9.Diagnostico laboratorial das injurias coronarianas

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Profa: Dra Jéssica Bomfim de Almeida
Farmacêutica
Angina 
IAM
Processo de necrose do miocárdio 
causado pelo bloqueio de sangue 
nas artérias coronárias devido à 
uma trombose (coágulo).
Os eventos isquêmicos no coração, variam entre angina (sem morte 
celular) e IAM (com morte celular), sendo conhecidos como síndromes 
coronarianas agudas (ACS).
Bloqueio parcial das artérias 
coronárias na passagem de 
sangue. Não chega a 
comprometer o abastecimento 
de nutrientes e/ou O2.
Infarto agudo do Miocárdio
Segundo a OMS, o diagnóstico do IAM requer pelo menos dois dos seguintes 
critérios:
◦ História característica de dor precordial;
◦ Alteração eletrocardiográfica típica;
◦ Elevação enzimática seriada.
Em 50% dos pacientes que são admitidos em pronto-socorro; a 
historia clinica não é característica ou não apresenta 
eletrocardiografias típicas.
Infarto agudo do Miocárdio
 Manifestações clinicas
Dor fixa no peito, que pode variar de fraca a muito
forte, ou sensação de compressão no peito que
geralmente dura cerca de trinta minutos;
Ardor no peito, muitas vezes confundido com azia,
que pode ocorrer associado ou não à ingestão de
alimentos;
Dor no peito que se irradia pela mandíbula e/ou
pelos ombros, braços ou costas (mais
freqüentemente do lado esquerdo do corpo);
Ocorrência de suor, náuseas, vômito, tontura e
desfalecimento;
Ansiedade, agitação e sensação de morte iminente.
Infarto agudo do Miocárdio
 Alterações eletrocardiográficas
Apenas 41% a 56% dos pacientes com IAM apresentam 
supradesnivelamento do segmento ST, sendo possível 
nesses casos estabelecer o diagnóstico de imediato . Nos 
demais pacientes ocorrem alterações não diagnósticas, 
como bloqueio de ramo esquerdo, inversão de onda T, infra-
desnivelamento de segmento ST ou mesmo 
eletrocardiograma (ECG) normal.
Diagnóstico: Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
Necrose irreversível do miocárdio
MARCADORES CARDÍACOS
Para um marcador ser clinicamente útil para detectar um AMI, ele deve ser liberado 
rapidamente do coração para a circulação e fornecer informação sensível e especifica para o 
diagnóstico. Além disso, os exames analíticos devem ser rápidos e capazes de medir as baixas 
concentrações dos marcadores nas amostras de soro ou de plasma. 
* Transaminase Oxalacética (TGO ou AST)
* Lactato Desidrogenase (LDH)
* Creatino Quinase (CK ou CPK)
* Creatino Quinase fração MB (CK-MB)
* Mioglobina
* Troponinas
Massa
Enzimático
cTnT
cTnI
MARCADORES CARDÍACOS
Não é específica do miocárdio, presente em outros órgãos (Fígado,
músculo esquelético, rins e cérebro)
Enzima catalisadora Síntese e Degradação de aminoácidos
ASPARTATO AMINOTRANSFERASE (AST)
Valores de referência: Até 40 U/mL
87 a 97% dos pacientes com IAM apresentam
TGO/AST elevada após início da dor. Possuindo 
alta sensibilidade e baixa especificidade
Não é mais usada na prática clínica para avaliação cardíaca
Começa a elevar–se em 8-
10 hs, atinge o pico em 
24-48 hs, normalizando 
até o 5º dia após a IAM 
Enzima que faz a catálise da Oxidação Reversível do Lactato a Piruvato
Existente nos tecidos: miocárdio, eritrócitos, pulmão, linfócito, baço, 
pâncreas, fígado e músculos
LDH é formada por 5 isoenzimas – LDH 1 a 5
LD1 e LD2 ricas no 
miocárdio
DESIDROGENASE LÁCTICA (LDH)
Aumenta 
12-24hs
Pico em 2-4 
dias (tardio)
Retorna em 
8-14 dias 
(lenta);
Valores de referência: Até 480 UI/mL
Não é mais usada na prática clínica para avaliação cardíaca
hemeproteína de ligação do O2 presente nos
músculos esquelético e cardíaco
Lesões celulares durante o IAM
Liberam Mioglobina no sangue
Mioglobina
 1º marcador a se elevar após dor 
peitoral (1-3 hs), pico máximo com 4-6 
hs, retornando ao normal após 24 hs
 Não cardíaco específico - Uma lesão, ainda
que pequena ao músculo esquelético, pode
resultar em concentrações aumentadas de
mioglobina sérica.
Valor de Referência: * Até 70 ng/ml
 Isoenzima que impede que haja uma rápida depleção de ATP e abastece os
músculos com fosfato de alta energia
Além do IAM, valores aumentados são encontrados em: distrofia muscular, após
traumas, cirurgias, exercício intenso e injeções musculares.
CREATINOQUINASE (CK)
Picos 12 a 24 horas
Eleva-se 4 a 8 horas
Normal em 3 a 4 dias
Valor de Referência: 0 a 200 IU/ml
Isoenzima presente nos tecidos muscular e cerebral
Apresenta 3 isoenzimas, separadas por eletroforese:
CK-MM (CK-3)CK-MB (CK-2)CK-BB (CK-1)
Encontradas no 
citossol ou associadas 
à estruturas 
miofibrilares
CREATINOQUINASE (CK ou CPK)
CK-MB Especificidade para doenças do miocárdio 
Especificidade quando há lesões no 
miocárdio E no m. esquelético
Dosagem de CK-MB:
* Verificação da extensão do IAM e avaliação do prognóstico
CREATINOQUINASE FRAÇÃO MB (CK-MB)
 Era o marcador mais amplamente usado para diagnóstico do IAM
Eleva-se 3-6 hs após o IAM, atinge o máximo 
em 12-24 hs e retorna ao normal após 2 dias
Dosada por métodos bioquímicos (cinético-UV) ou imunológicos (ELISA,
fluorimetria, quimioluminescência)
CREATINOQUINASE FRAÇÃO MB (CK-MB)
ÍNDICE RELATIVO
(CK-MB INDEX)
=
100% x 
CK-MB
CK Total
< 4% Músculo esquelético
>4% < 25% Músculo cardíaco
> 25% Macro-CK
Aquecer por 45°C durante 20min inativa a forma 
comum de CK-Mb , mas não inativa macro CK
[ ]CKMB = CKMB inicial – CKMB pós aquecimento
Análise CK-MB sérico
CK-MB Enzimático: 
CK-MB Massa:
resultados mais confiáveis
Enzima Substrato Complexo Enzima-
Substrato
AcMo
CK-MB Complexo “antígeno-
anticorpo”
melhor sensibilidade analítica Detecta enzimas ativas e inativas
Método Colorimétrico
Método Imunométrico
CK-MB
Vantagem CK-MB Massa X CK-MB Enzimático:
• Teste de Massa detecta lesões no miocárdio 1 a 2 horas antes que a CK-MB
Enzimático
• Possuem pouca ou nenhuma interferência com macro-moléculas (CK-MB >
CK-T) e hemólise.
Valor de Referência:
* CK-MB Enzimático: até 25 UI à 37°C
* CK-MB Massa: até 5,1 ng/ml
CREATINOQUINASE FRAÇÃO MB (CK-MB)
Proteínas que atuam na regulação da contração cardíaca
3 tipos distintos :
TROPONINA I Subunidade inibidora de Actina
Formando um complexo que regula a interação
Actina (filamento fino) Miosina (filamento grosso)
TROPONINA C Subunidade ligada ao Ca2+ e 
reguladora da contração
TROPONINA T Subunidade ligada à miosina
Troponina
cTnT cTnI
Troponina
Isoformas mais utilizadas no diagnóstico de IAM são:
*A troponina C é coexpressa nas fibras musculares esqueléticas de contração lenta e 
não é considerada como um marcador específico cardíaco.
TnTc ou TnIc são atualmente os marcadores bioquímicos de escolha
para detecção de necrose miocárdica em pacientes com suspeita de
SCA, por sua alta sensibilidade e quase completa especificidade.
 Sensibilidade semelhante a CK-MB: eleva-se após 4-6 hs do infarto, pico
com 12-24 hs, voltando ao normal após 4-7 dias
 Determinação de risco em pacientes com angina estável
Troponina
Vantagem das Troponinas em relação à CK-MB:
maior especificidade 
para lesão do miocárdio
CK-MB é encontrada 
em tecidos não 
cardíacos
permitem detectar 
pequenas lesões 
miocárdicas
Pequenas lesões miocárdicas não 
são detectadas na mensuração de 
CK-MB
Valor de Referência: * Até 1,0 ng/ml
Quadro comparativo da vida média dos marcadores de IAM
InícioInício PicoPico NormalizaçãoNormalização
Mioglobina 1 a 3 horas 6 a 9 horas 24 horas
Troponina T 2 a 4 horas 12 horas 7 a 10 dias
Troponina I 4 a 6 horas 12 horas 7 a 10 dias
CK-MB 3 a 5 horas 24 horas 2 a 4 dias
CK-T 4 a 8 horas 12 a 24 horas 3 a 4 dias
Troponina de alta sensibilidade – high sensivity troponin
 Com a introdução das troponinas de alta sensibilidade (Trop-US) passou a ser possível a
detecção de níveis mais baixos de troponina e em menor tempo após início do quadro
isquêmico e consequente menor tempo para detecção do IAM.
É Importante ainda ressaltar que na utilização do teste cTn-US, os valores são expressos em pg/mL,
diferente dos testes de cTn tradicionais,
expressados em ng/mL (diferença de 1.000 vezes).
 Valores de referência: < 13,5 pg/mL
Troponina de alta sensibilidade – high sensivity troponin
Troponina é órgão específico mas não doença específica
Atualmente, com testes de alta sensibilidade, podem descartar o diagnóstico, em até uma hora após o
início dos sintomas. Este alto valor preditivo negativo (VPN) é altamente custo-efetivo.
MANEJO DO IAM
Sintomas
•Cansaço aos esforços, 
edema dos membros 
inferiores, intolerância a ficar 
muito tempo deitado, e uma 
auscultação pulmonar que 
revela líquido nos alvéolos 
são achados muito 
sugestivos de insuficiência 
cardíaca.
DIagnóstico
•História clínica e um exame 
físico, um ecocardiograma, 
radiografia torácica e exames 
radioisotópicos ou TAC 
(Tomografia Axial 
Computorizada). Exames 
laboratoriais : hemograma, 
equilíbrio eletrolítico, função 
renal. BNP e pro-BNP 
O coração não consegue bombear o sangue 
eficazmente, por isso o sangue fica acumulado –
particularmente no fígado, pulmões, membros 
inferiores e superiores.
Condição grave e progressiva , pode afetar o lado 
direito ou esquerdo, ou ambos, e resulta na 
redução de oxigénio e nutrientes entregues ao 
organismo, o que pode resultar em lesão e em 
perda de função. 
Dosagem do BNP (peptídeo natriurético do grupo B):
polipeptídeo liberado da parede das células dos ventrículos, quando ocorre 
sobrecarga de pressão ou volume
valores > 100pg/ml: altamente específicos para diagnóstico ICC
correlaciona-se com a PA diastólica e com o prognóstico.
Estudos mostram que a adição da dosagem de 
BNP ao exame clínico aumentou a acurácia 
diagnóstica. Portanto, nas situações de dúvida, o 
BNP pode ser utilizado, somado ao exame clínico. 
Dia Hora CK
(normal 0-200
IU/L)
CK-MB
(normal <25 IU/L)
Troponina I
(normal < 1,5
ng/mL)
Dia 1 00:15 1494 104 66.6
Dia 1 10:40 1544 140 83.1
Dia 1 17:24 2286 250 125.7
Dia 2 23:40 2536 460 141.7
TFV, 65 anos, sexo masculino, negro, aposentado
apresentou um quadro de dor no peito mal
caracterizada, de forte intensidade, não-irradiada,
associada a dispneia e inchaço nas pernas após quadro
de stress emocional. PA 180/120 mm Hg. Familiar relata
que paciente usa diariamente, Glibenclamida, captopril,
puran, AAS e apraz de 0,5.
Glicemia: 184 mg/dL, Ureia: 96,4 mg/dL, Creatinina: 2,0,
Na: 130meq/dL, K: 3,3meq/dL, Mg: 1,8meq/dL, HbA1C –
8,4%, Perfil Lipídico Colesterol total= 310 mg/dl, HDL =
32 mg/dl, e Triglicérides= 190 mg/dl. URINÁLISE:
Sangue: (+) Dens: 1.030 Proteínas: 1+, Leucócitos: (-)
Glicose: 1+, Cetonas: Traços.
Caso Clinico
Caso Clinico
Paciente feminina, 51 anos desconforto torácico e 
ECG normal.
Paciente masculino 48 anos, transplantado renal com 
dor epigástrica e ECG normal.
Hora CK-MB massa (< 5
ng/ml)
Troponina T US ( < 13,5
pg/mL)
2:31 2,5 39
5:38 3,2 88
9:57 7,5 180
14:27 8,5 350
Hora CK-MB massa (< 5 ng/ml) Troponina T US ( < 13,5
pg/mL)
15:36 2,1 64
18:50 2,5 62
22:01 2,2 64