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SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII 08 EXAME FÍSICO GERAL PRINCÍPIOS E BASES DA PRÁTICA MÉDICA Semiologia Médica – Porto&Porto, 13º ed. INTRODUÇÃO - Terminada a anamnese, inicia -se o exame físico; contudo o examinador pode continuar suas indagações, complementando pontos não muito bem esclarecidos durante a anamnese. - O exame físico pode ser dividido em duas etapas: a primeira constitui o que se costuma designar como exame físico geral, somatoscopia ou ectoscopia, por meio do qual são obtidos dados gerais, independentemente dos vários sistemas orgânicos ou segmentos corporais (obtém-se, com isso, uma visão do paciente como um todo); a segunda etapa corresponde ao exame dos diferentes sistemas e aparelhos, com metodologia própria. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO GERAL - O paciente deve ser examinado nas posições de decúbito, sentada, de pé e andando. SEQUÊNCIA DO EXAME FÍSICO GERAL • Avaliação do estado geral • Avaliação do nível de consciência • Fala e linguagem • Fácies • Biótipo ou tipo morfológico • Postura ou atitude na posição de pé • Atitude e decúbito preferido no leito • Medidas antropométricas (peso, altura, envergadura, IMC, circunferência da cintura e abdominal, circunferência da panturrilha) • Desenvolvimento Físico • Avaliação do estado de nutrição • Avaliação do estado de hidratação • Pele, mucosas e fâneros • Veias superficiais • Enfisema subcutâneo • Musculatura • Exame dos linfonodos • Temperatura corporal • Movimentos involuntários • Marcha . ESTADO GERAL - É uma avaliação subjetiva com base no conjunto de dados exibidos pelo paciente e interpretados de acordo com a experiência de cada um. Em outras palavras, é o que aparenta o paciente, visto em sua totalidade. Exame Físico Geral e Exame dos Sistemas SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII NÍVEL DE CONSCIÊNCIA - A percepção consciente do mundo exterior e de si mesmo caracteriza o estado de vigília, que é resultante da atividade de diversas áreas cerebrais coordenadas pelo sistema reticulotalâmico. Obnubilação Sonolência Confusão Mental Torpor ou estupor Coma - Para o exame do nível de consciência deve-se considerar os seguintes fatores: • Perceptividade: capacidade para responder a perguntas simples (p. ex., "Como vai?") ou informar aspectos corriqueiros, como o nome de familiares ou seu endereço, fazer cálculos elementares ou atender a ordens do tipo: "Sente-se na cama': "Tire a camisa". • Reatividade: capacidade de reagir a estímulos inespecíficos, como, por exemplo, desviar os olhos e a cabeça para um ponto no qual é provocado um barulho. A reatividade pode ser avaliada, também, em relação à dor. Nova Escala de Coma de Glasgow (2018) SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII FALA E LÍNGUAGEM - Durante a entrevista, o examinador deve prestar atenção à linguagem do paciente, particularmente na linguagem falada (fala). - Alterações encontradas: • Disfonia ou afonia: é uma alteração do timbre da voz causada por algum problema no órgão fonador. A voz pode tornar-se rouca, fanhosa ou bitonal • Dislalia: é o termo que se usa para designar alterações menores da fala, comuns em crianças, como a troca de letras ("tasa" por "casa''). Uma forma especial é a disritmolalia, que compreende distúrbios no ritmo da fala, tais como a gagueira e a taquilalia • Disartria: decorre de alterações nos músculos da fonação, incoordenação cerebral (voz arrastada, escandida), hipertonia no parkinsonismo (voz baixa, monótona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar) • Disfasia: aparece com completa normalidade do órgão fonador e dos músculos da fonação e depende de uma perturbação na elaboração cortical da fala. Há diversos graus de disfasia, desde alterações mínimas até perda total da fala. A disfasia pode ser de recepção ou sensorial (o paciente não entende o que se diz a ele), ou de expressão ou motora (o paciente entende, mas não consegue se expressar), ou ainda do tipo misto, que é, aliás, o mais frequente. A disfasia traduz lesão do hemisfério dominante: o esquerdo no destro, e vice-versa, mas não chega a ter valor localizatório muito preciso • Outros distúrbios: deve-se ter em mente ainda outros distúrbios, como, por exemplo, o retardo do desenvolvimento da fala na criança, que pode indicar alguma anormalidade neurológica. Cite-se, por fim, a disgrafia (perda da capacidade de escrever) e a dislexia (perda da capacidade de ler). FÁCIES - É o conjunto de dados exibidos na face do paciente. É a resultante dos traços anatômicos mais a expressão fisionômica. Não apenas os elementos estáticos, mas, e principalmente, a expressão do olhar, os movimentos das asas do nariz e a posição da boca. - Certas doenças imprimem na face traços característicos, e, algumas vezes, o diagnóstico nasce da simples observação do rosto do paciente. • Fácies normal ou atípica: comporta muitas variações, facilmente reconhecidas por todos, mas é preciso ensinar o olho a ver, conforme disse William Osler. Mesmo quando não há traços anatômicos ou expressão fisionômica para caracterizar um dos tipos de fácies descrito a seguir, é importante identificar, no rosto do paciente, sinais indicativos de tristeza, ansiedade, medo, indiferença, apreensão. • Fácies hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos chamam logo a atenção do examinador. O nariz afila-se, e os lábios se tornam adelgaçados. "Batimentos das asas do nariz" também costumam ser observados. Quase sempre o rosto está coberto de suor. Palidez cutânea e uma discreta cianose labial completam a fácies hipocrática. Esse tipo de fácies indica doença grave e quase nunca falta nos estados agônicos das afecções que evoluem de modo mais ou menos lento. SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII • Fácies renal: o elemento característico desse tipo de fácies é o edema que predomina ao redor dos olhos. Completa o quadro a palidez cutânea. É observada nas doenças difusas dos rins, particularmente na síndrome nefrótica e na glomerulonefrite difusa aguda. • Fácies leonina: as alterações que a compõem são produzidas pelas lesões do mal de Hansen. A pele, além de espessa, é sede de grande número de lepromas de tamanhos variados e confluentes, em maior número na fronte. Os supercílios caem, o nariz se espessa e se alarga. Os lábios tornam-se mais grossos e proeminentes. As bochechas e o mento se deformam pelo aparecimento de nódulos. A barba escasseia ou desaparece. Essas alterações em conjunto conferem ao rosto do paciente um aspecto de cara de leão, origem de sua denominação. • Fácies adenoidiana: os elementos fundamentais são o nariz pequeno e afilado e a boca sempre entreaberta. Aparece nos indivíduos portadores de hipertrofia das adenoides, as quais dificultam a respiração pelo nariz ao obstruírem os orifícios posteriores das fossas nasais. • Fácies parkinsoniana: a cabeça inclina-se um pouco para frente e permanece imóvel nesta posição. O olhar fixo, os supercílios elevados e a fronte enrugada conferem ao paciente uma expressão de espanto. A fisionomia é impassível e costuma-se dizer que esses pacientes se parecem com uma figura de máscara. A fácies parkinsoniana é observada na síndrome ou na doença de Parkinson. • Fáciesbasedowiana: seu traço mais característico reside nos olhos, que são salientes (exoftalmia) e brilhantes, destacando-se sobremaneira no rosto magro. A expressão fisionômica indica vivacidade. Contudo, às vezes, tem um aspecto de espanto e ansiedade. Outro elemento que salienta as características da fácies basedowiana é a presença de um bócio. Indica hipertireoidismo. • Fácies mixedematosa: constituída por um rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada e com acentuação de seus sulcos. As pálpebras tomam-se infiltradas e enrugadas. Os supercílios são escassos e os cabelos secos e sem brilho. Além dessas características morfológicas, destaca-se uma expressão fisionômica indicativa de desânimo e apatia. Esse tipo de fácies aparece no hipotireoidismo ou mixedema. SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII • Fácies acromegálica: caracterizada pela saliência das arcadas supraorbitárias, proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento do maxilar inferior, além do aumento do tamanho do nariz, lábios e orelhas. Nesse conjunto de estruturas hipertrofiadas, os olhos parecem pequenos. • Fácies cushingoide ou de lua cheia: como a própria denominação revela, chama a atenção de imediato o arredondamento do rosto, com atenuação dos traços faciais Secundariamente, deve ser assinalado o aparecimento de acne. Esta face é encontrada nos caso de síndrome de Cushing por hiperfunção do córtex suprarrenal. Pode ocorrer também nos pacientes que fazem uso de corticoides. • Fácies mongoloide: está na fenda palpebral seu elemento característico: é uma prega cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos, bem distantes um do outro, lembrando o tipo de olhos dos chineses. Acessoriamente, nota-se um rosto redondo, boca quase sempre entreaberta e uma expressão fisionômica de pouca inteligência ou mesmo de completa idiotia. É observada no mongolismo, modernamente chamado trissomia do par 21 ou síndrome de Down, que é tradução de um defeito genético. • Fácies de depressão: as características desse tipo de fácies estão na expressividade do rosto. Cabisbaixo, os olhos com pouco brilho e fixos em um ponto distante. Muitas vezes o olhar permanece voltado para o chão. O sulco nasolabial se acentua, e o canto da boca se rebaixa. O conjunto fisionômico denota indiferença, tristeza e sofrimento moral. Esse tipo de fácies é observado nos transtornos do humor. • Fácies pseudobulbar: tem como principal característica súbitas crises de choro ou riso, involuntárias, mas conscientes, que levam o paciente a tentar contê-las, dando um aspecto espasmódico à fácies. Aparece geralmente na paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral). • Fácies da paralisia facial periférica: é bastante comum. Chama a atenção a assimetria da face, com impossibilidade de fechar as pálpebras, repuxamento da boca para o lado são e apagamento do sulco nasolabial. SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII • Fácies miastênica ou fácies de Hutchinson: caracterizada por ptose palpebral bilateral que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Ocorre na miastenia gravis e em outras miopatias que comprometem os músculos da pálpebra superior. • Fácies do deficiente mental: é muito característica, mas de difícil descrição. Os traços faciais são apagados e grosseiros; a boca constantemente entreaberta, às vezes com salivação. Hipertelorismo e estrabismo, quando presentes, acentuam essas características morfológicas. Todavia, o elemento fundamental desse tipo de fácies está na expressão fisionômica. O olhar é desprovido de objetivo, e os olhos se movimentam sem se fixarem em nada, traduzindo um constante alheamento ao meio ambiente. É comum que tais pacientes tenham sempre nos lábios um meio sorriso sem motivação e que se acentua em resposta a qualquer solicitação. Acompanha tudo isso uma voz grave percebida por um falar de meias-palavras, às vezes substituído por um simples ronronar. • Fácies etílica: chamam a atenção os olhos avermelhados e certa ruborização da face. O hálito etílico, a voz pastosa e um sorriso meio indefinido completam a fácies etílica. • Fácies esclerodérmica ou de múmia: denominada também fácies de múmia, justamente porque sua característica fundamental é a quase completa imobilidade facial. Isso se deve às alterações da pele, que se torna apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos, com repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras. A fisionomia é inexpressiva, parada, imutável. BIOTIPO OU TIPO MORFOLÓGICO - O biotipo, também denominado tipo morfológico, é o conjunto de características morfológicas apresentadas pelo indivíduo. Não confundir biotipo com altura. Conquanto haja certa correlação entre a altura e o tipo constitucional, são conceitos diferentes. SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII Por ser prática e simples, adotamos a seguinte classificação: • Longilíneo: classicamente comparado a D. Quixote, apresenta como características os seguintes elementos: o Pescoço longo e delgado o Tórax afilado e chato o Membros alongados com franco predomínio sobre o tronco o Ângulo de Charpy menor que 90° o Musculatura delgada e panículo adiposo pouco desenvolvido o Tendência para estatura elevada • Mediolíneo: é o tipo intermediário e caracteriza-se pelos seguintes elementos: o Equilíbrio entre os membros e o tronco o Desenvolvimento harmônico da musculatura e do panículo adiposo o Ângulo de Charpy em torno de 90°. • Brevilíneo: frequentemente comparado a Sancho Pança, apresenta as seguintes características: o Pescoço curto e grosso o Tórax alargado e volumoso o Membros curtos em relação ao tronco o Ângulo de Charpy maior que 90° o Musculatura desenvolvida e panículo adiposo espesso o Tendência para baixa estatura. A determinação do biotipo encontra sua principal utilidade para a correta interpretação das variações anatômicas que acompanham cada tipo morfológico, pois há uma relação entre a forma exterior do corpo e a posição das vísceras. Assim, a forma do coração e a localização do ictus cordis serão diferentes nos três tipos. A forma do estômago, por sua vez. Está estreitamente relacionada com a morfologia externa do indivíduo. POSTURA OU ATITUDE NA POSIÇÃO DE PÉ - Deve-se observar a atitude ou posição do paciente não apenas no leito, mas também quando ele se põe de pé. Uma postura defeituosa pode ser consequência de mau costume ou de afecção da coluna vertebral. - Entre as queixas mais comuns na prática médica, estão a dorsalgia e a lombalgia, que, em muitos casos, advêm de má postura. - Do ponto de vista semiológico, podemos classificar a postura da seguinte maneira: SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII • Boa postura: -Cabeça ereta ou ligeiramente inclinada para diante. -Peito erguido, fazendo adiantar ao máximo essa parte do corpo. -Abdome inferior achatado ou levemente retraído. -Curvas posteriores nos limites normais • Postura sofrível: -Cabeça levemente inclinada para diante. -Peito achatado. -Abdome algo protruso, passando a ser a parte mais saliente do corpo. -Curvas posteriores exageradas. • Má postura: -Cabeça acentuadamente inclinada para diante. - Peito deprimido. -Abdome saliente e relaxado. -Curvas posteriores extremamente exageradas. - Posturas guardam certa relação com o biotipo da pessoa.- Ex: Os longilíneos frequentemente reúnem as características de uma má postura. Uma atitude muito típica pode ser vista nos parkinsonianos e é determinada pela rigidez muscular generalizada, em que o paciente permanece com o tronco ligeiramente fletido para frente, os membros superiores igualmente fletidos, enquanto as mãos e os dedos se movem continuamente, tomados de um tremor lento e de amplitude sempre igual. ATITUDE E DECÚBITO PREFERIDO NO LEITO - "Atitude" e "decúbito preferido': define-se atitude como a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir alívio para algum padecimento. - Algumas posições são conscientemente procuradas pelopaciente (voluntárias), enquanto outras independem de sua vontade ou são resultantes de estímulos cerebrais (involuntárias). Atitudes voluntárias As atitudes voluntárias são as que o paciente adota por sua vontade e compreendem a ortopneica, a genupeitoral, a posição de cócoras, a parkinsoniana e os diferentes decúbitos. - Ortopneica: o paciente adota essa posição para aliviar a falta de ar decorrente de insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascites volumosas. Ele permanece sentado à beira do leito com os pés no chão ou em uma banqueta, e as mãos apoiadas no colchão para melhorar um pouco a respiração, que se faz com dificuldade. Nos pacientes em estado grave, costuma-se ver uma posição ortopneica diferente, quando, então, o paciente permanece deitado com os pés estendidos ao longo da cama, mas recosta-se com a ajuda de dois ou mais travesseiros, na tentativa de colocar o tórax o mais ereto possível. - Genupeitoral: na atitude genupeitoral (ou de "prece maometana"), o paciente posiciona-se de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas, enquanto a face anterior do tórax (peito) põe-se em contato com o solo ou colchão. O rosto descansa sobre as mãos, que também ficam apoiadas no solo ou colchão. Essa posição facilita o enchimento do coração nos casos de derrame pericárdico. - Posição de cócoras: a posição de cócoras (squatting) é observada em crianças com cardiopatia congênita cianótica. Os pacientes descobrem, instintivamente, que ela proporciona algum alívio da hipoxia generalizada, que acompanha essas cardiopatias, em decorrência da diminuição do retorno venoso para o coração. - Parkinsoniana: o paciente com doença de Parkinson, ao se pôr de pé, apresenta semiflexão da cabeça, tronco e membros inferiores e, ao caminhar, parece estar correndo atrás do seu próprio eixo de gravidade. - Decúbito: a palavra decúbito significa "posição de quem está deitado': Decúbito preferido, portanto, indica como o paciente prefere ficar no leito, desde que o faça conscientemente, seja por hábito, seja para obter alívio de algum padecimento. SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII • Decúbito lateral (direito e esquerdo): é uma posição que costuma ser adotada quando há uma dor de origem pleurítica. Por meio dela, o paciente reduz a movimentação dos folhetos pleurais do lado sobre o qual repousa. Ele se deita sobre o lado da dor. • Decúbito dorsal: com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre a bacia, é observado nos processos inflamatórios pelviperitoneais • Decúbito ventral: é comum nos portadores de cólica intestina. O paciente deita- se de bruços e, às vezes, coloca um travesseiro debaixo do ventre. • Decúbitos com variados graus de flexão da coluna são observados nas lombalgias (posição antálgica). Atitudes involuntárias As atitudes involuntárias independem da vontade do paciente e incluem a atitude passiva, o ortótono, o opistótono, o emprostótono, o pleurostótono e a posição em gatilho e torcicolo e mão pêndula da paralisia radial. Passiva: quando o paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem que haja contratura muscular. É observada nos pacientes inconscientes ou comatosos. Ortótono: (orthos =reto; tonus =tensão) é a atitude em que todo o tronco e os membros estão rígidos, sem se curvarem para diante, para trás ou para um dos lados. Opistótono: (opisthen = para trás; tonus = tensão) é a atitude decorrente de contratura da musculatura lombar, sendo observada nos casos de tétano e meningite. O corpo passa a se apoiar na cabeça e nos calcanhares, emborcando-se como um arco. Emprostótono: (emprosthen =para diante; tonus =tensão) é observado no tétano, na meningite e na raiva, é o contrário do opistótono, ou seja, o corpo do paciente forma uma concavidade voltada para diante. Pleurostótono:(pleurothen = de lado; tonus = tensão) é raro; observado no tétano, na meningite e na raiva. O corpo se curva lateralmente. Posição em gatilho: Encontrada na irritação meníngea, é mais comum em crianças e caracteriza-se pela hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para diante. Torcicolo e mão pêndula da paralisia radial: São atitudes involuntárias de determinados segmentos do corpo. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS - As medidas antropométricas incluem: Peso, Altura/Estatura, Envergadura, Índice de Massa Corpórea, Circunferência Cintura e do Abdome e Circunferência da Panturrilha. - Peso: Na prática, emprega-se a balança comum para a determinação do peso. Para os recém- nascidos é necessária uma balança própria, e, para os pacientes impossibilitados de deambular, pode-se usar a cama-balança. Peso Atual (PA): Encontrado no momento da pesagem. Peso Usual ou Habitual: Utilizado como referência na avaliação das mudanças recentes de peso. Peso Ideal (PI): Calculado levando em consideração alguns parâmetros como idade, biótipo, sexo etc. Peso ideal: Altura² x IMC. Peso Ajustado: Peso estimado a partir do peso atual e do peso ideal. Utilizado para fazer prescrições de dietas. Obesos (IMC>30 kg/m²): (PA-PI) x 0,25 + PI Desnutridos (IMC<18 kg/m²): (PI-PA) x 0,25 + PA SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII Peso Estimado: Peso Obtido a partir de Formulas e Tabelas, quando não há possibilidade de obter o peso usual. Peso Seco: Peso descontado de edema e ascite. Peso Corrigido: Utilizado em pacientes amputados. Peso corrigido: Peso antes da amputação x 100/ 100% - % de amputação - Altura/Estatura: Na prática diária, a única medida rotineira é a planta-vértice, ou seja, a altura total do indivíduo, que vai da planta dos pés ao vértice da cabeça. Altura do Joelho e Estatura: É uma estimativa de estatura por meio de altura do joelho é a medida mais utilizada, pois não se altera com o aumento da idade. Preferencialemnte a medida deve ser realizada na parte interna da perna. Altura Recumbente (Paciente Acamado): Embora essa medida possa superestimar a altura real (aproximadamente 3cm no sexo masculino e 4 cm no sexo feminino), é uma opção para pacientes acamados em virtude de politraumatismo. - Envergadura: É a distância compreendida entre os extremos dos membros superiores, estando o indivíduo com os braços abertos, em abdução de 90°. Normalmente, a envergadura equivale à altura. • Distância pubovértice: corresponde à distância entre a sínfise pubiana e o ponto mais alto da cabeça. • Distância puboplantar: equivale à medida entre a sínfise pubiana e a planta dos pés. - Índice de Massa Corpórea: Utilizada como indicador do estado nutricional. IMC: Peso Atual (kg)/Altura²(m) SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII - Circunferência Cintura e do Abdome: A medida da circunferência da cintura (CC) e circunferência abdominal (CA) são usadas como equivalentes na prática. A medida é a abdominal logo acima da crista iliaca é um procedimento simples e útil na avaliação de risco de doença mesmo com peso corporal normal. O excesso de gordura abdominal está relacionado com alterações metabólicas (síndromemetabólica), incluindo dislipidemias, resistência à insulina, diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial e doença arterial coronariana. - Circunferência da Panturrilha: É uma medida importante para acompanhar o estado nutricional, pois permite avaliar a depleção de massa muscular. DESENVOLVIMENTO FÍSICO - A determinação exta do desenvolvimento físico requer um estudo antropométrico rigoroso. Ele pode ser classificado em: Desenvolvimento normal, Hiperdesenvolvimento, Hipodesenvolvimento, Infantilismo e Gigantismo. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL - O estado de nutrição deve ser sistematicamente avaliado de acordo com os seguintes parâmetros: • Peso • Musculatura • Panículo adiposo • Desenvolvimento físico • Estado geral • Pele, pelos e olhos. No estado de nutrição normal, os elementos antes referidos se encontram nos limites normais. Há excesso de peso quando o peso está acima do normal, o panículo adiposo ultrapassa os limites da normalidade e o desenvolvimento físico está acima dos valores máximos considerados em relação à etnia, ao sexo e à idade. Obesidade ou sobrepeso é a designação clínica para o excesso de peso decorrente do acúmulo de gordura. Hiponutrição ou desnutrição é uma condição na qual o peso está abaixo dos valores mínimos normais, a musculatura é hipotrófica e o panículo adiposo escasso. A pele torna-se seca e rugosa ao tato, adquirindo, nos casos avançados, aspecto de papel de lixa. A desnutrição proteica faz com que os cabelos e os pelos mudem de cor e se tornem finos, secos e quebradiços. Nas formas graves, podem-se arrancar facilmente, com pouca tração, tufos de pelos com suas raízes. Nos olhos podem-se observar sequidão da conjuntiva bulbar, perda do reflexo à luz. falta ou diminuição das lágrimas, além de fotofobia e dificuldade SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII de acomodação em ambiente pouco iluminado. As alterações oculares estão relacionadas com a avitaminose A (xeroftalmia). - Sobrepeso e Obesidade. - Magreza e Caquexia. ESTADO DE HIDRATAÇÃO - O estado de hidratação do paciente é avaliado tendo-se em conta os seguintes parâmetros: • Alteração abrupta do peso • Alterações da pele quanto a umidade, elasticidade e turgor • Alterações das mucosas quanto à umidade • Fontanelas (no caso de crianças) • Alterações oculares • Estado geral. Desidratação é a diminuição de água e eletrólitos totais do organismo, caracterizando-se pelos seguintes elementos: • Sede • Diminuição abrupta do peso • Pele seca, com elasticidade e turgor diminuídos • Mucosas secas • Olhos afundados (enoftalmia) e hipotônicos • Fontanelas deprimidas no caso de crianças • Estado geral comprometido • Excitação psíquica ou abatimento • Oligúria . A classificação de acordo com a intensidade baseia-se na perda de peso: • Leve ou de 1Q grau: perda de peso de até 5% • Moderada ou de 22 grau: perda de peso de 5 a 10% • Grave ou de 32 grau: perda de peso acima de 10%. Para se classificar a desidratação quanto à osmolaridade, toma-se como elemento-guia o nível sanguíneo de sódio. Assim: • Isotônica: quando o sódio está nos limites normais; 130-150 mEq/ f) • Hipotônica: quando o sódio está baixo(< 130 mEq/f) • Hipertônica: quando o sódio está acima dos limites normais > 150 mEq/ f). PELE, MUCOSAS E FÂNEROS - Na inspeção deve ser avaliado: coloração, continuidade na integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade, e lesões elementares. - Edema: É o excesso de líquido acumulado no espaço intersticial ou no interior das próprias células. Pode ocorrer em qualquer sítio do organismo, mas, do ponto de vista semiológico, interessa-nos apenas o edema cutâneo, ou seja, a infiltração de líquido no espaço intersticial dos tecidos que constituem a pele e a tela celular subcutânea. No exame físico completa-se a análise, investigando-se os seguintes parâmetros: • Localização e distribuição: localizado ou generalizado. • Intensidade: caracteriza-se a intensidade do edema, referindo-se à profundidade da fóvea, graduada em cruzes (+, ++, +++, ++++) SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII • Consistência: Mole (facilmente depressível) ou duro (maior resistência para obter formação da fóvea). • Elasticidade: elástico ou inelástico. • Temperatura da pele circunjacente: temperatura normal, pele quente ou pele fria. • Sensibilidade da pele circunjacente: doloroso ou indolor. • Outras alterações da pele adjacente: observar textura, espessira da pele, se brilhante ou não, mudança de coloração e etc. - Enfisema subcutâneo: A existência de bolhas de ar debaixo da pele recebe a denominação de enfisema subcutâneo. A técnica para reconhecê-lo é apalpação, deslizando-se a mão sobre a região suspeita. A existência de bolhas de ar proporcionará ao examinador uma sensação de crepitação muito característica. O ar pode ser procedente do tórax, em decorrência de um pneumotórax, ou ter origem em processo local por ação de bactérias produtoras de gás; isso é o que ocorre nas gangrenas gasosas. VEIAS SUPERFICIAIS - O sistema venoso periférico é constituído de capilares venoso, vênulas e veias de pequeno, médio e grande cabibre. - Circulação colateral: Circulação colateral, do ponto de vista semiológico, significa a presença de circuito venoso anormal visível ao exame da pele. Em pessoas de cor branca e de pele clara e delgada (crianças, velhos, pacientes emagrecidos), pode-se ver com certa facilidade uma rede venosa desenhada no tronco ou nos membros. Isso não é circulação colateral; trata-se, simplesmente, do que se pode designar desenho venoso. A circulação colateral deve ser analisada sob os seguintes aspectos: • Localização • Direção do fluxo sanguíneo • Existência de frêmito e/ou sopro. MUSCULATURA - Para a investigação semiológica da musculatura, empregam-se a inspeção e a palpação. - Todos os grupos musculares devem ser examinados . - Existem doenças que comprometem a musculatura de modo generalizado, mas algumas acometem apenas grupos musculares ou músculos isolados. - Para a inspeção não se exige técnica especial; basta olhar atentamente a superfície corporal com o paciente em repouso, observando o relevo das massas musculares mais volumosas. - A palpação é feita com as polpas digitais colocadas em forma de pinça, com o polegar em oponência aos demais dedos da mão. De início, palpa-se o músculo ou o grupo muscular em estado de repouso e, em seguida, solicita-se ao paciente que faça uma leve contração do segmento que está em exame para se investigar o músculo em estado de contração. Assim procedendo, conseguem-se informações quanto à: • Troficidade: corresponde à massa do próprio músculo • Tonicidade: é o estado de semicontração própria do músculo normal. SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII Com base na sistematização semiológica, a musculatura classifica-se da seguinte maneira: • Quanto à troficidade -Musculatura normal -Musculatura hipertrófica: aumento da massa muscular -Musculatura hipotrófica: diminuição da massa muscular • Quanto à tonicidade: -Tônus normal -Hipertonicidade, espasticidade, musculatura espástica ou rigidez: nota-se um estado de contração ou semicontração do músculo, mesmo em repouso, evidenciado pelo relevo muscular e aumento da consistência à palpação -Hipotonicidade ou flacidez: significa que o tônus está diminuído ou ausente, com perda do contorno da massa muscular e diminuição da consistência. EXAME DOS LINFONODOS - O sistema linfático é constituído de vasos linfáticos, linfonodos, tonsilas, baço e timo. - Durante o exame físico os linfonodos deve ser avaliados. Boa parteé acessivel à palpação. TEMPERATURA CORPORAL - A temperatura do interior do corpo permanece quase constante, em uma variação de no máximo 0,6°C, mesmo quando exposto a extremos de frio ou de calor, graças ao aparelho termorregulador. A temperatura da parte externa do corpo, ao contrário, está sujeita às variações das condições ambientais. - Febre: Significa temperatura corporal acima da faixa da normalidade. Pode ser causada por transtornos no próprio cérebro ou por substâncias tóxicas que influenciam os centros termorreguladores. Características semiológicas da febre: • Início • Intensidade • Duração • Modo de evolução • Término. - Hipotermia: Consiste na diminuição da temperatura corporal abaixo de 35,5°C na região axilar ou de 36°C no reto. Pode ser induzida artificialmente quando se vai submeter o paciente a determinados tipos de cirurgia ou pode ser consequente a congelamento acidental, choque, síncope, doenças consuntivas, hemorragias graves e súbitas, coma diabético e nos estágios terminais de muitas doenças. MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS - Enquanto o paciente estiver na presença do médico, este estará atento para surpreender movimentos anormais ou involuntários. - Alguns movimentos involuntários são constantes, ao passo que outros ocorrem periodicamente ou em crises. Os principais são: • Tremores: São movimentos alternantes, mais ou menos rápidos e regulares, de pequena ou média amplitude, que afetam principalmente as partes distais dos membros. SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII • Movimentos coreicos (coreia): Movimentos coreicos (coreia) são movimentos involuntários, amplos, desordenados, de ocorrência inesperada e arrítmicos, multiformes e sem finalidade. Localizam-se na face, nos membros superiores e inferiores. • Movimentos atetósicos (atetose): Movimentos atetósicos (atetose) são movimentos involuntários que ocorrem nas extremidades e apresentam características muito próprias: são lentos e estereotipados, lembrando um movimento reptiforme ou os movimentos dos tentáculos do polvo. Podem ser uni ou bilaterais. • Hemibalismo: São movimentos abruptos, violentos, de grande amplitude, rápidos e geralmente limitados a uma metade do corpo. São extremamente raros e decorrem de lesões extrapiramidais. • Mioclonias: São contrações musculares breves, rítmicas ou arrítmicas, localizadas ou difusas, que acometem um músculo ou um grupo muscular. Geralmente são relatadas como abalos, choques, sacudidas e trancos. Devem-se a descargas de neurônios subcorticais e podem ocorrer em diversas situações patológicas, dentre as quais se destaca a epilepsia tipo pequeno mal. • Mioquinias: São contrações fibrilares de tipo ondulatório que surgem em músculos íntegros, principalmente no orbicular das pálpebras, quadríceps e gêmeos. • Asterix (jlapping): Asterix (jlapping) são movimentos rápidos, de amplitude variável, que ocorrem nos segmentos distais e apresentam certa semelhança com o bater de asas das aves. • Tiques: São movimentos involuntários que aparecem em determinado grupo muscular, repetindo-se sucessivamente. São domináveis pela vontade, e podem ser funcionais ou orgânicos.Podem ser simples ou complexos. • Convulsões: As convulsões são movimentos musculares súbitos e incoordenados, involuntários e paroxísticos, que ocorrem de maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo. Podem ser tônicas, Clônicas ou tônico-clônicas. • Tetania: É uma forma particular de movimentos involuntários e caracteriza-se por crises exclusivamente tônicas quase sempre localizadas nas mãos e pés, por isso denominadas «espasmos carpopodais". • Fasciculações: São contrações breves, arrítmicas e limitadas a um feixe muscular. Não devem ser confundidas com as mioquinias. • Discinesias orofaciais: São movimentos rítmicos, repetitivos e bizarros, que comprometem, principalmente, a face, a boca, a mandíbula e a língua, sendo expressos sob a forma de caretas, franzir dos lábios, da mand.fbula. Ocorrem em psicoses de longa evolução, uso prolongado de fenotiazinas e em pessoas idosas, em geral desdentadas. • Distonias: Os movimentos distônicos são parecidos com os atetoides, mas costumam envolver porções maiores do corpo, inclusive tronco, podendo resultar em posturas grotescas e contorcidas. MARCHA - A identificação do modo de andar do paciente pode ser de grande utilidade diagnóstica. Sobretudo nas afecções neurológicas. - É solicitado que o paciente caminhe em linha reta, certa distância, descalço, de preferência, de calção, com os olhos abertos e fechados, indo e voltando. - A todo e qualquer distúrbio da marcha, dá-se o nome de disbasia. A disbasia pode ser uni ou bilateral. - Tipos de marcha anormal: Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90°C no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior isso, a perna tem de se arrastar pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Esse modo de caminhar lembra o movimento de uma foice em ação. SEMIOLOGIA I [ 2019/2] – MEDICINA UNIRG ACADÊMICA: ANA CLÁUDIA S. ROCHA TURMA XXXIII Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é acidente vascular cerebral (AVC). Marcha anserina ou do pato: O paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. Marcha parkinsoniana: O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para a frente, e os passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de que o paciente "corre atrás do seu centro de gravidade" e vai cair para a frente. Ocorre nos portadores da doença de Parkinson. Marcha cerebelar ou marcha do ébrio: Ao caminhar, o doente ziguezagueia como um bêbado. Esse tipo de marcha traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo. Marcha tabética: Para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores são levantados abrupta e explosivamente, e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado. Com os olhos fechados, a marcha apresenta acentuada piora, ou se torna impossível. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Aparece na tabes dorsalis (neurolues), na mielose funicular (mielopatia por deficiência de vitamina B12, ácido fólico ou vitamina B6), mielopatia vacuolar (ligada ao vírus HIV), mielopatia por deficiência de cobre após cirurgias bariátricas, nas compressões posteriores da medula (mielopatia cervical). Marcha de pequenos passos: É caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar, arrastar os pés como se estivesse dançando "marchinha'~ Aparece na paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical da senilidade. Marcha vestibular: O paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda; é como se fosse empurrado para o lado ao tentar mover-se em linha reta. Se o paciente for colocado em um ambiente amplo e lhe for solicitado ir de frente e voltar de costas, com os olhos fechados, ele descreverá uma figura semelhante a uma estrela, daí ser denominada também marcha em estrela. Marcha escarvante: Quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar, toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior, o que lembra o "passo de ganso" dos soldados prussianos. Marcha claudicante: Ao caminhar, o paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor. Marcha em tesoura ou espástica: Os dois membros inferiores enrijecidose espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar. O movimento das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. Esse tipo de marcha é bastante frequente nas manifestações espásticas da paralisia cerebral.
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