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DOENÇAS 
MIELOPROLIFERATIVAS 
CRÔNICAS
Prof.ª ELAINE GROPP
FF SISTEMA HEMATOLÓGICO
LEUCEMIA MIELOIDE 
CRÔNICA
(LMC)
LMC
• 15% das leucemias no adulto (principalmente 40 a 55 anos), muito rara
em crianças.
• Incidência: 1 a 2 casos por 100.000 hab/ano.
• Sexo: Homens > Mulheres.
• Início da doença ocorre de 5 a 10 anos antes do diagnóstico pelos
sintomas clínicos.
• Diagnóstico precoce → melhor prognóstico, maior chance de remissão
completa.
• Diagnóstico precoce é dificultado por:
– Sinais e sintomas pouco conclusivos (inexpecíficos);
– Exames laboratoriais mal realizados;
– Interpretação equivocada dos achados laboratoriais:
• Confusão com quadro infeccioso bacteriano
• Evolução laboratorial desconsiderada
LMC
• Doença mieloproliferativa clonal (célula afetada é uma
stem cell pluripotente comprometida com a linhagem
mieloide).
• Apresenta leucocitose às custas de granulocitose com
presença de células em vários graus de maturação.
• Causa genética (85% dos casos): translocação 9;22 →
cromossomo Philadelphia (Ph1).
CROMOSSOMO PHILADELPHIA
• Translocação entre o cromossomo 9 e o 22 → t (9q;22q) (q34;q11).
• Junção dos genes bcr-abl no cromossomo 22 → formação de um
cromossomo híbrido → produção de uma proteína quimérica anormal.
– bcr (breakpoint cluster region) → gene que marca a parada de
transcrição.
– abl (vírus da leucemia murina de Ableson) → é um protooncogene.
Sequência 
bcr-abl →
liberação do 
oncogene
CROMOSSOMO PHILADELPHIA
A TRANSLOCAÇÃO LEVA A DIFERENTES GENES HÍBRIDOS
(cromossomo não quebra sempre no mesmo lugar) e diferentes
proteínas quiméricas:
RNAm QUIMÉRICOS
TIROSINA-QUINASES QUIMÉRICAS: 
p 210 (210 Kda): presente nas LMC ao diagnóstico.
p 190 (190 Kda): presente em 50% das LLA.
p 230 (230 Kda): muito rara.
OBS: Alteração em proteínas que inibem o controle da replicação celular.
LMC – Quadro clínico
• Início assintomático → quadro piora com
evolução da doença:
– Emagrecimento, irritabilidade;
– Adinamia, fraqueza (se anemia);
– Suscetibilidade à infecções;
– Sangramentos, petéquias;
– Dor óssea;
– Desconforto abdominal (se esplenomegalia);
– Hiperviscosidade sanguínea (leucocitoses
extremas).
LMC – EVOLUÇÃO CLÍNICA
• Doença não tratada apresenta 3 fases:
– Fase crônica: evolução lenta: dura de 3 a 5 anos após início da doença.
– Fase acelerada: duração aproximada de 6 meses (pcte não responde
mais ao tto → anemia e leucocitose refratárias). Leucócitos dobram a
cada 5 dias.
▪ Crise blástica: anormalidades cromossômicas secundárias, além da 
t(9;22) → evolução para leucemia aguda:
❑ Mieloide = 63% evolui para LMA (M0 a M7), mas é raro encontrar 
blastos com bastão de Auer.
❑ Linfoide = 32% evolui para LLA-L1 ou LLA-L2.
❑ Mista = 5%.
Morte em cerca de 4 semanas.
HEMOGRAMA
▪ WBC: geralmente entre 50.000 e 300.000/L (100% tem leucocitose,
exceto após tratamento).
▪ Anemia NORMO/NORMO ou MACRO condicionada ao número de
leucócitos (geralmente leve em 80%).
▪ Podem ser vistos eritroblastos.
▪ Trombocitose em 60% dos casos (acima de 500.000/L), mas pode
também cursar com trombocitopenia (10%) ou plaquetas normais (30%).
▪ Toda a linhagem granulocítica pode estar presente (de NT até blasto),
predominando mielócitos e neutrófilos (mais mielo que meta e raros
promielo e blastos) → desvio à esquerda frequentemente não
escalonado.
▪ Pode aparecer pseudo-Pelger-Huët.
▪ Até 10% de blastos (se mais, evolução da doença e pior prognóstico).
▪ Muito comum ter basofilia e/ou eosinofilia (podem ser vistos também
precursores) → aumento indica prognóstico ruim.
▪ Linfócitos e monócitos geralmente diminuídos.
LEUCÓCITOS: 385.000/mm3
BLASTO: 1%
PROMIELÓCITOS: 10%
MIELÓCITOS: 21%
METAMIELÓCITOS: 14%
BASTONETES: 19%
SEGMENTADOS: 25%
EOSINÓFILOS: 2%
BASÓFILOS: 2%
LINFÓCITOS: 4%
MONÓCITOS: 2%
Desvio à esquerda 
não - escalonado
HEMOGRAMA (Fase crônica)
Observar a plaquetose e a 
presença de 
macroplaquetas
HEMOGRAMA (Fase crônica)
➢ Para diferencial: contar pelo menos 200 células na objetiva de imersão.
HEMOGRAMA (Fase crônica)
HEMOGRAMA (Fase crônica)
HEMOGRAMA (Fase acelerada)
Observar a plaquetose e a 
presença de maior número 
de blastos (>10%)
HEMOGRAMA (Fase acelerada)
Observar a presença de 
maior número de blastos 
(>10%)
HEMOGRAMA (Fase acelerada)
Observar aumento de 
blastos, basofilia e 
eosinofilia. 
HEMOGRAMA (Crise blástica)
Blastos > 20%, basofilia 
intensa.
LMC – Diagnóstico 
confirmatório
• Mielograma
– Hipercelular (série granulocítica)
– Blastos 5 a 10%
• Citogenética
– Pesquisa do Cromossomo Ph - t(9;22)
• Biologia Molecular
– Pesquisa do gene BCR-ABL
MIELOGRAMA - EXEMPLO
LMC – Citogenética
Pesquisa da t (9;22) por FISH
LMC - Tratamento
Pcte < 65 anos
TMO-alogênico
- Chance de cura: 60 a 70 % em 5 anos
- 20 % mortalidade
- 15 % recaída
Pcte 65 anos ou +
Mesilato de Imatinibe (ou dasatinibe, nilotinibe), 
a-INF, citarabina, hidroxiureia, bussulfam (+ tóxico)
- 70 a 90% remissão clínica e hematológica
- 5 a 15% remissão citogenética
- Sobrevida média 10 anos
- Efeitos colaterais intensos
LMC - Tratamento
• MESILATO DE IMATINIBE, DESATINIBE E NILOTINIBE:
inibidores da tirosina-quinase:
• Impede que proteína quimérica seja transcrita.
• Induz apoptose nas células que expressam BCR-ABL.
• Mantém paciente na fase crônica (pode até normalizar o
hemograma).
• Boa perspectiva de associação com outras drogas.
Pacientes intolerantes ao IMATINIBE → HIDROXIUREIA,
INTERFERON ALFA, BUSSULFAM: remissão clínica e
hematológica, melhora a qualidade de vida, mas não impede a
progressão da doença.
EFEITOS ADVERSOS DO IMATINEBE, DESATINIBE E NILOTINIBE:
• Distúrbios gastrointestinais (diarreia, náuseas e vômitos).
• Retenção de líquido, podendo resultar em edema:
→ Dasatinibe pode causar derrames pleurais (em 22% pctes).
• Nilotinibe pode provocar arritmias.
• Raramente, ocorre mielossupressão significativa, podendo exigir
suporte transfusional, redução da dose ou interrupção do fármaco.
• Hepatotoxicidade.
INTERAÇÕES DO IMATINEBE, DESATINIBE E NILOTINIBE:
• A enzima hepática CYP3A4 do citocromo P450 constitui a principal
enzima responsável pelo metabolismo destes fármacos.
• Cetoconazol (inibidor da CYP3A4) → favorece efeitos tóxicos do
imatinibe, desatinibe e nilotinibe.
• Rifampicina (indutor da CYP3A4) → reduz a eficácia do imatinibe,
imatinibe, desatinibe e nilotinibe.
• O imatinibe (substrato competitivo da CYP3A4) pode inibir o
metabolismo da sinvastatina e aumentar sua concentração plasmática
em 3,5 vezes.
• Alcalinização do pH no TGI (antiácidos, inibidores bomba de prótons,
alimentos): reduz absorção e efeitos do imatinibe, desatinibe e
nilotinibe.
• Policitemia vera (PV)
• Trombocitemia essencial (TE)
• Mielofibrose (MF)
• Síndrome mielodisplásica (SMD)
• Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC)
OUTRAS DOENÇAS 
MIELOPROLIFERATIVAS 
CRÔNICAS
Neoplasias adquiridas causadas por 
mutação no DNA de um ou vários 
cromossomos em células tronco 
multipotentes
POLICITEMIA VERA - PV
- Caracterizada principalmente pelo aumento no nº de
eritrócitos → muitos pacientes também apresentam
superprodução de granulócitos e plaquetas.
- Incidência maior em idosos (> 60 anos) de ambos os
sexos.
- Prognóstico é bom, com sobrevida de 10-16 anos.
- Evolução comum para mielofibrose.
- Alguns casos evoluem para LMA ou SMD.
- Fazer diagnóstico diferencial com policitemias reativas
(secundárias, benignas): viajantes para locais de altitude,
usuários de EPO, fumantes, cardiopatas.
POLICITEMIA VERA
ACHADOS CLÍNICOS → resultam da hiperviscosidade,
hipervolemia e hipermetabolismo:
- Queimação nas palmas das mãos e plantas dos pés,
além de vermelhidão nessas áreas,
- Hipertensão,
- Prurido após banho quente,
- Rubor de face,
- Cefaleia,
- Dispneia (falta de ar),
- Turvação da visão,
- Sudorese noturna,
- Hemorragia ou trombose arterial ou venosa,
- Esplenomegalia,- Gota,
- Úlcera péptica.
POLICITEMIA VERA
ACHADOS LABORATORIAIS:
- Viscosidade sanguínea alta.
- Hemograma:
- Aumento no RBC, HB e HT.
- Trombocitose e Neutrofilia (50%), podendo estar acompanhada de
basofilia.
- Podem aparecer precurssores do neutrófilo e/ou do basófilo.
- Exames séricos:
- Vitamina B12 elevada.
- Ácido úrico sérico alto.
- Eritropoetina sérica (EPO) está baixa ou ausente.
- Ferro pode estar reduzido.
- Mielograma: hipercelular, com proeminência de megacariócitos,
aumento da quantidade de gordura, aumento das fibras de reticulina
em cerca de 40% dos casos, ao diagnóstico, e ferro medular diminuído
em 95% dos pacientes.
POLICITEMIA VERA
PV- Hemograma sem “praia”
- TRATAMENTO: Venessecção (sangrias), medicamentos
mielossupressores (hidroxiuréia, bussulfan, interferon,
outros).
POLICITEMIA VERA
Anemia ferropriva secundária ao tto da PV com sangrias
TROMBOCITEMIA 
ESSENCIAL - TE
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
- Caracterizada pelo aumento no nº de plaquetas → proliferação de
megacariócitos e superprodução de plaquetas (>600.000/µL).
- Deve ser feito diag. diferencial com PV, LMC, MF, SMD e com
condições reativas benignas que também podem apresentar
trombocitose.
- Pode evoluir para mielofibrose após 10-20 anos.
- 5% evoluem para LMA.
FAZER DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM 
OUTRAS CAUSAS REATIVAS BENIGNAS DE 
TROMBOCITOSE
ACHADOS CLÍNICOS:
- Pode ser assintomático.
- Trombose ou hemorragia são comuns.
- Sensação de queimação nas mãos e pés.
- Esplenomegalia (40%) ou atrofia esplênica por
trombose.
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
ACHADOS LABORATORIAIS:
Hemograma:
- Trombocitose (>500.000 plaquetas/mm3)
- Plaquetas grandes anormais (macroplaquetas), anisocitose
plaquetária, formas bizarras, podem ser agranulares e haver
fragmentos circulantes de megacariócitos no SP.
- WBC geralmente normal ou discreta leucocitose.
- Pode haver basofilia em alguns pacientes.
Mielograma:
- MO normocelular ou moderadamente hipercelular com evidente
proliferação de megacariócitos grandes ou gigantes, aparecendo
geralmente em agrupamentos ou dispersos pela medula. Os
megacariócitos têm citoplasma abundante e núcleos hiperlobulados.
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
TRATAMENTO:
- Mielossupressão citotóxica (quimioterapia).
- Aférese de plaquetas → tto a curto prazo.
- Aspirina.
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
MIELOFIBROSE
MIELOFIBROSE
- Sinonímias: mielofibrose idiopática, mieloesclerose, metaplasia
mieloide agnogênica.
- Doença secundária à hiperplasia de monócitos e/ou megacariócitos
anormais → fatores de crescimento derivados de monócitos, plaquetas e
megacariócitos estimulam fibroblastos → FIBROSE GENERALIZADA E
PROGRESSIVA DA MEDULA ÓSSEA.
- Desenvolvimento de hematopoese no baço e fígado → hematopoese
extramedular → Hepatoesplenomegalia maciça.
- Estabelecimento insidioso principalmente em indivíduos idosos.
- 1/3 dos pacientes têm história prévia de PV.
- Alguns tem história prévia de TE.
- 10-20% evoluem para LMA.
- Sobrevida mediana → 3 a 6 anos (morte por infecção, ICC, LMA).
Medula óssea na mielofibrose
Medula óssea normal
MIELOFIBROSE
MIELOFIBROSE
ACHADOS CLÍNICOS:
- Fraqueza, cansaço;
- Esplenomegalia: desconforto abdominal;
- Anorexia e perda de peso;
- Febre, sudorese noturna;
- Sangramentos;
- Dor óssea;
- Gota.
ACHADOS LABORATORIAIS:
Hemograma:
- Anemia (HB<10 g/dL) NORMO/NORMO comum em 60% dos casos, podendo haver leve
reticulocitose.
- Pode ter policromasia e pecilocitose com dacriócitos e eliptócitos é comum.
- Presença ocasional de precursores do neutrófilo (até blastos), das plaquetas (megacariócitos)
e do eritrócito (eritroblastos).
- Plaquetas e leucócitos quase sempre elevados no início da doença (portadores de PV ou TE),
mas valores geralmente caem com a progressão da doença → trombocitopenia e leucopenia.
- Plaquetas com morfologia alterada (granulação anormal, macroplaquetas).
- Pode ter monocitose e/ou basofilia.
- Pode ter pseudo-Pelger-Huët.
Exames séricos:
- Níveis baixos de Folato, albumina e colesterol.
- Níveis altos de Vit B12, ácido úrico e LDH.
Mielograma:
MO hipocelular de difícil obtenção por aspiração → fazer biópsia. Frequentemente apresenta
elevado número de megacariócitos e tecido fibrótico.
MIELOFIBROSE
Poiquilocitose (dacriócitos), 
megacariócitos e blastos no SP
MIELOFIBROSE
CASO
• Paciente, 72 anos com
diagnóstico de Anemia
refratária (SMD).
• Fez hemograma para
acompanhar a doença e
descobriu-se que se
tratava de uma
mielofibrose.
É muito raro raro encontrar em imersão na objetiva de 100X, os quatro
componentes citológicos da MIELOFIBROSE:
1. Basófilo
2. Eritroblasto
3. Blasto
4. Dacriócito
MIELOFIBROSE
MIELOFIBROSE
TRATAMENTO:
• TMO
• Paliativo → redução dos efeitos da anemia e da
esplenomegalia e do hipermetabolismo:
▪ Transfusão de SG,
▪ Folato,
▪ Hidroxiureia, alopurinol,
▪ Esplenectomia.
SÍNDROME 
MIELODISPLÁSICA – SMD
(mielodisplasias)
▪ Incidência maior em idosos (> 60 anos) e em ambos os sexos.
▪ Observam-se alterações nas 3 linhagens (granulocítica, eritrocítica e/ou
megacariocítica): insuficiência progressiva da MO, com anormalidades
→ HEMATOPOESE INEFICAZ:
▪ Citopenias no SP (bi ou pancitopenia) → hematopoese extramedular
comum.
▪ MO hipercelular (apoptose na MO é comum).
▪ Pode evoluir para LMA (40%) ou para falência medular (30%).
▪ Alguns pacientes evoluem para leucemia mielomonocítica crônica
(LMMC).
▪ Prognóstico variável, a depender do tipo.
▪ Deve ser feito cuidadoso diagnóstico diferencial com carências
vitamínicas (ácido fólico, B12, ferro, piridoxina), disfunção tiroidiana,
renal, hepática, doenças autoimunes, infecciosas (hepatite,
citogemgalovírus, etc) e hemoglobinúria paroxística noturna.
SMD
SMD – CLASSIFICAÇÃO (OMS)
• AR (Anemia Refratária: necessários pelo menos 6 meses de anemia não
relacionada a outras causas);
• Síndrome do 5q- (mais comum em mulheres acima de 60 anos, importante
displasia do setor megacariocítico, bom prognóstico);
• ARSA (Anemia Refratária com Sideroblastos em Anel: >20% de Sideroblastos
em Anel no estudo do ferro medular);
• CRDM (Citopenia Refratária com Displasia de Multilinhagens);
• AREB-I (Anemia Refratária com Excesso de Blastos I – Blastos entre 5 e 10%);
• AREB-II (Anemia Refratária com Excesso de Blastos II – Blastos entre 10 e
20%);
• Subtipos inclassificáveis.
ACHADOS CLÍNICOS:
▪ Anemia crônica refratária à tratamento,
▪ Infecções recorrentes,
▪ Sangramentos.
SMD
ACHADOS LABORATORIAIS:
Hemograma:
- Bi ou Pancitopenia.
- Anemia macrocítica (80%), anisocitose ou dimorfismo eritrocitário → MACRO-NORMO ou MACRO-MICRO
(quando anemia sideroblástica secundária).
- Normocromia ou hipocromia, pecilocitose discreta a intensa (dacriócitos, esquizócitos, eliptócitos,
equinócitos, acantócitos, ponteado basófilo, corpos de Howel-Jolly, outras).
- Eritroblastos podem estar presentes (alguns são multinucleados, podem apresentar assincronismo de
maturação núcleo-citoplasma, hemoglobinização anormal (células em bolha, ligados por pontes
internucleares).
- Contagem de reticulócitos é sempre baixa.
- Frequentemente há leucopenia, devido granulocitopenia (50%).
- Podem aparecer neutrófilos e precursores do neutrófilo com ou sem displasias:
- Hipogranulares: com pouca granulação (dificulta identificação).
- Hipergranulares (semelhantes a GT).
- Pseudo Pelger Huët pode estar presente.
- Núcleos anômalos.
- Tamanhos anormais.
- Monocitose pode estar presente (com ou sem displasias) → pode indicar evolução para LMMC.
- Blastos no SP indicam pior prognóstico → pode indicar evolução para LMA.
- 90% dos casos têm plaquetopenia, 10% plaquetose.
- Anisocitose plaquetária (PDW alterado), macroplaquetas, alterações de granulação, presença de precursores
(micromegacariócitos, megacarioblastos com núcleos anômalos).
SMD
ACHADOS LABORATORIAIS:
Mielograma:
• Medula hipercelular(eventualmente normocelular) com displasias de um ou todos os
setores.
• Série eritrocítica pode apresentar hiperplasia com diseritropoese, hemoglobinização
anômala, dissociação de maturação núcleo-citoplasma ou ninhos de eritroblastos. O
ferro medular deve sempre ser avaliado e a presença de sideroblastos em anel (>5
grânulos de ferro em torno de 1/3 do núcleo do eritroblasto) em > 15% dos sideroblastos
caracteriza a ARSA.
• O setor granulocítico pode estar hiperplásico com metamielócitos gigantes, neutrófilos
hipo ou hipergranulares e alterações pseudo Pelger-Huët.
• Os megacariócitos podem ser displásicos, micromegacariócitos ou, no caso da
Síndrome 5q-, podendo haver megacariócitos uni ou bilobulados e micromegacariócitos
• O número de blastos pode estar aumentado.
SMD
SMD – Trombocitopenia, leucopenia, 
anemia (pecilocitose, anisocitose, 
hipocromia).
• Granulócito hiposegmentado
e hipogranular → Pseudo-
Pelger.
• Anisocitose: hemácias
variando de micrócitos a
macrócitos.
• Pecilocitose eritrocitária com
presença de eliptócitos,
dacriócitos, equinócitos,
acantócitos, estomatócitos,
corpúsculo de Howell-Jolly.
SMD – Pseudo Pelger-Huët e alterações eritrocitárias 
(pecilocitose, anisocitose, anisocromia).
SMD – PRESENÇA DE PRECURSORES ERITROCITÁRIOS
SMD – Pseudo Pelger-Huët, precursores eritrocitários e 
presença de cordão intercelular.
CASO:
• Paciente 96 anos,
apresentou no hemograma
algumas células
classificadas como
“linfomatosas”.
• Se tratavam, na verdade de
células blásticas mieloides
em uma SMD em
transformação leucêmica.
• BLASTOS PLEOMÓRFICOS‼️
Blastos pleomórficos em SMD em 
transformação para LMA. 
LEUCEMIA 
MIELOMONOCÍTICA 
CRÔNICA – LMMC
LMMC
- Comum em idosos (média 70 anos), mas existe um subtipo juvenil
raro.
- Pacientes apresentam elevado número de monócitos e promonócitos
no sangue (pelo menos 1.000/mm3), podendo ser bem mais elevado
→ leucocitose.
- Existe a presença de células anormais (displásicas) na medula óssea,
mas a quantidade de blastos é inferior a 20%.
- Pode evoluir para LMA (de 15% a 30%).
- Devido à displasia, a LMMC já foi considerada um tipo de SMD, mas
devido a principal característica das SMD ser a leucopenia,
atualmente a LMMC é classificada a parte.
LMMC
ACHADOS CLÍNICOS:
▪ Hepato e esplenomegalia→ desconforto abdominal.
▪ Anemia.
▪ Fadiga.
▪ Falta de ar.
▪ Palidez.
▪ Infecções.
▪ Hemorragias e hematomas.
▪ Perda de apetite e perda de peso, 
▪ Febre.
LMMC
ACHADOS LABORATORIAIS:
• Monocitose absoluta persistente no SP (superior a 1.000/mm3 ou a 10%)
→ leucocitose
• Presença de promonócitos e eventuais blastos.
• < 20% de blastos (incluindo mieloblastos, monoblastos ou promonócitos)
no SP ou na MO → excluir LMA.
• Displasia em uma ou mais linhagens celulares;
• Ausência do cromossomo Phi ou do gene de fusão BCR/ABL → excluir
LMC.
• Pode haver eosinofilia;
• A MO pode apresentar hiperplasia monocítica ou granulocítica.
• Quando a hiperplasia granulocítica é proeminente, fica difícil distinguir a
população de monócitos normais dos mielócitos, já que os mielócitos
podem apresentar-se hipo ou desgranulados.
• Pode ocorrer a presença de discreta anemia e de macroplaquetas, assim
como alterações displásicas nestas células também.
LMMC (monócitos maduros e promonócitos)
• Uma das células
hematológicas mais difíceis
para classificação.
• O promonócito é uma célula
intermediária, que apresenta
cromatina um pouco mais
condensada que o
monoblasto, e geralmente
exibe sobreposições
(dobras).
• Citoplasma é basofílico
devido à sua grande riqueza
de polirribossomos, e pode
conter um número variável,
embora geralmente escasso,
de granulações azurofílicas.
LMMC - promonócitos
LMMC - Promonócitos
Monócitos anômalos e promonócitos em LMMC
CASO:
• Paciente 65 anos, apresentou 85.000 leucócitos/mm3, com 98%
de monócitos e promonócitos anômalos, apresentando grânulos
e alterações morfológicas.
CASO:
• Paciente diagnosticado
erroneamente com
leucemia aguda, devido o
hemograma apresentar
98% de “blastos” e
80.000 leucócitos/mm3.
• Tratava-se na verdade de
uma LMMC e não eram
blastos e sim, monócitos
anômalos e
promonócitos.
• São leucemias com
tratamentos diferentes!