Aula 4 de Epidemio FAG 2016

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“FORMAS DE OCORRÊNCIA DE DOENÇAS 
EM POPULAÇÕES E DIAGNÓSTICO EM POPULAÇÕES E DIAGNÓSTICO 
EPIDEMIOLÓGICO
Disciplina: Epidemiologia Veterinária e Saúde Pública
Prof. (a): Laura H. F. B. Bittencourt
“FORMAS DE OCORRÊNCIA DE 
1ª PARTE
“FORMAS DE OCORRÊNCIA DE 
DOENÇAS EM POPULAÇÕES”
DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA 
OCORRÊNCIA DE DOENÇAS
Cada agente etiológico de doença 
transmissível
Grupo de hospedeiros específicos e vetores 
Habitat
Cuidado:
� Nem sempre, a doença acompanha,
necessariamente, a distribuição geográfica
do seu hospedeiro!
� Outros fatores podem exercer ação restritiva
a sua ocorrência.
A doença pode estar ausente de uma 
determinada área geográfica porque:
� 1) Uma parte da população hospedeira está
protegida;
� 2) Seu agente foi erradicado;
� 3) O agente pode encontrar limitações
ambientais à sobrevivência.
DISTRIBUIÇÃO TEMPORAL DA 
OCORRÊNCIA DE DOENÇAS
Para analisar as formas de ocorrência de uma 
doença na população
Considerar o intervalo de tempo envolvido na 
manifestação dos eventos
FORMA ENDÊMICA
� A doença está, normalmente, presente na
população da área geográfica em questão;
A freqüência de ocorrência da doença é� A freqüência de ocorrência da doença é
previsível e oscila dentro de limites
considerados, pela estatística, como
normais, usuais ou esperados.
Intervalo de confiança
Considerar o número de casos/ano durante vários anos 
que antecederam o período em estudo
Calcula-se a média (x) e o desvio padrão (s) dessa Calcula-se a média (x) e o desvio padrão (s) dessa 
distribuição 
A faixa que caracterizará o perfil da distribuição 
estatística de ocorrência de doença na área será 
expressa pelos valores compreendidos entre: 
x + 1,96 sx e x – 1,96sx
FORMA EPIDÊMICA
� A freqüência da doença na população de
uma área geográfica, em um determinado
intervalo de tempo, ultrapassa os limitesintervalo de tempo, ultrapassa os limites
esperados considerados como usuais ou
endêmicos.
FORMA EPIDÊMICA
� Variações irregulares da ocorrência dos evento-
doença, caracterizada por:
� Elevação brusca;
� Temporária;
� Estatisticamente significante;
�Ultrapassa o limite superior da faixa endêmica.
Endemia X Epidemia
Endemia X Epidemia
Forma epidêmica: 
surto epidêmico e pandemia
� SURTO EPIDÊMICO a doença estáSURTO EPIDÊMICO a doença está
ocorrendo de forma elevada em uma
população de uma área restrita.
E quando a doença se expande???
� PANDEMIA ocorre quando uma
epidemia se expande de forma
incontrolável, atingindo uma amplaincontrolável, atingindo uma ampla
população, comprometendo vários
países e até continentes.
Tendência da distribuição 
temporal das doenças
�A ocorrência (freqüência) de uma 
doença apresenta flutuações ao longo 
do tempo, permitindo traçar um perfil do tempo, permitindo traçar um perfil 
desta doença na natureza.
Tendência da distribuição 
temporal das doenças
Tendência Secular Epidemia maciça
VARIAÇÕES ENDÊMICAS 
(REGULARES)
VARIAÇÕES 
EPIDÊMICAS 
(IRREGULARES)
� Tendência Secular
�Variações Cíclicas e 
Estacionais
� Epidemia maciça
� Epidemia Progressiva
Tendência Secular
�Refere-se a ocorrência da doença no
decorrer de um longo período de
tempo, pode ser crescente, decrescente
ou estável.ou estável.
�Reflete a qualidade de vida das
populações.
Tendência Secular: decrescente
Variações Cíclicas
� Doença ocorre sob a forma de ondas
periódicas que se sucedem a intervalos
razoavelmente regulares, geralmente
superiores a um ano.superiores a um ano.
� Consideradas como variações ou pulsações
endêmicas devido a sua natureza regular e
previsível.
Variações Cíclicas
Variações Estacionais (Sazonais)
� Flutuações periódicas, relacionadas a fatores
ambientais associados a uma determinada
estação do ano.
� Periodicidade das ondas não ultrapassa o
intervalo de um ano.
Variações Estacionais (Sazonais)
Variações Estacionais (Sazonais)
Epidemia Maciça
� Também conhecida como: epidemia de
ponto, epidemia hídrica, epidemia em torre,
epidemia por veículo comum.
� Elevado número de indivíduos são
expostos à uma infecção por uma fonte
única.
Epidemia Progressiva
� Difere da anterior por apresentar evolução
mais lenta.
Casos iniciais que constituem as fontes� Casos iniciais que constituem as fontes
primárias de infecção, a partir das quais o
agente se transmitirá, direta ou
indiretamente, a outros suscetíveis, os quais
irão, por sua vez, constituir os casos
secundários.
Epidemia Progressiva
� Também são conhecidas como epidemias
propagadas ou de contato.
� Apresentam picos sucessivos que correspondem
às diferentes fases (primárias, secundárias, etc)às diferentes fases (primárias, secundárias, etc)
da epidemia.
� Numerosos fatores podem influir na evolução
de uma epidemia progressiva (período de
incubação, mecanismos de transmissão, grau de infectividade e
de patogenicidade do agente e sua resistência ao ambiente,
densidade populacional, proporção de suscetíveis na
população exposta)
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
2ª PARTE
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
EM EPIDEMIOLOGIA EM EPIDEMIOLOGIA 
TEORIA DE MEDIDA
“A epidemiologia, enquanto disciplina
científica, tem avançado enormemente no
que se refere ao desenvolvimento e
avaliação do desempenho de instrumentos
de medida”
TEORIA DE MEDIDA
Isso reflete:
� constante preocupação com a construção
de variáveis epidemiológicasde variáveis epidemiológicas
� variação das medidas de pesquisa sobre
os fenômenos de saúde-doença-cuidado
TEORIA DE MEDIDA
Portanto temos que:
� Propriedades essenciais dos
instrumentos diagnósticosinstrumentos diagnósticos
� Precisão
� Validade
� Indicadores de Confiabilidade
RAZÕES PARA UTILIZAR 
UM TESTE DE DIAGNÓSTICO 
� Estimar a prevalência de uma doença em uma
população.
� Para confirmar a� Para confirmar a
presença ou ausência de
uma doença em um
animal ou população.
Rastrear Rastrear X X DiagnosticarDiagnosticar
Questão:
� Quais animais ou
quais rebanhos estão
afetados pelo agente
infeccioso?
Questão:
� Entre os vários agentes
que podem levar ao
quadro clínico, qual é o
responsável pelainfeccioso?
� População
� Aplicado em 
indivíduos 
aparentemente 
saudáveis
responsável pela
doença observada no
animal?
� Único indivíduo ou
pequenos grupos
� Indivíduos com sinais
clínicos
Características dos Métodos de 
Diagnóstico
� Buscam a presença 
ou ausência de um 
� Buscam valores 
numéricos para 
QUALITATIVOS QUANTITATIVOS
ou ausência de um 
determinado 
atributo, ex.: sintoma 
clínico, presença ou 
ausência ovos de parasita, 
reação de 
hipersensibilidade dos teste 
cutâneos... 
numéricos para 
determinar as 
anormalidades, ex.: 
contagem de hemácias, 
dosagem de glicose no 
sangue ou urina...
MÉTODOS QUANTITATIVOS
MÉTODOS QUANTITATIVOS
� PRECISÃO: oferece ao exame repetido de um mesmo
material, resultados sempre próximos uns dos outros, ainda
quando difiram do valor real a ser aferido.
A maior ou menor dispersão dos dados corresponde à� A maior ou menor dispersão dos dados corresponde à
precisão, maior ou menor.
� A medida da precisão permite detectar o erro acidental.
� Ex: rigor na pipetagem de amostras.
MÉTODOS QUANTITATIVOS
� EXATIDÃO: ao exame repetido de um mesmo material, o
método exato oferece resultados próximos do valor real.
A medida da exatidão permite detectar o erro� A medida da exatidão permite detectar o erro
sistemático ou a tendência dos resultados se
desviarem do valor real.
� O erro sistemático pode ocorrer por diversas causas e
se estabelecer progressivamente.
MÉTODOS QUANTITATIVOS
� EXATIDÃO:
� Exemplos:
deterioração de um reagente,� deterioração de um reagente,
� perda da luminosidade de uma lâmpada,
� pipetas descalibradas...
� Controle de qualidade ���� necessidade de padrões ����
testes ou soros de referência
MÉTODOS QUANTITATIVOS
� Exercício:
�Suponhamos que a taxa de glicose num indivíduo
seja 80mg/100ml, considerando os resultados dos
métodos A e B, analise qual é mais preciso e qual é
mais exato.
�MétodoA: 60, 70, 80, 90 e 100mg/100ml.
�Método B: 88, 89, 90, 91 e 92mg/100ml.
Método A: esse método é exato, mas não 
muito preciso.
Método B: é mais preciso porém pouco 
exato.
MÉTODOS QUALITATIVOS
ALGUNS ASPECTOS DAS TÉCNICAS 
SOROLÓGICAS
�Reação Sorológica = Teste Sorológico
�Artifícios laboratoriais para evidenciar a reação 
entre Ac e Agentre Ac e Ag
�Diagnóstico Direto – identifica o agente
�Diagnóstico Indireto – presença de Ac
ALGUNS ASPECTOS DAS TÉCNICAS 
SOROLÓGICAS
� A expressão de um teste sorológico se faz através
do aparecimento ou não de um SINAL, reatividade
específica, Ac + Ag = afinidade.
� Exemplos:
� precipitação em gel
� aglutinação
� fluorescência, cor, etc.
ALGUNS ASPECTOS DAS TÉCNICAS 
SOROLÓGICAS
� A expressão de um teste sorológico se faz através
do aparecimento ou não de um SINAL, reatividade
específica, Ac + Ag = afinidade.
� Exemplos:
� precipitação em gel
� aglutinação
� fluorescência, cor, etc.
ALGUNS ASPECTOS DAS TÉCNICAS 
SOROLÓGICAS
� RUÍDO ���� é um “falso sinal”, não é gerado pela
interação Ag – Ac.
� Exemplos:� Exemplos:
� adsorção indevida de Ac à placa de ELISA;
� conjugados com moléculas de Ac fortemente marcadas
por fluorocromo que tendem a se fixar de modo
inespecífico.
ALGUNS ASPECTOS DAS TÉCNICAS 
SOROLÓGICAS
� TÍTULO ���� maior diluição do soro capaz de
desencadear um sinal.
Sadio Sadio
Ponto de corte 
c/ mínimo de 
erro possível
Doente Doente
Falsos 
positivos
Falsos 
negativos
Portanto...
� Existe sempre sobreposição de resultados do
diagnóstico entre a população de animais
infectados e a população de animais não infectados
� O teste diagnóstico é um � O teste diagnóstico é um 
processo imperfeito, 
resultando em 
probabilidade, e não 
certeza, de identificar 
corretamente o estado de 
saúde do animal
Teste diagnóstico x Situação Real
 Com 
Doença 
Sem 
Doença 
 
Total 
Teste 
Positivo 
 
a 
 
b 
 
a+b VPVP FPFP
Teste 
Negativo 
 
c 
 
d 
 
c+d 
 
Total 
 
a+c 
 
b+d 
 
N 
 
 
VPVP
FNFN VNVN
INDICADORES DE CONFIABILIDADE
Propriedades de um teste de diagnóstico
Sensibilidade
� Capacidade do teste em
identificar os infectados
� É a proporção de
Especificidade
� Capacidade do teste em
identificar os não-
infectados (+� + e -� -).� É a proporção de
verdadeiros positivos entre
todos os doentes
� > Sensibilidade; < FN
� Usados p/ rastrear doenças
na população
� “Positividade na doença”
� É a proporção de
verdadeiros negativos
entre todos os sadios
� > Especificidade; < FP
� Usados para confirmar um
diagnóstico
� “Negatividade na saúde”
Propriedades de um teste de diagnóstico
Sensibilidade
� > Sensibilidade, < FN
� Resultados FN
� baixa sensibilidade analítica
Especificidade 
� > Especificidade, < FP
� Resultados FP
� ↓ especificidade analítica =� baixa sensibilidade analítica
= ↓ poder de detecção do
teste
� amostras de soros contaminadas
ou hemolisadas
� “janela imunológica” = infecções
muito recentes
� ↓ anticorpos circulantes (pós
parto ou aborto)
� ↓ especificidade analítica =
reações cruzadas
� Ruído
� ↓ prevalência rebanho
MÉTODOS QUALITATIVOS
� A sensibilidade e a especificidade sevem como
parâmetros para o estabelecimento da validade
de um procedimento diagnóstico.
� O método qualitativo ideal é aquele reúne essas 2
características, ou seja um resultado positivo revela
realmente a presença do atributo, e o negativo a
ausência.
Na prática, essa qualidade é quase sempre impossível, mas 
estatisticamente é possível determinar a proporção de 
resultados que o método classifica corretamente.
Possíveis resultados em um teste diagnóstico para identificar doença
a b
DOENTES
+
SADIOS
-
TESTE a + ba
VP
b
FP
c
FN
d
VN
TESTE 
+
TESTE -
a + b
c + d
a + c b + d
Sensibilidade = a / a + cSensibilidade = a / a + c Especificidade = d / b + dEspecificidade = d / b + d
Resultado do 
diagnóstico
Doente Não doente Total 
Positivo a b a + b
Negativo c d c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
a�indivíduos que o método identificou positivos entre os efetivamente 
doentes = verdadeiros positivos (VP).
b�indivíduos que o método identificou positivos, mas do grupo dos 
não doentes = falso positivos (FP).
c� indivíduos que o método identificou negativos, mas do grupo dos 
efetivamente doentes = falso negativos (FN).
d� indivíduos que o método identificou negativos entre os 
efetivamente não doentes = verdadeiros negativos (VN).
Propriedades de um teste de diagnóstico
Valor Preditivo Positivo
� Qual a probabilidade de
um resultado positivo ter
identificado um individuo
Valor Preditivo Negativo
� Qual a probabilidade de
um resultado negativo ter
identificado um individuoidentificado um individuo
doente?
� É a proporção de VP entre
todos os indivíduos com
teste positivo.
identificado um individuo
sadio?
� É a proporção de VN entre
todos os indivíduos com
teste negativo.
Dado um exame que foi realizado, qual a probabilidade de:
Resultado Positivo = doença
Resultado Negativo = saudável 
DOENTES SADIOS
a
VP
b
FP
c
FN
d
VN
DOENTES
+
SADIOS
-
TESTE +
TESTE -
a + b
c + d
a + c b + d
VP + = a / a + bVP + = a / a + b
VP VP -- = d / c + d= d / c + d
RESUMINDO...
DOENTES
+
SADIOS
-
a
VP
b
FP
c
FN
d
VN
+ -
TESTE +
TESTE -
a + b
c + d
a + c b + d
Resultado do 
diagnóstico
Doente Não doente Total 
Positivo a b a + b
Negativo c d c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
Sensibilidade (S): a/(a+c) x 100, proporção de doentes que o método 
é capaz de identificar.é capaz de identificar.
Especificidade (E): d/(b+d) x 100, proporção de não doentes que o 
método é capaz de identificar.
Valor Preditivo Positivo (VPR+): a/(a+b) x 100, proporção dos 
resultados verdadeiros no conjunto dos resultados positivo.
Valor Preditivo Negativo (VPR-): d/(d+c) x 100, proporção dos 
resultados negativos no conjunto dos resultados negativos.
Coeficiente Global do Teste (CG): (a+d)/(a+b+c+d) x 100, 
proporção de resultados que o método classifica corretamente.
Utilização de testes múltiplos para 
melhorar o diagnóstico
TESTES EM PARALELOTESTES EM PARALELO
� Dois ou mais testes são utilizados ao mesmo tempo
no mesmo animal.no mesmo animal.
� O resultado positivo é considerado caso um dos dois
testes resulte positivo.
� O resultado negativo só será considerado se os dois
testes resultarem negativos
Utilização de testes múltiplos para 
melhorar o diagnóstico
TESTES EM PARALELOTESTES EM PARALELO
� Objetivo: Aumentar a sensibilidade.
� Utilizado quando se necessita de um diagnóstico� Utilizado quando se necessita de um diagnóstico
rápido - doenças graves, situações de emergência.
� Pode ser útil para sanear propriedades onde um
único teste não consegue detectar animais em fases
distintas de evolução da doença.
TESTESTESTES EMEM SÉRIESÉRIE OUOU SEQUÊNCIAISSEQUÊNCIAIS
� Animais com resultado positivo em um teste
inicial, são submetidos a teste confirmatório.
Utilização de testes múltiplos para 
melhorar o diagnóstico
� Apenas animais positivos nos dois testes são
considerados infectados.
� Aumenta a especificidade.
� Muito utilizado em programas de erradicação,
quando se pratica sacrifício de animais (FP), e em
situações de baixa prevalência.
“A s aparências para a m ente são de 4 tipos:“A s aparências para a m ente são de 4 tipos:“A s aparências para a m ente são de 4 tipos:“A s aparências para a m ente são de 4 tipos:
A s coisas ou são o que parecem ser;A s coisas ou são o que parecem ser;A s coisas ou são o que parecem ser;A s coisas ou são o que parecem ser;
ou não são, e nem parecem ser;ou não são, e nem parecem ser;ou não são, e nem parecem ser;ou não são, e nem parecem ser;
ou são, e não parecem ser; ou são, e não parecem ser; ou são, e não parecem ser; ou são, e não parecem ser; 
ou não são, m esm o assim parecem ser.ou não são, m esm o assim parecem ser.ou não são, m esm o assim parecem ser.ou não são, m esm o assim parecem ser.
Identificarcorretam ente todos esses casos Identificar corretam ente todos esses casos Identificar corretam ente todos esses casos Identificar corretam ente todos esses casos 
é tarefa do hom em sábio.”é tarefa do hom em sábio.”é tarefa do hom em sábio.”é tarefa do hom em sábio.”
Epíctetus
Século 2 D.C.
EXERCÍCIOS
Exercício:
� Interessado em estudar as características de uma
técnica desenvolvida para o diagnóstico sorológico
da brucelose, um pesquisador tomou dois lotes de
animais, contendo cada um deles 50 indivíduos. Os
animais do lote A eram certamente doentes e os doanimais do lote A eram certamente doentes e os do
lote B, não doentes. Ao submeter os 100 animais a
esta técnica obteve os seguintes resultados: dos 50
do lote A, 48 revelaram-se positivos e 2 negativos;
já nos animais do lote B apenas 5 reagiram
positivamente.
Resultado 
do 
diagnóstico
Doente Não doente Total
Positivo 48 5 48+5=53
Negativo 2 45 2+45=47
Total 48+2=50 5+45=50 100
As questões de números 48 a 51 apoiam-se no texto apresentado a
seguir:
Com o advento das técnicas de Biologia Molecular, foi realizada a
análise comparativa de duas técnicas laboratoriais aplicadas ao
Concurso PMSP/Med. Veterinário
análise comparativa de duas técnicas laboratoriais aplicadas ao
diagnóstico da raiva. O teste considerado como padrão foi a reação de
imunofluorescência direta, e a nova técnica proposta foi a reação em
cadeia pela polimerase (PCR). Foram examinados, pelas duas técnicas,
350 cérebros de diversos animais: cães, bovinos, equinos e quirópteros,
que haviam apresentado sinais clínicos de encefalite. Os resultados
obtidos são apresentados na Tabela 2.
Concurso PMSP/Med. Veterinário
48. A sensibilidade do teste de PCR em relação ao de
imunofluorescência direta é de:
(A) 95,00%. (B) 5,00%. (C) 93,33%. (D) 6,67%.
(E) 9,42%.
Concurso PMSP/Med. Veterinário
(E) 9,42%.
S = 190/200 x 100 = 95%
49. A especificidade do teste de PCR em relação ao de
imunofluorescência direta é de:
(A) 95,00%. (B) 5,00%. (C) 93,33%. (D) 6,67%.
(E) 9,42%.
Concurso PMSP/Med. Veterinário
(E) 9,42%.
Não é tão ruim Não é tão ruim Não é tão ruim Não é tão ruim 
assim!!!assim!!!assim!!!assim!!!