Desmame da Ventilação Mecânica

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Desmame da Ventilação Mecânica 
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos 
pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24h. 
Para se considerar o início do processo de 
desmame é necessário que a doença que 
causou ou contribuiu para a descompensa 
respiratória encontre-se já resolvida ou em 
resolução. 
Retirar o paciente da VM pode ser mais difícil 
que mantê-lo. Cerca de 40% do tempo total da 
ventilação. 
Interrupção da ventilação mecânica: O termo 
interrupção da ventilação mecânica refere-se 
aos pacientes que toleraram um teste de 
respiração espontânea e que podem ou não 
ser elegíveis para extubação. 
O processo inicial de desmame(pré-desmame) 
envolve estratégias: 
-Diminui a sedação e os parâmetros do VM; 
-Screening (triagem) diário para avaliar a 
possibilidade de desmame com sucesso; 
-Realização de uma prova de respiração 
espontânea (TER); 
É prioritário implementar estratégias para 
identificar sistematicamente os pacientes 
elegíveis(QUE PODEM FAZER) para o teste de 
respiração espontânea. Isso reduz o tempo de 
ventilação mecânica e suas complicações. 
Iniciar teste de respiração espontânea deve ser 
baseada primariamente na evidência de melhora 
clínica, oxigenação adequada e estabilidade 
hemodinâmica. 
Extubação e decanulação: 
Extubação é a retirada da via aérea artificial. No 
caso de pacientes traqueostomizados, utiliza-se 
o termo decanulação. Denomina-se reintubação 
ou fracasso de extubação, a necessidade de 
reinstituir a via aérea artificial. A reintubação é 
considerada precoce quando ocorre em menos 
de 48 h após a extubação (ou decanulação). 
Sucesso e fracasso da interrupção da 
ventilação mecânica 
Define-se sucesso da interrupção da ventilação 
mecânica como um teste de respiração 
espontânea bem sucedido. Os pacientes que 
obtiverem sucesso no teste de respiração 
espontânea devem ser avaliados quanto à 
indicação de retirada da via aérea artificial. 
Quando o paciente não tolera o teste de 
respiração espontânea, considera-se fracasso 
na interrupção da ventilação mecânica. No caso 
de fracasso da interrupção da ventilação 
mecânica, o paciente deverá receber suporte 
ventilatório que promova repouso da 
musculatura. Uma revisão das possíveis causas 
desse fracasso deverá ser feita pela equipe 
assistente, bem como o planejamento da 
estratégia a ser adotada a seguir – nova 
tentativa de interrupção da ventilação mecânica 
ou desmame gradual. 
 
 
 
Sucesso e fracasso do desmame 
Define-se sucesso do desmame a manutenção 
da ventilação espontânea durante pelo menos 
48 h após a interrupção da ventilação artificial. 
Considera-se fracasso ou falência do desmame, 
se o retorno à ventilação artificial for necessário 
neste período. 
Ventilação mecânica prolongada 
Considera-se ventilação mecânica prolongada a 
dependência da assistência ventilatória, invasiva 
ou não-invasiva, por mais de 6 h por dia por 
tempo superior a três semanas, apesar de 
programas de reabilitação, correção de 
distúrbios funcionais e utilização de novas 
técnicas de ventilação. 
Como sei que o paciente está elegível para 
fazer o teste de respiração espontânea? 
Paciente apresenta: 
-Boa estabilidade hemodinâmica; 
-Boa perfusão tecidual; 
- Adequada troca gasosa (PaO2 ≥ 60 mmHg 
com FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2 O); 
-É capaz de iniciar esforços respiratórios; 
Uma vez bem sucedido o teste de respiração 
espontânea, outros fatores deverão ser 
considerados antes de se proceder à 
extubação, tais como o nível de consciência, o 
grau de colaboração do paciente e sua 
capacidade de eliminar secreções respiratórias. 
Estou fazendo o teste como sei se devo 
interrompe-lo? 
 
Como fazer o teste de respiração espontânea? 
Um teste de respiração espontânea com 
duração de trinta minutos a duas horas foi útil 
para selecionar os pacientes prontos para 
extubação. 
- O paciente vai ficar de 30min a 2h com 
suprimento de O2 para manter a saturação 
acima de 90%(Fio2 ate 0.4), colocamos o 
paciente em peça T ou em modo PSV, a 
monitorização deve ser continua e em qualquer 
sinal de intolerância deve ser suspenso. 
Paciente passou no teste: 
- Ele pode ou não ser elegível para extubação 
no mesmo dia dependendo dos fatores 
descritos na tabela : 
Aqueles pacientes que não apresentarem sinais 
de intolerância deverão ser avaliados quanto à 
extubação e observados (monitorados) pelo 
período de 48 h, na UTI. Se, após 48 h, 
permanecerem com autonomia ventilatória, o 
processo estará concluído, com sucesso. 
 
 
 
 
 
 
Paciente apresentou esses sinais 
interrompa o teste de respiração 
espontânea! 
 
Paciente que não passou no teste: 
1.Repouso da musculatura: 
Os pacientes que falharam no teste inicial 
deverão retornar à ventilação mecânica e 
permanecer por 24 h em um modo ventilatório 
que ofereça conforto. Neste período serão 
reavaliadas e tratadas as possíveis causas de 
intolerância. 
2.Nova tentativa após 24h: 
Admitindo que o paciente permaneça elegível e 
que as causas de intolerância foram revistas, 
novo teste de respiração espontânea deverá 
ser realizado. 
TECNICAS DE DESMAME: 
1.Redução gradual da pressão de suporte: 
PSV desmame gradual, redução dos valores da 
pressão de suporte de 2 a 4 cmH2O, de duas 
a quatro vezes ao dia, tituladas conforme 
parâmetros clínicos, até atingir 5 a 7 cmH2 O, 
níveis compatíveis com os do teste de 
respiração espontânea. 
2. Ventilação mandatória intermitente 
sincronizada (SIMV): METODO MENOS USADO! 
O modo ventilatório SIMV intercala ventilações 
espontâneas do paciente com períodos de 
ventilação assisto-controlada do ventilador 
mecânico. O desmame com este método é 
realizado reduzindo-se progressivamente a 
frequência mandatória do ventilador artificial. 
3.Peça T: É a técnica mais simples, 
estando entre as mais eficazes para o 
desmame. É realizado permitindo-se que o 
paciente ventile espontaneamente através do 
tubo traqueal, conectado a uma 
peça em forma de “T”, com fonte enriquecida 
de oxigênio, ou recebendo pressão positiva 
contínua nas vias aéreas (CPAP) de 5 cmH2O, 
 
ou ventilação com pressão de suporte (PSV) 
de até 7 cmH2O. 
Índices fisiológicos preditivos de fracasso de 
desmame e extubação: 
 
Paciente teve sucesso no TER preciso avaliar 
extubação através da ventilometria e 
manovacometria! 
Índices preditivos para o sucesso do DVM: 
Índice de Tobin (padrão de respiração rápida e 
superficial): Medida rápida e fácil de realizar, é 
necessário um ventilômetro conectado a 
prótese ventilatória do paciente.(relação FR/VT) 
-Aplicação: Indica o grau de dependência do 
paciente a ventilação mecânica. 
Índice de 
Tobin = 
FR 
VC(L) 
 
Manovacometria: Medida de força muscular 
respiratória. 
 
 
 
 
 
 
 
- O bucal e conectado na saída de 
ar do paciente. 
- Paciente puxa o ar o ponteiro vai 
para esquerda( repetir 3x). 
- Paciente faz uma inspiração em 
seguida faz uma expiração com 
força, ponteiro vai para direita. 
 
 
Índice de CROP: Avalia um conjunto de 
variáveis fisiológicas, com: 
-complacência pulmonar dinâmica(Cdin) 
-frequência respiratória(Fr) 
-oxigenação e Pimax( PaO2 e PAO2) 
Quanto melhor a complacência pulmonar e 
oxigenação, menor a Fr e maiores as chances 
do paciente sustentar a respiração espontânea. 
CROP > 13 ml/irpm/ min predizem fracasso. 
Pressão de oclusão das vias aéreas (PO1):A 
resposta rápida do centro respiratório aos moto 
neurônios periféricos é de grande importância 
para evitar a fadiga muscular. Este estimulo 
neural pode ser medido pela oclusão das vias 
aéreas nos primeiros 100 milissegundos da 
inspiração (PO1) 
PO1 < 2 cmH2O normal; 
 > 15 cmH2O grande estimulo respiratório 
central e traduz fadiga muscular; 
Essa medida requer grande aparato técnico, 
com a necessidade de instalação de um balão 
esofágico conectado a umtransdutor de 
pressão que transformará em números os 
dados obtidos pela contração do diafragma. 
Pressão inspiratória máxima (Pimax): A 
adequada força e coordenação dos músculos 
inspiratórios resulta na integridade entre o 
centro respiratório e a atividade neuromuscular. 
Pimax < -30 cmH2O= extubados com sucesso. 
 
Falha na extubação: 
Denomina-se fracasso de extubação, a 
necessidade de reinstituir a via aérea artificial 
em menos de 48h após a extubação. 
 
 
Extubação: Como realizar? 
• Paciente hemodinamicamente estável e 
cooperativo com examinador; 
• Elevar cabeceira 30-45˚; 
• Parâmetros ventilatórios mínimos; 
• Devemos aspiração de TOT e a VAS; 
• Esvaziar balonete (cuff) com uma seringa de 
20ml; 
• Pedir para o paciente Tossir e 
concomitantemente extubar(tirar o tubo); 
• Colocar o paciente em Oxigenioterapia; 
• Fazer Gasometria para acompanhamento. 
Extubação traqueal: 
Teste de Permeabilidade + útil quando o 
paciente está +48h na VM. 
Recomendação: O teste de permeabilidade 
(escape aéreo entre via aérea e cânula traqueal 
após desinsuflação do balonete) pode ser usado 
para identificar pacientes com maior 
probabilidade de obstrução de via aérea, por 
edema ou granuloma, após a extubação 
traqueal, especialmente após ventilação 
mecânica prolongada. 
A intubação traqueal pode causar inflamação e 
edema laríngeo, predispondo à obstrução 
da via aérea (manifesta clinicamente pelo 
estridor laríngeo), tão logo o tubo traqueal seja 
retirado. Essa é uma importante causa de 
fracasso na extubação. O teste de 
permeabilidade consiste em medir o volume-
corrente expiratório através do tubo traqueal 
com o balonete insuflado e a seguir desinsuflar 
o balonete e medir novamente o volume-
corrente expiratório. Se houver escape aéreo 
em torno do tubo traqueal (definindo a 
existência de espaço entre o tubo e a via aé- 
rea), o volume-corrente expiratório será menor 
que o volume-corrente inspiratório, sugerindo 
menor probabilidade de edema laríngeo e 
estridor após extubação. 
 
Traqueostomia 
• Nas Unidades de Terapia Intensiva, a TQT é 
frequentemente realizada após 14 a 21 dias de 
intubação traqueal (TQT eletiva) e, em casos 
selecionados, no segundo ou terceiro dia de 
intubação (TQT precoce). 
• É também realizada em momentos de 
urgência para acesso respiratório de vias aéreas 
difíceis. 
Principais indicações: 
• Congênitas – estenoses glóticas, subglóticas 
ou de traqueia superior (em casos de 
dificuldade de intubação traqueal ou 
ausência do broncoscópio); 
• Tumores avançados de laringe, tonsilas, 
faringe ou traqueia superior; 
• Traumas – lesões maxilofaciais graves, 
fraturas ou transecções da laringe ou da 
traqueia, lesões cervicais que tornam difícil ou 
inviável a intubação oro ou nasotraqueal; 
• Edema subglótico significativo; 
• Estados de coma; 
• Distúrbio de deglutição grave; 
• Idade avançada; 
• Doenças neuromusculares; 
• Lesão cervical alta; 
• Suporte ventilatório prolongado 
Vantagens: 
• Reduz mortalidade; 
• Facilitação da higienização de vias aéreas; 
• Prevenção de PAVM; 
• Facilitação do desmame de VM; 
• Redução do tempo de internação em UTI e 
de VM. 
Cânulas: As cânulas de TQT podem ser 
metálicas, plásticas ou siliconadas, com ou sem 
cânula interna, balonete (cuff) e fenestradas. 
-O comprimento da cânula pode ser longo ou 
curto e o diâmetro deve ter aproximadamente 
75% do diâmetro da traqueia. 
 
Descrevendo as cânulas: 
PARTES DA CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA 
A cânula de traqueostomia é composta pelas 
seguintes partes: 1 Cânula externa (possui uma 
placa com aberturas para sua fixação no 
pescoço); 2. Cânula interna ou intermediário; 3. 
Guia (somente em alguns tipos). 
As cânulas metálicas possuem sistema de 
travamento da cânula interna; 
-Não possuem conexões para equipamento 
respiratório; 
-São utilizadas por pacientes traqueostomizados 
por longo prazo, não dependentes de VM, por 
possuírem maior durabilidade. 
Cânulas plásticas: 
 
Cânula Portex®: é a mais frequentemente 
utilizada e menor custo. Possui conexão para 
VM, apresentação com ou sem balonete, mas 
não conta com cânula interna. 
Possui como desvantagens: Rachaduras, furos 
do balonete e maior propensão a infecções. 
 
Cânulas Shiley®: Custo mais elevado. Possuem 
válvula de fonação própria, cânula interna 
(removível) e podem dispor ou não de 
conexão para VM, bem como de balonetes. 
Cânulas Tracheoflex®: Para pacientes com 
alterações traqueais, pode ser necessária a 
instituição de cânulas com comprimento mais 
alongado. 
As cânulas fenestradas possibilitam a passagem 
do ar por meio da cânula e das cordas vocais, 
permitindo a fala.