Interrelação periodontia e odontologia restauradora (dentistica)e implantes

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Inter-relação periodontia/odontologia restauradora/implantes
1. Acabamento e polimento;
1. Margem gengival – relacionada com o contorno da restauração
1. Oclusão – alteração no ligamento periodontal
1. Contorno
1. Contato
Reestabelecer a saúde periodontal antes de qualquer tratamento é uma necessidade básica. A perio só não é a primeira especialidade em caso de urgência. ***Adequação do meio bucal
Importância DA SAÚDE PERIODONTAL
CASO 1:
Usamos periograma, radiografias para poder ver o que a gengivite esconde. Precisamos fazer os procedimentos periodontais até mesmo para visualizar os tratamentos cabíveis as outras especialidades.
PROCEDIMENTOS RESTAURADORES E A SAÚDE PERIODONTAL
Princípios periodontais
1. Oclusão
1. Contato
1. Contorno
1. Margem
1. Polimento
OCLUSÃO
 
9. Dentes sem anatomia – restauração mal adaptada – irá causar trauma oclusal primário (trauma oclusal independente da doença periodontal)
0. PS: trauma oclusal secundário está relacionado com a doença periodontal.
CONTATO
1. Papila: 
10. Protege contra impacção alimentar na região interproximal. 
10. Barreira biológica contra agressores externos
10. Ausência: deformidades estéticas (“buraco negro”) e problemas fonéticos (escape de ar)
10. Fatores que influenciam a formação de papila:
3. Altura de crista óssea – caso o paciente perda a crista óssea, também perderá a papila
3. Fenótipo periodontal – espessura do periodonto (periodonto espesso – papila mais gordinha)
3. Formato da coroa (influencia se mais fina ou mais espessa)
3. Posição do dente/implante no arco – dentes apinhados não têm papila entre eles
3. Ponto de contato 
10. Artigo: “Efeito da distância entre o ponto de contato até a crista óssea na presença ou ausência de papila interproximal.” – qual é a distância da crista óssea até o ponto de contado quando o paciente tem papila e quando não tem papila.
4. Tabela: 
	Distância entre o ponto de contato e a crista óssea
	Percentual de preenchimento de tecido no espaço interproximal
	3 mm
	100 %
	4 mm
	100 %
	5 mm
	98 %
	6 mm
	56 %
	7 mm
	27 %
	8 mm
	10 %
CASO CLÍNICO 2:
1. O ponto de contato com falta de contorno da restauração não satisfatória entre os incisivos levou a uma retração papilar.
1. A distância do ponto de contato até a crista ficou mais que 5 mm
CASO CLÍNICO 3: 
	A doença periodontal fez o paciente perder crista óssea e os dentes se afastarem, dessa forma, ele não tem papila.
1. Em dentes posteriores temos uma superfície de contato mais vestibularizada para se ter uma anatomia correta da papila lingual e vestibular.
10. O col (sela não queratizada ) é formado pelo ponto de contato, logo é melhor que este esteja o mais longe possível do tecido gengival 
“AVALIAÇÃO DE RESTAURAÇÕES CLASSE II EM RESINA COMPOSTA ATRAVÉS DE EXAME RADIOGRÁGICO” Kahlili, Carlos Jr - 2004
	Não apresentava ponto de contato
	50%
	Contorno adequado
	45,71%
	Subcontorno
	54,29%
	Adaptação marginal
	74,29%
CASO CLÍNICO 4:
Radiografia mostrando erros de sobrecontorno, - se não tem espaço suficiente tem invasão do espaço biológico, causando inflamação, retração, formação de bolsas, sangramentos, perda óssea.
CONTORNO
CASO CLÍNICO 5:
Coroa de metalocerâmica com sobrecontorno (excesso), região abaixo avermelhada, pois o paciente provavelmente tinha dificuldade para higienizar.
MARGEM
PERFIL DE EMERGÊNCIA:
	Os dentes naturais exibem um perfil de contorno plano e continuo na emergência do sulco gengival para que o mesmo possa se formar e ter uma boa aderência contínua para não gerar nenhum trauma.
ESPAÇO BIOLÓGICO:
Só consideramos espaço biológico epitélio juncional e inserção conjuntiva, por outro lado, distância biológica seria o espaço biológico somado ao sulco gengival, o que será aproximadamente igual a 3mm.
Invasão do espaço biológico -> resposta inflamatória -> remodelação do periodonto
Causas de violação:
1. Preparos restauradores e protéticos iatrogênicos 
1. Fraturas radiculares
1. Reabsorções dentárias
1. Perfurações
1. Cárie 
SUPRAGENGIVAL/ AO NÍVEL/ SUBGENGIVAL (no caso de restaurações) -> Qual o limite das três?
1. Só pensando na periodontia, a supragengival é a melhor.
1. A subgengival pode fazer, com tanto que seja bem feita:
Limite subgengival: primeiro sonda o paciente e faz uma média de profundidade de sondagem.
17. 1 a 1,5 mm -> não exceder 0,5 mm de restauração 
17. > 1,5mm -> metade do sulco (0,75 mm) com risco de invasão (não dá para saber quanto de epitélio juncional e inserção conjuntiva ele tem).
CASO CLÍNICO 6:
Cotosol (restauração provisória) mal colocado. Paciente precisa de um aumento de coroa – cirurgia periodontal
CASO CLÍNICO 7: 
	
Cárie invadiu o espaço biológico, tirou o ponto de contato. Foi feito um aumento de coroa para reestabelecer o espaço biológico.
ACABAMENTO
Melhora a higienização.
CASO CLÍNICO 8:
	Paciente tinha diastema e “muita gengiva no sorriso”. A tomografia dá uma média do tamanho real do espaço biológico, depois de várias análises lá, fizeram o aumento de coroa estético (porém se utilizando da teoria do espaço biológico). MENINO a papila, assim que fechou o diastema e subiu o ponto de contato, foi lá e preencheu todo o espaço. ARRAZOU!
Relação entre Periodontia e Implantodontia
Implante? De onde veio? Quem criou? Hoje, no Cristine Réporter...
	Implantes de agulha e malha: implantes fibro-ósseo integrado. Mistura de metais pesados onde não se formava osso ao redor e sim um tecido conjuntivo fibroso frouxo. Não tinha resistência e sim certa mobilidade.
O FENÔMENO DA OSSEOINTEGRAÇÃO
Ocorre ao redor de titânio. Caso seja formado ao redor do implante algo que não seja osso, você o perdeu.
“contato direto entre osso viável e implante sem formar tecido mole”
1. Parafuso é colocado dentro do tecido ósseo (planejadamente). Conectado com a cavidade oral através de um pilar e acima desse pilar é colocado uma coroa.
CONEXÕES (pilar/parafuso)
1. Hexágono externo – 
1. Hexágono interno 
1. Cone Morse: “um cone dentro de outro cone (aparentemente se sela assim e não sai mais)”
OSSEOINTEGRAÇÃO:
	Mais de 20 anos. 
	Padrão da definição de doenças Peri-implantares veio com a atualização de 2018.
1. Artigos de consenso tratam-se sobre o consenso de principais pesquisadores sobre determinado assunto.
1. Antes (artigo 1): para diagnóstico de doença Peri-implantar precisava de sangramento a sondagem como fator essencial. Mas, essa sondagem tinha que ter uma força de 0,25N. Além disso, tinha que ter supuração e PS > 5mm.
1. Em 2015 (artigo 2) definiram Peri-implantite média, moderada e avançada.
Ou seja, cada um queria definir doença peri-implantar de acordo com o que imaginava.
Artigo 3: o cara é desenrolado. E ele se questiona se a Peri-implantite é uma reação a um corpo estranho ou é uma doença “criada pelo homem”. Fala que a gente acaba sobretratando a peri-implantite.
	Ele diz que a reação de corpo estranho gera perda óssea, por isso precisamos diferenciar o que é perda óssea fisiológica (remodelação do procedimento) da patológica.
Peri-implantite: inflamação tecidual dos tecidos peri-implantares, sangramento, biofilme e perda óssea.
Resumindo: não pode ver perda óssea e relacionar automaticamente a peri-implantite, pois a perda pode ser fisiológica inerente ao procedimento de implante (remodelação).
NOVA CLASSIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES E DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES.
SAÚDE PERI-IMPLANTAR:
Selamento – mucosa deve estar firme para gerar um selamento ao redor do implante
3-4mm de altura de mucosa queratinizada – para facilitar a higienização e dificultar o acúmulo de biofilme na região 
Componentes periodontais – formação de fibras ao redor do implante
1. No clínico eu há preciso ver a evidencia de saúde na mucosa ao redor. 
1. Se eu for fazer a sondagem, preciso que ela seja leve (até 0,25 N)
1. Precisamos saber a verdadeira inclinação do implante
1. Evidencia de saúde e ausência de sangramento a sondagem
1. Posso ter perda óssea mínima ou nenhuma (radiograficamente)
1. Na sondagem com implante é mais fácil atingir a crista óssea: é mais difícil sondar com implanteporque tem que ter mais cuidado.
No dente, as fibras da inserção conjuntiva estão em leque, perpendiculares ao dente; além disso, têm-se a relação entre as fibras de sharpey, o cemento e o dente – protegem fisicamente o dente da invasão bacteriana e da sondagem.
No implante as fibras da inserção conjuntiva estão paralelas ao longo eixo do implante. – facilitam a penetração da sonda.
ESPAÇO BIOLÓGICO DO IMPLANTE
O maior risco nos implantes é o excesso de cimento e não a invasão do espaço biológico.
MUCOSITE PERI-IMPLANTAR:
ARTIGO “Experimentally induced peri-implant mucositis”:
Foi induzida a mucosite experimentalmente em humanos. 
Mucosite: Evidencia clínica de inflamação na mucosa peri-implantar associada ao sangramento a sondagem (0,25N de força com inclinação correta), pode ter supuração. 
Ao radiografar implante com mucosite, não posso encontrar evidência de perda óssea patológica só a de remodelação. 
Mais espalhada que a lesão de gengivite – por conta da diferença dos tecidos periodontais. 
Peri-implantite:
Evolui mais rápido.
Evidência de inflamação clínica, sangramento a sondagem, possível supuração e perda óssea não compatível com o tempo de implante.
Higienização precária. Do mesmo jeito que tem inflamação nos tecidos periodontais pode-se ter nos peri-implantares, só que a evolução é mais rápida porque a lesão é mais espalhada
As pessoas que fazem implante devem radiografar o implante logo em seguida.
Na ausência de radiografia e exames clínicos iniciais, considerar peri-implantite por: perda óssea >= 3mm, profundidade de sondagem >= 6mm e sangramento abundante. Sangramento não é preditor de perda óssea progressiva. 
Mucosite peri-implantar -> Peri-implantite
A mucosite sempre evolui para peri-implantite? Sim.
1. A Peri-implantite traz bactérias que não têm na lesão periodontal.
1. Ainda sabemos muito pouco de Peri-implantite.
1. Não existe um tratamento previsível (que seja um protocolo) – o único jeito seria retirar o implante.
Depois de 15 anos: não tem evidência de inflamação, perda óssea não é patológica, então ele não tem mucosite nem peri-implantite e sim saúde peri-implantar.
Mucosa saudável e queratinizada
Fatores de risco:
1. Não tem relação entre quem teve periodontite vai ter Peri-implantite. Mas, o estilo de vida ruim está estritamente ligado.
1. Habito de fumar e diabetes estão como riscos potenciais, mas não tem muita certeza.
1. Sem evidência mais justificável: Presença de cimento na região da submucosa, pouca quantidade de mucosa ou falta de ceratinização dela ou posição dos implantes. 
SUGESTÃO DE PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO
Região Peri-implantar com ausência de perda óssea:
1. Sem biofilme e sem sangramento -> manutenção
1. Com biofilme visível e com sangramento -> limpeza dos implantes e orientações de higiene e manutenção.
Região Peri-implantar com sinais clínicos inflamatórios: 
1. Presença de perda óssea -> avaliar a progressão >3mm: tratar
POSSÍVEIS TRATAMENTOS (nada disso tem evidência científica):
1. Raspagem manual (como que raspa um parafuso? Difícil e com curetas especiais, de teflon). 
1. Acesso cirúrgico + Raspagem 
1. Implantoplastia – deixar a superfície do implante lisa, a prof acha uma loucura.
1. Terapia fotodinâmica – usa-se um corante para atingir a bactéria e uma luz para ativá-lo e matar a bactéria (antimicrobiano local). Defeito: não existe um protocolo de qual o melhor corante, quanto tempo eu o deixo, quanto tempo de laser? Qual a melhor frequência? 
1. Descontaminação química: gel de clorexidina a 0,12%, peróxido de hidrogênio, tetraciclina 50mg/ml local. Não tem evidencia cientifica, mas é melhor que nada.
Tratamento Periodontal X Peri-implantar
Hoje é muito claro que a raspagem tem que ser feita em dentes com periodontite ou peri-implantite. Existem outros tratamentos adjuvantes, mas precisa-se fazer a raspagem