Guia de Bolso Médico

Prévia do material em texto

IOT Dose Apresentação Dose em ML Diluir Good (1)
Bad (2)
Fentanil
- 0.5 a 

1 mcg/
kg
50 mcg/
ml 
Ampola 
2ml
Dose 1mcg/kg 
- 50 kg Dose 1ml 
- 75 kg Dose 1.5 ml 
- 100 kg Dose 2 ml 
NAO 
Etomidato - 0.3 
mg/kg
2mg/ml 
Ampola 
10ml
- 60 kg Dose 9 ml 
- 70 kg Dose 10.5 ml 
- 80 kg Dose 12 ml
NAO 1) Boa sedação, pouca hipotensão 
2) CI = Sabe que suprime adrenal,

usar com cautela sepse
Cetamina
- 1 a 2 
mg/kg
50mg/ml 
Ampola 
2ml
Se 2mg/kg = 
- 50kg Dose 10 ml ou 
- 2 ml ( sem diluição ) 
- 70 kg Dose 14ml ou 

2.8ml( sem diluição ) 
- 90 kg Dose 18 ml 

ou 3.6ml (sem diluição
Diluir 2ml +

 8 ml 
(10mg/ml)
1) Estimula catecolaminas, broncodilatacao 
2) CI relativa = HIC, HAs 
Obs : Ótimo em paciente séptico, broncoespasmo e instável 
hemodinamicamente 
Midazolam
- 0.2 

mg/kg 
- 0.3 
mg/kg 
5mg/ml 
Ampola 
3ml
Dose 0.2mg/kg 
- 60 kg = 8ml diluição 

( 2.5 ml dose nao diluída ) 
- 75 kg = 10 ml diluição

( 3 ml dose nao diluída ) 
- 90 kg = 12 ml diluição 

( 3.6 ml dose não diluída )
Diluir 3ml + 

7 ml 
( 1.5mg/ml)
1) Amnesia anterograda dose dependente 
2) Depressao miocardica e hipotensão 
Obs Frequentemente recebe dose abaixo do ideal 
Propofol
-1.5mg/
kg a 
3mg/kg
10mg/ml Dose 1.5mg/kg 
- 50kg = 7.5 ml 
- 60 kg = 9 ml 
- 70 kg = 10.5 ml 
- 80 kg = 12 ml 
- 90 kg = 13.5 ml
NAO 1) Broncodilatacao 
2) Sem CI // Hipotensão 
Succinilcolina 
(Suxametonio / 
Quelicin ) - 1.5mg/
kg 
10mg/ml - 50kg = 7.5 ml 
- 60 kg = 9 ml 
- 70 kg = 10.5 ml 
- 80 kg = 12 ml 
- 90 kg = 13.5 m
NAO 1) Menor duração tempo 
2) CI HF hipertermia maglina, hipercalemia importante 
Obs paralisia 45-60 segundos, efeito dura 6 - 10 minutos 
Preferir rocuronico se ( rabdomiolise, miastenia gravis 
hipercalemia )
Rocuronio
- 1mg/kg 
10mg/ml - 50kg = 5 ml 
- 60 kg = 6 ml 
- 70 kg = 7 ml 
- 80 kg = 8 ml 
- 90 kg = 9ml
NAO 1) Sugamadex reverte 
2) Tempo duração aumentado 
Obs inicio de ação 45-60 segundos, duração 45 minutos 
Remifentanil alentece inicio de ação e mg prolonga duração
SEDACAO 
CONTINUA 
Dose Apresentaç
ão
Diluir Concentração diluição Dose em ML
Fentanil De 0.7-10 mcg/kg/h 
( ideal < 2 ) 
50mcg/ml 
Ampola 10ml
40ml + 160 ml 
( SF 0.9% ou 
GL5% ) 
Ou 20ml + 80 ml
10mcg/ml Dose 1 mcg/kg/h 
- 60kg = 6ml/h 
- 70 kg = 7 ml/h 
- 80kg = 8ml/h
Cetamina De 6 - 30 mg/h 50mg/ml 
Ampola 2ml
20 ml + 180 ml 
( SF 0.9% ou 
GL5% 
2mg/ml Dose 
- 3 ml a 10 ml/h
Midazolam De 0.02 a 0.1 mg/kg/h 5mg/ml 
Ampola 3 ou 
10 ml
40ml + 160 ml 
( SF 0.9% ou 
GL5% ) 
Ou 20ml + 80 ml
1mg/ml Dose 0.05mg/kg/h 
- 60kg = 3 ml/h 
- 70kg = 3,5 ml/h 
- 80 kg = 4 ml/h
Propofol Iniciar 0.3mg/kg/hora 
Manter 0.3 = 3 mg/kg/h 
10mg/ml 
Ampola 20ml
100 ml 
Puro 
Sem diluição 
10mg/ml Dose 1mg/kg/h 
- 60kg = 6 ml/h 
- 70kg = 7ml/h 
- 80 kg = 8ml/h
Dexmedetomid
ina
Ataque 1mcg/kg por 10 m 
Manutenção 0.2-0.7 mcg/kg/h
100mcg/ml 
Ampola 

2 ml
2ml + 48ml sf 
0.9%
4mcg/ml Dose 0.5mcg/kg/h 
- Ataque 60kg = 90ml/h (10m ) 70 
kg ( 105ml/h ) 80 kg ( 120 ml/h ) 
- Manutenção 60kg = (7.5ml/h) 
70kg ( 8.75ml/h ) 80kg (10ml/h )
Cisatracurio Ataque 0.1-0.2mg/kg 
Contínuo 0.06-0.18mg/kg/h 
2mg/ml 
Ampola 5ml
25ml + SF 0.9% 
25 ml
1 mg/ml Dose 0.18mg/kg/h 
- 50kg = 9 ml/h 
- 60 kg = 10.8 ml 
- 80 kg = 14.4ml/h
 GUIA DE BOLSO - MARCELO ROCHA SCARAMUSSA - 03/2019 
ATB EV Dose Tempo Apresentação Reconstituir Prepato Ajuste Função renal 
Aciclovir 5-12.5mg 8/8h 60 min 250mg/ - Póestéril 10ml 
ABD 
100ml de SF ou SGI Clcr > 50 Sem ajuste 
Clcr 10-50 5-12.5mg 12/24h 
Clcr < 10 2.5 -6.25/kg 24/24h 
HD = Igual Clcr < 10 + AD pós HD
Amicacina 
15 mg 
24/24h 30 a 60 min 
500mg/2ml Nao 100ml de SF ou SGI Clcr 50 - 90 7.5mg 12/12h 
Clcr 10-50 7.5 24/24h 
Clcr < 10 7.5/kg 48/48h 
HD = Igual Clcr < 10 + AD pós HD (3.75) 
Ampicilina 1-2g 4-6 h 30 min 500mg - liofilizado cada 500mg em 5ml 
de ABD 
50 a100ml de SF ou 
SGI
Clcr 50 - 90 Normal 
Clcr 30-50 1-2g 6-8h 
Clcr 10-30 1-2g 8-12h 
Clcr < 10 1-2g 12/12h 
HD = Igual Clcr < 10 + AD pós HD 
Ampicilina + 
Sulbactam 
Dose normal 
3g 
VAP( acineto ) 
12g
30 min 1,5 + 3g - Pó estéril cada 1,5g em 3ml 
de ABD 
50 a 100ml de SF ou 
SGI 
Dose referencia = 3g 6/6h 
Clcr 50 - 90 3g 6/6h 
Clcr 10-50 3g 8/12h 
Clcr < 10 3g 24/24h 
HD = 3g 24/24h + extra AD 
Anfotericina B Padrão 

0.3-1mg/kg/d 
Lipossomal 
1.5mg/kg/d
4 a 6 horas 50mg - liofilizado 50mg em 10ml de 
ABD 
500ml de SGI Sem ajuste 
Cefazolina Dose normal

1-2gm 8/8h 
Profilaxia cirúrgica 

2g 
30 min 1g liofilizado 2,5ml diluente 
próprio 
50 a 100ml de SF ou 
SGI 
Clcr 50 - 90 1-2g 8/8h 
Clcr 10-50 1-2g 12/12h 
Clcr < 10 1-2g 24/24h 
HD = Igual Clcr < 10 + extra AD 0.5-1 gm 
Cefepime Dose normal 
1-2g 8-12h 
Cobertura 
pseudomonas/
neutropenia febril 
2g 8/8h 
3h 1g - Pó estéril 10ml de ABD 50 a100ml de SF ou 
SGI 
Dose referencia = 2g 8/8h 
Clcr > 60 2g 8-12h 
Clcr 30-60 2g 12/12h 
Clcr 11-29 2g 24/24h 
HD = 1g 24/24h+ AD 1g pós HD
Ceftriaxona Dose normal

1-2g 24/24h 
Meningite 

2g 12/12h
30 min 
1g liofilizado 1g em 10ml de ABD 50 a 100ml de SF ou 
SGI 
Sem ajuste
Ciprofloxacino 
400mg 12/12h 60 min 
200mg/100ml Nao Próprio Clcr 50 - 90 400mg 12/12h 
Clcr 10-50 1-2g 12/12h 
Clcr < 10 400mg 24/24h 
HD = 400mg 24/24h + AD após HD 
Clindamicina 
1.2-2.7g/d TID 

( Max 4.8g/d )
300mg em 30 
min 
600mg/4ml Nao 300mg em 50ml de SF 
ou SGI 
Sem ajuste
Gentamicina 5.1mg/kg 24/24h 
Doente grave 

( 7mg/kg 24/24h )
30 a 60 min 
80mg/2ml Nao 40mg em 50ml de SF 
ou SGI 
Clcr 50 - 90 Normal 
Clcr 10-50 1.7-2 mg/kg 12-24h 
Clcr < 10 1.7-2 mg/kg 48/48h 
HD = 1.7-2 mg/kg 48/48h + AD após HD (0.8-1g) 
Linezolida 600mg 12/12h 30 a 120 min 600mg/300ml Nao Nao Sem ajuste 
Meropenem Dose normal 
1g 8/8h 
Mto grave e Meningite 

2g 8/8h
3h 
Emergencia 
3-5m
500mg - Pó estéril 500mg em10ml de 
ABD 
50 a 100ml de SF ou 
SGI 
Dose referencia = 1g 8/8h 
Clcr 50 - 90 1g 8/8h 
Clcr 25-50 1g 12/12h 
Clcr < 10 0.5g 24/24h 
HD = 0.5g 24/24h + AD após HD 
Metronidazol 22.5-40mg/kg/d 

( 6/6 a 8/8h ) 60 min 
500mg/100mL Nao Nao Clcr > 10 ( sem ajuste ) 
Clcr < 10 7.5 mg/kg 12/12h 
HD = 7.5 mg/kg 12/12h + AD após HD
Oxacilina 2g 4/4h 3h 500mg - Pó estéril 5ml de ABD 50 a 100ml de SF ou SG 
Sem ajuste
Piperacilina + 
tazobactan
Peritonite 

4.5g 8/8h 
Pseudomonas 

 4.5g 6/6h
4h 
4,5g - Pó estéril 10ml de ABD ou SF 50 a 150ml de SF ou 
SGI 
Dose referencia = 4.5g 6/6h 
Clcr > 40 4.5 6/6h 
Clcr 20-40 3.375 6/6h 
Clcr <20 2.25 6/6h 
HD = 2.25 6/6h + AD 0.75g pós HD
Polimixina B 
15.000 a 25.000U/Kg/
dia dividida de 12/12h 2 a 4 horas 
500.000U liofilizado 5ml de ABD 250ml a 500ml SGI Sem ajuste
Teicoplanina Ataque 

6mg/kg 12/12h 3 x 
Manutenção 

6mg/kg 24/24

Doença severa ( dobrar 
para 12mg ataque e 
manutenção ) 
30 a 60 min 400mg liofilizado 10ml de ABD 100ml de SF ou SGI Dose referencia = 6mg/kg 24/24h 
Clcr 30-80 6mg/kg 48/48h 
Clcr <30 6mg/kg 72/72h 
HD = 6mg/kg 72/72h + AD pós HD
Vancomicina 
Ataque 

25-30mg/kg 
Manutenção 
15-20mg/kg 8-12h
60 min 
500mg liofilizado 10ml de ABD 500mg em 100ml de 
SF ou SGI. Até 1g em 
200ml. 
Dose referencia = 1g 12/12h 
Clcr 50 - 90 15-30mg/kg 12/12h 
Clcr 10-50 15mg/kg 24/96h 
Clcr < 10 7.5/mg/kg 48/72h 
HD = 7.5/mg/kg 48/72h ( dar após fim de HD ) 
VASOATI
VOS
Dose Apresentaçã
o
Diluicao Concentraçã
o diluição
Dose em ml
DOBUTAMINA
IC = 
Inicial = 0.5 to 1 mcg/kg/minute ( alguns sugerem 
até 2.5mcg/kg/m ) 
Manutenção 2-20mcg/kg/min ( AHA 2013) 
Dica no ataque ( 0.5 seria 1/10 da dose de 5mcg e 
1 seria 1/10 da dose de 10 mcg/kg/m na tabela ) 
Atentar = melhor dose concentrada para evitar 
excessos de volume 
250MG/20ML 
Ampola 20ml 1 ampola em 
230ml de SF 
ou SG 5% 
1 ampola em 
170ml de SF 
ou SG 5%
1mg/ml 
DOPAMINA
Dose = 2 a 20 mcg/kg/m (max 50/mcg/kg/m ) 
Doses acima de 20mcg alto risco de taquiarritimias 
Dose baixa : 1 a5 mcg/kg/m (aumento fluxo renal ) 
Dose média: 5 to 10 mcg/kg/minute ( aumento 
fluxo renal, freqüência cardíaca, contratilidade 
cardíaca e débito cardíaco ) 
Dose alta >10mcg/kg/m : Efeitos do médio com 
predomínio de fator alfa (vasoconstricao e HAS)
5mg/ml

Ampola de 10ml 
5 ampolas em 
200ml de SF 
ou SG 
1mg/ml 
1000mcg/ml 5mcg/kg/min e 10mcg/kg/m e 20mcg/kg/m 
• 60kg 18ml / 36 ml / 72 ml 
• 70kg 21ml/ 42ml / 84 ml 
• 80kg 24ml/ 48ml / 96ml 
• 90kg 27ml / 54ml / 108ml
EPINEFRINA PCR = 1mg bolus CHOQUE = 0.1 a 2 mcg/kg/minuto
1MG/ML 
Ampola 1ml
(12ml) + SF 
G5% 188ml 
60mcg/ml
NORADRENA
LINA 
SEPSE 0.01 to 3 mcg/kg/minute 
HIPOTENSAO/CHOQUE ( 8-12mcg/m ) ataque e 
(2-4mcg manutencao ) 
1mg/ml

Ampola 4ml

5 ampolas 
(20ML) + 
180ML GL5%
0.1mg/ml 
100mcg/ml
 Dose Sepse 
• 60kg (0,36ml - 108ml) // 70kg (0.42ml - 126ml) 
• 80kg (0.48ml - 144ml) // 90kg (0.54ml - 162ml)
VASOPRESSI
NA
SEPSE : ≤0.03 ui/m adiciona a Nora -uso com 
cautela em doses maiores em paciente euvolemico 
( diminuir dose 0.01ui/m a cada 30-60m quando for 
escalonar ) (Bauer 2010; Bissell 2017; Hammond 2017; Jeon 2018; Manaker 2018; Musallam 2018; Sacha 2018)
20U/ml Ampola 
de 0,5ml, 1ml ou 
10ml 

20UI (1ML ) + 
100 SG 5%
0.2ui/ml • 3ml/h !0,01U/min 
• 6ml/h !0,02U/min 
• 9ml/h !0,03U/min 
• 12ml/h !0,04U/min 
TRIDIL
Iniciar : 10-20 mcg/m 
Aumentar de 5 em 5 ou 10 em 10 mcg/m ( dose 
max 400mcg/m ) a cada 3 a 5m
5mg/ml 
(Ampolas de 
5ml e de 10ml)

10ml em 
240ml de SF 
ou SGI 
0,2mg/ml 
Ou 
200mcg/ml
• Dose inicial ( 10mcg/m ) - 3ml/h 
• 20mcg/m 6mlh 30mcg/m 9ml/h 40mcg/m 12ml/h
NIPRIDE HAS = Iniciar 0.3 to 0.5 mcg/kg/m 
Aumentar 0.5 mcg/kg/m a cada 5m(Rhoney 2009); 
max dose: 10 mcg/kg/m por maximo 10m 
IC = 5-10MCG/M ( Dose entre 5-300mcg/m ) 
25mg/ml 
Ampola 2ml 
50mg/2ml 
Fotossensível 

1 ampola 
(2ml)) em 
248ml de SGI 
0,2mg/ml 
Ou 
200mcg/ml
• Dose inicial = 0.3 e 0.5 mcg/kg/m respectivamente 
60kg =. 5.4ml e 9ml 70kg = 6.3ml e 10.5ml 
80kg = 7.2ml e 12ml. 90kg = 8.1ml e 13.5ml 
AVE Manejo inicial Medicamentos e Objetivos
Isquemico - Manejo hemodinâmico : MOV, Sat >94% + Glicemia + exame 
fisico compatível ( déficit focal, afasia, hemiparesia ) + Hist clínica 
compatível com AVE + ECG + Lab ( hemograma, ions, 
coagulograma, glicemia ) 
Obs Não esperar Lab para trombólise 
- TC S/C ( excluir sangramento 90-95% ) - Para todos pacientes - 
se dúvida ou alta suspeita de AVEh punção lombar 
- Avaliar critério inclusão trombólise e exclusão 

Indicação : Delta T <4.5 h e idade > 18 anos ( se sem definição - 
ultimo horário que foi visto normal ) + descartar hemorragia em TC 

CI : AVE < 3 meses, AVEh, Neoplasma intracraniano, câncer TGI ou hemorragia nos 
últimos 21 dias, cirurgia intracraniana últimos 3 meses, sintomas de ave hemorragico, PAs 
≥185 mmHg or PAs ≥110 mmHg), Sacramento interno, endocardite, suspeita dissecção 
aortica, diatese hemorrágica, pt < 100.000, RNI >1.7, PTTA > 40s, heparina terapêutica 
nas ultimas 24h, NIH < 5, NIH > 25, trauma ou cirurgia maior nos últimos 14d, aneurisma 
craniano ou má formação vascular, Age >80, ACO, AVE + DM prévios 
- Cálculo NIH sequencial 
- Glicemia 140 - 180, evitar fluidos isotonicos, glicosado, Cabeceira 30 
graus, Controle Febre, Normotermia, tromboprofilaxia 1as 48h ( aguardar 
24h se trombólise ) 
- PA ≤185 x 110 mmHg se indicado trombólise e sem trombólise tratar se 
PAs> 220 PAD > 120 ( Ideal uso Labetalol para controle ) 
- AAS (160 - 325 mg/dia ) (Grade 1a), Clopidogrel em monoterapia são 
aceitáveis iniciar até 48h ( se trombólise aguardar primeiras 24h ) 
- Não iniciar anticoagulação nas primeiras 48h se cardioembólico 
- Estatina alta intensidade ( iniciar assim que tolerar via oral ) (Grade 2c) 
- Antiagregacao dupla por 90dias ( obstrução importante arterial proximal ) 
(Grade 2b) 
- TROMBÓLISE = Alteplase = 0.9mg/kg - max 90mg 
10% bolus ( Infusao em 1 m ) 90% ( infusão em 60 minutos )
Hemorrágic
o
Hemorragia subaracnoide 
- Euvolemia, glicemias 140 - 180 
- Tromboprofilaxia - ( após tto aneurisma 
) 
- Reversao anticoagulacao ( se presente 
) 
- PIC ou medidas clinicas para 
monitorização HIC 
- PA - Próxima 140 
Anticonvulsivante, acido tranexamico 
- Clipagem e coilling 

 ( 24 -72h ) 
- Nimodipino 60mg 4/4h até D21 
- Sinvastatina 80mg ( <48h ) baixa 
evidencia
Hemorragia intraparenquimatosa 
• Reversao anticoagulação — Avaliar 
complexo protrombinico, plasma, dabigatran 
(Idarucizumab), Rivaroxaban e apixabana 
(Andexanet) ou protamina se uso de heparina 
terapeutica 
• Manter PA 140 - 160 s ( grade 2c ) 
• Sedacao leve, solução salina, cabeceira 30 
graus, glicemias 140 - 180 
• PIC se glasgow < 8, hemorragia intraventricular, 
herniacao transtentorial 
• Anticonvulsivante profilático 
• Cirurgia = hemorragia cerebelar > 3 cm, 
hidrocefalia ( grade 1c )
HIC 
- Drenagem se cateter ventricular ( 1 medida ), 
sedação ( rass -4/-5 ),
- Cabeceira 30 graus 

- Manitol 0.5 a 1g/kg ataque e 0.25 -0.5/kg doses 
sequenciais
- Salina 
Bloqueador neuromuscular ( casos especiais ) com 
dessincronia ventilador
Medidas refratárias : Craniectomia descompressiva, 
hipotermia e coma barbitúrico ( baixa evidencia ), 
hiperventilação em medidas salvadoras ( 30-35 )
SCA 10 MINUTOS TIPO DOR TORÁCICA E MANEJO MANEJO INICIAL MEDICAMENTOSO 
Manejo 
Inicial 
• MOV 
• 02 se Sat < 90% (1c)
TIPO A ou B Tratar com SCA e 
estratificar risco
• AAS 160-325mg vo (exceto se alergia) sem ataque se 
uso prévio + Ticagrelor 180mg ou Clopidogrel 300mg
Reperfusao (2b) = Ticagrelor 180mg ou Prasugrel 60mg ataque 
Clopidogrel nos com CI aos dois
Fibrinólise = Clopidogrel( > 75 anos 75mg )( <75 anos 600mg (1b))
Sem métodos invasivos = Ticagrelor 180mg que outros (2c) 
• HNF IV em BIC ou Enoxaparina SC 1mg/kg 12/12h (0,75mg/kg 
12/12h se idoso / 1mg/kg/dia se Cl<30) 
• Isordirl 5mg ( até 3x ) ou Tridil exceto acometimento VD/
Uso sildenafil ou similares // Opção morfina ( evitar )
• HMA e Exame físico 
Avaliar DD ( ++ 
dissecção aortica )
TIPO C + 
( Congestão Pulmonar, insf mitral nova, 
hipotensão, supra e infra st, alteração 
dinâmica St, novo bloqueio, tv
Tratar com SCA e 
estratificar risco
• ECG (1b) + LAB (1c) 
• TROPONINAS 
( 0/1h 0/3h us 0/6h n )
TIPO C + 2 PONTOS FR 
(HAS/DLP/TABAGISMO/>60ANOS/HF DAC PRECOCE <55 anos H 65M ou 
critérios isolados : Q antiga, bloqueio ramo antigo,SVE, DAC, AVC, AIT, DM)
Protocolo Dor 
Torácica
 3/3 horas e se recorrência de sintomas por 9-12 horas: 
• - Coleta CKMB e troponina + ECG seriado + 
reavaliação 
• Aspirina 325mg TIPO C + 1 FR ou Tipo D 
( exceto DM e aterosclerose manifesta ) Considerar DD
SCA IAM COM SUPRA S/ST 
Supradesnível de ST 1 mm em 2 derivações contíguas ou BRE novo/supostamente novo 
( alguns critérios consideram BRD novo )
 IAM SEM SUPRA S/ST / ANGINA 
INSTÁVEL
ESTRATIFICAR	
AVALIAR GRAVIDADE ( NAO MUDA CONDUTA ) 
TIMI ESTRATIFICAR
GRACE / TIMI ( 1a )
RISCO SANGRAMENTO ( 1a ) CRUSADE ( antes de 
hemodinamcia ) 
TEMPO 
<12H
SIM TEMPO PORTA 
BALAO 


 <90M em HOSP 
com hemodinâmica 
ou < 120M em 
Hosp que necessita 
transferir
SIM = ANGIOPLASTIA 
NAO = FIBRINÓLISE 
( Avaliar CI ) RISCO
• 




















Muito alto risco = IC, Instabilidade hemodinamica, angina 
persistente, arritmias ventriculares 
• Alto risco = TIMI >5, GRACE >140, > Troponinas, Angina pós 
IAM, Alteração dinâmica ST 
• Médio risco = TIMI 3/4, GRACE 109-140, DM, DRC, FE <40%, 
angioplastia <6m, CRVM prévia, novo deficit segmentar ECO 
• Baixo Risco = TIMI < 2, GRACE < 108, Eco normal, marcadores 
normal
NAO
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA 
FIBRINÓ
LISE
Alteplase 
> 67kg (100mg) - 90m Bolus 
15mg 1-2m

—> 50mg 30m —> 35mg 
60m
< 67kg Bolus 15mg 1-2m—> 
0.75mg/kg 30m 

—>0.5mg/kg 1h 
CI ABSOLUTA Hemorragia intracraniana, lesão 
estrutural cerebral conhecida ( ex má formação 
vascular ), neoplasia maligna intracraniana, AVEi < 
3m, Suspeita dissecção aortica, sangramentoativo, 
Diatese hemorrágica, TCE < 3m 
CI RELATIVA : PAs>180 mmHg e/ou PAd>110, AVEi >3m, 
demencia, PCR >10m, ulcera péptica ativa, gravidez, uso 
warfarin, cirurgia maior < 3s, punção vascular não compreensível
Critério reperfusao : 	Resolução da 
dor, redução > 50% amplitude após 90m 
trombólise
MANEJO • Enoxaparina até D8 ou alta hospitalar se sem reperfusao ( IAM/AI ) // Se > 75 anos 75% dose e Clcr < 30 1mg/kg/
24/24h // Nunca alterar heparina 
• Fondaparinux = IAMsST ( superioridade em relação a heparina ) 
Necessita de bolus de não fracionada antes de hemodinâmica 
• Erros frequentes = Angina instável ( mesmo se sem 
revascularização mínimo AAS + Clopidogrel 1 mês )
• IECA / BRA e Sinvastatina de alta potencia primeiras 24h
ADENDO
S 
PARA 
TODOS
• Beta bloqueador ( B-BLOQ ) oral 1as 24h ( Grade 1b ) se sem CI ( ex choquecardiogenico, broncoesasmo ativo, bradicardia importante ) 
• IECA / BRA e Sinvastatina de alta potencia primeiras 24h
• Espironolactona ( ainda sem definição em paciente sem disfunção ventricular - análise de subgrupo ) - necessita mais estudos 
• Ticagrelor = Melhor desfecho que Clopidogrel ( não testado para paciente submetido a trombólise ) Dose Ataque 180mg // Manutenção 90mg 12/12h // Obs prasugrel com bons benefícios tb
• Manter AAS + ( Clopidogrel ou Ticagrelor ou Prasugrel ) por mínimo 1 ano se ausencia de CI ( Stent Farmacológico ) (1b) 
• Fibrinólise = Trocar para Ticagrelor após 12h ( dose ataque ) ( 2b) /// OBS CI Prasugrel e Ticagrelor = Sangramento ativo // Prasugrel CI Ave prévio, AIT 
ALTO 
PCI 
<24h 
MUITO 
ALTO

PCI <2h 
MÉDIO

PCI 
<72h 
BAIXO

Teste nao 
invasivo 
 PCI <72h 
SIND. 
GLICEMICAS
CETOACIDOSE DIABÉTICA HIPERGLICEMIA HIPEROSMOLAR
INTRODUCAO
• Cetoacidose e Hiperglicemia > 250 ( media 350 – 500 ) 
• PH < 7.30, Bicarbonato < 18, osmolaridade serica variável, anion gap > 10 ( acumulo b-
hidroxibutirato e acetoacidos ) 
• Sensório – Alerta leve-moderado e torporoso-coma no grave
• Hiperglicemia ( Glicemia > 600), ausencia cetoacidose, PH > 
7.30, Bicarbonato > 18, osmolaridade serica aumentada, anion 
gap variável 
• Sensório – Torporoso-Coma
FATORES 
PRECIPITANTES
• Uso inadequado insulina, diagnostico Diabetes ( 20-25%) 
• Evento agudo ( 30-40 % infecção ), AVE, AIM, Pancreatite, Drogas ( cocaína, lítio, sglt2 inibidor, 
corticoide )
• Infecção ( 32 – 60% ) PNM, ITU, SEPSE, AVE, IAM, pancreatite, TEP, 
dialise peritoneal, hematoma subdural, tireotoxicose, síndrome 
cushing, Beta-bloq, etc )
CLINICA 
• Evolucao rápida em geral ( < 24h ), Poliuria, polidipsiae perda de peso agudas, dor abdominal, 
náuseas e vômitos ( dor abd ocorre em 86% dos pacientes com bic < 5 e 13% em bic < 15 ) 
• Coma evoluiu em casos mais graves ( em geral ph < 7 ) 
• Pode ter resp de Kussmaul e hálito cetonico 
• Evolucao insidiosa ( polidipsia , poliuria, perda de peso em dias ) 
• Evolucao para letargia e obnubilação ( sintomas neurológicos mais 
proeminentes ) 
• Pode ter sintomas focais e convulsão 
EXAMES A 
SOLICITAR 
• Glicose, eletrólitos ( ** não esquecer do cloreto ) , função renal, urina e tira fita para corpo cetonicos, osmolaridade plasmática, cetonemia, gasometria arterial, ECG (( Demais 
exames analisar clinica ( rx tórax, amilase e lipase, urocultura etc )) 
 Obs pode ter cetoacidose com glicemias normais ou abaixo de 250 ( todavia menos frequente ) 
• PseudohipoNa ( Na corrigido ( > 2 pontos para cada 100 glicose acima de 100 ), hiperlipidemia (lipólise), leucocitose 
• Defict de K ( 300-600meqs ) e P ( todavia geralmente sem Hipo K e P devido troca celular por < insulina ) 
DIAGNÓSTICO 
( ADA ) 
TRATAMENTO 
(ADA) 
- Corrigir fluido e 
anormalidade 
eletrolítica e 
insulina ) 
- Procurar causa 
LAB 2/2H 
(Eletrólitos, 
bun, Gaso, 
glicose, cr)
CAD - LEVE 
Glicose >250 / PH 
7.3-7.25 / BIC 15-18
Cetona Plas e Urina +
Osmolaridade variável 
Anion Gap > 10
Sensório - Alerta
CAD -MODERADO 
GL >250 / PH 7.24-7 / BIC 10-15
Cetona Plas e Urina +
Osmolaridade variável 
Anion Gap > 12
Sensório - Alerta ou sonolento
CAD - GRAVE 
GL >250 / PH < 7 /BIC <10
Cetona Plas e Urina +
Osmolaridade variável 
Anion Gap > 12
Sensório - Torporoso ou coma 
HHS 
Glicose .> 600 
PH > 7.3 / BIC > 18 
Cetona Plasma;ur pouca quantidade 
Osmolaridade alta ( > 320 ) 
Anion Gap >variável 
Torporoso;coma 
FLUIDOS 
- Hipovolemia severa 
(Nacl 0.9% 1l/h) Atentar idoso e 
cardiopata (<<volume)
- Hipovolemia leve 
Na corrigido normal/alto 
(Nacl 0.45% 250-500ml/h)
Na corrigido baixo 
(Nacl 0.9% 250-500ml/h)
- Choque cardiogênico 
Aminas 
Quando glicemia < 200 
( Mudar para GL 5% ) associado ao 
soro nos casos já leves
POTÁSSIO 
- K < 3.3 mEq/l 

Segurar insulina e dar 
20-40 mEq/h até K 3.3 

- K 3.3 -5.3 

20-30mEq a cada litro 
solução ( Manter k 4-5 ) 
- K > 5.3 

Não repor e Lab 2/2h
Bicarbonato 
PH < 6.9 ( 100ml + 400 
H20 +20mEq KCL - 2h )
Repetir até 2/2h até PH> 7 
INSULINA 
- EV Bolus 0.1ui/kg
Manutenção 0.1ui/kg/h
( Se glicose não cair 50-70 

1 hora —> Dobras dose )
- GLICEMIA <200

GL5% + Diminuir ( 0.01- 
0.05ui/kg/h ) ou Ins rápida 
acao 0.1kg SC 2/2h
( Manter Glicemia 150-200 até 
resolução cetoacidose )
• Lab 2/2, se resolução e 
alimentando, iniciar insulina 
SC e manter por 2h insulina na 
BIC
SC ( 0.5-0.8ui/kg ) primo dx
FLUIDOS 
( Similar CAD )
Todavia introduzir G5% com 
glicemia < 300 e diminuir 
hidratação para 150-200ml/h
POTASSIO 
( Similar CAD )
INSULINA 
(SIMILAR CAD)
Todavia introduzir GL5% 
quando GL <300 e manter entre 
250-300
CRITÉRIO 
RSOLUCAO
• CAD resolvida PH >7.3, bicarbonato ≥15 mEq/L com normalização do ânion GAP < 12 e beta-hydroxibutirato 
• HHS ( Paciente alerta com osmolaridade < 315 mOsmol/kg 
• Paciente tolera alimentação 
COMPLICACOES 
E ADENDOS
• EDEMA CEREBRAL ( + FREQUENTE CRIANCAS,ALTA MORTALIDADE, ASSOCIADO A QUEDA DE GLICEMIA ) 
• EDEMA PULMONAR NAO CARDIOGÊNICO 
 FORMULAS 
• NA CORRIGIDO = 2mEq a cada 100 glicemia acima de 100 // OSMOLARIDADE SERICA EFETIVA = [2  x  Na (mEq/L)]  +  [ Glicose (mg/dL)  ÷  18] 
DHE Valor VIA DOSE DIÁRIA E/A Velocidade Diluição 
HIPO K
- K 3.0 - 3.4 
- K < 3 ou 
sintomático
ORAL 
EV
20-80 MeQ/D 
( Grade 2b ) 
Depende da hipocalemia 
( Grade 1b indicação EV ) 
Dor acesso 
periferico 
gergalmente se > 
10meqs/h
Evitar velocidade > 10-20 mEq/h 
Todavia até 40mEq em risco 
óbito 
Obs cada KCL 10% 13 mEQ
Kcl 6% oral (15ml -900mg 12 
mEqs) 
- 1000 ml SF 0.9% + 60mEq 
- Periférico = 100-200 ml SF 
0.9% + 10mEq 
- Se central 100 ml + 40 mEq 
DHE Valor VIA DOSE DIÁRIA E/A Velocidade Diluição 
HIPO K
- K 3.0 - 3.4 
- K < 3 ou 
sintomático
ORAL 
EV
20-80 MeQ/D 
( Grade 2b ) 
Depende da hipocalemia 
( Grade 1b indicação EV ) 
Dor acesso 
periferico 
gergalmente se > 
10meqs/h
Evitar velocidade > 10-20 mEq/h 
Todavia até 40mEq em risco 
óbito 
Obs cada KCL 10% 13 mEQ
Kcl 6% oral (15ml -900mg 12 
mEqs) 
- 1000 ml SF 0.9% + 60mEq 
- Periférico = 100-200 ml SF 
0.9% + 10mEq 
- Se central 100 ml + 40 mEq 
HEPARINA 
BIC
INDICACA
O 
VANTAGENS DILUICAO CONCEN
TRACAO
DOSE MONITORIZACAO ( PTTA 6/6h )
• TEP, IAM, TVP, 
AVE, GRAVIDEZ, 
PERI 
OPERATÓRIO
• Efeito rápido, 
monitorização por 
PTTA, sem 
depuração renal 
importante, reverso 
direto ( protamina )
Heparina 
12500 UI (2,5 
ml) + 

SF 0,9% 250 
ml 
50UI/ML
Inicial 

Bolus : 
80 ui/kg 
 
Manutençã:

18 ui/kg/h 
1) PTTA < 35s - 80ui/kg bolus + 4ui/kg/h 
2) PTTA 35s-45s. - 40ui/kg bolus + 2ui/kg/h 
3) PTTA 46s - 70s (1.5-2.3 x) - Sem mudança 
4) PTTA 71s - 90s Diminuir 2ui/kg/h 
5) PTTA >90s Segurar infusão por 1h e depois diminuir 
infusão 3ui/kg