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Marisa Dias de Oliveira Saúde da Fam ília na A tenção Básica: D efinições e C onceitos G estão em Saúde da Fam ília M arisa D ias de O liveira 45 Unidade 3 Estratégias e Tecnologias Vol- tadas a Saúde Da Família Nesta unidade, falaremos das estratégias e tecnologias voltadas para o Programa Saúde da Família, atualmente nomeado como Estratégia de Saúde da Família, bem como entraremos em con- tato com os conceitos e formulários utilizados pelas equipes de saúde para alimentação do banco de da- dos do Ministério da Saúde. Boa leitura! 47 Para que se abranjam as estratégias e tecno- logias voltadas para a Saúde da Família, cabe descre- ver as práticas anteriormente utilizadas. O programa se constitui de uma estratégia de reforma incremental do Sistema Único de Saúde no Brasil, tendo em vista que o programa aponta para mudanças importantes na forma de remunerações das ações de saúde, nas formas de organização dos serviços e nas práticas assistenciais no plano local, e, portanto, no plano de descentralização (PHYSYS, 1998). A ESF tem como base para a promoção de saúde da família: a integralidade, a territorialização e a continuidade das ações em saúde. Esta estraté- gia visa tanto prestar assistência na unidade de saú- de quanto desenvolver tradicionalmente as ações de saúde no domicílio, numa perspectiva de ação inte- gral em que todos os membros da família são acom- panhados. O programa intervém sobre os fatores de risco aos qual a população está exposta e ainda es- timula a organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social. A visita domiciliar deve fazer parte da ESF e é uma ação que necessita de instrumentos de re- gistro para informação, avaliação e pesquisa, possi- bilitando avaliar o contexto do individuo e a família, observar a realidade da mesma e o que pode estar interferindo na não melhora do quadro existente no individuo e/ou família. 48 3.1. Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab O SIAB é um sistema idealizado para agre- gar e processar as informações sobre a população acompanhada pelas Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde. Es- sas informações são recolhidas em fichas de cadas- tramento e de acompanhamento e analisadas a partir dos relatórios de consolidação dos dados. Os relató- rios emitidos pelo SIAB permitem que se conheça a realidade sociossanitária da população acompanhada e se avalie a adequação dos serviços de saúde ofere- cidos (DATASUS, 2012). O Sistema de Informação da Atenção Bási- ca – SIAB - foi implantado para o acompanhamento das ações e dos resultados das atividades realizadas pelas equipes do Programa Saúde da Família. O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial dos Sistemas Locais de Saúde e incorporou em sua formulação conceitos como território, problema e responsabilidade sanitária, completamente inserido no contexto de reorganização do SUS no país, o que fez com que assumisse características distintas dos demais sistemas existentes. Tais características significaram avanços concretos no campo da infor- mação em saúde. Dentre elas, destacamos: microes- pacialização de problemas de saúde e de avaliação 49 de intervenções; utilização mais ágil e oportuna da informação; produção de indicadores capazes de co- brir todo o ciclo de organização das ações de saúde a partir da identificação de problemas; consolidação progressiva da informação, partindo de níveis me- nos agregados para mais agregados. Principal instru- mento de monitoramento das ações do Programa Saúde da Família tem sua gestão na Coordenação de Acompanhamento e Avaliação/DAB/SAS (CAA/ DAB/SAS), cuja missão é monitorar e avaliar a aten- ção básica, instrumentalizando a gestão e fomentar/ consolidar a cultura avaliativa nas três instâncias de gestão do SUS. (DATASUS) Com o aumento das famílias atendidas pelo PSF e o número de agentes comunitários de saúde au- mentado, foi estabelecido este sistema porque os dados coletados e arquivados manualmente, se tornou inefi- ciente para o aproveitamento dos mesmos. (MS, 2003) Com a implantação desse sistema foram apresentados vários formulários que fazem parte de uma Equipe de Saúde da Família, e, para que estes produzam o efeito esperado, precisamos nos atentar para algumas explicações referentes aos dados que devem ser coletados e como devem ser inseridos no formulário para que estes dados constem nos relató- rios que o SIAB pode fornecer para as instituições. No decorrer deste tópico, serão descritos os con- ceitos necessários para se manipular este sistema de 50 informação, e logo mais veremos os modelos dos formulários a serem preenchidos pelos profissionais de saúde que integram a equipe de Saúde da Família. 3.1.1 Conceitos para SIAB – Sistema de Informação de Atenção Básica Família - é o conjunto de pessoas ligadas por laços de parentesco, dependência doméstica ou normas de convivência que residem na mes- ma unidade domiciliar. Inclui empregado (a) do- méstico (a) que reside no domicílio, pensionistas e agregados (BRASIL, 1988). Domicílio - designa o “local de moradia es- truturalmente separado e independente, constituído por um ou mais cômodos”. A separação fica carac- terizada quando o local de moradia é limitado por paredes (muros ou cercas, entre outros) e coberto por um teto que permita que seus moradores se iso- lem, cujos residentes arcam com parte ou todas as suas despesas de alimentação ou moradia. Conside- ra-se independente o local de moradia que tem aces- so direto e que permite a entrada e a saída de seus moradores sem a passagem por local de moradia de outras pessoas. • Em casa de cômodos (cortiços), considera- -se como um domicílio cada unidade residencial. 51 • Também são considerados domicílios: prédios em construção, embarcação, carroça, vagão, tenda, gruta e outros locais que estejam servindo de moradia para a família. Peridomicílio - é o espaço externo próximo à casa e que inclui os seus anexos. Anexos - é a unidade de construção, permanente ou não, peridomiciliar, que sirva de abrigo para animais ou para depósito, assim como todas as demais dependências externas no peridomi- cílio, contíguas à casa. Microárea- o espaço geográfico delimitado onde residem de 400 a 750 pessoas e corresponde à área de atuação de um agente comunitário de saúde (ACS). Área - o conjunto de microáreas sob a res- ponsabilidade de uma equipe de saúde. A composi- ção da equipe de saúde e as coberturas assistenciais variam de acordo com o modelo de atenção adota- do. A área pode assumir diversas configurações: - Área no Programa de Agentes Comunitá- rios de Saúde (PACS) - é o conjunto de microáre- as cobertas por uma equipe do PACS (1 instrutor/ supervisor e, no máximo, 30 agentes comunitários de saúde) dentro de um mesmo segmento territorial. Neste caso, embora as microáreas sejam referencia- 52 das geograficamente, nem sempre são próximas. - Área na Estratégia da Saúde da Família - é o conjunto de microáreas próximas sob a respon- sabilidade de uma equipe de saúde da família, onde residem de 2.400 a 4.500 pessoas. - Outros (demanda espontânea, oferta progra- mática etc.) - nos modelos de atenção onde não há a anotação de clientela por território, os dados coletados referem-se à população atendida na uni- dade de saúde. É muito comum haver uma área de abrangência para cada unidade de saúde, mesmo não se tendo uma definição territorial formal. Segmento Territorial - o segmento é um conjunto de áreas contíguas que pode corresponder à delimitação de um Distrito Sanitário, de uma Zona de Informação do IBGE ou a outro nível de agregação importante para o planejamento e avaliação em saúde no Município. É a divisão territorial utilizada para a aná- lise espacial dos dados em um determinado município. As informações para alimentação do siste- ma são recolhidas em fichas de cadastramento e de acompanhamento e analisadas a partir dos relató- rios de consolidação dosdados. São instrumentos de coleta de dados: • Cadastramento das famílias - Ficha A; • Acompanhamento de gestantes - Ficha B-GES; 53 • Acompanhamento de hipertensos - Ficha B-HA; • Acompanhamento de diabéticos - Ficha B-DIA; • Acompanhamento de pacientes com tuberculo- se - Ficha B-TB; • Acompanhamento de pacientes com hanseníase - Ficha B-HAN; • Acompanhamento de crianças - Ficha C (Car- tão da Criança); • Registro de atividades, procedimentos e notifi- cações - Ficha D. • São instrumentos de consolidação dos dados: • Relatórios de consolidado anual das famílias ca- dastradas - Relatórios A1, A2, A3 e A4; • Relatório de situação de saúde e acompanha- mento das famílias - Relatório SSA2 eSSA4; • Relatórios de produção e marcadores para ava- liação - Relatório PMA2 e PMA4. Os números 1, 2, 3 e 4, nos relatórios, indi- cam os níveis de agregação correspondentes:micro área (1), área (2), segmento (3) e município (4). No modelo do Programa de Saúde da Famí- lia (PSF) serão usados todos os instrumentos (fichas e relatórios) do SIAB. O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) utiliza os seguintes instrumentos do 54 SIAB para o cadastramento das famílias (ficha A e relatórios A1, A2, A3 e A4): • As fichas de acompanhamento de gestantes e das crianças (fichas B-GES e C); • A ficha de registro de atividades, procedimentos e notificações (ficha D); e os relatórios de situação de saúde e acompanhamento das famílias (relatórios SSA2 e SSA4). • Nos locais onde os agentes comunitários de saúde do PACS acompanharem sistematicamente os hipertensos, os diabéticos e os pacientes com tuberculose ou hanseníase, sugere-se a utilização das fichas B-HA, B-DIA, B-TB e B-HAN, respec- tivamente, instrumentos específicos de acompanha- mento destes grupos. • Os relatórios PM2 e PM4. • O modelo de atenção classificado como outro pode utilizar os instrumentos do SIAB de diversos modos: • Se o município optar por fazer anotação de clien- tela por microáreas e/ou áreas e realizar o cadastro das famílias, mesmo não adotando o PACS ou o PSF como estratégia de oferta de serviços, poderá utilizar: a) a ficha de cadastro (Ficha A) e seus relató- rios (A1, A2, A3 e A4); b) a ficha de registro de atividades, procedi- mentos e notificações (ficha D); e 55 c) os relatórios de produção e marcadores para avaliação (PMA2 e PMA4). Não serão utilizadas as Fichas B (GES, HA, DIA, TB, HA) e Ficha C, que são específicas para o regis- tro de acompanhamento domiciliar. • Caso o município não faça a anotação da clientela nem cadastro das famílias, poderão ser usados apenas: a) a ficha de registro de atividades, procedi- mentos e notificações (ficha D); e b) os relatórios de produção e marcadores para avaliação (PMA2 e PMA4). Como descrito, a estratégia de Saúde da Fa- mília utiliza de vários formulários para alimentar o Sistema de Informação da atenção básica para se ter precisão dos dados dos relatórios. Observando os formulários, vê-se necessária a sua apresentação, vi- sando o contato profissional. Confira os exemplos de ficha citados a seguir nos anexos. Ficha A (Figuras 3 e 4) É preenchida nas primeiras visitas realizadas pelo agente comunitário de saúde (ACS) as famílias da comunidade. As informações recolhidas permi- tem a equipe de saúde conhecer as condições de vida 56 das pessoas da comunidade. Nesta ficha, deve conter as informações da família e todos os dados devem ser atualizados no caso de haver alguma alteração. Onde o sistema for informatizado, os dados devem ser alterados imediatamente, ou alterados anualmen- te, sempre no mês de janeiro, através do preenchi- mento dos relatórios A1, A2, A3 e A4. Caso haja o desligamento de alguma família, deve ser comunica- do para o supervisor, em reunião mensal, o núme- ro de famílias cadastradas e alteradas nos relatórios SSA2 e SSA4. Caso seja informatizado, devem ser excluídos do sistema. Ficha B-GES – Acompanhamento de Gestantes (Figura 5) Na ficha B-GES, o ACS cadastra e acompanha mensalmente o estado de saúde das gestantes. Em cada visita, o ACS atualiza esta ficha com os dados atuais da gestante e a mantém sob sua responsabilidade. Ficha B-HA – Ficha de acompanhamen- to de hipertensos (Figura 6) A ficha B-HA serve para cadastramento e acompanhamento mensal de pacientes hipertensos, sendo acompanhados apenas os pacientes com o diagnóstico médico estabelecido. 57 Ficha B-DIA – Acompanhamento de diabéticos (Figura 7) A Ficha B-DIA serve para cadastramento e acompanhamento mensal de paciente diabético, já com o diagnóstico estabelecido pelo médico. Esta ficha tam- bém deve ser mantida sob a responsabilidade do ACS. Havendo alguma alteração, ou inclusão de caso novo, deve-se comunicar ao supervisor da unidade. Ficha B-TB – Acompanhamento de pes- soas com tuberculose (Figura 8) A ficha B-TB serve para cadastramento e acompanhamento de pacientes com tuberculose, que, da mesma maneira que a ficha para hipertensos e diabéticos, o paciente com tuberculose já deve ter seu diagnóstico estabelecido pelo médico. Ficha B-HAN – Acompanhamento de pessoas com hanseníase (Figura 9) A ficha B-HAN serve para cadastramento e acompanhamento de pacientes com o diagnóstico de hanseníase já estabelecido pelo médico. Ficha C A ficha C se refere à cópia sombra do Cartão 58 da Criança, o mesmo utilizado em todas as unidades de serviços de saúde, que deve ficar com a ACS. O Ministério da Saúde produz dois modelos de cartão, o destinado às crianças do sexo feminino e outro para o masculino. Toda criança que tiver menos de cinco anos de idade deve ter este cartão. Ficha D (Figura 10) Além das fichas apresentadas, o SIAB – Sis- tema de Informação da Atenção Básica, também dispõe de relatórios que são emitidos a partir das informações colhidas durante as visitas dos agentes de saúde. A seguir, esses relatórios serão explicados. Iniciamos pelos relatórios A1, A2, A3 e A4, que dizem respeito às condições de moradia, abaste- cimento de água, saneamento básico, destino de lixo, dentre outros. O relatório A1 tem como objetivo consoli- dar as informações colhidas pelos agentes nas fichas A de mesma microárea. Na frente do relatório A1, são consolida- dos os dados dos indivíduos das famílias por idade, sexo, situação de escolaridade e cobertura de plano de saúde. No verso do relatório são consolidados os dados relativos a doença ou condição por faixa etária e condições de moradia e saneamento. O relatório A2 tem a função de consolidar 59 os dados dos Relatórios A1 de uma mesma área/ equipe. Ele representa a soma das informações dos relatórios A1 de todos os membros de uma equipe e permite que um supervisor detecte os pontos vul- neráveis da sua área de atuação e fundamente sua forma de atuação. O relatório A3 serve para análises de agre- gados homogêneos, e consolida os dados das famílias acompanhadas pelas equipes de um mesmo segmen- to territorial. O município deve definir previamente a classificação mais adequada para realizar a análise de dados por segmento territorial. No relatório A4 são consolidados os dados das famílias cadastradas por todas as equipes do município. Deverá ser preenchido um relatório para as áreas/equi- pes da zona rural, um para a zona urbana e um para o total do município. Uma cópia dos relatórios deve ficar no município e outra deve ser encaminhada à Coorde- nação Regional que, por sua vez, enviará uma cópia à Coordenação Estadual do Programa. Apresentam-se os demais relatórios que também fazem parte do SIAB, são eles: SSA2, SSA4, PMA2 e PMA4. No relatório SSA2 consolida in- formações sobre a situação de saúde das famílias acompanhadas em cada área. Os dados para o seu preenchimento são provenientes das Fichas A, B, C e D e referem-se às microáreas de uma mesma área. Este relatório deve ser preenchido apenas quando o 60 modelo de atenção for Programa de Estratégia de Saúde da Família (ESF). No relatório SSA4 consolidaos dados refe- rentes às áreas de um mesmo município, por modelo de atenção e de zona (urbana ou rural). O preenchi- mento do Relatório SSA4 deve ser efetuado no início de cada mês, a partir dos dados dos Relatórios SSA2 de todas as equipes de saúde atuantes (PACS e PSF). O trabalho de consolidação dos dados deve ser re- alizado por profissionais de saúde da coordenação municipal/ Secretaria Municipal de Saúde durante reunião mensal com as equipes. Observando que o relatório SSA4 só deve ser preenchido em unidades em que o sistema não seja informatizado. O relatório PMA2 consolida mensalmente a produção de serviços e a ocorrência de doenças e/ou de situações consideradas como marcadoras, por área. Será utilizado nos casos em que o modelo de atenção for o Programa de Saúde da Família (PSF) ou outro (demanda espontânea ou oferta programática). Os marcadores são eventos mórbidos ou si- tuações indesejáveis, tais como: doenças que devem ser notificadas com o objetivo de, em médio prazo, avaliar as mudanças no quadro de saúde da popu- lação atendida. É importante observar que, neste modelo, o nível de agregação corresponde à área de abrangência da unidade de saúde. Os dados necessários ao seu preenchimento 61 são constantes das Fichas D e dos relatórios SSA2. O Relatório PMA4 destina-se à consolidação mensal dos dados dos Relatórios PMA2, apenas nos municípios onde o sistema não esteja informatizado, totalizando as informações referentes à produção de serviços e à ocorrência de doenças e/ou situações consideradas como marcadoras, por município. Segue também, no anexo, o Quadro I, onde constam os dados consolidados no relatório SSA2, segundo instrumentos de coleta. 62 EXERCÍCIOS PROPOSTOS 1) A Estratégia da Saúde da Família utiliza de vários formulários para coleta de dados da população atendi- da. Cite quais são esses e a finalidade de cada um deles. 2) O SIAB é um Sistema de Informação e para uti- lizá-lo de maneira eficiente é necessário que se tenha conhecimento de alguns conceitos. Quais são eles? Descreva-os sucintamente. 3) O relatório A2 tem a função de consolidar os dados dos relatórios A1 de uma mesma equipe. O que ele representa? 4) Quais características significaram avanços con- cretos no campo da informação em saúde? 5) Qual a missão que a Coordenação de Acompa- nhamento e Avaliação tem no monitoramento das ações da ESF? 63 Unidade 4 Intersetorialidade e Multiprofissionalidade Nesta unidade, falaremos sobre a responsa- bilidade dos setores estaduais, municipais e federais perante os programas de saúde, bem como o con- texto dos profissionais que atuam nestes programas. Bons estudos! 65 Transcorridas quase duas décadas do pro- cesso de institucionalização do Sistema Único de Saúde, a sua implantação e implementação evoluíram muito, especialmente em relação aos processos de descentralização e municipalização das ações e serviços de saúde. (MS, 2006) Intersetorialidade é um processo de cons- trução compartilhada, em que os diversos setores envolvidos são tocados por saberes, linguagens e modos de fazer. A intersetorialidade implica a exis- tência de algum grau de abertura em cada setor envolvido para dialogar, estabelecendo vínculos pela melhoria da qualidade de vida da população. Porém, a intersetorialidade não deve ser pensada como uma estratégia única a ser aplicada sobre os diferentes territórios e populações. Ao contrário, ela deve responder às necessidades de saúde de uma coletividade, mobilizando os setores necessários para isso e, principalmente, envolvendo a população no percurso do diagnóstico da situação à avaliação das ações implantadas (CAMPOS, et al, 2004). Com isso, pode-se dizer que o documento das diretrizes do Pacto pela Saúde, de 2006, contempla o pacto firmado pelos gestores do SUS em três dimensões: pela Vida, de Gestão e em defesa do SUS. A implantação deste Pacto, em suas três dimen- 66 sões, possibilita a efetivação de acordos entre as três es- feras de gestão do SUS para a reforma de aspectos ins- titucionais vigentes, promovendo inovações nos proces- sos e instrumentos de gestão que visam alcançar maior efetividade, eficiência e qualidade de suas respostas e, ao mesmo tempo, redefine responsabilidades coletivas por resultados sanitários em função das necessidades de saú- de da população e na busca da equidade (MS, 2006). O Pacto pela Vida é o compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situação da saúde da população. A definição de prioridades deve ser estabelecida por meio de metas estaduais, municipais e nacionais. Os estados/regiões/municípios devem pactuar as ações para alcançar as metas: a saúde do idoso; controle do câncer da mama e colo do útero; redução da mortalidade infantil e materna; fortaleci- mento da capacidade de resposta às doenças emer- gentes e endemias, com ênfase na dengue, hansení- ase, tuberculose, malária e influenza; promoção da Saúde e o fortalecimento da Atenção Básica. Com a ênfase na Atenção Básica, destacam- -se os objetivos do fortalecimento da mesma, são eles: • Assumir a estratégia de Saúde da Família como estratégia prioritária para o fortalecimento da aten- ção básica, devendo seu desenvolvimento considerar as diferenças locorregionais; 67 • Desenvolver ações de qualificação dos profis- sionais da atenção básica por meio de estratégias de educação permanente e de oferta de cursos de espe- cialização e residência multiprofissional e em medi- cina da família; • Consolidar e qualificar a Estratégia de Saúde da Família nos pequenos e médios municípios; am- pliar e qualificar a Estratégia de Saúde da Família nos grandes centros urbanos; • Garantir a infraestrutura necessária ao funcio- namento das Unidades Básicas de Saúde, dotando- -as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de ações propostas para estes serviços; • Garantir o financiamento da Atenção Básica como responsabilidade das três esferas de gestão do SUS; • Aprimorar a inserção dos profissionais da Aten- ção Básica nas redes locais de saúde, por meio de vínculos de trabalho que favoreçam o provimento e fixação dos profissionais; • Implantar o processo de monitoramento e ava- liação da Atenção Básica nas três esferas de governo, com vistas à qualificação da gestão descentralizada; • Apoiar diferentes modos de organização e for- talecimento da Atenção Básica que considere os princípios da estratégia de Saúde da Família, respei- tando as especificidades loco regionais. 68 A unidade se caracteriza como porta de entrada do sistema local de saúde, e deve trabalhar como definição de um território de abrangência (área sob sua responsabilidade). Esta unidade pode traba- lhar com uma ou mais equipes de saúde, que devem ser compostas, no mínimo, por: um médico genera- lista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes de saúde, responsáveis por seiscentas a mil famílias, com limite máximo de 45 mil habitantes. O enfermeiro desenvolve atividades tanto na unidade como na comunidade, apoiando e super- visionando o trabalho da sua equipe e assistindo as pessoas que necessitam de atenção específica de en- fermagem. (FIGUEIREDO e ORG., 2007). Segundo Lages (2002), o programa propõe a superação dos modelos tradicionais de operar ações de saúde trazendo inovações nos tipos de contratos dos profissionais, nos tipos de remuneração, nas prá- ticas, dentre outros, apoiando-se nas comunidades que são o objeto das ações (LAGES, 2002). O res- gate da prática generalista, onde a compreensão do processo saúde-doença a que estão expostos os in- divíduos passa a ser pensada de forma mais amplia- da, a partir da realidade local, comunitária e familiar (FERNANDES; SECLEN-PALACIN, 2004) Para tanto, o processo de trabalho do PSF é desenvolvido por uma equipe multiprofissional composta por um médico, um enfermeiro, um auxi- 69 liar de enfermagem e quatro a seis agentesde saúde (ACS). Estes devem atuar em regime de dedicação exclusiva e de forma integrada entre si, bem como buscar parcerias com os diversos segmentos da so- ciedade (BRASIL, 1994). O Pacto de Gestão estabelece diretrizes para a gestão do sistema nos aspectos da Descentraliza- ção; Regionalização; Financiamento; Planejamento; Programação Pactuada e Integrada – PPI; Regula- ção; Participação e Controle Social; Gestão do Tra- balho e Educação na Saúde. O Pacto em Defesa do SUS tem como dire- trizes: expressar os compromissos entre os gestores do SUS com a consolidação da Reforma Sanitária Brasileira, explicitada na defesa dos princípios do Sistema Único de Saúde estabelecida na Constitui- ção Federal; desenvolver e articular ações, no seu âmbito de competência e em conjunto com os de- mais gestores, que visem qualificar e assegurar o Sis- tema Único de Saúde como política pública. Para aprofundar a descentralização, são fixadas as seguintes premissas que orientam este pro- cesso: cabe ao Ministério da Saúde a proposição de políticas, participação no cofinanciamento, coopera- ção técnica, avaliação, regulação, controle e fiscaliza- ção, além da mediação de conflitos; Descentralização dos processos administrativos relativos à gestão para as Comissões Intergestores Bipartite; as seiscentas são 70 instâncias de pactuação e deliberação para a realização dos pactos intraestaduais e a definição de modelos organizacionais, a partir de diretrizes e normas pac- tuadas na Comissão Intergestores Tripartite; as deli- berações das Comissões Intergestores Bipartite e Tri- partite devem ser por consenso; a Comissão Interges- tores Tripartite e o Ministério da Saúde promoverão e apoiarão o processo de qualificação permanente para as Comissões Intergestores Bipartite; o detalhamento deste processo, no que se refere à descentralização de ações realizadas hoje pelo Ministério da Saúde, será objeto de portaria específica. 4.1. As Responsabilidades das Esferas Gestoras Além das responsabilidades propostas na Política Nacional de Atenção Básica em relação à ESF, as esferas gestoras também têm sua respon- sabilidade, conforme o Ministério da Saúde (2006) apresenta. No decorrer do texto serão descritas as competências de cada esfera e as responsabilidades gerais da gestão do SUS. Todo município é responsável pela integrali- dade da atenção à saúde da sua população, exercen- do essa responsabilidade de forma solidária com o estado e a União. 71 Todo município deve segundo o Pacto de Gestão do SUS: Garantir a integralidade das ações de saúde prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contínua do in- divíduo no seu contexto familiar, social e do traba- lho; englobando atividades de promoção da saúde, prevenção de riscos, danos e agravos; ações de as- sistência, assegurando o acesso ao atendimento das urgências; promover a equidade na atenção à saúde, considerando as diferenças individuais e de grupos populacionais, por meio da adequação da oferta às necessidades como princípio de justiça social, e ampliação do acesso de populações em situação de desigualdade, respeitadas as diversidades locais; par- ticipar do financiamento tripartite do Sistema Úni- co de Saúde; assumir a gestão e executar as ações de atenção básica, incluindo as ações de promoção e proteção, no seu território; assumir integralmen- te a gerência de toda a rede pública de serviços de atenção básica, englobando as unidades próprias e as transferidas pelo estado ou pela união; com apoio dos estados, identificar as necessidades da população do seu território e fazer um reconhecimento das ini- quidades, oportunidades e recursos; desenvolver, a partir da identificação das necessidades, um proces- so de planejamento, regulação, programação pactu- ada e integrada da atenção à saúde, monitoramento e avaliação; formular e implementar políticas para 72 áreas prioritárias, conforme definido nas diferentes instâncias de pactuação; organizar o acesso a servi- ços de saúde resolutivos e de qualidade na atenção básica, viabilizando o planejamento, a programa- ção pactuada e integrada da atenção à saúde, bem como o acesso à atenção à saúde no seu território, explicitando a responsabilidade, o compromisso e o vínculo do serviço e equipe de saúde com a popu- lação do seu território, desenhando a rede de aten- ção e promovendo a humanização do atendimento; organizar e pactuar o acesso a ações e serviços de atenção especializada, a partir das necessidades da atenção básica, configurando a rede de atenção, por meio dos processos de integração e articulação dos serviços de atenção básica com os demais níveis do sistema, com base no processo da programação pac- tuada e integrada da atenção à saúde; pactuar e fazer o acompanhamento da referência da atenção que ocorre fora do seu território, em cooperação com o estado,Distrito Federal e com os demais municípios envolvidos no âmbito regional e estadual, confor- me a programação pactuada e integrada da atenção à saúde; garantir estas referências de acordo com a programação pactuada e integrada da atenção à saú- de, quando dispõe de serviços de referência inter- municipal; garantir a estrutura física necessária para a realização das ações de atenção básica, de acordo com as normas técnicas vigentes; promover a es- 73 truturação da assistência farmacêutica e garantir,em conjunto com as demais esferas de governo, o aces- so da população aos medicamentos cuja dispensa- ção esteja sob sua responsabilidade, promovendo seu uso racional, observadas as normas vigentes e pactuações estabelecidas; assumir a gestão e execu- ção das ações de vigilância em saúde realizadas no âmbito local, compreendendo as ações de vigilân- cia epidemiológica, sanitária e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuações estabelecidas; elaborar, pactuar e implantar a política de promoção da saúde, considerando as diretrizes estabelecidas no âmbito nacional. Aos Estados compete: responder, solidaria- mente com municípios, distrito federal e união, pela integralidade da atenção à saúde da população; par- ticipar do financiamento tripartite do sistema único de saúde; formular e implementar políticas para áreas prioritárias, conforme definido nas diferentes instân- cias de pactuação; coordenar, acompanhar e avaliar, no âmbito estadual, a implementação dos pactos pela vida e de gestão e seu termo de compromisso; apoiar técnica e financeiramente os municípios, para que estes assumam integralmente sua responsabilida- de de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes; apoiar técnica, política e financeiramente a gestão da atenção básica nos municípios, considerando os ce- 74 nários epidemiológicos, as necessidades de saúde e a articulação regional, fazendo um reconhecimento das iniquidades, oportunidades e recursos; fazer reconhe- cimento das necessidades da população no âmbito estadual e cooperar técnica e financeiramente com os municípios,para que possam fazer o mesmo nos seus territórios; desenvolver, a partir da identificação das necessidades, um processo de planejamento, re- gulação, programação pactuada e integrada atenção à saúde, monitoramento e avaliação; coordenar o pro- cesso de configuração do desenho da rede de atenção, nas relações intermunicipais, com a participação dos municípios da região; organizar e pactuar com os mu- nicípios, o processo de referência intermunicipal das ações e serviços de média e alta complexidade a partir da atenção básica, de acordo com a programação pac- tuada e integrada da atenção à saúde; realizar o acom- panhamento e a avaliação da atenção básica no âmbito do território estadual; apoiar técnica e financeiramente os municípios para que garantam a estrutura física ne- cessária para a realização das ações de atenção básica; promover a estruturação da assistência farmacêuti- ca e garantir,em conjunto com as demais esferas de governo, o acesso da população aos medicamentos cujadispensação esteja sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional e observando as nor- mas vigentes e pactuações estabelecidas; coordenar e executar as ações de vigilância em saúde, compreen- 75 dendo as ações de média e alta complexidade desta área, de acordo com as normas vigentes e pactuações estabelecidas; assumir transitoriamente, quando ne- cessário, a execução das ações de vigilância em saúde no município, comprometendo-se em cooperar para que o município assuma, no menor prazo possível, sua responsabilidade; executar algumas ações de vi- gilância em saúde, em caráter permanente,mediante acordo bipartite e conforme normatização específica; supervisionar as ações de prevenção e controle da vi- gilância em saúde, coordenando aquelas que exigem ação articulada e simultânea entre os municípios; apoiar técnica e financeiramente os municípios para que executem com qualidade as ações de vigilância em saúde, compreendendo as ações de vigilância epi- demiológica, sanitária e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuações estabelecidas; elaborar, pactuar e implantar a política de promoção da saúde, considerando as diretrizes estabelecidas no âmbito nacional; coordenar, normatizar e gerir os laborató- rios de saúde pública; assumir a gestão e a gerência de unidades públicas de hemonúcleos/hemocentros e elaborar normas complementares para a organização e funcionamento desta rede de serviços. Ao Distrito Federal compete: responder, solidariamente com a União, pela integralidade da atenção à saúde da população; garantir a integralida- 76 de das ações de saúde prestadas de forma interdis- ciplinar, por meio da abordagem integral e contínua do indivíduo no seu contexto familiar, social e do trabalho; englobando atividades de promoção da saúde, prevenção de riscos, danos e agravos; ações de assistência, assegurando o acesso ao atendimento das urgências; promover a equidade na atenção à saú- de, considerando as diferenças individuais e de gru- pos populacionais, por meio da adequação da oferta às necessidades, como princípio de justiça social e ampliação do acesso de populações em situação de desigualdade, respeitadas as diversidades locais; par- ticipar do financiamento tripartite do Sistema Único de Saúde; coordenar, acompanhar e avaliar, no âm- bito estadual, a implementação dos Pactos pela Vida e de Gestão e seu Termo de Compromisso de Ges- tão; assumir a gestão e executar as ações de atenção básica, incluindo as ações de promoção e proteção, no seu território; assumir integralmente a gerência de toda a rede pública de serviços de atenção básica, englobando as unidades próprias e as transferidas pela União; garantir a estrutura física necessária para a realização das ações de atenção básica, de acordo com as normas técnicas vigentes; realizar o acompa- nhamento e a avaliação da atenção básica no âmbito do seu território; identificar as necessidades da po- pulação do seu território, fazer um reconhecimento das iniquidades, oportunidades e recursos; desenvol- 77 ver, a partir da identificação das necessidades, um processo de planejamento, regulação, programação pactuada e integrada da atenção à saúde, monitora- mento e avaliação; formular e implementar políticas para áreas prioritárias, conforme definido nas instân- cias de pactuação; organizar o acesso a serviços de saúde resolutivos e de qualidade na atenção básica, viabilizando o planejamento, a programação pactua- da e integrada da atenção à saúde, bem como o aces- so à atenção à saúde no seu território, explicitando a responsabilidade, o compromisso e o vínculo do ser- viço e equipe de saúde com a população do seu terri- tório, desenhando a rede de atenção e promovendo a humanização do atendimento; organizar e pactuar o acesso a ações e serviços de atenção especializada a partir das necessidades da atenção básica, confi- gurando a rede de atenção, por meio dos processos de integração e articulação dos serviços de atenção básica com os de mais níveis do sistema, com base no processo da programação pactuada e integrada da atenção à saúde; pactuar e fazer o acompanha- mento da referência da atenção que ocorre fora do seu território, em cooperação com os estados envol- vidos no âmbito regional, conforme a programação pactuada e integrada da atenção à saúde; promover a estruturação da assistência farmacêutica e garantir, em conjunto com a União, o acesso da população aos medicamentos cuja dispensação esteja sob sua 78 responsabilidade, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e pactuações estabe- lecidas; garantir o acesso aos serviços de referência de acordo com a programação pactuada e integrada da atenção à saúde; elaborar, pactuar e implantar a política de promoção da saúde,considerando as di- retrizes estabelecidas no âmbito nacional; assumir a gestão e execução das ações de vigilância em saúde realizadas no âmbito do seu território, compreen- dendo as ações de vigilância epidemiológica, sanitá- ria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuações estabelecidas; executar e coordenar as ações de vigilância em saúde, compreendendo as ações de média e alta complexidade desta área, de acordo com as normas vigentes e pactuações estabe- lecidas; coordenar, normatizar e gerir os laboratórios de saúde pública; assumir a gestão e a gerência de unidades públicas de hemonúcleos/ hemocentros e elaborar normas complementares para a organiza- ção e funcionamento desta rede de serviços. Compete a União: responder, solidariamen- te com os municípios, o Distrito Federal e os estados, pela integralidade da atenção à saúde da população; participar do financiamento tripartite do Sistema Úni- co de Saúde; formular e implementar políticas para áreas prioritárias, conforme definido nas diferentes instâncias de pactuação; coordenar e acompanhar, no 79 âmbito nacional, a pactuação e avaliação do Pacto de Gestão e Pacto pela Vida e seu Termo de Compro- misso; apoiar o Distrito Federal, os estados e conjun- tamente com estes, os municípios, para que assumam integralmente as suas responsabilidades de gestores da atenção à saúde; apoiar financeiramente o Distrito Federal e os municípios, em conjunto com os estados, para que garantam a estrutura física necessária para a realização das ações de atenção básica; prestar coo- peração técnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios para o aperfeiçoamento das suas atuações institucionais na gestão da atenção bási- ca; exercer de forma pactuada as funções de normati- zação e de coordenação no que se refere à gestão na- cional da atenção básica no SUS; identificar, em arti- culação com os estados, Distrito Federal e municípios, as necessidades da população para o âmbito nacional, fazendo um reconhecimento das iniquidades, opor- tunidades e recursos; e cooperar técnica e financeira- mente com os gestores, para que façam o mesmo nos seus territórios; desenvolver, a partir da identificação de necessidades, um processo de planejamento, regu- lação, programação pactuada e integrada da atenção à saúde, monitoramento e avaliação; promover a es- truturação da assistência farmacêutica e garantir, em conjunto com as demais esferas de governo, o acesso da população aos medicamentos que estejam sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional, ob- 80 servadas as normas vigentes e pactuações estabeleci- das; definir e pactuar as diretrizes para a organização das ações e serviços de média e alta complexidade, a partir da atenção básica; coordenar e executar as ações de vigilância em saúde, compreendendo as ações de média e alta complexidade desta área,de acordo com as normas vigentes e pactuações estabelecidas; coor- denar, nacionalmente, as ações de prevenção e con- trole da vigilância em saúde que exijam ação articu- lada e simultânea entre os estados, Distrito Federal e municípios; proceder investigação complementar ou conjunta com os demais gestoresdo SUS em situação de risco sanitário; apoiar e coordenar os laboratórios de saúde pública – Rede Nacional de laboratórios de saúde Pública/RNLSP - nos aspectos relativos à vi- gilância em saúde; assumir transitoriamente, quando necessário, a execução das ações de vigilância em saú- de nos estados, Distrito Federal e municípios, com- prometendo-se em cooperar para que assumam,no menor prazo possível, suas responsabilidades; apoiar técnica e financeiramente os estados, o Distrito Fede- ral e os municípios para que executem com qualidade as ações de vigilância em saúde, compreendendo as ações de vigilância epidemiológica,sanitária e ambien- tal, de acordo com as normas vigentes e pactuações estabelecidas; elaborar, pactuar e implementar a polí- tica de promoção da saúde. 81 4.2. Responsabilidades na Regionalização O ministério da Saúde (2006) também determina as responsabilidades das esferas quan- to à regionalização. Todo município deve: contribuir para a constituição e fortalecimento do processo de re- gionalização solidária e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados; participar da constituição da regionalização, disponibilizando de forma coo- perativa os recursos humanos, tecnológicos e finan- ceiros, conforme pactuação estabelecida; participar dos Colegiados de Gestão Regional, cumprindo suas obrigações técnicas e financeiras. Nas Comissões Intergestores Bipartite (CIBs) regionais constituídas por representação, quando não for possível a imedia- ta incorporação de todos os gestores de saúde dos municípios da região de saúde, deve-se pactuar um cronograma de adequação,no menor prazo possível, para a inclusão de todos os municípios nos respec- tivos Colegiados de Gestão Regional; participar dos projetos prioritários das regiões de saúde, conforme definido no Plano Municipal de Saúde, no planeja- mento regional,no Plano Diretor de Regionalização e no Plano Diretor de Investimento. 82 Todos os estados devem: contribuir para a constituição e fortalecimento do processo de regio- nalização solidária e cooperativa, assumindo os com- promissos pactuados; coordenar a regionalização em seu território, propondo e pactuando diretrizes e normas gerais sobre a regionalização, observando as normas vigentes e pactuações na CIB; coordenar o processo de organização, reconhecimento e atua- lização das regiões de saúde, conformando o Plano Diretor de Regionalização; participar da constituição da regionalização, disponibilizando deforma coope- rativa os recursos humanos, tecnológicos e financei- ros, conforme pactuação estabelecida; apoiar técnica e financeiramente as regiões de saúde, promovendo a equidade inter-regional; participar dos Colegiados de Gestão Regional, cumprindo suas obrigações téc- nicas e financeiras; participar dos projetos prioritá- rios das regiões de saúde, conforme definido no Pla- no Estadual de Saúde, no planejamento regional, no Plano Diretor de Regionalização e no Plano Diretor de Investimento. O Distrito Federal deve: contribuir para a constituição e fortalecimento do processo de re- gionalização solidária e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados; coordenar o processo de organização, reconhecimento e atualização das regiões de saúde, conformando o Plano Diretor de 83 Regionalização; apoiar técnica e financeiramente as regiões de saúde, promovendo a equidade inter-re- gional; participar dos Colegiados de Gestão Regio- nal, cumprindo suas obrigações técnicas e financei- ras, conforme pactuação estabelecida; participar dos projetos prioritários das regiões de saúde, conforme definido no Plano Estadual de Saúde do Distrito Fe- deral, no planejamento regional, no Plano Diretor de Regionalização e no Plano Diretor de Investimento; propor e pactuar diretrizes e normas gerais sobre a regionalização, observando as normas vigentes, par- ticipando da sua constituição, disponibilizando de forma cooperativa os recursos humanos, tecnológi- cos e financeiros, conforme pactuação estabelecida. A União deve: contribuir para a constitui- ção e fortalecimento do processo de regionalização solidária e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados; coordenar o processo de regionalização no âmbito nacional, propondo e pactuando diretri- zes e normas gerais sobre a regionalização, obser- vando as normas vigentes e pactuações na Comis- são Intergestores Tripartite (CIT); cooperar técnica e financeiramente com as regiões de saúde, por meio dos estados e/ou municípios, priorizando as regiões mais vulneráveis, promovendo a equidade inter-re- gional e interestadual; apoiar e participar da consti- tuição da regionalização, disponibilizando de forma 84 cooperativa os recursos humanos, tecnológicos e fi- nanceiros, conforme pactuação estabelecida; fomen- tar a constituição das regiões de saúde fronteiriças, participando do funcionamento de seus Colegiados de Gestão Regional. 85 EXERCÍCIOS PROPOSTOS 1) O que é intersetorialidade e em que ela implica? 2) Com relação à intersetorialidade foi mencionado o Pacto pela Saúde 2006, que engloba três dimen- sões. Quais são elas? 3) Cite três responsabilidades que todo município deve ter com relação às responsabilidades na regionalização. 4) Com relação ao Pacto em Defesa do SUS cite suas diretrizes. 5) Fale um pouco sobre os outros dois Pactos cita- dos no texto.
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