CASO PARA ADULTO HJ doenças coronarianas

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CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO CLINICO 
ARRITMIAS CARDÍACAS 
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: paciente do sexo masculino, 49 anos, branco, engenheiro civil, 
natural e procedente de Santa Maria. 
QUEIXA PRINCIPAL: palpitações. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente sabe ser hipertenso leve há 9 anos, fazendo uso de 
Telmisartan 40mg associada a Hidroclorotiazida 12,5mg. Há 5 anos, após um problema 
emocional importante, começou a apresentar palpitações que apareciam uma a duas vezes 
por mês e duravam entre 15 e 30 minutos; a sensação era de batimentos cardíacos rápidos e 
irregulares. Na ocasião, procurou um cardiologista em sua cidade que entre outros exames, 
solicitou ECG de repouso e de esforço (ambos normais) e Holter de 24 horas que apresentou 
extra–sístoles supraventriculares freqüentes e extra-sístoles ventriculares raras. Fez também 
um ECG em um dos episódios de palpitações. Há aproximadamente 1 ano, tem a sensação de 
um ritmo irregular contínuo, que entretanto, não o impede de praticar esportes (natação 3 
vezes por semana). Faz uso de propafenona (450mg/dia), AAS (200mg/dia) e atenolol 
(50mg/dia). 
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Fumou dos 17 aos 29 anos de idade. 
HISTÓRIA FAMILIAR: 
- Pai com 77 anos, com arritmia. 
- Mãe com 78 anos, assintomática 
- 3 irmãos (2 com hipertensão) 
- Dois filhos normais 
EXAME FÍSICO: Bom estado geral aparente, lúcido, orientado, mucosas úmidas e coradas. 
Peso: 91kg. Altura: 1,80m. Temperatura: 36.4° C, FR: 20mrpm, FC: 110bpm, irregulares PA: 
132x76 mmhg. Bulhas normofonéticas. Ausência sopros. Ausculta pulmonar normal. Fígado 
palpável sob o rebordo costal. Sem edema. Pulsos periféricos palpáveis. 
EXAMES COMPLEMENTARES: glicose: 90mg/dl; creatinina: 1,1mg/dl; colesterol total: 194; 
colesterol HDL: 38mg/dl; triglicerídios: 70mg/dl; ácido úrico: 7,0mg/dl; hemoglobina: 
15,9mg/dl; leucócitos: 5.400; TSH: 1,36; PSA total: 0,38; TGO 22,4 U/I; tempo de protrombina: 
RNI 0,9. RX de tórax normal 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: feminina, 78 anos, branca, aposentada, casada, natural de Rio 
Grande, procedente de Porto Alegre. 
QUEIXA PRINCIPAL: Dispnéia e edema de MsIs. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica de longa 
data, com diagnóstico de miocardiopatia dilatada. Há 5 dias procurou o Serviço de Emergência 
por apresenta piora da dispnéia. Hoje apresentando ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e 
edema de MsIs. Vem em uso de digoxina ½ cp/dia, furosemida 40 mg 1 cp/dia, captopril 25 
mg 3 cp/dia e warfarin ½ comprimido ao dia. Há 7 dias iniciou com carvedilol. 
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: 
 - Dislipedemia tipo IV 
- Diabete melito tipo II 
- Hipotireoidismo secundário ao uso de amiodarona 
- Infecção urinária de repetição 
HISTÓRIA FAMILIAR: Nada consta no prontuário 
HISTÓRIA PSICOSOCIAL: Professora aposentada. 
EXAME FÍSICO: Regular estado geral, lúcida, orientada, mucosas úmidas e coradas Dispnéica, 
acianótica, anictérica Temperatura: 37,2ºc, FR 20 mrpm, FC 80 bpm, TA 160x80 mmHg Bulhas 
normofonéticas, ritmo irregular, sem bulhas acessórias, com sopro holo-sistólico em área 
mitral, ++/4+, com irradiação para axila Pulmões com estertores sub-crepitantes em bases 
Fígado 3 cm abaixo do RCD, indolor Edema de MsIs +++/4+ 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Glicose: 80 mg/dl, potássio 3,6 mEq/l, 
Creatinina: 1,5 mg/dl, tempo de protrombina 19%, RNI 4.13 
ECG: Fibrilação atrial, SVE 
Rx de tórax: Aumento de volume cardíaco 
Diversão cranial da circulação pulmonar 
Derrame pleural bilateral 
 
 
 
 
PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS 
 
1. Que hipótese diagnóstica de enfermagem pode ser formuladas com base na 
anamnese e no exame físico? 
2. Quais são os principais sintomas associados às arritmias? Quais os fatores que 
determinam o tipo de sintomatologia? 
3. Qual a conduta terapêutica das diversas arritmias e, em especial, do presente 
caso? 
4. Qual a assistência de enfermagem mais adequada a este paciente de acordo com 
as suas hipóteses diagnóstica de enfermagem baseado nos problemas? 
9. Qual o prognóstico do caso em discussão? 
10. Colocar a assistência de acordo com as necessidades básicas dos clientes?? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BIBLIOGRAFIA BASICA 
SMELTZER,S. BARE, B. G. Tratado de enfermagem médico cirúrgica. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 
FILGUEIRA, N. A. Condutas em clínica médica. 4. ed. Rio de Janeiro. Guanabara 
Koogan, 2005. 
TIMBY, B.K. Enfermagem médico-cirúrgica. 8. ed. Barueri: Manole, 2005. 
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR: 
BUNDY, J. Enfermagem médicocirurgica. São Paulo: Richmann, 2004. 3 Volumes. 
MARIA, V. L. R; PEIXOTO, M. S. P. Exame clínico de enfermagem do adulto: foco 
de atenção psicobiológico como subsídeos para diagnósticos de Enfermagem. 3. ed. São 
Paulo: Iátria, 2008. 
BARROS, A. L. B. L. et al. Anamnese e exame físico. Porto Alegre: Artmed, 2002. 
NANDA internacional; tradução Regina Machado Garcez. – Porto Alegre: Artmed, 
2010. 
CARPENITO-MOYET, LINDA JUALL, Diagnósticos de Enfermagem Aplicação à 
Prática Clínica.10. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.