Fluxogramas ABRAMEDE Urgencias - PROTOCOLO PED

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FLUXOGRAM S 
CURSO DE URGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
2022
CLARISSE ANGELIM SOARES CARDOSO
GABRIEL GOUVEIA DE AGUIAR
(ORG.)
REFERÊNCIAS 
DISPONÍVEIS EM: 
TEM 
PULSO
AVALIAÇÃO SISTEMATIZADA EM CRIANÇAS
AVALIAR  IDENTIFICAR  INTERVIR  REAVALIAR
COMO FUNCIONA A CABEÇA DO EMERGENCISTA
A
B C
Aparência
Consciência
Respiração
or
(circulação)
PARADA 
CARDIORRESPIRATÓRIA 
Inicie compressões: 
ventilações (15:2) e siga 
algoritmo de PCR
PARADA RESPIRATÓRIA 
Inicie ventilação manual
1 Ventilação a cada 
2 a 3 segundos
NÃO 
ACORDA
NÃO 
RESPIRA
NÃO TEM 
PULSO
RESPIRA
IMPRESSÃO INICIAL
Cheque respiração 
imediatamente
Cheque pulso central 
por 5 a 10 segundos 
<1 ano: braquial
>1 ano: carotídeo
Ou há dúvida
ALTERAÇÃO EM 
QUALQUER UM
 Acionar a equipe e distribuir funções
 Usar comunicação em alça fechada
 Monitorização completa (SpO2, FC, FR ECG)
 Acesso venoso (periférico x intraósseo)
 Avaliar necessidade de O2
AVALIAÇÃO 
PRIMÁRIA
VIAS AÉREAS RESPIRAÇÃO CIRCULAÇÃO DISFUNÇÃO EXPOSIÇÃO
Boca: aspirar secreção,
procurar corpo
estranho
Nariz: lavar com NaCl
0,9% (principalmente
em < 6 meses)
Posicionar coxim:
< 2 anos: ombros
> 2 anos: nuca
PACIENTES 
INTUBADOS
D: Deslocamento do tubo
O: obstrução do tubo
P: Pneumotórax
E: Equipamento 
(falha do ventilador)
Saturação de oxigênio
Expansibilidade
torácica
Ausculta pulmonar
Sinais de esforço
FREQUÊNCIA 
RESPIRATÓRIA
Neonato:
2m a 1a:
1 - 2 anos:
3 - 6 anos:
6-10 anos:
> 10 anos:
30-60 irpm
30-53 irpm
22-37 irpm
20-28 irpm
18-25 irpm
12-20 irpm
Extremidades:coloração
e temperatura
Tempo de enchimento 
capilar
Pulsos periféricos
Pulsos centrais
Ausculta cardíaca
Palpação do fígado
ECG no monitor
Débito urinário
Estimativa de percentis 
de PA sistólica
Percentil 5: 70 + 2 x idade 
(limite para hipotensão)
Percentil 50: 90 + 2x idade 
(média de pressão normal)
FREQUÊNCIA CARDÍACA (BPM)
Faixa de idade
Neonato
2 meses a 1 ano
1 - 2 anos:
3 - 6 anos:
6-10 anos:
> 10 anos:
Acordado
100-205
100-180
98-140
80-120
75-118
60-100
Dormindo
90-160
90-160
80-120
65-100
58-90
50-90
Pupilas
Glicemia capilar
Sinais meníngeos ou 
fontanela
ESCALA DE RESPOSTA 
PEDIÁTRICA (AVDI)
A criança responde a:
A: Alerta
V: Voz
D: Dor
I: Irresponsivo
Temperatura axilar
Exantemas
Sinais de trauma
Abdome: defesa, 
distensão, ascite, massas
AVALIAÇÃO 
SECUNDÁRIA
ABCDE
SAMPLES: Sinais e sintomas / A: Alergias
M: Medicações / P: Passado médico
L: Lanches / E: Eventos relacionados
AVALIAÇÃO TERCIÁRIA
 Exames complementares
 Interconsulta com especialistas
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA EM CRIANÇAS
SINAIS DE ESFORÇO GRAVE
IRRITABILIDADE/ SONOLÊNCIA
TAQUICARDIA
CHOQUE
SUPORTE NÃO INVASIVO
Cateter nasal de alto fluxo (CNAF)
Pressão Contínua em Vias Aéreas (CPAP)
Ventilação Não-Invasiva (VNI)
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A: variável
B: inicialmente desconforto intenso que 
evolui com redução dos sinais em caso de 
falência. Bradipneia é um sinal de parada 
respiratória iminente.
C: Taquicardia, que pode evoluir com 
extremidades frias, hipotensão e 
bradicardia em caso de falência
D: irritabilidade / sonolência
E: variável
GASOMETRIA ARTERIAL
Caso o paciente já tenha indicação clínica de 
suporte ventilatório, iniciar antes do 
resultado da gasometria.
Tipo 1 (hipoxêmica): PO2 < 60 mmHg
Tipo 2 (hipercápnica): PCO2 > 50 mmHg
Tipo 3 (mista): comprometimento da 
oxigenação e da ventilação
Sinais de esforço 
respiratório
 Monitoração
 ABCDE
 Abrir via aérea
 O2 em alto fluxo
 Avaliar suspender dieta
 Avaliar acesso venoso
 Estridor
 Maior dificuldade inspiratória
 Mais esforço em andar 
superior do tórax
 Sibilos
 Maior dificuldade expiratória
 Mais esforço em andar inferior 
do tórax
 Gemência
 Crepitações
 Ausculta pulmonar assimétrica
 Dificuldade inspiratória e 
expiratória
 Padrão respiratório irregular 
e/ou superficial
 Alteração importante da 
consciência
 Hipotonia muscular
OBSTRUÇÃO DE VIAS 
AÉREAS SUPERIORES
laringite, corpo estranho, 
anafilaxia
OBSTRUÇÃO DE VIAS 
AÉREAS INFERIORES 
asma, bronquiolite, corpo 
estranho
DOENÇA DO PARÊNQUIMA 
PULMONAR 
pneumonia, edema agudo de 
pulmão cardiogênico, contusão
ALTERAÇÃO DO CONTROLE 
DA RESPIRAÇÃO
convulsão, intoxicação, TCE, 
doença neuromuscular
TRATAR A CAUSA DE BASE, REAVALIAR FREQUENTEMENTE
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
VENTILAÇÃO MECÂNICA
SISTEMA DE ALTO FLUXO
Máscara não reinalante com 
reservatório: Fluxo de 10 a 15 
L/min. Fornece FiO2 próxima de 
100%. Deve ser usada 
momentaneamente – até o 
paciente melhorar ou evoluir para 
uma oferta de O2 com pressão. 
SISTEMAS DE BAIXO FLUXO
Cateter nasal: fluxo de 1 a 3 
L/min. FiO2 máxima 40%.
Máscara simples: fluxo de 6 a 
10 L/min Pode ser melhor 
tolerado por algumas crianças.
Hood: usado apenas em recém-
nascidos. Dificulta a avaliação 
da face da criança e não oferece 
FiO2 acima de 30% de forma 
confiável. 
SpO2 > 90%
Melhora do esforço
Sp
O
2 
< 
90
%
ou
 m
an
té
m
 e
sf
or
ço
 
MANTER O SUPORTE
REAVALIAÇÕES FREQUENTES
ESFORÇO LEVE/MODERADO
ALERTA
HEMODINÂMICO ESTÁVEL
BRADIPNEIA 
OU APNEIA
RESGATE DE 
VENTILAÇÃO COM 
PRESSÃO POSITIVA
Dispositivo bolsa-válvula 
máscara
Conectado a O2 a 15L/min
2 a 3 ventilações por 
segundo
SpO2 < 90% ou
mantém esforço
Alerta
Melhora hemodinâmica
Consciência comprometida
Hemodinâmico instável
Sem melhora após 30 minutos
Dar preferência para tubos com 
balonete
>1 ano: tamanho: (Idade/4) + 3,5
< 1 ano: tamanho 3 ou 3,5
Profundidade de inserção: tubo x 3
Situação PEEP
PI acima da 
PEEP Tempo Ins
Relação 
I:E FR FiO2
Volume 
corrente
Sem doença 
pulmonar
3-5 10-15 Normal para 
idade
1:2 Normal para 
idade
25% 6 mL/kg
Restritiva 8-12 <15 Normal para 
idade
1:2 Normal para 
idade
Iniciar com 
100% e titular
<6 mL/kg
Obstrutiva <5 Até 30 a 35
Normal ou 
curto >1:3
Menor que o 
normal
Iniciar com 
100% e titular 8-10 mL/kg
PARÂMETROS INICIAIS DO VENTILADOR MECÂNICO
Idade FR Tempo Ins
RN 30-40 0.4-0.6
<2 anos 20-30 0.5-0.7
3-6 anos 15-25 0.7-0.9
7-10 anos 12-20 0.8-1.0
> 10 anos 10-15 1.0-1.3
POTENCIALMENTE 
GRAVE
Desconforto respiratório
Hipoxemia
Via oral comprometida
Suspeita de patógenos mais 
virulentos
Menor que 6 meses
Falha de tratamento
Seguimento ambulatorial 
impossível
Imunocomprometimento
NÃO 
COMPLICADA
Taquipneia sem 
desconforto
SpO2> 94%
Via oral preservada
PNEUMONIA EM CRIANÇAS
Exame de 
imagem 
confirmatório é 
discutível
Se viral
apenas suporte
Bacteriana
antimicrobiano 
oral por 5 dias
CRÍTICO
ADMITIR EM SALA DE 
EMERGÊNCIA
Gemência
Esforço respiratório
Cianose
Rebaixamento de 
consciência
Sinais de má perfusão
Alta hospitalar?
Garantir 
reavaliação em 
48-72h
-Titular oxigenação para 
manter -SpO2>90%
-Rastrear e tratar 
complicações
-Hidratação e nutrição 
por sonda se necessário
-Antimicrobiano oral se 
estável
-Antimicrobiano 
parenteral se instável, 
recusa oral ou 
complicações
Exame de imagem 
mandatório (RX ou 
POCUS)
Laboratório de rotina -
discutível
UNIDADE DE 
INTERNAÇÃO
Posicionar e aspirar via 
aérea
Escalonar oxigenação
a) O2 em máscara facial não 
reinalante
b) Cateter Nasal de Alto 
Fluxo
c)Ventilação não-invasiva
d)Se insuficiência 
respiratória: IOT em 
sequência rápida, aspiração 
em sistema fechado.
+VM para baixa 
complacência PEEP 8 a 
14cmH2O VC alvo: 6 a 
8mL/kg
Drenagem torácica se 
derrame volumoso
Ressuscitação volêmica e 
hemodinâmica
Antimicrobiano largo 
espectro 
Exames: Imagem, gases, 
íons, hemograma, culturas
UNIDADE DE 
TERAPIA 
INTENSIVA
RECO
N
H
ECIM
EN
TO
ESTABILIZAÇÃO
D
ISPO
SIÇÃO
POTENCIALMENTE 
GRAVE
Desconforto respiratório
Hipoxemia
FR>70 irpm
Taquicardia
Alimentação oral 
comprometida
Desidratação
CRÍTICO
ADMITIR EM SALA DE EMERGÊNCIA
Gemência
Esforço respiratório
Cianose
Apneia
Bradicardia
Rebaixamento de consciência
Sinais de má perfusão
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
NÃO 
COMPLICADA
Taquipneia sem 
desconforto
SpO2> 90%
Alimentação oral 
preservada
Família segura
Lavagem nasal 
com soro
Orientações sobre 
sinais de alarme
Considerar 
observação no PS:
RNPT≤ 32 sem
Baixo peso
< 3 meses
Desnutrição
Pneumopatia, 
cardiopatia, 
defeitos de via 
aérea, doença 
neurológica
Imunodeficiência
ALTA 
HOSPITALAR
-Lavagem nasal
com soro
-Avaliar 
necessidade de 
aspiração nasal
-Titular 
oxigenação para 
manter -
SpO2>90%
-Hidratação 
venosa e/ou 
nutrição enteral
se necessário
- Considerar 
testes virais para 
disposição em 
coorte
UNIDADE DE 
INTERNAÇÃO
Posicionar e aspirar via aérea
Escalonar oxigenação
a)O2 em máscara facial não 
reinalante
b)Fisioterapia
c) Cateter Nasal de Alto Fluxo
d)Ventilação não-invasiva
e)Se insuficiência respiratória: 
IOT em sequência rápida, 
aspiração em sistema fechado.
+VM para alta resistência/baixa 
complacência PEEP 5 a 8cmH2O 
VC alvo: 8 a 12mL/kg, I:E > 1:3
Ressuscitação volêmica e 
hemodinâmica
Considerar diagnósticos 
diferenciais (cardiopatia, 
pneumonia, pneumopatia 
crônica, aspiração de corpo de 
estranho, malformação de via 
aérea)
Exames: Imagem, gases, íons, 
hemograma, culturas
UNIDADE DE TERAPIA 
INTENSIVA
RECO
N
H
ECIM
EN
TO
ESTABILIZAÇÃO
D
ISPO
SIÇÃO
MODERADA
Desconforto 
respiratório
Hipoxemia
Via oral 
comprometida
Falha de tratamento 
domiciliar adequado
PASS: 8-11 pontos
GRAVE
Desconforto 
respiratório
Hipoxemia
Via oral comprometida
Falha de tratamento 
domiciliar adequado
PASS: ≥ 12 pontos
AMEAÇADORA 
À VIDA
Gemência
Ventilação ineficaz
Cianose
Rebaixamento de 
consciência
Sinais de má perfusão
EXACERBAÇÃO ASMÁTICA EM CRIANÇAS
LEVE
Taquipneia 
sem 
desconforto
SpO2 ≥ 95%
Via oral 
preservada
PASS: ≤ 7 pts
Salbutamol
4-6 puffs
20/20min
Prednisolona
VO 
1-2mg/kg
ALTA
Orientações 
de sinais de 
alarme e 
técnica 
inalatória
Titular O2 para manter SpO2 ≥ 95%
Salbutamol 6-8 puffs 20/20min
Prednisolona VO 1-2mg/kg
UNIDADE DE 
INTERNAÇÃO
IMEDIATAMENTE:
O2 MF não reinalante
>10L/min
Salbutamol 10 puffs ou 
nebulização (2,5 a 
5mg/dose) 20/20min 
Ipratrópio 8puffs ou 
20/20 min
Corticoide IV ou IM 
(Dexametasona, 
Metilprednisolona ou 
Hidrocortisona)
Sulfato de Magnésio 
50mg/kg IV em 20 min e 
considerar contínuo logo 
após (50mg/kg/h)
Considere: 
Salbutamol IV contínuo
Bolus: 15 mcg/kg em 
10min
+1-5 mcg/kg/min
IOT se:
-PCR 
-Falência respiratória
-Falha de VNI com 
terapia farmacológica 
otimizada
UNIDADE DE TERAPIA 
INTENSIVA
RECO
N
H
ECIM
EN
TO
ESTABILIZAÇÃO
D
ISPO
SIÇÃO
1h
2h
3h
4h
Ipratrópio
4-8puffs 
20/20 min
Considere 
Ipratrópio
Sulfato de Magnésio 
50mg/kg IV em 20 min
Sulfato de Magnésio 
50mg/kg IV em 20 min
Sulfato de Magnésio 
50mg/kg/h contínuo por 4h
RECLASSIFICAR A CADA HORA
RECLASSIFICAR A CADA HORA
RECLASSIFICAR A CADA HORA
Considere: 
Sulfato de Magnésio 
50mg/kg/h contínuo por 4h
Considere: 
Salbutamol IV contínuo
Bolus: 15 mcg/kg em 10min
+1-5 mcg/kg/min
Repetir Salbutamol 6-8 puffs 20/20min
Ipratrópio 4-8puffs 20/20 min
Repetir Salbutamol 6-8 puffs 20/20min
Ipratrópio 4-8puffs 20/20 min
Ventilação Não Invasiva 
Individualizar interface (máscara facial preferível)
PEEP baixa (<8cmH2O), PI alto (>20, FR menor
que o normal para idade). Considerar sedação
leve para adaptação. Não suspender B2 inalatório.
RECLASSIFICAR A CADA HORA
Falência/Insuficiência 
respiratória
• Fenômeno hiperagudo? Manobras de 
remoção de corpo estranho
• Ventilação com pressão positiva (VNI, 
Dispositivo supraglótico ou bolsa-
válvula-máscara)
• Epinefrina intramuscular e nebulizada 
empíricas
• Via aérea difícil
 Chame ajuda do intubador mais 
experiente
 Evite bloqueador neuromuscular
 Use sedativo EV + lidocaína tópica
 Use dispositivos de auxílio (bougie ou 
fio guia)
 Considere videolaringoscopia
 Prepare-se para via aérea cirúrgica
Desconforto respiratório
Mantenha a criança em posição de 
conforto
Considere postergar oferta de O2 se isso 
for agitar a criança
Considere epinefrina nebulizada empírica
A – Se massa cervical associada: 
intubação (via aérea difícil – vide quadro 
de falência respiratória)
B – Sibilos: associe broncodilatador 
inalatório
C – Se choque, urticária ou angioedema 
associados: epinefrina IM
D- Se rebaixamento de consciência 
associado, considere possibilidade 
intoxicação, aspiração e necessidade de 
intubação
Estável
Boa impressão 
inicial
Taquipneia sem 
desconforto
Via oral 
preservada
OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA SUPERIOR EM CRIANÇAS
NÃO
ESTABILIZAÇÃO
D
ISPO
SIÇÃO
ESTRIDOR INSPIRATÓRIO, ROUQUIDÃO
RECO
N
H
ECIM
EN
TO
CONDUTAS ESPECÍFICAS
AGUDO?
Consulta com 
especialista 
(pneumo, ORL, CCP)
LARINGOMALÁCIA
ESTENOSE SUBGLÓTICA (HP: INTUBAÇÃO)
ANOMALIAS VASCULARES
HIPERPLASIA ADENOTONSILAR
NEOPLASIA
NÃO
AFEBRIL?
CRUPE
TRAQUEÍTE
EPIGLOTITE
ABSCESSO RETROFARÍNGEO
Corticoide oral ou IM
Antimicrobiano IV
Antimicrobiano IV + via aérea definitiva
Antimicrobiano IV + considere drenagem
ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO
LESÃO CÁUSTICA OU QUEIMADURA
CRUPE ESPASMÓDICO
ANGIOEDEMA
ANAFILAXIA
TRAUMA CERVICAL
História de início súbito: RX cervical e tórax, broncoscopia
História óbvia/ suspeita de maus tratos: endoscopia e broncoscopia
Posição de conforto, observação, considere nebulização com soro
Epinefrina IM e/ou nebulizada (de acordo com a gravidade)
Epinefrina IM imediatamente
História óbvia/ suspeita de maus tratos: RX/TC cervical,
broncoscopia
SIM
SIM
Crepitações, 
hepatomegalia ou US= 
sobrecarga de volume:
=buscar diagnóstico 
diferencial (sepse, 
insuficiência cardíaca?)
SEM 
SINAIS DE 
CONGESTÃO
COM SINAIS 
DE CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLÊMICO EM CRIANÇAS
TRATAMENTO DA HIPOCALEMIA
MANTÉM CHOQUE APÓS 60 mL/kg
 Extensão de perdas subestimadas?
 Necessidade de outro tipo de fluido na reposição volêmica? 
Avaliar infusão de albumina 5% (10 a 20 ml/kg em bolus) em 
caso de hipoalbuminemia (exemplos: doengue, queimados, 
sepse)
 Perdas de fluido contínuas?
 Outra etiologia para o choque?
Se a resposta for não para todos – manter reposições 
volêmicas de 20 ml/kg e reavaliar em seguida
 Critérios de gravidade: valor abaixo de 2,5 ou alterações em ECG: presença de onda U, achatamento de onda T.
 Reposição rápida venosa: importante manter monitorização contínua de ECG. Deve ser infundida em bomba de
infusão para minimizar o risco de infusão inadvertida de grande quantidade de potássio.
 Prescrição: usar solução padrão de 40mEq/L  NaCl 0,9% 500 ml + KCl 10% 15 ml.
 Dose: 0,3 mEq/kg/hora por 2 horas: volume a ser infundido da solução descrita acima: Peso x 15. Velocidade de
infusão: volume a ser infundido divido por 2.
 Repetir dosagem sérica de K logo após a correção
 Casos leves e sem sinais de choque a reposição por ser feita por via oral: 1 a 2 mEq/kg/dia divido em 4 doses diárias
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A: sem alterações específicas
B: Taquipneia, pode ter sinais de esforço, ausculta
normal
C: Extremidades frias, pulsos periféricos fracos ou
ausentes, PA convergente com hipotensão
sistólica tardia, taquicardia. Oligúria.
D: hipoglicemia pode ser um complicador
E: sinais de desidratação
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
S: Diferenciar os quadros de perdas hemorrágicas
das outras perdas (exemplo: gastrointestinais,
pele (queimadura), extravasamento
capilar (dengue, síndrome nefrótica), diurese
osmótica (diabetes).
Sinais de má perfusão e/ou rebaixamento de sensório 
+ história compatível com hipovolemia
 Monitoração
 ABCDE
 Acesso venoso (periférico ou intraósseo)
 O2 em alto fluxo
 Trate hipoglicemia
 Colher exames
NaCl 0,9% ou Ringer Lactato 20mL/kg
5 a 10 minutos se hipotenso
5 a 20 minutos se pressão normal
EXAMES ÚTEIS
 Hemograma
 Gasometria, Lactato, Glicose sérica, Sódio, Potássio, 
Cloreto, Cálcio, Magnésio, Fósforo
 Creatinina, Ureia
 Outros exames de acordo 
com a suspeita etiológica
ABCDE
Objetivos atingidos com 
volume? 
suporte + investigar causa
Até 60 
mL/kg
DESIDRATADO?
PLANO C DE 
REIDRATAÇÃO
NaCl 0,9% ou 
Ringer Lactato
20 ml/kg/h 
por 4 horas
Em caso de perdas 
hemorrágicas
 Não dar mais que 
20mL/kg de cristaloide
 Iniciar concentrado de 
hemácias 10mL/kg livre
 Repetir até melhora sinais 
de choque
 Interromper perda 
hemorrágica
 Considerar a transfusãode plaquetas e plasma
 Considerar bolus de 
Cálcio
HIDRATADO?
SORO DE 
MANUTENÇÃO
+ Liberar via oral
PACOTE DE EXAMES DE SANGUE
 Hemograma
 Proteina C reativa, Procalcitonina, Ferritina
 Gasometria arterial, Glicose, Sódio, 
Potássio, Cloreto, Cálcio, Magnésio
 Creatinina, Ureia
 Transaminases , Bilirrubinas, Albumina
 Tempo de protrombina (RNI), Tempo de 
tromboplastina parcial ativada (TTP 
Ativada), Fibrinogênio
 Hemocultura 2 amostras
Pele mosqueada, 
extremidades frias, 
perfusão lenta, pulsos finos, 
pressão de pulso diminuída, 
pressão arterial 
normal/aumentada
EPINEFRINA
(0.05 a 0.3 mcg/kg/min)
Pele corada, extremidades 
quentes, perfusão imediata, 
pulsos amplos, pressão de 
pulso ampla, pressão 
arterial baixa
NOREPINEFRINA
(titular a partir de 
0.05 mcg/kg/min)
CHOQUE SÉPTICO EM CRIANÇAS
Sinais de má perfusão e/ou 
rebaixamento de sensório + história 
compatível com infecção aguda
Choque séptico refratário a catecolaminas?
 Monitoração
 ABCDE
 O2 em alto fluxo
 Acesso venoso (periférico ou intraósseo)
 Iniciar prova volêmica (10-20mL/kg de cristaloide)
 Trate hipoglicemia
 ABCDE 5/5 min
 Ultrassom à beira leito
 Avaliar resposta a volume (máx 60mL/kg)
 Colher exames e culturas
 Iniciar antimicrobiano de amplo espectro
 Preparar drogas de infusão contínua
 Preparar material para intubação
 ABCDE 5/5 min
 Cobrar gasometria
 Iniciar epinefrina ou norepinefrina
 Solicitar vaga em UTI
 Suporte ventilatório ou Intubação 
Traqueal em momento oportuno 
(tente reverter hipotensão e 
hipoxemia antes de intubar – RISCO 
DE Parada Cardiorrespiratória)
 Se Intubação: Cetamina+Rocurônio
 Hidrocortisona (2mg/kg) 
 Monitoração invasiva
 Cateter venoso central
 Suporte hemodinâmico combinado (manejo avançado do choque)
 Concentrado de hemácias (10 ml/kg) se Hb < 7.0
 Tratamento específico de distúrbios orgânicos
 Considere suporte de vida extracorpóreo se choque refratário
+60’
15-
60’
5-
15’
0-5’
Objetivos atingidos com volume? 
=Choque hipovolêmico
suporte + investigar causa
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
 Tempo de enchimento capilar < 2 segundos
 Pulsos periféricos e centrais normais
 Extremidades aquecidas e com perfusão normal
 Débito urinário > 1mL/kg/h
 Nível de consciência normal
 Pressão arterial normal para a idade
 Frequência cardíaca normal para a idade
Objetivos atingidos de 
forma persistente? 
=Choque séptico 
compensado com 
catecolaminas
Crepitações, hepatomegalia ou US= sinais de 
baixo débito cardíaco ou sobrecarga de volume:
= parar prova volêmica e iniciar imediatamente 
EPINEFRINA (0,05 a 0,3 mcg/kg/min)
EXAMES DE SANGUE
 Gasometria arterial, Glicose, 
Sódio, Potássio, Cloreto, Cálcio, 
Magnésio
 Creatinina, Ureia
 Nível sérico de 
anticonvulsivantes em uso
CONVULSÃO POR MAIS DE 5 MINUTOS OU 
CRISES REPETIDAS SEM RECUPERAÇÃO DA 
CONSCIÊNCIA NO INTERVALO
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO EM CRIANÇAS
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO 
REFRATÁRIO
 Monitorizar + glicemia capilar
 Se sem acesso venoso usar via 
alternativa enquanto punciona
 Puncionar acesso venoso
 Oferecer O2
 Separar unidade ventilatória 
 Suspender dieta
 ABCDE + SAMPLE
 ABCDE
 SAMPLE
 Considere 3º dose de 
benzodiazepínico caso a 1ª 
tenha sido por via alternativa
 ABCDE 5/5 min
 Solicitar vaga em UTI
 Considere Intubação 
Traqueal
 Considere suporte 
hemodinâmico
 Midazolam contínuo (1 a 30 mcg/kg/min)
 Considere Cetamina contínua (2 a 10 mg/kg/h)
 < 1 ano: Piridoxina, Ác Folínico
 Tratamento específico de distúrbios orgânicos
 EEG contínuo
 Neuroimagem em momento oportuno
 Interconsulta com neurologista
CONVULSÃO CLÍNICA RESOLVIDA
 ABCDE
 Reavaliar com frequência até voltar ao 
estado mental habitual
 Considerar possibilidade estado de mal 
não-convulsivo se permanecer 
inconsciente após 1h
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A-: secreção em cavidade oral, queda de língua, presença
de comprimidos ou intoxicantes, odor de substâncias
B: Padrão respiratório pode ser irregular ou superficial,
queda de SatO2, sinais de esforço respiratório
C: taquicardia, crises prolongadas podem causar
instabilidade hemodinâmica. Arritmias.
D: hipoglicemia pode ser a causa, alterações pupilares
podem ser indicativas de hipertensão intracraniana ou
intoxicação, sinais meníngeos podem ser difíceis de testar
durante a crise
E: febre pode ser o desencadeante da crise. Avaliar
descontaminação.
1ª dose de 
benzodiazepínico
Midazolam 0,2 mg/kg
ou
Diazepam 0,2 mg/kg
1ª dose de 
Fenitoína
20 mg/kg (max: 750mg)
Infundir em 20 min
2ª dose de 
benzodiazepínico
Midazolam 0,2 mg/kg
ou
Diazepam 0,2 mg/kg 
Midazolam bolus:
- Vias: EV, IM, nasal
- Apresentação de 5mg/ml Dose de 0,2 mg/kg
= Peso x 0,04. Não precisa diluir, infundir em
bolus.
- Hipotensão e depressão respiratória
- OBS: meia vida mais curta
- Quando em infusão contínua, se a crise persistir,
realizar bolus de 0,2 mg/kg antes de aumentar a
velocidade de infusão a cada 5 minutos.
Diazepam:
- Vias: EV ou retal
- Apresentação de 5 mg/ml  Dose 0,2 mg/kg =
Peso x 0,04. Não precisa diluir, infundir em bolus
- Hipotensão e depressão respiratória
- OBS: meia vida mais longa
Fenitoína:
- Vias: Exclusivamente EV
- Apresentação de 50 mg/ml Dose 20 mg/kg =
peso x 0,4.
- Usar em bomba de infusão direto no acesso
(não utilizar injetor lateral), com filtro de 0,22
micras
- Infundir a 1 mg/kg/min (20mg/kg = 20min)
- Hipotensão, arritmias e lesões locais se
extravasamento
Fenobarbital: 1ª opção em recém-nascidos
- Vias: EV ou IM
- Apresentação aquosa 100 mg/ml Dose de 10
mg/kg = Peso x 0,1. Diluir em 30 ml e infundir em
10 minutos
- Hipotensão e depressão respiratória
- OBS: Apresentação oleosa só pode ser IM
 ABCDE 5/5 min
 Considere coleta de exames 
de sangue em busca de 
causas reversíveis
Complete 
Fenitoína
5 mg/kg
Infundir em 5 min
Pode ser repetida até 
30mg/kg de dose 
total
+60’
40-
60’
30-
40’
10-
30’
5-
10’
0-5’
1ª dose de Fenobarbital
10 mg/kg
Infundir em 20 min
Pode ser repetida até 
30mg/kg de dose total, com 
intervalo de 15 min entre as 
doses
QUAL O CONTEXTO?
PARADA 
CARDIORRESPIRATÓRIA 
OU RESPIRATÓRIA
ALERTA E 
ESTÁVEL
INCONSCIENTE/
INSTÁVEL
Choque ou desidratação grave
Letargia
Confusão mental
Irritabilidade
Convulsão
HIPOGLICEMIA EM CRIANÇAS
ESTABILIZAÇÃO
D
ISPO
SIÇÃO
SITUAÇÃO: GLICEMIA MENOR QUE 60 mg/dl
RECO
N
H
ECIM
EN
TO
Correção oral
120 mL de suco
OU
30 mL de Glicose 
50%
(diluir para ficar mais palatável)
Repetir glicemia a 
cada 30 min
NÃOVIA ORAL OU 
ENTERAL POSSÍVEL?
DECISÃO CLÍNICA 
PARA 
INVESTIGAÇÃO DE 
CAUSA
ALTA HOSPITALAR 
APÓS 
ESTABILIZAÇÃO COM 
ORIENTAÇÕES
DIABETES EM 
USO DE INSULINA?
INTOXICAÇÃO POR 
HIPOGLICEMIANTES?
CORREÇÃO INTRAVENOSA DA HIPOGLICEMIA
Idade Concentração Preparação Volume
Crianças Glicose 10% Glicose 50% ---- 1mL/kgÁgua p/ injeção 4mL/kg 5 a 10mL/kg 
Adolescentes Glicose 50% Glicose 50% ---- 1mL/kg sem diluir
1 a 2mL/kg 
(máx: 50mL)
Glicose EV 0.5 a 1g/kg
repetir a cada 15 min até Glicemia > 70mg/dL
UNIDADE DE 
TERAPIA 
INTENSIVA
Crise adrenal: 
Hidrocortisona (IV)
2-3 mg/kg (máx 100mg)
Hiperinsulinemia
Glucagon (IV, IM, SC) 
< 25kg = 0.5mg
> 25kg = 1mg
HIPOGLICEMIA 
REFRATÁRIA?
Glicemia 
> 70mg/dl
CAUSA PROVÁVEL?
TITULAR INFUSÃO CONTÍNUA DE SORO GLICOSADO
Acesso periférico: concentração até 12%
Acesso central: concentração até 25%
HIPOGLICEMIA 
REFRATÁRIA?
Glicemia 
> 70mg/dl
Glicemia 
> 70mg/dl
NÃO
TRANSPORTE SEGURO - CHECKLIST
CO
N
TEXTO
AVALIAÇÃO
ID
EN
TIFICAÇÃO
RECO
M
EN
DAÇÃO
SITU
AÇÃO
Nome:______________________________________
Pulseira  Prontuário: _____________________
Idade: ___________, Peso ____ kg
Acompanhante: _____________________________ 
Origem:____________________________________
Destino:____________________________Ciente
Motivo do transporte:_________________________ 
___________________________________________
Problemas ativos (antes do transporte): 
A:_________________________________________
B:_________________________________________C:_________________________________________
D:_________________________________________
E:_________________________________________
COMPOSIÇÃO DA EQUIPE
Médico:__________________________
 Enfermeiro: ______________________
 Técnico de enfermagem:
___________________________________
Motorista socorrista:
___________________________________
Outro:____________________________
MATERIAL
 Folha de emergência calculada
Prontuário/Relatório de transf.
Monitor + cabos + eletrodos 
Manguito (pressão)  Termômetro
 Desfibrilador  Cabos Glicosímetro
Unid. ventilatória O2 ___kg/cm²
FluxômetroVácuo Sonda asp. 
 Tubos Guia  Bougie Bisturi
Máscara laríngea Nebulizador
 Cânula orofaríngea  Laringoscópio 
 Lâminas  Ventilador mecânico 
 Circuito Desfibrilador 
 Agulha intraóssea JelcosAgulhas
 Seringas  Equipos
Bomba de infusão  Soro fisiológico 
Curativos Maleta de medicações
Cobertor Lençóis Compressas
 Luvas Máscaras  Capotes
 Drogas aspiradas: _________________
___________________________________
DISPOSITIVOS
O2 CN MF ____ L/min
 VM: _________________________
 TOT  TQT ----- Fixado
 Cuff cheio ______ cmH2O
GTT  SNG ------ Aberta
 SVD - Clampada  Bolsa vazia
Dreno:___________ Clampado
 AVP: __________  Sem ar na via
 CVC: __________  Sem ar na via
 Colar cervical
Intercorrências/ações realizadas durante transporte:
A:_________________________________________
___________________________________________
B:_________________________________________
___________________________________________
C:_________________________________________
___________________________________________
D:_________________________________________
___________________________________________
E:_________________________________________
Propostas à equipe 
receptora:_________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
DEBRIEFING
O que funcionou bem:  Fluxo e tempo de ações Materiais 
 Funções de equipe Comunicação 
O que pode melhorar:  Fluxo e tempo de ações Materiais 
 Funções de equipe Comunicação Outros: 
______________________
Plano de melhoria (responsáveis):________________________ 
____________________________________________________
Alergias:____________________________________
Comorbidades: ______________________________
___________________________________________
___________________________________________
Medicações em uso:__________________________
___________________________________________
___________________________________________
Última Refeição há _____ horas