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Trabalho da disciplina Interações Drogas e nutrientes na Atenção Dietoterápica
Profª. Eliane do Nascimento Nutrição 7º período 
Aluno: Matricula: 
Fármacos aplicados às anemias ferropriva e megaloblástica
A anemia é definida como síndrome caracterizada por diminuição de massa eritrocitária total. Laboratorialmente, definimos anemia como hemoglobina menor que 12 g/dl em mulheres ou 13 g/dl em homens. Na gravidez existe anemia relativa, por hemodiluição, além daquela por carência nutricional, principalmente, por deficiência de ferro e ácido fólico. Na gestação os limites considerados normais para o valor da hemoglobina caem para 10g% e os do hematócrito para 30%.
A avaliação inicial do paciente com anemia inclui anamnese e exame físico minuciosos, além de exames laboratoriais. 
Os sintomas relacionados à anemia dependem da idade, da capacidade física, do grau de anemia e do tempo de evolução. Pacientes com evolução aguda apresentam sintomas com valores mais altos de hemoglobina, enquanto que os de evolução crônica exibem valores mais baixos. Os sintomas usuais incluem astenia, cansaço, fraqueza, falta de ar e palpitações. No exame físico o achado mais característico é a palidez muco cutânea. 
A investigação laboratorial inicial consiste na realização dos seguintes exames: 
· Hematócrito, hemoglobina e contagem de eritrócitos para avaliar o grau de anemia.
· Índices hematimétricos (VCM, HCM e CHCM) para determinar se os eritrócitos são, em média, normocíticos, macrocíticos (VCM > 100) ou microcíticos (VCM < 80) e se são hipocrômicos. O aumento da amplitude de distribuição do volume dos eritrócitos (RDW) é uma medida de anisocitose. 
· Contagem de reticulócitos para estimar se a resposta medular sugere incapacidade da produção- ou hemólise-ou perda sanguínea recente. 
· Exame microscópico da distensão sanguínea (lâmina de sangue periférico) para avaliar o aspecto dos eritrócitos e as alterações concomitantes dos leucócitos e das plaquetas. 
Classificação 
As síndromes anêmicas podem ser classificadas quanto à proliferação (pelo índice de reticulócitos) e quanto à morfologia (pela ectoscopia da hemácia ou valores de VCM e HCM). 
Reticulócitos < 2 
· Microcítica VCM < 70 = Deficiência de ferro, Talassemia minor, Anemia sideroblástica.
· Normocítica VCM = 70 a 90 = Anemia de doença crônica, Doença renal , Lesão medular.
· Macrocítica VCM > 90 = Deficiência de Vitamina B12, Deficiência de folato, Mielodisplasia.
Reticulócitos > 2 = Hemorragia aguda, Anemia hemolítica.
Anemia ferropriva 
A deficiência de ferro representa a causa mais comum de anemia. 
Diagnóstico 
· Hemograma com anemia microcítica e hipocrômica.
· Ferritina < 10 ng% 
· Ferro sérico < 30mcg% , o que denota baixo estoque 
· Capacidade de ligação ao ferro (TBIC) alta.
Durante a gestação e a lactação deverá ser feita profilaxia com ferro oral, e mantida por 3 a 6 meses após a recuperação dos níveis hematimétricos, com a finalidade de manter reserva mínima de ferro: 300mg/dia de sulfato ferroso (60mg de ferro elementar).
Tratamento 
Além de um suporte nutricional, indicado reposição de ferro, preferencialmente por via oral: 900mg/dia (180mg de ferro elementar), divididos em 3 tomadas. Nos casos de intolerância gastrointestinal ou falha de resposta ao ferro oral, pode ser utilizado ferro por via parenteral: 10ml ou 200mg de hidróxido de ferro, diluídos em 200ml de soro fisiológico, durante uma hora. Administração semanal, em ambiente hospitalar. Para pacientes com sintomas que denotam grave hipóxia tecidual, deverá ser reservada transfusão de hemácias.
Ferroterapia enteral 
· É utilizado ferro ferroso
· O sulfato ferroso, o gliconato ferroso, e o fumarato ferroso são todos efetivos e de baixo custo.
· Efeitos colaterais comuns são: náuseas, desconforto epigástrico, cólicas abdominais, constipação intestinal e diarréia. 
Preparações orais de ferro comumente usadas
	Preparação
	Dose do comprimido
	Ferro elementar por comprimido
	Dose habitual para adulto no tratamento da deficiência de ferro
	Sulfato ferroso hidratado
	325mg
	65mg
	2-4
	Sulfato ferroso dessecado
	200mg
	65mg
	2-4
	Gliconato ferroso
	325mg
	36mg
	3-4
	Fumarato ferroso
	325mg
	106mg
	2-3
Ferroterapia Parenteral
A terapia parenteral deve ser reservada para pacientes com deficiência de ferro:
· Incapazes de tolerar ou absorver ferro oral;
· Pacientes com anemia crônica extensa
· Doença renal crônica avançada
· Condições pós-gastrectomia
· Doença intestinal inflamatória
· Síndromes de má absorção.
· Ferro dextran	
É indicado para pacientes com deficiência de ferro nos quais a administração oral seja insatisfatória ou impossível. Também é usada para repor as reservas de ferro do organismo em pacientes que estão a receber, ou não eritropoetina e na doença renal crônica. 
Posologia: Dose adulta usual para anemia ferropriva: 25 a 100 mg ( de 0,5 a 2ml) IM ou IV, uma vez ao dia.
Efeitos indesejáveis: tonturas, náusea ou vomito, diarréia, febre, sudorese, calafrios, dor, inchaço,vermelhidão ou outra reação no local da injeção, dores musculares, gosto metálico na boca ou dor de cabeça.
· Ferro sacarato
É indicado para antes e após a cirurgia em doentes que necessitem de uma rápida reposição de ferro. Para pacientes em estágios finais da gestação; Doentes que não toleram ou não respondem ao ferro oral; doentes com má absorção ou não aderentes a terapêutica com ferro oral e/ou com deficiência em ferro em doentes com artrite reumatóide.
Posologia: Adultos e idosos: 1 a 2 ampolas (100 a 200 mg de ferro) duas a três vezes por semana.
Efeitos indesejáveis: Sabor metálico, cefaléias, náuseas, vômitos e hipotensão, parestesias (sensação anormal de picadas), queixas abdominais, dores musculares, febre, urticária, rubor facial, edemas das extremidades. Muito raramente podem ocorrer reações de tipo anafilático.
· Carboximaltrose férrica
É indicado para o tratamento da anemia por deficiência de ferro em pacientes adultos que tem intolerância ao ferro oral ou tiveram resposta insatisfatória ao ferro oral e para pacientes que têm doença renal crônica não dependente da diálise.
Posologia: Para a injeção pode receber até 20ml (1,000 mg de ferro), uma vez por semana diretamente na veia. Se o paciente estiver em diálise pode receber Carboximaltose férrica durante a sessão de diálise através do dialisador.
Efeitos indesejáveis: Reações alérgicas graves (urticária, dificuldade em respirar, aperto no peito, inchaço na fase), dor torácica, tontura ou desmaio, batimentos cardíacos rapidos, lentos ou irregulares, febre ou calafrios, rubor, cefaléia, dor severa ou persistente, vermelhidão ou inchaço no local da injeção, chiado no peito.
Anemia megaloblástica 
Pode ser causada por deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, que ocorre por baixa ingesta (deficiência de folato) ou por impacto na absorção, como é o caso da anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12). 
Diagnóstico
· Neutrófilos plurissegmentados no sangue periférico.
· A deficiência de vitamina B12 pode cursar com pancitopenia.
· A investigação inicia-se pela dosagem de ácido fólico e vitamina B12. 
· As dosagens séricas de ácido metilmalônico e homocisteina são usadas para confirmação diagnóstica. 
Deve ser realizada na profilaxia a reposição rotineira de ácido fólico, 5 mg/ dia, via oral. Investigar as principais causas da deficiência de ácido fólico: nutricional, má absorção intestinal e uso de anticonvulsivantes, pirimetamina, trimetropim e álcool. 
Anemia Megaloblástica por deficiências de vit. B12
Sintomas: Fadiga, tontura, palidez, perda de apetite, sensação de formigamento, falta de ar e tremedeira.
Tratamento: administração através de injeções parenterais de vitamina.
· Hidroxocobalamina
É indicado para tratamento da anemia perniciosa. Tratamento da intoxicação por cianetos, conhecidaou suspeita em todos os grupos etários.
Posologia: Adultos a dose inicial é de 5g (2x100ml). Crianças a dose inicial é de 70mg/kg do peso corporal, não excedendo 5g.
Efeitos indesejáveis: Diminuição da percentagem de linfócitos. Reações alérgicas incluindo edema angioneurotico, erupção cutânea, urticária e prunido, pertubações do foropsiquiatrico, agitação. Alteração da memória, tonturas, afeções oculares, edema, irritação, hiperemia ocular. Derrame pleural, dispnéia, aperto na garganta, garganta seca, desconforto torácico. Desconforto abdominal, dispepsia, diareia, vômitos, náuseas, disfagia. Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos. Coloração vermelha reversível da pele e das membranas mucosas.
Anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico (B9)
Sintomas: Fadiga, tontura, palidez, perda de apetite, taquicardia, falta de ar, diarréia.
Tratamento para anemia megaloblástica por deficiência de B9 exige administração através de comprimidos para administração na forma oral.
· Ácido fólico
É indicado no tratamento da anemia megaloblástica por deficiência em folatos devido a má nutrição. Síndromes de má absorção, Situações de gravidez e estados hemolíticos crônicos. Para a conservação de defeitos do tubo neural do feto em mulheres que planejam engravidar e que se sabe estarem em risco.
Posologia: Adultos na anemia megaloblástica por deficiência em folatos estabelecida 5mg diários durante 4 meses, nos casos de má absorção pode ser necessário aumentar a posologia até ais 15mg diários. Na gestação nos casos de deficiência em folatos estabelecida 5mg diários mantidos até ao termino da gravidez. Na prevenção de defeitos do tubo neural do feto para mulheres que planejam engravidar e conhecidas por ser de risco 5mg diários iniciados pelo menos a 3 meses antes da concepção e mantidos durante todo o primeiro trimestre.
Tratamento nutricional 
O tratamento nutricional da anemia está relacionado com a etiologia ou o fator causal, juntamente com o hematologista, visando a um atendimento multiprofissional e centralizado no indivíduo. Ao tratar um paciente com anemia ferropriva, por exemplo, deve-se avaliar a ingestão dietética de ferro e as possíveis condições interferentes em sua absorção, além do quadro geral de saúde. Ademais, anemias por deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, também denominadas anemias nutricionais, podem ser manejadas com orientação de dieta rica nesses nutrientes, com suplemento vitamínico isolado do nutriente em déficit, o qual depende da necessidade de reposição e orientações nutricionais para manter a integridade da membrana e a saúde intestinal, bem como para potencializar a absorção.
Conforme os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde, o tratamento para anemia ferropriva contempla as vias não medicamentosa e medicamentosa. Também se preconizam a melhora das práticas alimentares e o enriquecimento da dieta com alimentos fontes de ferro, aliados à ingestão de alimentos com vitamina C, visando potencializar a absorção de ferro.9 Paradoxalmente, o ferro é um dos minerais em maior abundância e presente em altas concentrações em diversos alimentos, fazendo parte da maioria das dietas, exceto das restritivas.
· Vitamina B12 
É produzida por bactérias. A vitamina B12 produzida no colo não é absorvida. Fígado, carnes, peixes, derivados do leite e ovos são fontes ricas dessa vitamina. A necessidade mínima é de aproximadamente 1 μg/dia e requer o chamado “fator intrínseco” oriundo das células parietais do estômago para ser absorvida no intestino. O complexo formado com essa glicoproteína sofre endocitose no íleo. Ligada à sua proteína de transporte, a transcobalamina, a vitamina B12 alcança o fígado, onde é armazenada, ou as células corporais.
· Ácido fólico
Os vegetais folhosos e o fígado são ricos em ácido fólico. A necessidade mínima é de cerca de 50 μg/dia. A poligluta- mina-AF alimentar é hidrolisada à monogluta-mina-AF antes de ser absorvida. As causas de deficiência incluem baixa ingestão distúrbio da absorção e aumento das necessidades diárias durante a gestação. Nas primeiras semanas de gestação, a deficiência de ácido fólico pode causar graves distúrbios no embrião: malformação do tubo neural. 
	
Referencias
CANÇADO, R.D. Anemia: winning elbow room in the field of hematology and hemotherapy. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., v.34, n.4, p.251-253, 2012. 2. 
HEMORIO (Rio de Janeiro). Protocolos de tratamento hematologia e hemoterapia do Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti. 2.ed. Rio de Janeiro: Expresso Gráfica e Editoria; 2008.
MOREIRA, T. R.; COUTINHO, V. Anemias. In: ROSSI, L.; POLTRONIERI, F. (org.). Tratado de Nutrição e Dietoterapia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. p. 826-830.