RESUMO DE CARDIOLOGIA PARTE 3

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ATIVIDADE DE CLÍNICA MÉDICA – ENTREGAR ATÉ DIA 23/6/20
VÍDEO- AULA 11
Exame físico
Protocolos
Exame físico cardiológico
Cabeça
Durante a consulta de um paciente cardiopata, alguns sinais clínicos são bastante admissiveis, no entanto em outros casos o animal pode não apresentar sinais e mesmo assim possuir a doença cardiaca.
Nos animais cardiopatas podemos observar sinais como na ausculta creptação de campos pulmonares (edema pulmonar leve) podendo ser feita uma furosemida por via intravenosa, em outros casos o paciente pode ter um caso mais grave como um edema generalizado subcutâneo, podem apresentam cianose de lingua, e outros chegam em um estado avançado com ascite evidente e caquexia cardiaca. Onde em todas essas circunstâncias os pacientes apresentavam sopro cardíaco.
Quando atendemos um paciente felino, sabe-se que eles em sua maioria são assintomáticos até virem a 
óbito, e os poucos gatos que fazem sintomatologia ela é respiratória, e quando abordamos um caso desses na clínica sempre pensamos em efusão pleural, PIF, e outras doenças infecciosas, e deixando para avaliar o coração no fim, e quando finalmente é feito o diagnóstico cardiológico acaba sendo tardio. De outra maneira, o diagnóstico de afecções acometendo o coração deste animal ocorre de maneira fácil, quando ele chega a consulta com paralisia unilateral ou bilateral de membro posterior, 
deficit de propiocepção e evidenciação de um trombo. Assim, pela presença do trombo toda região posterior, toda circulação do animal foi ocluida, gerando hipoperfusão. De acordo com a literatura, animais que chegam neste estágio da doença cardíaca tem apenas dois meses de sobrevida.
Após identificação da sintomatologia deste paciente, seguimos para o exame físico do animal. O exame físico é composto pelos quatros elementos da semiotécnica, como a inspeção, palpação, percussão e auscultação. Durante a inspeção observamos se o paciente chegou carregado ou andando normalmente para a consulta, analisamos o tipo de respiração, coloração da mucosa. Posteriormente, é feita a palpação do animal, percussão e auscultação, para isto ele deve estar bem contido e nem sempre isto é possivel se for um cão bravo.
Em pacientes muito bravos que não permitem manipulação é necessário fazer a sedação deste animal permitindo assim a segurança de todos. Deve ser feito um protocolo de neuroleptoanalgesia que seja seguro que não aumente o edema, não faça uma depressão respiratória no paciente, não interfira na pressão arterial, mecânica cardíaca e condução elétrica, permitindo que ele seja avaliado e até mesmo passe por procedimentos como exames de eletrocardiograma ou ecocardiograma.
Pensando em protocolos estáveis de neuroleptoanalgesia com uso de um benzodiazepínico com um opioide é interessante, pois é possivel sedar o paciente com efeitos cardiovasculares reduzidos.
Para ser feito o exame físico cardiológico, o animal deve ser examinado desde a cabeça até sua cauda, porque todos os orgãos e tecidos dependem de oxigênio proveniente da circulação sanguínea para manter suas funções. Neste caso, devemos analisar quais informações podemos obter em cada seguimento do paciente, começando pela cabeça devemos observar a boca (estado da dentição, a coloração da mucosa, se há pontos de sangramento que podem servir como entrada de bactérias gerando uma endocardite bacteriana), mucosa (região anterior e posterior, podendo ter uma mucosa hipocorada, cianótica, demonstrando uma hematose prejudicada ou que a função cardíaca esta prejudicada e não consegue manter a perfusão das extremidades), além disso, é necessário investigar simetria de face (edemas de face bilateral ou unilateral, que representa um déficit de retorno venoso), os olhos (congestão dos vasos da retina, exoftalmia pelo aumento da pressão intraocular). Desta maneira, notamos que o quadro congestivo gera um transtorno em todo o animal, onde tudo se torna interligado ao coração.
REVISANDO:
Qual é a correlação entre o cálculo dentário e o coração? Resposta: Riscos de endocardite bacteriana.
VÍDEO-AULA 12
Pescoço
Abdomen
Membros
Após a avaliação de cabeça, na consulta cardiológica deve ser feita a avaliação do pescoço do paciente, fazendo a palpação dos linfonodos e cabe ressaltar que a linfoadenopatia não é um evento comum na cardiopatia, então todas as vezes que tiver uma queixa respiratória e o paciente apresentar em associação uma linfoadenomegalia, isto pode estar muito mais associado a um quadro infeccioso/ respiratório primário, do que um quadro cardiológico. Devemos também proceder em relação ao reflexo de tosse que consiste na compressão breve, discreta e suave dos primeiros aneis traqueais
para avaliar a resposta do animal em relação a este estimulo, e quando ela causa uma crise tossígena significa que o animal pode ter uma inflamação ou quadro respiratório, caso ao contrário representa que pode ser algum problema cardiaco. Além disso, deve-se avaliar o pulso jugular, se ela estiver pulsando não é algo normal por ser uma veia, representando por exemplo um tamponamento cardíaco, uma efusão pericárdica ou uma insuficiência cardíaca congestiva direita, e quando presente este sinal representa um quadro crônico.
Na avaliação do abdomen devemos observar se há aumento de volume abdominal por uma ascite, por hepatomegalia, por esplenomegalia. Lembrando que a hepatomegalia e esplenomegalia são situações que ocorrem em função da congestão cardíaca do lado direito.
A insuficiência cardiaca congestiva pode gerar diversos danos ao animal, entre ela danos hepáticos aos hepatócitos e impedindo uma metabolização normal, danos intestinais com perda de vilosidades e edema de alça intestinal, atrapalhando também a absorção dos nutrientes. Onde é indicado fazer a abdominocentese gradualmente.
Em relação aos membros devemos avaliar o pulso sanguíneo, porque toda vez que o coração contrai é comum ter um pulso nas extremidades dos membros. Desta maneira, podemos usar como referências de perfusão tanto a artéria femoral, quanto a artéria metatarsica, assim, se houver um paciente com hipocinesia (pulso fraco) nessas artérias isto reflete uma condição cardíaca ruim, onde o coração não consegue ter força, manter o tônus de forma adequada e importante de forma a gerar um pulso nas regiões mais distais do paciente.
O pulso do paciente é classificado em relação a força (hipocinético, normocinético ou hipercinético) onde na disfunção cardíaca geralmente o pulso é hipocinético. Com relação a regularidade pode ter um pulso regular ou irregular, onde esta associada a uma caracteristica de uma doença cardíaca arritmogênica e não de uma disfunção muscular primária ou valvar primária, gerando pulsos irregulares. E deve-se avaliar o paciente em relação a normosfigmia que é o batimento cardíaco identificado pela ausculta devendo estar sincronizado com o pulso. Desta maneira, em suma, em um paciente cardíaco encontramos um pulso hipocinético pela redução de débito, e um pulso irregular em função de uma eventual existência de arritmia cardíaca.
REVISANDO:
Ascite, hepatomegalia e esplenomegalia são sinais clínicos de ICC direita ou esquerda? Resposta:
Direita.
VÍDEO-AULA 13
Tórax
Auscultação
Focos de auscultação
No exame físico é necessário examinar o tórax pois alguns elementos se fazem importantes como a auscultação e a percussão. A auscultação é considerada o ponto chave da consulta poque através dela vamos encontrar os elementos determinantes compativeis com a doença cardíaca, como por exemplo, um edema, uma efusão, e também o sopro cardíaco, onde não é comum encontrar uma cardiopatia sem nenhum grau de sopro.
Dentro de uma auscultação deve-se obedecer alguns requisitos, sendo o primeiro o uso de um bom estetoscópio, ou seja, que se adequa a necessidade de cada profissional e o tamanho do paciente. Além disso, é importante conhecer a auscultação para reconhecer a normalidade, ter silêncio no ambiente, investigar o paciente quanto a sua frequência cardíaca e ritmo cardíaco, devem ser auscultadas as bulhas cardíacas e fazer a diferenciaçãodos focos de auscultação.
Os focos de auscultação estão relacionados com as válvulas, e estas são muito próximas entre si na superficie torácica do paciente, desta maneira é importante fazer a escolha de um estetoscópio de tamanho compatível com o paciente.
Portanto, primeiramente vamos fazer a palpação torácica do paciente (lado esquerdo) para sentir a região do choque pré cordial ou choque de ponta que coincide com o foco de auscultação da valvula mitral (quinto espaço intercostal), desta maneira retiramos a mão daquela região e colocamos o estetoscópio. A partir da valvula mitral deslocamos o estetoscópio um espaço intercostal sentido crânio-dorsal e auscultamos a valvula aortica (quarto espaço intercostal), localizando esta valvula deslocamos o estetoscópio no sentido crânio-ventral e localizamos a valvula pulmonar (terceiro espaço intercostal), e a válvula tricúspide fica no mesmo local da valvula mitral do lado direito do tórax.
REVISANDO:
Cite aproximadamente o número de espaços intercostais onde se encontram respectivamente as válvulas mitral, aórtica e pulmonar? Resposta: 5,4 e 3.
VÍDEO-AULA 14
Auscultação
Bulhas e Sopros
Prognóstico
Toda vez que formos auscultar um paciente e a ausculta cardíaca estiver normal, devemos priorizar a ausculta pulmonar porque geralmente todas as vezes que há presença de uma alteração cardíaca a ausculta não estará normal. Onde a ausculta cardíaca anormal é aquela que é caracterizada por um sopro, por bradicardia ou taquicardia, arritmias, possuindo ritmo de galope, desta maneira, todos estes sinais devem ser analisados, assim, uma ausculta cardíaca para ser considerada anormal, não deve apenas apresentar um sopro cardíaco.
Deste modo, quando a ausculta cardíaca esta normal, devemos priorizar a ausculta pulmonar pois pode ser uma fibrose pulmonar, uma bronquite, uma pneumonia, broncopneumonia, traqueíte, ou seja, uma alteração respiratória primária que justifica a sintomatologia respiratória do paciente. Mas se na ausculta notarmos sinais anormais, devemos priorizar a ausculta cardíaca, pois o problema foi identificado e partir deste momento ele deve ser mapeado para saber em qual foco, em qual válvula ele esta ocorrendo, chegando próximo ao diagnóstico do paciente.
A bulha esta associada aos sons que auscultamos no coração do paciente, onde os sons S1 e S2 (fisiológicos) são as primeiras bulhas, e existem os desdobramentos chamados de S3 e S4 (patológicos) que são notados no paciente quando esta presente o ritmo de galope, que ocorre muitas vezes por uma cardiomegalia importante, assim, é indicado o ecocardiograma.
Os sopros possuem diferentes classificações, primeiramente podendo variar quanto ao tipo que pode ser patológico ou que não se relaciona a uma doença cardíaca. O sopro que não é doença cardíaca pode ocorrer no gato quando estiver sob estresse e os filhotes pela acomodação do coração dentro do tórax (baixo, geralmente na valvula mitral e desaparece em torno de 6-8 meses de idade), e o sopro patológico é de fácil identificação, mais audivel e não geram dúvidas da sua presença, e geralmente ocorrem na maioria das vezes em animais idosos, mas ele também pode acontecer em animais jovens. Os sopros de doenças congênitas são mais craniais no tórax, sendo de uma intensidade maior e mais audíveis, e os não patológicos mais caudais e proximos do quinto espaço intercostal e menos audíveis.
Em relação ao grau e intensidade do sopro cardíaco, sabe-se que quanto mais alto é o sopro maior é o grau e intensidade. Onde alguns autores já tentaram relacionar o estágio do sopro com o grau da doença cardíaca, no entanto, não se baseia neste estudo para afirmar o estágio da doença cardíaca, devendo levar em consideração os sinais e exames complementares. 
Em relação a intensidade o sopro cardíaco varia de grau I a grau VI, sendo os sopros de grau VI e VII causando um turbilhonamento sanguíneo que é possivel sentir ao tato do paciente (sopro com fremito).
E a última classificação é em relação ao período do ciclo, onde ele pode estar presente dentro do período sistólico sendo chamado de sopro sistólico, podendo ser os regurgitantes como a endocardiose, cardiomiopatia dilatada, displasia de tricúspide, existem também os sopros sistólicos ejetivos, podendo citar a estenose aortica e pulmonar. Além disto, pode haver os sopros diastólicos que são mais frequentes em quadros de insuficiências valvares, como na insuficiência de valvula aórtica, de válvula pulmonar, na comunicação interventricular. E por fim, o sopro misto que ocorre tanto na fase sistólica como na fase diastólica do ciclo, chamado de sopro sisto-diastólico, frequentemente observado na persistência de ducto arterioso, chamado de sopro de maquinaria, sendo axilar e extra-valvar, proximo ao segundo espaço intercostal esquerdo do paciente.
Mas quando falamos de bulhas, partimos do principio que elas são facilmente auscultaveis, mas nem sempre uma bulha cardíaca é auscultável, assim como um sopro cardíaco, porque existem algumas situações que podem influenciar na condução do som do coraçaõ até a superfície torácica quando colocamos o estetoscópio, por exemplo pode ser uma efusão pericárdica, um tamponamento cardíaco, onde terá a presença do líquido interposto entre o coração e a superfície torácica e por esta razão não é possível auscultar a bulha direito. Além do líquido, a obesidade também pode atrapalhar a captação das bulhas cardíacas, desta maneira, o dignóstico pela auscultação se torna prejudicado. 
Assim, quando atendemos um paciente com acumulo de líquido muito grande devemos fazer a pericardiocentese ou a toracocentese, como uma forma de retirada do líquido e enviar o conteúdo para análise microbiológica e citológica. 
Sobre o prognóstico devemos levar algumas circunstâncias em consideração, como qual é o orgão acometido que é o coração, se é curável e a resposta neste caso é não, portanto, o prognóstico é reservado. 
REVISANDO:
Classifique o sopro da endocardiose com relação ao período do ciclo que ele ocorre? Resposta: sistólico de regurgitação.
VÍDEO-AULA 15
Degeneração mixomatosa válvular mitral e tricúspide
Degeneração valvular
Classificação
A degeneração mixomatosa valvular mitral e tricúspide também conhecida como endocardiose, é uma doença que pode acometer as duas válvulas do coração de forma individual ou simultaneamente. Sabe-se que a maioria dos casos estão associados a valvula mitral, isto ocorre devido a maior pressão dentro da câmara ventricular esquerda que promove um maior desgaste ao longo do tempo. Então de acordo com estudos, 60% das endocardioses acometem o lado esquerdo onde esta localizada a valvula mitral, cerca de 30-35% dos casos acometem as duas válvulas de forma simultânea e apenas 5% acometem a válvula tricúspide.
Em um estudo publicado no ano de 2019 sobre um Guideline sobre diagnóstico e tratamento valvar mitral mixomatosa nos cães, e é através dele que se baseamos no tratamento dos animais.
Para entender a degeneração valvular, devemos saber que o aparato valvar é composto por vários folhetos, e eles vão sofrendo um processo de degeneração, no qual, onde sua constituição histológica é substituida por tecido fibroso, causando uma perda de movimento e flexibilidade deste aparato valvar, ocorre uma retração e ele se torna cada vez mais espessado. Assim, a função de uma valvula atrioventricular é fazer a perfeita coaptação do seus folhetos impedindo a regurgitação durante a ejeção da câmara cardíaca, e isto somente vai acontecer se a válvula que veda a ligação do ventrículo com o átrio estiver patênte, se ela estiver insuficiente vai ocorrer a regurgitação de um volume ventricular de sangue para o átrio do paciente, e se isto ocorrer, longo prazo há uma congestão e dilatação da câmara atrial, e naturalmente este faz a compressão do brônquio principal (que passa dorsal ao átrio esquerdo) gerando a sintomatologia de tosse crônica.
Vemos que todo o processo citado acima é longo e assintomático, podendo demorar de meses a anos de evolução. E hoje em dia, procura-se estabelecerdiagnósticos cada vez mais precoces para dar inicio de uma terapia mais cedo para os pacientes.
Ela é uma doença que acomete cães de porte pequeno á miniatura, com uma faixa de peso de aproximadamente até 20 kg, onde a raça Cavalier King Charles Spaniel possui um componente genético associado a patogenia desta doença, enquanto em outras raças estes fatores etiológicos ainda são desconhecidos. Sobre sua epidemiologia sabe-se que é uma cardiopatia frequente na medicina veterinária e possui maior incidência em machos entre 8 a 11 anos de idade.
Diante do sistema de classificação foram propostos alguns estágios, onde o estágio A, que representam animais com elevado risco de desenvolvimento da doença, mas ainda não apresentam alterações (não há lesões), ou seja, as raças predispostas como poodle, dachshund, schnauzer. Já o estágio B os pacientes apresentam alterações estruturais, porém, ele é assintomático, podendo ser dividido em B1 onde não há evidências de remodelamento cardíaco, e B2 onde há evidências de remodelamento cardíaco. No estágio C existem sinais clínicos prévios ou atuais de insuficiência cardíaca associada a alterações estruturais do coração. E por fim, o estágio D encontra-se um paciente com sinais clínicos da doença valvar em estágio avançado, com ICC refratária a terapia principal. Deve-se dar atenção onde os estágios C e D apresentam as subcategorias A e C, onde A representa agudo onde o animal necessita terapia emergencial e manejo hospitalar requerido, e C de crônico onde o animal necessita de terapia de manutenção e manejo domiciliar.
REVISANDO:
Qual é a principal diferença entre o estágio b1 e estágio b2 da endocardiose? Resposta: o b2 apresenta remodelamento cardíaco e o b1 não apresenta.
VÍDEO-AULA 16
Sinais clínicos
ICC
Diagnóstico
Os sinais clínicos são imprescindíveis visto que eles vão nortear a classificação do paciente. Sabe-se que não existem sinais clínicos tipicos da endocardiose, mas existem sinais associados a insuficiência cardíaca congestiva (ICC), pois como existe um envolvimento valvular que pode ser bilateral, desta maneira, pode perceber sinais clínicos tanto de ICC esquerda ou direita. Na ICC esquerda (mitral) os sinais clínicos mais evidentes são a tosse causada pela distensão do átrio esquerdo fazendo a compressão do brônquio principal esquerdo, e também o edema pulmonar. Na ICC direita (tricúspide) um dos achados mais comuns é a ascite, seguida pelo edema de membros, ainda que outros sinais clínicos podem estar associados como caquexia, pulso jugular e congestão periférica, hepática ou esplenica.
No entanto, não deve-se esquecer que para o diagnóstico deve ser feita uma boa resenha, a investigação do paciente, ter atenção nos dados do exame físico e auscultação cardíaca.
O exame complementar de escolha é o ecocardiograma, mas na ausência dele podemos obter informações pelo exame radiográfico, e nele podemos observar desvio dorsal da traquéia, uma silhueta cardíaca globosa, aumento do contato cardioesternal e o aumento da área compatível com o átrio esquerdo.
No ecocardiograma podemos observar o átrio direito sendo comprimido pela distensão do átrio esquerdo, septo interatrial fazendo projeção comprimindo o átrio direito, além disso, avaliando as valvulas observa-se que o folheto parietal encurtado, e o folheto septal possui uma deformidade em sua extremidade, demonstrando assim uma deformação evidente do folheto, colaborando para o diagnóstico de endocardiose.
REVISANDO:
O que justifica a tosse no paciente com endocardiose mitral? Resposta: A dilatação do átrio esquerdo causando compressão do brônquio principal esquerdo.