Caso Clínico Resolvido - AVC Isquêmico (Relato de Caso, Exame Físico, Manejo, Diagnósticos Diferenciais, Referências Bibliográficas Atualizadas)

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1) TEMA:​ Acidente Vascular Encefálico Isquêmico 
 
2) RESUMO DO CASO CLÍNICO 
Paciente masculino, 73 anos de idade, previamente diabético e hipertenso, procura hospital com 
ajuda dos filhos, com quadro de mal-estar geral, perda motora no membro inferior esquerdo e que 
agora se estende também para o membro superior homolateral. Também apresenta dificuldade 
para falar que se iniciou 30 minutos antes da admissão. Sua pressão arterial está elevada, com valor 
de 180 x 110 mmHg. 
 
3) Descrever os dados abaixo: 
● Monitorização: 
- Pressão Arterial: 180x110mmHg 
- Frequência Cardíaca: 122 bpm 
- Frequência Respiratória: 17 irpm 
- Glicemia capilar: 85 mg/dL 
- Temperatura: 36.7° C 
 
● Oxigenação: 
- SatO2: 95% 
- Nesse caso, não é necessário ofertar oxigenoterapia para o paciente, pois sua 
saturação de oxigênio está acima do valor de referência (94%) 
 
● Veia: ​Obter acesso venoso periférico. 
 
● Sinais e Sintomas: ​Os filhos referem que há 30 minutos o paciente iniciou com quadro de 
tontura, mal-estar, perda de equilíbrio com paresia de membro inferior esquerdo. O quadro 
foi piorando progressivamente. Em cerca de poucos minutos, o paciente apresentava 
hemiparesia esquerda com disartria importante. Nunca apresentou esses sintomas antes. Na 
inspeção é possível observar desvio de rima labial para a direita, perda motora e sensitiva 
completa nos membros superior e inferior esquerdo. 
 
● Alergias: ​Refere não possuir qualquer alergia a medicamentos ou alimentos. 
 
● Medicamentos de uso contínuo: ​Uso irregular de Hidroclorotiazida (25mg/dia) e Captopril 
(50mg/dia). Uso regular de Metformina (500mg/2 vezes ao dia). 
 
● Passado Médico: ​Hipertensão Arterial Sistêmica diagnosticada há 15 anos, porém não 
mantém acompanhamento médico ambulatorial para controle da PA há 2 anos. Diabetes 
Mellitus tipo 2, diagnosticada há 3 anos, em acompanhamento regular com 
endocrinologista. Não possui histórico de coronariopatia ou outros eventos 
cardiovasculares. 
 
● Líquidos ingeridos nas últimas horas: ​Última refeição há 3 horas, quando tomou café da 
manhã (2 fatias de pão integral com um copo de leite com café), não refere ingestão de água 
ou qualquer outro alimento desde então. 
 
● Ambiente e eventos relacionados ao quadro: ​O paciente estava em casa assistindo TV 
quando os sintomas começaram. 
 
● A (avaliação da via aérea): ​Via aérea pérvia, sem necessidade de sucção. 
 
● B (respiração): ​SatO2 95%. Respiração com ritmo e frequência regulares, expansibilidade 
torácica simétrica. 
 
● C (circulação e sistema cardiovascular): ​Paciente corado, ​pulsos fortes, rítmicos, simétricos 
e regulares. Tempo de enchimento capilar = 2 segundos. Sem sangramentos aparentes. 
Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros. Ausculta 
pulmonar: murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios. 
 
● D (exame neurológico): ​Paciente consciente, com disartria e hemiparesia esquerda. Glasgow 
11 (abertura ocular espontânea, resposta verbal com palavras incompreensíveis, resposta 
motora - lado direito - preservada). Pupilas isocóricas, com reflexo fotomotor preservado. 
 
● E (exposição): ​Despir o paciente para exposição da superfície corpórea. Não há lesões 
aparentes. 
 
4) ACHADOS DO EXAME FÍSICO: 
REG, hidratado, anictérico, afebril 
Aparelho respiratório: ​MV bilateralmente presente sem ruídos adventícios 
Aparelho cardiovascular:​ Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos sem sopros 
Abdome: ​Flácido e indolor 
Exame neurológico: ​ Paciente vigil, apresenta afasia global 
Escala de Coma de Glasgow = 11 ; Pupilas isofotorreagentes 
Hemiplegia proporcionada, força muscular 0/5 em hemicorpo esquerdo 
Disartria com desvio da língua para a esquerda 
Desvio do olhar conjugado para a direita 
 
5) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
AIT→ Ocorre com mais frequência em idosos do sexo masculino com fator de risco cardiovascular. 
As manifestações são semelhantes às do AVE, só que transitórias. Por definição, é um déficit 
neurológico focal que reverte em até 24 horas. Na prática, o AIT costuma reverter em dentro de 15 a 
20 minutos, e tem sintomas bem semelhantes ao AVE isquêmico. 
Geralmente é causado por pequenas embolias arterioarteriais a partir das carótidas ou vertebrais. 
Na minoria dos casos, decorre de trombose em evolução ou do baixo débito cardíaco em pacientes 
com obstrução superior a 50% do lúmen das carótidas por placa de ateroma. 
Ocorrem sintomas negativos, sem “spreading” ou acometimento de outros sentidos. Ausência de 
rebaixamento do nível de consciência; amaurose e diplopia transitória geralmente são indícios de 
AIT. A amaurose fugaz é ocasionada por pequenos êmbolos se alojam transitoriamente na origem da 
artéria oftálmica. 
O AIT pode preceder o AVC isquêmico em até 25% dos pacientes. 
 
-Encefalopatia hipertensiva (EH) ​: Ocorre em indivíduos adultos com PAS igual ou superior a 180 
mmHg. Alterações neurológicas podem ser secundárias à hipertensão intracraniana. Porém, ao 
exame físico do nosso paciente não há papiledema, exsudatos hemorrágicos à fundoscopia, 
nistagmo, turgência jugular ou perda da consciência - que podem ser característicos da EH 
→ Vale ressaltar que TC de crânio não contrastada é indispensável para descartar AVE hemorrágico. 
Vale ressaltar que o AVE isquêmico só é evidenciado após 24-72h do início dos sintomas (área 
hipodensa, edema). O AVE hemorrágico é visível de imediato, como uma área hiperdensa. 
 
6) ABORDAGEM INICIAL: 
1. Realizar avaliação de sinais vitais. Se houver hipóxia, hipercapnia, instabilidade 
hemodinâmica ou impossibilidade de manter via aérea pérvia, intubar o paciente. Com a 
suspeita de AVC, aplicar a escala de NIHSS para avaliar a gravidade na admissão, a cada uma 
hora nas primeiras 6 horas, e a cada 6 horas nas primeiras 18 horas. 
 
2. Realizar TC de crânio não contrastada 
 
3. Manter paciente deitado, com cabeceira entre 0 e 15° nas primeiras 24 horas. Infundir 
1000-1500 mL de Ringer Lactato com Cloreto de potássio. Evitar hiperidratação e soro 
glicosado (evitando risco de hiponatremia e hipoglicemia, respectivamente) 
 
4. Realizar ECG e os seguintes exames laboratoriais: hemograma completo, dosagem de 
glicemia plasmática, dosagem de eletrólitos, ureia, creatinina, coagulograma, gasometria 
arterial e marcadores de necrose miocárdica para melhor elucidação diagnóstica. 
 
5. Obtida TC de crânio com exclusão de hemorragia (AVC hemorrágico), e considerando que a 
história clínica é compatível com AVCi, deve-se prescrever alteplase, tendo em vista a 
redução das sequelas. Vale ressaltar que o tempo ideal para infusão do trombolítico é 
inferior a 3 horas do início dos sintomas. 
Infundir 0,9 mg/kg (máximo de 90 mg). 10% em bolus, o restante em bomba de infusão 
contínua por uma hora. 
 
Observações: 
Se houver hipoglicemia (glicose < 60 mg/dL), corrigir prontamente! A glicemia deve ser mantida 
entre 140-180 mg/d, evitando lesão neurológica adicional. Da mesma maneira, SatO2 deve ser 
mantida acima de 94% e Tax<38° C 
Evitar baixar a PA no manejo inicial, a não ser que ela esteja superior a 220x120 mmHg. Afinal, a 
"penumbra" isquêmica é nutrida por circulação colateral. A normalização abrupta da PA pode causar 
uma nova área de infarto. 
A técnica de RNM com estudo de difusão (DWI) eperfusão (PWI) é capaz de detectar a isquemia 
após alguns minutos do início do quadro neurológico, tendo acurácia superior à da TC, que é capaz 
de evidenciar o AVC isquêmico apenas após 24 a 72 horas do início das manifestações clínicas. No 
entanto, por ser pouco disponível no Serviço Público, não faz parte dos protocolos como primeira 
escolha. 
O Doppler transcraniano nos permite descobrir qual artéria intracraniana está obstruída. 
 
7) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
ATLS - 9ª edição. ​In​: ATLS - 9 Edição: ​Suporte Avançado de Vida no Trauma​. [​S. l.​: ​s. n.​], 2017. v. 1, 
cap. 1, p. 3 - 22. Disponível em: 2017. Acesso em: 8 jun. 2020. 
 
Longo DL, et. al ​Medicina Interna De Harrison​. v. 2, cap. 420. 18 ªEd. New York: McGraw-Hill, 2012. 
Acesso em: 07 jun. 2020. 
 
Lopes AC, et al.​ Tratado de Clínica Médica​. 3ª ed. São Paulo: Roca, 2016. Acesso em 08 jun. 2020. 
 
Jauch EC et al. ​Diretrizes para o manejo precoce de pacientes com AVC isquêmico agudo: 
orientação para profissionais de saúde da American Heart Association / American Stroke 
Association. ​2013 Mar; 44 (3): 870–947. Acesso em: 8 jun. 2020.