Terapia Nutricional Parenteral

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TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (TNP)
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Prof. Cristina Fajardo Diestel 
cristinadiestel@nutmed.com.br
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NUTRIÇÃO PARENTERAL - DEFINIÇÂO
(Portaria 272, de 08 de abril de 1998):  Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lípides, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou à manutenção dos tecidos, órgãos e sistemas.
Ela pode ser:
Central: administrada por uma veia de grande diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração.
Periférica: administrada através de uma veia menor (basílica, cefálica, umbilical), geralmente na mão ou no antebraço.
Características da Nutrição Parenteral (Chemin)  Mistura homogênea, estável e não deve apresentar partículas nem corpos estranhos.
· Coloração – incolor – vitaminas
· amarelada – com vitaminas
· Aparência – leitosa – com lípides
· translúcida – sem lípides
· 2 em 1  somente HC + AA
· 3 em 1  HC + AA + LIP NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) INDICAÇÕES DA NP:
Situações que impeçam o uso do tubo digestivo
1. Pré - operatórias: particularmente doentes desnutridos (perda de 15% do peso) com obstrução do TGI alto.
Em pré-operatório, usar
2. Complicações cirúrgicas pós operatórias: fístulas intestinais, íleo prolongado e infecção peritoneal
3. Pós-trauma: lesões múltiplas, queimaduras graves e infecção.
4. Desordens gastrointestinais: vômitos crônicos e doença intestinal infecciosa (diarréia grave), mucosite e esofagite
5. Obstrução do trato gastrointestinal
6. Moléstia inflamatória intestinal: colite ulcerativa e doença de Crohn
7. Insuficiências orgânicas: hepática e renal
8. Condições pediátricas: prematuros, atresia esofágica intestinal, gastrosquise (é caracterizada por defeito de fechamento da parede abdominal anterior fetal, paraumbilical, com evisceração dos órgãos abdominais), onfalocele (herniação do intestino ou de outros órgãos abdominais através da raiz umbilical, a qual é coberta apenas pelo peritônio) e diarréia crônica intensa.
Obs.1:
· Chemin  quando não se pode usar o TGI por 5-7 dias Obs.2: a NPT não deve ser usada como rotina em pacientes terminais. (ver indicações e critérios no capítulo de Câncer)
CONTRA-INDICAÇÕES DA NP:
· Pacientes	com	instabilidade	hemodinâmica	
hipovolemia, choque cardiogênico ou séptico;
· Edema agudo de pulmão (EAP);
· Anúria sem diálise;
· Distúrbios metabólicos e eletrolíticos.
· A nutrição parenteral não está bem indicada quando os pacientes podem ingerir e absorver quantidades de nutrientes suficientes por via oral ou enteral, suprindo até 60% das necessidades calóricas em pacientes cirúrgicos. (Dan, 2009) Sawaya coloca que se não for possível chegar a 60% VET a dieta enteral deve ser complementada pela nutrição parenteral.
· TNP está contra-indicada quando não se pode definir claramente o objetivo da terapia ou quando forem utilizadas para prolongar a vida de pacientes terminais. (Dan, 2009)
Existem algumas situações em que se justificam cautela (prescrever com cuidado devido estado clínico do paciente) no uso da TNP, de acordo com a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral: (Dan, 2009)
· glicemia > 300 mg/dl
· nitrogênio uréico sangüíneo > 100 mg/dl
· osmolaridade sérica > 350 mOsm/kg
· Na > 150 mEq/L
· K < 3,0 mEq/L
· Cl > 115 ou < 85 mEq/L
· P< 2 mg/dl
· alcalose ou acidose metabólica
· Estes valores devem ser individualizados para cada paciente.
Quando	iniciar	a	NUTRIÇÃO	PARENTERAL TOTAL OU CENTRAL?
· Seus benefícios superam os riscos
· Quando duração é prevista para mais do que duas semanas (Dan, 2009)
· Houver necessidade de grande quantidade de nutrientes
· Houver necessidade de restrição de fluídos
Pacientes desnutridos:
Pré-operatório:
· Tão logo seja possível  7 a 15 dias (Dan e CHemin) de NPT pré-operatória, menos do que isso não há beneficio no pós-operatório.
· Segundo Sawaya os benefícios com a NP pré- operatória ocorrem para pacientes desnutridos moderados a graves.
· Sem necessidade de NPT na ausência de desnutrição em paciente submetidos a procedimentos cirúrgicos simples.
Pós-operatório:
· Se não restabelecer função intestinal após 05-10 dias de pós-operatório (Dan)
· Segundo Sawaya, no pós-operatório o tempo máximo que se aceita de jejum parcial ou hiponutrição para pacientes previamente nutridos é de 3-5 dias, sendo
que, para pacientes desnutridos, esse tempo deve ser inferior a 3 dias.
· Em desnutridos graves deve-se utilizar por 5-7 dias pós-operatório (Chemin)
· Nos pacientes que estarão em subalimentação por 7- 10 dias no pós-operatório;
· Complicações pós-operatórias que impedem uso do TGI  início imediato da NPT
· Uso de rotina de TNP no pós-operatório deve ser evitado
· Como o uso de NP: (Dan, 2009)  melhores resultados em pacientes desnutridos graves, candidatos a cirurgia do TGI superior.
Pacientes pediátricos:
· Prematuros e neonatos  se via oral insuficiente, iniciar sem retardo a NPT, pois esses pacientes têm baixas reservas energéticas (risco de desnutrição)
Composição da NPT Completa – oferecer todos os nutrientes em quantidades adequadas.
Recomendações pacientes críticos: (Dan)
· PTN (1,2 a 1,5g/kg/dia);
· CHO (< 4mg/kg/min);
· LIP (1g/kg/dia);
· calorias (25 – 35 kcal/kg/dia);
· líquidos	(mínimo	necessário	para	fornecer macronutrientes)
Recomendações pacientes estáveis: (Dan)
· PTN (0,8 a 1,0g/kg/dia);
· CHO (< 7mg/kg/min);
· LIP (1g/kg/dia);
· calorias (30 – 35 kcal/kg/dia);
· líquidos ( 30 – 40ml/kg/dia)
Recomendações Nutricionais segundo Chemin:
· Adultos  para cálculo calórico, usar equação de Harris Benedict ou regra de bolso (30 kcal/kg/dia)
· Oferta calórica em pediatria, considerar tabela abaixo, sendo a distribuição de macronutrientes recomendada
 Carboidratos 40 a 50% do VET, Lipídios 30 a 40% do VET e proteínas 8 a 20% do VET, localizando-se a relação kcal não protéica/gN2 entre 90 a 150.
Recomendações (Sawaya):
NPT SISTEMA LIPÍDICO (solução leitosa)
· Também conhecida como 3 em 1, é a mistura de aminoácidos, glicídios, lipídios, vitaminas, minerais e
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eletrólitos na quantidade adequada para administração diária em um mesmo frasco ou bolsa de NPT
· Recomendações:
· 25-30% VET ou 50% das calorias não protéicas. (Dan, 2009)
Vantagens do sistema 3 em 1:
· Mais balanceada do que o 2 em 1  contém todos os nutrientes
· Permite diminuir oferta de glicose  melhor tolerada em pacientes com resistência à insulina, DM
· Uso de lipídio que tem alta densidade calórica
· Lipídios são isotônicos  favorece uso de veia periférica
· Impede deficiência de AGE
· Toda a composição em 01 bolsa  facilita infusão da NPT  menor contaminação
· Diminui a osmolaridade da solução (600 – 950 mOsm) devido a diminuição na concentração de glicose
Complicações do sistema 3 em 1:
· Tromboflebite venosa periférica – pode estar relacionada à veia, à cânula ou à solução infundida (osmolalidade causa dano à parede)  a profilaxia consiste em 0,5 – 1U/ml de heparina, o que não gera efeitos colaterais.
· Excesso de lipídeo:
· TCL  hepatomegalia, acúmulo de lípideos na célula de Kupfer, esplenomegalia e sobrecarga do sistema retículo endotelial. Emulsão lipidica mista (50%TCL + 50% TCM) reduz o risco de disfunção hepática
· mais de 60% das kcal não protéicas ou doses > 3g/kg/dia
 icterícia colestática progressiva.
· ideal: oferta de 1g/kg/dia ou infusão de 0,03 a 0,05g/kg/h
· Elevação de TG e COL  pode ocorrer, mas a adição de heparina reduz a elevação, pois estimula a ação da lípase lipoprotéica. A presença de sepse, disfunção hepática, intolerância à glicose predispõe a hipertrigloiceridemia nos pacientes críticos. O nível de TG deve ser monitorizado antes e durante a infusão da NP e a infusão diária de lipídios deve ser descontinuada ou reduzida quando a concentração sérica de TG ultrapassar400mg/dl.
· Hipersensibilidade a emulsão  complicação rara, consiste em dor torácica, febre, vômitos, dispnéia, palpitação, tremor e cianose  sintomas melhoram com a
 da infusão. Recomenda-se dose teste antes de infundir (1ml/min por 15 min de solução a 10% ou metade da dose da emulsão a 20%) – sem reação, infusão normal.
· Uso prolongado pode ocasionar raramente   transitório de transaminases, hepatomegalia, eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia, anemia de etiologia desconhecida.
· Embolia gordurosa  ocorre raramente com a infusão de gotículas de gordura > 6m de diâmetro (normal 0,2 – 0,4 m). Ocorre quando a NPT é preparada e administrada em más condições (calor, tempo > 24h)  ASPEN (Associação Americana de Nutrição parenteral e enteral) e FDA (Food and Drug Administration) recomendam uso de filtro
Contra-indicações do Sistema 3:1:
· Dislipidemias
· Pancreatite aguda na fase hiperlipemica
· Insuficiência Hepática
NPT SISTEMA GLICÍDICO (solução aquosa)
É o sistema que não inclui lipídios, sendo uma mistura de glicose e aminoácidos. Os lipídios são infundidos separadamente, pelo menos 02 vezes na semana (500ml de lipídio a 10%).
O uso de NPT em sistema glicídico é acompanhado de complicações mecânicas e infecciosas graves, relacionadas à cateterização venosa central. Porém, constitui-se uma alternativa para pacientes com intolerância ou problema na utilização de lipídios (ex. aumento dos TG).
Desvantagens da NPT – Sistema Glicídico
· Intolerância à glicose
· Anormalidade nas provas de função hepática
· Insuficiência respiratória, se houver reserva funcional deficiente
· Deficiência de ácidos graxos essenciais
· Coma hiperosmolar não cetótico
· Necessidade	de	cateter	em	veias	centrais (complicações técnicas e infeciosas)
Observações	importantes	quanto	à composição da NPT completa: (Dan)
· Obstáculos	farmacocinéticos	(solubilidade, estabilidade térmica e de armazenamento, compatibilidade química, toxicidade)  impedem administração de todos os nutrientes necessários e conhecidos.
· AA não administrados: glutamina, tirosina, cisteina e taurina (glutamina e tirosina podem ser administrados na forma de dipeptideos alanil-glutamina e alanil-tirosina)
· AA administrados em excesso: glicina, fenilalanina e leucina.
· Emulsões lipídicas: TCL – n6, TCM, TCL – n3 e n9 (imunomoduladores).
· NÃO há fibras em soluções de NPT
· Adição de insulina deve ser de acordo com necessidade
· Uso de heparina para prevenção de trombose por cateter: dose 1 a 3U/ ml não compromete tempo de coagulação
· Embalagens  acúmulo de alumínio a longo prazo.
Cálculo das Composições de NPT
Na tabela 01 encontram-se as orientações para cálculo de macronutrientes em NPT e na tabela 02 as quantidades usuais e máximas de cada macronutriente e na tabela 03 as orientações para o cálculo da osmolaridade em nutrição parenteral:
Tab. 01 Cálculo de Macronutrientes em NPT
	Nutrientes
	Valor calórico
	Gordura
Solução lipídios a 10% Solução lipídios a 20%
	
1,1 kcal/ml (11kcal/g)
2,0 kcal/ml (10 kcal/g)
	Proteína
	4 kcal / g
	Glicose monohidratada
	3,4 kcal/g
Normalmente utilizam-se glicose nas concentrações de 10 a 50%, aminoácidos nas concentrações de 5 a 15% ou soluções de aminoácidos especiais (hepatopatas e nefropatas) e soluções de lipídio a 10 ou 20%.
Tab. 02 Quantidade usual e máxima de macronutrientes
	Nutriente
	Quantidade usual
	Unidade máxima
de substrato
	Carboidrato
	40-60 % VET
	≤ 4 - 7 mg/kg/min
	Proteína
	1,0 – 2,0 g/kg/dia
	2,0 – 2,5 g/kg/dia
	Gordura
	20-40 % VET
	1 – 2,5 g/kg/dia
Tab. 03 Cálculo da Osmolaridade (mOsm/litro) de soluções de Nutrição Parenteral
· 
Controle clínico  deve ser diário e deve incluir sinais vitais, exame físico e pesagem diária;
· Em neonatologia  o controle de eletrólitos é essencial de deve ser diário.
NUTRIÇÃO	PARENTERAL	PERIFÉRICA (NPP)
Administração de uma solução de glicose ou outro carboidrato (sorbitol), emulsão gordurosa e AA por veia periférica. (NPP  é SEMPRE 3:1)
INDICAÇÕES DA NPP:
Como iniciar a NPT
· Vagarosamente, evoluindo gradativamente. Segundo Sawaya deve-se progredir para o aporte pleno em 3 dias
· Cuidar na progressão da oferta calórica em pacientes desnutridos (Dan)
· Paciente hipermetabólico  devido às rápidas perdas, atingir necessidades em 24 – 36 horas (Dan)
Quando terminar a NPT?
· Quando houver restauração da função normal do TGI (via oral ou sonda)
· A transição da NPT para NE deve ser gradual  dieta líquida → dieta branda, ao atingir aporte pleno suspender a NPT
· ATENÇÃO: não hesitar em retorná-la em caso de recidiva da sintomatologia TGI
Como finalizar a NPT
· NPT sistema glicídico não deve ser interrompido abruptamente  risco de hipoglicemia (devido ao elevado nível de insulina circulante) (Dan)
· Deve-se reduzir gradativamente a dose de infusão da NPT antes de suspendê-la (Dan)
· Retirada + rápida:  gotejamento para metade por 1h e para ¼ na hora seguinte com posterior suspensão)  cuidado desnecessário em pacientes em nutrição enteral ou oral. (Dan)
Monitorização na NP
· Mandatória para prevenção de complicações metabólicas e sépticas
· Dan sugere atentar para concentrações séricas de albumina, pré-albumina e transferrina (analisadas juntamente com estado de hidratação, função dos órgãos e infecções)
· Pacientes recebendo soluções com lipídios à longo prazo  taxa de eliminação da gordura 12 horas após infusão de gordura (teste de turvação).
· Chemin:
· A avaliação nutricional sistematizada seve ser realizada no início da TN a cada 02 semanas (Atenção
– a Legislação de TNP – Portaria 272 recomenda AN a cada 10 dias)
· 
Manutenção nutricional a curto prazo (até 02 semanas
- Dan, 2009),
· Uso por curto período – 7 dias, segundo Sawaya.
· Na transição para dieta oral ou enteral ou naqueles que quando em nutrição oral/enteral não consigam ter as necessidades nutricionais alcançadas por completo, por esta via.
· Na desnutrição grave (Dan, 2009 – apenas em 01 capítulo, o outro contra-indica)
· Pacientes em preparo pré-operatório e/ou no pós- operatório com período de jejum prolongado, (Dan, 2009)
· Quando a punção de uma veia central é contra- indicada ou impossível; (Dan 2009)
CONTRA-INDICAÇÕES DA NPP:
· Historia de alergia a ovo ou emulsões lipÍdicas intravenosas
· Disfunção hepática importante
· Hipertrigliceridemia, hiperlipidemia
· Veias inadequadas
· Uso de NE adequada e efetiva
· Limitação de fluidos (limitação superior a 2000 – 3000/24h)
· Desnutrição grave (como tem 02 capítulos de NPP no Dan, 2009, um coloca como contra-indicação e outro não) e Sawaya coloca também como contra-indicação.
· Estresse metabólico grave (Sawaya, 2013)
· Que necessitem de grande ingestão calórica ou protéica, ou eletrolítica (especialmente potássio que é irritante de vasos sangüíneos) (Dan, 2009)
· Indicação definitiva para NP Total (necessidade de NP por mais de 2 semanas) (Dan, 2009 e Sawaya)
CARACTERÍSTICAS DA NPP:
· Deve ter baixa osmolaridade (Dan, 2009 – 700-1000 mOsm / Chemin em torno de 900mOsm) e quantidade reduzida de potássio  risco de flebite.
· Necessita da infusão de lipídeos para aumentar VET e diminuir osmolaridade.
· Oferta, normalmente altos volumes de solução, por conta de sua osmolaridade que deve ser limitada (problemático em pacientes com insuficiência hepática ou renal)
· Sugere-se a adição de heparina, soluções tampão com bicarbonato de sódio ou mesmo corticosteróides com o risco de reduzir o risco de tromboflebite do acesso venoso. (Dan, 2009)
· Inicio e fim não precisa ser gradual como na NPT
· O uso de NPP era, até recentemente, questionado por muitos autores. Estes consideravam impossível oferecer as necessidades totais por via periférica. No entanto, na atualidade as necessidades nutricionais são estimadas com sendo 25 – 30 kcal/kg, o que significa algo entre 1500
a 2000 kcal/dia, o que é facilmente atingido com a fórmula periférica, sem a necessidade e se oferecer um grande volume de solução. (Dan, 2009)
VANTAGENS DA NPP:
· Fácil acesso venoso, não necessitando de equipe médica treinada,além de menor custo (Dan, 2009)
· Evita as morbidades precoce e tardia relacionadas à punção venosa central, denominadas complicações técnicas associas à inserção e manutenção do cateter venoso e diminuição do risco de complicações sépticas associadas à manutenção do cateter venoso central por tempo prolongado; (Dan, 2009)
· Menor probabilidade da hiperglicemia. (Dan, 2009)
NUTRIÇÃO PARENTERAL INTRADIALÍTICA
(Chemin)
· Seria recomendada para pacientes que não toleram a NE e apresentam sinais clínicos de desnutrição:
o albumina sérica menor que 35 g/L
o perdas maiores do que 10% do peso ideal,
o pré-albumina < 300mg/L
o IMC< 20kg/m²
· A NP intradialítica consiste na administração de uma NP (comumente 3 em 1) durante cada sessão de hemodiálise, ofertando cerca de 1000 e 50g de aminoácidos.
· Geralemente a NP intradialítica fornece 25% das necessidades nutricionais do paciente, sendo que este deve obter no mínimo 20kcal/kg/dia e 0,8 -0,9 g/kg/dia de proteína, abaixo disso, recomenda-se o uso NPT ou enteral.
· Espera-se que seus efeitos benéficos ocorram de 3 a 6 meses após o início da terapia, instituindo-se após este período, a alimentação normal com suplementação oral, se houver necessidade.
VIAS	DE	ACESSO	EM	NUTRIÇÃO PARENTERAL
Independente do acesso escolhido, este deve ser exclusivo para a infusão de nutrição parenteral, proibindo- se a infusão de medicamentos e outras substâncias.
O tempo de administração não deve ultrapassar o período de 24 horas de exposição ao meio ambiente se a solução for ou contiver lipídios e 72h se for a base de glicose e aminoácidos.
Acesso Periférico:
· Selecionar veias periféricas distais da extremidade superior e local da punção trocado a cada 48h-72h, ou serem substituídos somente se necessário.
· Dan, 2009 Exceção: quando necessário, medicamentos poderão ser administrados no mesmo acesso da NPP. No entanto, contra-indica-se a administração concomitante de hemoderivados e quimioterápicos. O farmacêutico deverá ser consultado sobre possíveis interações droga-nutriente e a equipe multiprofissional deve autorizar.
· Existe também o acesso central de inserção periférica (PICC) – este cateter é inserido em uma veia na área antecubital do braço e avançado em direção à veia subclávia com a ponta do cateter colocado na veia cava superior – assim, apesar da inserção periférica é um
cateter central. (Dan, 2009) É a via de escolha em pediatria e neonatologia onde os riscos associados a outros dispositivos são maiores. As vantagens do uso do PICC são o menor risco de acidentes de punção e menor risco de contaminação durante sua permanência. O PICC pode ser especialmente indicado em pacientes traqueostomizados com distúrbios de coagulação ou com risco de punção central.
Acesso Central  antes do início da infusão, checar posicionamento do cateter por raio X.
Sítios de inserção  todos posicionam o cateter na veia cava superior, o que permite a administração de soluções hiperosmolares com poucos incovenientes já que a solução é diluída neste local por intenso fluxo sangüíneo.
· Veia subclávia	mais usados
· Jugular interna
· Axilar (pediatria)
· Femoral  risco de contaminação
· Cateteres duplo ou triplo lúmen podem ser usados 
1 via exclusiva para NPT
· Cateteres centrais semi-implantáveis ou totalmente implantáveis são indicados para NPT de longa permanência, especialmente domiciliar.
Complicações relacionadas à inserção do cateter:
· Contaminação do cateter durante a passagem
· Pneumotórax  RX tórax e drenagem
· Hemotorax  drenagem
· Lesão de plexo braquial
· Hidrotórax
· Hemo e hidromediastino
· Punção e laceração arterial  remover agulha e comprimir local
· Lesão do ducto torácico  quilotórax
· Lesão do nervo frênico
· Lesão da traquéia
· Trombose venosa  anticoagular e remover cateter
· Embolia pulmonar
· Embolia gasosa
· Embolia do Cateter ou do fio-guia  retirada de alça introduzida por punção arterial transfemural
· Arritmia cardíaca
· Mal posicionamento do cateter  controle radiológico obrigatório
· Observação  Chemin considera as complicações mecânicas, aquelas relacionadas ao cateter, tanto quanto à inserção, quanto à obstrução e complicações infecciosas.
Complicações infecciosas relacionadas ao cateter:
· Contaminação atinge 30%
· Remover cateter imediatamente se houver sinais flogísticos (alterações do orifício, hiperemia, secreção)
· Trocar a cada 15 dias e em pacientes infectados a cada 5 dias.
· Cuidar com a periodicidade da troca do curativo no local do cateter (a cada 48h ou em menor tempo, se necessário)
Focos de contaminação do cateter:
· Contaminação na introdução  assepsia inadequada
· Emprego de soluções contaminadas  técnicas de preparo inadequadas, defeito na vedação do frasco, adição posterior de medicamentos
· Uso inadequado do equipo: desconexão freqüente e uso por + de 24h
· Pela pele: curativos por + de 24 a 48h (sujos e/ou molhados), fixação inadequada do cateter a pele, contaminação do curativo por secreção, troca do curativo com técnica asséptica inadequada
· Peritonite, queimaduras, pneumonia
· Imunodeficiência, susceptibilidade do paciente
TÉCNICAS DE INFUSÃO DE NP:
· Infusão contínua:
· As soluções podem ser administradas de forma contínua por gravidade ou por meio de bombas de infusão (sendo esta a mais empregada) (Chemin) (Obs.: apesar da Chemin colocar infusão por gravidade, isto não é normalmente realizado, sendo possível que esta informação esteja errada)
· Infusão cíclica e intermitente: é feita de forma que o conteúdo flua por ação da gravidade, em intervalos de 02 a 06 horas. É a infusão de escolha para o domicílio, pois permite a desconexão durante o dia, garantindo ao paciente a realização de atividades normais. (Chemin) (Obs.: apesar da Chemin colocar este tipo de infusão, isto não é normalmente realizado em NP, sendo possível que esta informação esteja errada)
NPT CÍCLICA
· Período de infusão de 12 ou 18h (Dan), normalmente noturno
· Permite maior mobilidade para o paciente
· Presença de “período pós absortivo” que não há na NPT contínua (infusão em 24h)
SUBSTRATOS EM NUTRIÇÃO PARENTERAL
CARBOIDRATOS
Glicose
· Carboidrato principal das formulações de NPT único nutriente infundido na veia da mesma maneira conforme é absorvida no intestino.
· Substrato de menor custo e maior disponibilidade comercial.
· Nutriente essencial para o SNC, hemácias e córtex renal e tecidos em cicatrização;
· Capacidade oxidativa máxima:
· 7mg/kg/min (Chemin)
· Para pacientes críticos, Chemin recomenda até 4mg/kg/min
· Fornece 3,4 kcal/g  está na forma monoidratada
AMINOÁCIDOS – nenhuma solução de aminoácidos comercialmente disponível contém glutamina, cistina, taurina ou quantidades apropriadas de tirosina, porque estes aminoácidos são instáveis ou pobremente solúveis em água. O uso de peptídeos em NPT está abrindo a possibilidade desta adequação.
· As soluções existentes são compostas de aminoácidos cristalinos essenciais e não-essenciais ou específicas para pacientes com problemas renais e hepáticos.
· Concentração de AA nas soluções varia de 6,7 a 15%
· Cada g de AA fornece 4 kcal e a quantidade média de proteínas na solução deve ser de 15-20%
Glutamina (Dan)
· AA livre mais prevalente no corpo humano (+ de 60% de pool de AA livres totais no músculo esquelético).
· Considerada condicionalmente essencial em situações catabólicas (estresse).
· Age como precursora da síntese protéica (reguladora da homeostase de aminoácidos) e como intermediária de um grande número de vias metabólicas.
· É precursora de glutationa.
· Doa nitrogênio para síntese de purinas, pirimidinas, nucleotídeos e aminoaçúcares.
· É o substrato mais importante para a amoniogênese renal, participando do equilíbrio ácido-básico.
· Fonte energética para células de proliferação rápida (enterócitos, colonócitos, fibroblastos, linfócitos)
· Inclusão de glutamina livre nas soluções de NPT é problemática devido à sua decomposição em solução aquosa e baixa solubilidade em água  soluções de NPT contendo glutamina devem ser estocadas por no máx 2 dias(4°C) e para evitar risco de precipitação, não deve exceder 1-1,5%
· Recomendação: 0,2 – 0,57g/kg/dia
Peptídeos de cadeia curta sintéticos (Dan)  as desvantagens em usar glutamina, tirosina e cistina livres promoveram uma busca por outros substratos.
· São dipeptideos sintéticos contendo glutamina, tirosina ou cisteína que preenchem todos os critérios físico- químicos necessários à seu uso em NPT.
· Rapidamente clareados do plasma sem se acumular em tecidos
·  fontes de nitrogênio em menor volume hídrico
· osmolaridade < , solubilidade e estabilidade >
EMULSÕES LIPÍDICAS
· São isotônicas e podem ser administradas em veia periférica sem causar flebite
· São compostas de soluções aquosas de óleo de soja ou açafrão com fosfolipídios de gema de ovo, como emulsificantes. O glicerol, que é hidrossolúvel, é adicionado à solução para proporcionar osmolaridade.
· Cada g de glicerol fornece 4,3 kcal.
· Previnem deficiência de AGE (2-4% linoléico - o que equivale a 10% do VET)
· Quantidade máxima 2,5 g/kg para o paciente estável (Dan, 2009 e Chemin) e, para o paciente crítico 1,0 g/kg (Chemin) e 1,5 g/kg (Dan, 2009)
· Infusão de mais de 30% do VET de lipídios podem ser imunossupressoras (fornecimento de excesso de ácido linoléico advindo dos óleos de soja e açafrão)
Observações Dan (2009) a respeito das emulsões lipídicas:
· O uso de TCM confere vantagens bioquímicas a emulsão de TCM/TCL, pois seu metabolismo é parcialmente independente de carnitina para transporte intramitocondrial, representando uma rápida fonte de energia lipídica. Além disso, TCM promove melhor clareamento plasmático de não acumula no fígado. Desde o desenvolvimento de formulações com misturas de TCM/TCL, ela tem sido indicada para pacientes críticos devido ao fato de que TCM é menos susceptível a peroxidação lipídica e não participa da síntese de eicosanóides, reduzindo o impacto sobre o sistema retículo endotelial e a resposta inflamatória sistêmica em relação aos AGPI ômega 6. No entanto, vem sendo demonstrado
que estas misturas de TCM/TCL pode alterar seletivamente a função dos linfócitos.
· Uso de lipídios estruturados compostos de agrupamento químico aleatório de triglicerídeos contendo TCM e TCL no mesmo esqueleto de glicerol tem vantagens por apresentar rápido clearance plasmático, estando mais prontamente disponíveis para processos oxidativos e assim, tendo menor sobrecarga metabólica do organismo.
· Misturas de óleo de oliva com óleo de soja também são uma outra opção. Fornecem cerca de 20% de AGPI ômega 6, suficientes para suprir ou corrigir as deficiência de AGE. Os AGMI tem sido associados a efeitos neutro ou imunomodulador sobre as funções imunológicas, sendo um alternativa segura para oferta de gordura parenteral, com menor impacto potencial sobre a resposta inflamatória e imunológica e menor peroxidação lipídica do que emulsão lipídica com muito ômega 6.
· Existe ainda a opção de emulsão lipídica de óleo de peixe, que tem conhecidas vantagens por sua função imunomoduladora e pode ser usado em associação a emulsão lipídica a base de óleo de soja.
· A emulsão lipídica de última geração é composta de óleo de soja (30%), TCM (30%), óleo de oliva (25%) e óleo de peixe (15%) – que contém um pouco de cada uma das emulsões, mas sobretudo pouca quantidade de ômega 6 e muita quantidade de ômega 3, dentro da faixa considerada ideal para o tratamento de pacientes críticos (aproximadamente 2,5:1). Além disso, ela é acrescida com quantidades apropriadas de alfatocoferol para evitar a peroxidação dos AGP na membrana plasmática.
MEDICAÇÕES
É possível incluir medicações na NPT como antibióticos, vasopressores, narcóticos, diuréticos, e muitas outras drogas. Isto não ocorre frequentemente, pois requer conhecimento profundo de compatibilidade física entre os componentes da solução. As drogas mais adicionadas incluem a insulina os anti-ácidos (evitar úlcera estresse), a heparina e a albumina.
· Albumina humana (Chemin) embora proporcione um modesto efeito nutritivo, é mais usada farmacologicamente com o objetivo de regular o volume plasmático.
· Levocarnitina (Chemin)  é carreadora de moléculas lipídicas para dentro e para fora da mitocôndria. Os neonatos prematuros não são hábeis em sintetizar carnitina a partir de seus precursores e, por esta razão, a suplementação de carnitina intravenosa se torna indicada e necessária.
ELETRÓLITOS, VITAMINAS E MINERAIS
Os multivitamínicos habitualmente usados em NP omitem a vitamina K que deve ser acrescentada separadamente em dose de 5mg/1x na semana ou diariamente na dose de 01mg. Existem diversos relatos documentando deficiência grave de tiamina em pacientes recebendo NPT.
O ferro também não faz parte normalmente das soluções parenterais por não ser compatível com os lipídeos e pode intensificar o crescimento bacteriano.
Dada a dificuldade de estabilidade físico-química não existe nenhuma especialidade farmacêutica que contenha todos esses oligoelementos reunidos em um único frasco para aplicação parenteral.
LÍQUIDOS
· Recomendação de Fluídos:
· Adultos: 30-40 ml/kg/dia, com febre, adicionar + 300ml para cada °C superior a temperatura normal
· Pediatria – 50 a 100 ml/kg/dia
· Prematuros – 120 ml/kg/dia
COMPLICAÇÕES DA NPT
METABÓLICAS:	
Coma Hiperglicemico Hiperosmolar Não – cetótico
· Síndrome de alta mortalidade (50%) ocasionada por sobrecarga de NPT, particularmente excesso de glicose.
· Favorecida a sua ocorrência em associação de NPT com diálise peritoneal ou uso drogas hiperglicemiantes (corticoterapia)
· Nas primeiras 24-48h de infusão  hiperglicemia comum, até 180mg%, não tratar nesta fase  Taxa infusão até 40ml/h por 24h.
· No coma evitar a administração excessiva de água e queda rápida da glicemia que pode causar edema cerebral grave.
Hipoglicemia
· Ocasionada principalmente pela suspensão súbita da infusão de glicose hipertônica e circulação de insulina elevada.
· Tratamento com glicose a 50% em bolus até desaparecimento dos sinais e sintomas (cefaléia, sudorese, sede, parestesias, confusão mental)
· NPT deve ser reduzida gradualmente  reduz-se a metade nas primeiras 12 horas e após substitui-se por glicose a 10% (50-100ml/h) nas 12 horas seguintes.
· Se suspensão abrupta NPT sistema glicídico  administrar glicose a 10% com a mesma velocidade de gotejamento
· Suspensão rápida  especialmente para NPT cíclica,
 NPT a metade por 2 horas e a ¼ nas próximas 02 horas e então suspensão total na NPT.
· Insulina no frasco de NPT: nesse caso se a infusão for interrompida subitamente  hipoglicemia aguda pois a glicose é oxidada mais rápido do que a insulina é degradada (meia vida 6-12h). ATENÇÃO REDOBRADA!
Hiperglicemia:
· 	Complicação mais comum da NPT e pode estar associada ao estresse metabólico do paciente crítico;
· Prevenção  iniciar com não mais do que 50% das necessidades nutricionais estimadas, evitando-se ultrapassar 150 a 200 g de glicose nas primeiras 24 horas de infusão de NP. Dan - a velocidade de infusão de carboidrato não deve ultrapassar 4-5 mg/kg/min ou 20-25 kcal/kg/dia
· Controle deve ser a cada 6h, podendo ser mais espassado caso haja um bom controle glicêmico e tornarem-se mais freqüentes se houver episódios de hiperglicemia.
Hipercapnia
· Infusão excessiva de calorias não protéicas como glicose (> 25kcal/kg/dia)   produção de CO2.
· Quociente respiratório(QR) = relação entre produção de CO2 e consumo de O2.
· CHO  QR = 1,0
· PTN  QR = 0,8
· LIP  QR= 0,7
· Glicose > 5 - 7mg/kg/min   produção de CO2, logo
 QR
Sobrecarga de AA
· Quando os AA não conseguem ser adequadamente metabolizados  manifestações tóxicas (alterações emocionais ou mentais)  ocorrem principalmente em vigência de infecção ou hepatopatia
Insuficiência de AGE
· Ausência de emulsão lipídica por 5 dias (crianças) ou 3 semanas (adulto) ocasiona deficiência de AGE
· Manifestações clínicas: descamação cutânea, queda de cabelo, pobre cicatrização de feridas, maior sensibilidade a infecções, diminuição da pressão intraocular, hepatomegalia
· Manifestações laboratoriais:anemia, trombocitopenia, diminuição do índice de prostraglandinas
· Prevenção: emulsão lipidica pelo menos 2 vezes na semana.
Deficiência de vitaminas e de micronutrientes (Dan, 2009)
· Nos pacientes recebendo NPT, baixos níveis de tiamina, vitamina C, E, selênio, cobre e zinco são freqüentes
· Alguns estudos nrecomendam reposição de3 2-3X a RDA, por via endovenosa até recuperação do TGI, porém, não há consenso sobre a efetividade clínica desta prática
Síndrome do roubo celular ou de realimentação
· Ocorre em pacientes desnutridos graves, jejum prolongado ou em situação de ingestão prejudicada por período prolongado (alcoolismo crônico, anorexia nervosa, jejum com 7 -10dias sob estresse), submetidos a TN não balanceada em fase de anabolismo celular.
· Caracteriza-se por um rápido influxo de principalmente fósforo, potássio e magnésio para o interior da célula quando há infusão de nutriente (síntese celular), levando a uma queda brusca deles no plasma.
· Também ocorre intolerância a glicose e líquidos
· Prevenção: iniciar dieta a 25ml/h progredindo lentamente. Monitorar eletrólitos diariamente.
Repercussões orgânicas da síndrome Hipofosfatemia
· Arritmias cardíacas, ICC, morte súbita
· Disfunção hepática (principalmente em cirróticos)
· Confusão mental, coma, paralisia de nervos cranianos, perda do sensório, letargia, parestesia, rabdomiolise, convulsões, síndrome de Guillain – Barre símile e fraqueza
· Insuficiência respiratória aguda
· Anemia hemolítica, trombocitopenia, diminuição da função plaquetaria, hemorragia, disfunção dos leucócitos
Hipomagnesemia
· Arritmia cardíaca, taquicardia
· Dor abdominal, anorexia, diarréia e obstipação
· Ataxia, confusão mental, hiporreflexia, irritabilidade, tremor muscular, mudança de personalidade, convulsões, tetania, vertigem, fraqueza
Hipocalemia
· Arritmia cardíaca, hipotensão postural,  sensibilidade ao digital, alteração no ECG
· Constipação, íleo, exacerbação da encefalopatia hepática.
· Hiporreflexia, arreflexia, parestesia, paralisia, insuf. Respiratória, rabdomiólise, fraqueza
· Alcalose metabólica, intolerância a glicose.
· Poliúria,	polidipsia,	nefropatia,	mioglobinuria (rabdomiolise)
Intolerância a glicose
· ICC, morte súbita, hipotensão arterial
· Esteatose hepática
· Coma hiperosmolar não cetótico
· Hiperglicemia,	hipernatremia,	cetoacidose, desidratação.
· Retenção de CO2, Insuficiência Respiratória.
· Diurese osmótica, azotemia pré renal.
Cuidados clínicos na prevenção da síndrome do roubo celular
· Reconhecer sua existência
· Reconhecer os pacientes sob risco
· Corrigir distúrbios hidroeletroliticos antes de iniciar terapia nutricional
· Restabelecer criteriosamente volume circulatório
· Aumentar oferta calórica lentamente
· Administrar vitaminas rotineiramente
Outras complicações metabólicas citadas por Chemin:
· Hiperglicemia (estresse metabólico, obesidade, diabetes, excessiva administração de glicose)
· Hiperfosfatemia (excessiva infusão de fosfato, insuficiência renal)
· Hipermagnesemia (excessiva infusão de magnésio em insuficiência renal)
· Hipercalemia (excessiva administração de K, acidose metabólica)
· Hipocalcemia (decréscimo da administração de vitamina D, hipoparatireoidismo, hipoalbuminemia)
· Hipercalcemia (insuficiência renal, excessiva administração de vitamina D, hiperparatireoidismo)
· Hiponatremia (nefrite, insuficiência adrenal, excesso de fluído hipotônico)
· Hipernatremia (excessiva perda de água, excessiva administração de sódio, inadequada ingestão de água livre)
Doença óssea
· Aparecimento varia de alguns meses até anos após o início da NPT.
· Patogênese: deficiência de Cu, Ca e P; excesso de vitamina D; alumínio (tóxico), drogas (furosemida, heparina, acetato)
· Sintomas:
· adultos: dor dorsal, periarticular ou ósseas e fraturas
· crianças: osteopenia, fraturas e fissuras ósseas
· Diagnóstico: RX, exame bioquímico ( fosfatase alcalina, hipofosfatemia, calciúria), densitometria óssea.
· Prevenção e tratamento: uso criterioso dos fármacos e nutrientes para minimizar as perdas e aumentar a retenção de nutrientes; uso de NPT contínua (melhor balanço mineral)
GASTROINTESTINAIS (Obs.: Chemin considera as complicações GI dentro das complicações metabólicas)
Gastroparesia (Dan, 2009)
· Pode ser observada em paciente com NP
· Fatores como a composição da fórmula (presença de TCM, carga de glicose) podem desencadear esta alteração, além da hiperglicemia que pode favorecer.
Esteatose hepática
· cursa com aumento de aminotransferases
· disfunção hepática mais comum no adulto em NPT
· pode aparecer entre a 1ª e 4ª semana do inicio da NPT
· infiltração gordurosa inicia-se na área periportal e regride após término da NPT.
· possíveis causas: quantidade  de glicose, levando ao acúmulo de acetil Côa; aumento da síntese de AG com diminuição da sua oxidação, diminuição da síntese de lipoproteínas
· Cuidar com a oferta calórica e incluir lipídios pode auxiliar a reverter este processo
Lama biliar
· vesícula sem estímulo  acúmulo de bile na vesícula
· ocorre em 6% dos casos de pacientes em NPT por 3 semanas e 50% entre 4-6 semanas.
Colelitíase
· ocorre em 19 a 35% dos casos de lama biliar
· incidência  em pacientes com ressecção intestinal ou doença ileal
Colecistite acalculosa
· 
ocorre em 4% dos casos de NPT por mais de 3 meses
· sintomas: dor em hipocôndrio direito, febre e leucocitose
· ultra-som abdominal não mostra cálculo, mas presença de lama biliar
Colestase
adultos:
· elevação da fosfatase alcalina e gama-glutamil transpeptidase sugere a ocorrência de colestase
· fatores de risco: sepse. NPT prolongada, NPT contínua, excesso de AA, uso inadequado de lipídeo, deficiência de nutrientes (glutamina, taurina, metionina, colina, carnitina)
· em geral, a colestase desaparece após 04 semanas do término da NPT, mas a manutebção da NPt a despeito da piora da colestase pode levar a cirrose.
crianças:
· mais freqüente na criança que no adulto
· toxicidade direta da NPT no fígado devido à imaturidade do sistema secretor biliar
· a deficiência de taurina na NPT pode induzir a colestase (no neonato, é o principal aminoácido utilizado pelo hepatócito para conjugar o ácido biliar).
· Complicações relacionadas a falta de ingestão enteral e inadequado estímulo da circulação êntero-hepática e função intestinal: age contribuindo para a colestase por: estase biliar, hipercrescimento bacteriano e hipoplasia intestinal com redução da imunidade. Pó este motivo. A NE deve ser sempre estimulada, mesmo que em pequenas quantidades, tão logo seja possível.
Atrofia de mucosa intestinal
· ausência de alimentos no lúmen  anormalidade na síntese e liberação de fatores tróficos.
· suprimento de energia insuficiente a enterócitos e colonócitos.
Questões:
1) A insuficiência de ácidos graxos essenciais na nutrição parenteral pode resultar em manifestações clínica como:
(A) Trombocitopenia e descamação de pele
(B) Dificuldade	de	cicatrização	de	feridas	e hiperbilirrubinemia
(C) Hepatomegalia e colelitíase
(D) Colestase e anemia
2) Durante a nutrição parenteral, podem ocorrer complicações metabólicas, como a hipomagnesemia que causa:
(A) Insuficiência cardíaca congestiva
(B) Hipotensão ortostática
(C) Taquicardia
(D) Alteração no E.C.G
3) Nas emulsões parenterais hoje comercialmente disponíveis, podem ser encontrados os seguintes tipos de triglicérides de cadeia longa: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara – 2002)
(A) Apenas ômega 6
(B) Apenas ômega 6 e ômega 3
(C) Apenas ômega 6 e ômega 9
(D) Ômega 6, ômega 3 e ômega 9
4) A interrupção abrupta da Nutrição Parenteral Total, sistema glicídico, acarreta o risco de: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara – 2002)
(A) Flebite
(B) Hipoglicemia
(C) Hiperglicemia
(D) Leucose
5) Em uma solução de nutrição parenteral 3 em 1, que tenha em sua composição 600ml de solução de lipídio a 20%, a quantidade de energia fornecida pelas gorduras é, em kcal, de:
(A) 1200
(B) 1080
(C) 660
(D) 480
6) A nutrição parenteral pode-se apresentar sob a forma de sistema glicídio e lipídico.O usode sistema lipídico é contra-indicado nos seguintes casos: (Concurso de Residência 2001 – Nutrição)
(A) hipertrigliceridemia = 200mg/dl
(B) hipercolesterolemia = 150mg/dl
(C) hipercolesterolemia > 200mg/dl
(D) hipertrigliceridemia > 400mg/dl
7) Não é considerada uma indicação para o uso da nutrição parenteal por veia periférica? (Bombeiros – nutricionista – 2001)
(A) taxa metabólica normal ou levemente elevada;
(B) nenhuma insuficiência orgânica que necessite de restrição de fluidos;
(C) ingestão enteral interrompida, mas com previsão de recomeçar dentro de 5 a 7 dias;
(D) incapacidade de tolerar ingestão enteral por mais de 7 dias;
(E) 
suplementação a alimentação enteral.
8) Marque a alternativa que cita conseqüências da hiperglicemia secundária à terapia nutricional parenteral: (Itaboraí, 2006)
(A) hipofostatemia, hipocalemia, ganho ponderal, polifagia e alcalose respiratória
(B) hiperosmolaridade plasmática, ganho de volume, alcalose metabólica, oligúria e perda ponderal
(C) hiposmolaridade plasmática, depleção de volume, alcalose metabólica, poliúria e ganho ponderal
(D) hiperfostatemia, hipocalemia, hiponatremia, ganho de volume, polifagia e alcalose respiratória
(E) hiperosmolaridade plasmática, depleção de volume, acidose metabólica, poliúria e perda ponderal
9) Não é considerada uma complicação metabólica da nutrição parenteral total: (Bombeiros – nutricionista – 2001)
(A) hipoglicemia;
(B) coma hipersmolar, não cetotico, hiperglicêmico;
(C) acidose metabólica hiperclorêmica;
(D) pneumotórax;
(E) deficiência de ácidos graxos essenciais.
10) Durante a nutrição parenteral, podem ocorrer complicações metabólicas, sendo a mais freqüente a hiperglicemia. A intolerância a glicose e glicosúria podem ter como causa a: (HUPE 2002)
(A) hiperpotassemia
(B) hipopotassemia
(C) hiperfosfatemia
(D) hipofosfatemia
11) Uma das potenciais complicações da nutrição parenteral total é a hipofosfatemia. Quando submetidos a uma realimentação agressiva, pacientes em jejum prolongado ou mal alimentados por longos períodos podem apresentar uma acentuada queda dos níveis plasmáticos de fósforo, com graves conseqüências. Nestes casos, a hipofosfatemia resulta: (Secretaria de Saude do Estado do Rio De Janeiro – 2001)
(A) das intensas perdas de fósforo que passam a ocorrer com a realimentação
(B) do rápido desvio de fósforo do liquido extracelular para o interior das células
(C) do uso de formulações com teor reduzido de fósforo
(D) de uma necessidade reduzida de fósforo no inicio da realimentação
12) A nutrição parenteral periférica pode ser indicada para pacientes eutróficos em condições de jejum de curta duração. Uma contra-indicação par este tipo de acesso parenteral está evidenciada na seguinte alternativa: (HUPE 2002)
(A) risco de trombose de veia profunda
(B) limitação de fluidos entre 2000 e 3000ml
(C) degradação protéica em estados catabólicos pós- cirúrgicos
(D) complementação	das	necessidades	diárias	de macronutrientes
Nas dietas enterais poliméricas e oligoméricas, a proteína veiculada é oriunda de alimentos que são fontes de proteína animal ou vegetal.
13) O aminoácido que é um potente imunomodulador é: (Marica, 2006)
(A) metionina
(B) glutamina
(C) histidina
(D) triptofano
(E) arginina
14) No que se refere à nutrição parenteral, assinale a alternativa correta: (UFPR, 2003)
(A) Nos pacientes hipovolêmicos, ela é contra-indicada.
A máxima concentração de dextrose que pode ser administrada perifericamente é 20% e por via central, a máxima concentração é 45%.
São indicações específicas da nutrição parenteral: neoplasias, síndrome de má absorção e choque séptico.
As duas veias mais utilizadas para o acesso venoso central são a veia subclávia e a ilíaca.
Os pacientes devem ser monitorados somente quanto aos parâmetros nutricionais.
15) São indicações de nutrição parenteral: (UFSC, 2003):
(A) fístula entero-cutânea
(B) síndrome do intestino curto
(C) íleo paralítico
(D) Todas as alternativas estão corretas
16) De acordo com a portaria n.º 272, de 8/4/1998, da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde do Brasil, a existência de registros de avaliação nutricional de pacientes em Terapia Nutricional deve ser considerada um item:
(A) Imprescindível
(B) Necessário
(C) Recomendável
(D) Informativo
17) Na nutrição parenteral, os nutrientes que menos contribuem para a osmolaridade das soluções são os: (Residência HUPE / 2006)
(A) lipídios
(B) minerais
(C) carboidratos
(D) aminoácidos
18) A nutrição parenteral prolongada pode desencadear problemas na função hepática, como a colestase. Esta disfunção esta associada à (Residência – HUPE/2004):
(A) Sobrecarga calórica
(B) Ausência de lípides na dieta
(C) Deficiência de micronutrientes
(D) Alteração de hormônios intestinais
19) Em pacientes com nutrição parenteral, previamente tolerante à infusão de glicose, o aparecimento de hiperglicemia e glicosúria é sugestivo de: (Residência – HUPE/1998):
(A) Hipocalemia
(B) Hipocalcemia
(C) Hipercloremia
(D) Hipofosfatemia
(E) Hipermagnesemia
20) Um paciente está recebendo suporte nutricional parenteral com um volume de 1000ml de aminoácidos a 10%, 500ml de soro glicosado a 50% e 400ml de solução
de lipídios a 20%. A quantidade calórica administrada é cerca de (Residência – HUPE/1997):
(A) 1000kcal
(B) 1500kcal
(C) 2000kcal
(D) 2500kcal
(E) 3000kcal
21) Mulher de 44 anos, com pancreatite aguda, vem recebendo NPT com mistura 3 em 1 há 15 dias. O uso descontínuo do lipídio na NPT estaria indicado na seguinte situação:
(A) aumento da lípase sérica
(B) aumento da amilase sérica
(C) glicose sérica maior que 300mg/dl
(D) triglicerídeo sérico maior que 600mg/dl
(E) aumento discreto das bilirrubinas séricas
22) A finalidade da alimentação parenteral consiste em: (Prefeitura Municipal de Diadema/SP – 1999)
I. Manter, dentro das possibilidades, a normalidade das funções de nutrição, ou pelo menos dentro dos limites aceitáveis.
II. Corrigir certas alterações de hidratação do organismo.
III. Completar a alimentação por via natural quando essa não pode ser administrada suficientemente.
(A) apenas o item I é verdadeiro.
(B) apenas o item II é verdadeiro.
(C) apenas o item III é verdadeiro.
(D) os itens I, II e III são verdadeiros.
(E) apenas os itens I e II são verdadeiros.
23) A respeito da terapia nutricional parenteral e enteral, é correto dizer, EXCETO: (Prefeitura Municipal de Campo de Brito – 2005)
(A) Nos pacientes hipovolênicos, a terapia nutricional parenteral é contra-indicada.
(B) A terapia nutricional parenteral é utilizada para a administração de substâncias diversas.
(C) São indicações específicas da nutrição parenteral: neoplasias, síndrome de má absorção e choque séptico.
(D) Em terapia nutricional enteral de adultos, em alguns casos, quando se analisa o fator tempo na indicação da via de acesso, passa-se a recomendar preferencialmente a estomia em relação à sondas nasal.
(E) A nutrição parenteral é feita através de tubo, flexível ou rígido, que se introduz em canal, natural ou não, do organismo.
24) Na terapia nutricional parenteral cíclica, empregada com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do paciente, a administração das soluções processa-se da seguinte maneira: (Prefeitura Municipal de Mesquita – 2006)
(A) durante 24 horas;
(B) de 2 em 2 horas durante o dia;
(C) no período de 8 a 12 horas à noite;
(D) durante 18 horas ao longo do dia com descanso noturno de 6 horas;
(E) de 2 em 2 horas durante a noite.
25) Dependendo do valor da osmolaridade e da via de administração da nutrição parenteral, o paciente pode apresentar flebites e ressecamento da veia. Para evitar estas complicações devemos optar por uma osmolaridade máxima e via de administração de:
(A) 350 mOsm e administração pela veia periférica
(B) 420 mOsm e administração de pela veia periférica
(C) 690 mOsm e administração pela veia central
(D) 900 mOsm e administração pela veia periférica
(E) 860 mOsm e administração pela veia central
26) A síndrome do roubo celular, ou síndrome de realimentação, é uma das complicaçõesmetabólicas relacionadas à nutrição parenteral total (NPT) que pode ocorrer em pacientes desnutridos graves ou em jejum prolongado. Esta condição é caracterizada por: (Especialização INCA/2009)
(A) Hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipocalemia
(B) Hipernatremia, hipermagnesemia e hipercalemia
(C) Hiperfosfatemia, hipermagnesemia e hiponatremia
(D) Hiperfosfatemia, hipomagnesemia e hipercalemia
27) Qual a principal deficiência vitamínica que ocorre na síndrome de realimentação devido ao alto consumo de glicose? (Marinha – 2009)
(A) tiamina
(B) niacina
(C) cobalamina
(D) folato
(E) riboflavina
28) Não pode ser considerada indicação de nutrição parenteral o seguinte aspecto isolado: (Residência UFF/2011)
(A) menos de 60 cm de intestino funcionante.
(B) fístula digestiva baixa de alto débito.
(C) fístula digestiva alta de baixo débito.
(D) obstrução intestinal baixa.
GABARITO
	1A
	2C
	3D
	4B
	5A
	6D
	7D
	8E
	9D
	10B
	11B
	12C
	13E
	14A
	15D
	16A
	17A
	18D
	19A
	20C
	21C
	22D
	23C
	24C
	25D
	26A
	27A
	28C