 
suspender o uso (1-2 semanas) para colher os exames 
 Fase precoce 
 Tumefação simétrica de tecidos moles peri-articulares (aumento das partes moles 
simetricamente) 
 Osteopenia peri-articular 
 Erosões sub-articulares (mais raro) 
 Fase tardia 
 Diminuição do espaço articular 
 Luxações e sub-luxações 
 Rarefacção óssea difusa 
 Anquilose (fusão dos ossos, principalmente dos ossos do carpo, por isso fica tudo duro, não 
tem movimentação) – fase muito tardia 
 Imagem: RX, USG, RM 
 RX pode estar normal, mas é possível ver aumento de partes moles (característico da fase 
inicial) 
 RM é examinador-interpretador (muito cara no SUS): ajuda nos casos iniciais da artrite 
 Edema ósseo na RM: erosão (descontinuidade da cartilagem: prevenção que vai ter 
erosão) 
 USG é examinador-dependente (feita por um bom radiologista é tão bom quanto RM) 
 Sinovite no USG: erosão 
 
 
 
Tratamento 
 Primeira linha de tratamento 
 Metotrexato/MTX (antimetabólito): base do tratamento na artrite inicial 
 Ou, se alergia/não responder: Leflunomida (anti-reumático) 
 Ou se não responder em 3 meses: associar outro DMAD (droga modificadora da atividade 
e doença) 
 Anti-inflamatório não hormonal para paciente sem comorbidade 
 Prednisona (corticoide no lugar do anti-inflamatório não hormonal para paciente com 
comorbidade – dose depende do peso) 
 Segunda linha de tratamento 
 A segunda linha é a terapia biológica: medicamentos contra citocinas inflamatórias 
(citocinas que estão muito alteradas na AR) 
 Abatacept (Anti-TNF moduladores/co-estimuladores de linfócitos T) 
 Ou Tocilizumabe (bloqueadores de receptor AIL6) 
 Ou Baricitinibe (inibidor da janus quinase – usado como alternativa entre a 1ª e 2ª linha de 
tratamento, antes de começar a terapia biológica/2ª linha, ou na falha de biológicos) 
 Terceira linha de tratamento 
 Quando paciente não tem resposta à segunda linha de tratamento, então é necessário ir 
mudando a medicação até responder, como por exemplo, anti-IL6