Anamnese Roteiro 2

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Faculdade de Medicina Dr. Domingos Leonardo Cerávolo – Universidade do Oeste Paulista. 
FICHA DE ANAMNESE 
NOME (ALUNO): RA: 
1. Identificação: (Data e hora da realização da anamnese; Nome completo; Sexo (e Gênero); Idade (ou 
data de nascimento); Raça (cor); Estado Civil; Naturalidade (local de nascimento); Residência (atual, anteriores e por 
quanto tempo); Profissão Atual (anotar local de trabalho tempo em exercício do ofício); Ocupações Anteriores (anotar 
profissões e por quanto tempo exerceu); Religião). 
2. Fonte da história e confiabilidade das informações: (Anotar qual informante da 
história. Caso informante não seja o próprio paciente anotar grau de parentesco e convivência). 
3. Queixa Principal e Duração (QD): (Motivo da consulta ou queixas principais quando há mais de 
uma. Deve ser breve, não ultrapassando uma linha. Queixa importante e pode ser registrada nos termos relatados pelo 
próprio paciente). 
4. História da Moléstia Atual (HMA): (Determinar sintoma-guia; Marcar a época de seu início; Usar 
o sintoma-guia como condutor da história; Estabelecer a relação das outras queixas com o sintoma-guia; Narrativa 
espontânea; Verificar se a história obtida tem começo, meio e fim). 
5. Antecedentes Pessoais: (Determinar antecedentes patológicos: doenças da infância e da vida 
adulta; Antecedentes fisiológicos: condições de nascimento/desenvolvimento; Traumatismo e cirurgias anteriores; 
Internações prévias; Alergias e intolerâncias a medicamentos e alimentação; Vacinação; Antecedentes obstétricos e 
ginecológicos; Viagens Recentes; Medicações anteriores; Medicações em uso atual). 
6. Hábitos e Vícios: (Tabagismo, Álcool, Drogas ilícitas, Atividade física, Alimentação, Uso de preservativos 
contra DST). 
7. Antecedentes Familiares: (Doenças em avós, tios, pais e filhos; Investigar doenças de influência 
constitucional: Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus, Distúrbios Psíquicos, Neoplasias, Síndromes 
Hemorrágicas). 
8. História Psicossocial: (Local de Nascimento; Sono, lazer, e outras tarefas; Vida Sexual; Relações 
familiares; Condição de habitação atual e pregressa na infância, situação socioeconômica, grau de escolaridade, tipo 
de trabalho / função de risco). 
 
9. Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA): 
Geral: ❑ sem queixa ❑ febre ❑ fadiga ❑ anorexia ❑ emagrecimento ❑ obesidade ❑ sudorese ❑ calafrios 
❑ _______________________________________________________________________________________ 
Pele e anexos: ❑ sem queixa ❑ palidez ❑ cianose ❑ prurido ❑ icterícia ❑ hematomas ❑ ______________ 
Cabeça: ❑ sem queixa ❑ trauma ❑ cefaléia ❑ tontura ❑_________________________________________ 
Olhos: ❑sem queixa ❑ óculos ❑ lente de contato❑ dor ❑ secreção ❑ visão borrada ❑ diplopia ❑ _______ 
Orelhas: ❑ sem queixa ❑ dor ❑ secreção❑ sangue ❑ zumbidos ❑ hipoacusia ❑ ______________________ 
Boca /nariz / garganta: ❑ sem queixa ❑ olfação ❑ gustação ❑ alteração da voz ❑ dificuldade de degluOr ❑ 
sangramento ❑ dor ❑ próteses ❑ ____________________________________________________________ 
Respiratório: ❑ sem queixa ❑ dor ❑ tosse seca ❑ expectoração ❑ sibilos ❑ dispnéia ❑ hemopOse 
❑_______________________________________________________________________________________ 
Cardíaco: ❑ sem queixa ❑ dor precordial ❑ síncope ❑ palpitações ❑ edema 
❑ ______________________________________________________________________________________ 
Vascular: ❑ sem queixa ❑ claudicação ❑ varizes ❑ trombose ❑ ___________________________________ 
GastrointesOnal: ❑ sem queixa ❑ azia/refluxo ❑ náusea ❑ vômito ❑ disfagia ❑ plenitude gástrica ❑ diarreia ❑ 
obsOpação ❑ hematêmese ❑ melena ❑ enterorragia ❑ tenesmo ❑ dor ❑__________________ 
Urinário: ❑ sem queixa ❑ disúria ❑ nictúria ❑ polaciúria ❑ hematúria ❑ retenção ❑ urgência miccional ❑ 
inconOnência ❑ infecção ❑ poliúria ❑__________________________________________________________ 
Mulheres: ❑ NA ❑ sem queixa ❑ corrimento ❑ prurido ❑ alteração menstrual ❑ nódulos na mama ❑____ 
Homens: ❑ NA ❑ sem queixa ❑ dor tesOcular ❑ secreção uretral ❑ _________________________________ 
Músculo-esqueléOco: ❑ sem queixa ❑ dor arOcular ❑ limitação do movimento ❑ dor muscular ❑ força 
diminuída ❑ cervicalgia ❑ dorsalgia ❑ lombalgia ❑ rigidez ❑__________________________________ 
Neurológico: ❑ sem queixa ❑ desmaio ❑ convulsões ❑ tremor ❑parestesias ❑ paralisias ❑ paresias 
❑____________________________________________________________________________________ 
Endócrino e Metabólico: ❑ sem queixa ❑ alteração de crescimento ❑ polifagia ❑ polidipsia ❑ poliúria ❑ 
tremores ❑___________________________________________________________________________ 
LinfohematopoiéOco: ❑ sem queixa ❑ palidez ❑ sangramentos ❑ adenomegalia ❑ infecções frequentes 
❑_____________________________________________________________________________________ 
10. Referências Bibliográficas 
LÓPEZ, M., LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia Médica: As Bases do Diagnóstico Clínico. 
4. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. 
BENSENÕR, I. M., ATTA, J. A., MARTINS, M. A. Semiologia Clínica. 1 ed. São Paulo: Sarvier, 
2002. 
PORTO, C. C. Semiologia Médica. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 
BICKLEY. L. S. Bates: Propedêutica Médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 
SILVA, R. M. F. L., Tratado de Semiologia Médica. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2014.