Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
GINECO I CICLO MENSTRUAL Padrão normal · Duração do ciclo: 21 a 35 dias · Duração do fluxo: 2 a 6 dias · Intensidade do fluxo: 20 a 60 ml A mulher saudável menstrua todo mês, mais ou menos dentro destes valores. Fisiologia Eventos principais: recrutamento e maturação folicular O hipotálamo estimula a hipófise, que age sobre os ovários e útero. · O GnRH hipotalâmico estimula a hipófise a produzir e secretar as gonadotrofinas (FSH e LH), que agem sobre os ovários, liberando E e P, que fazem proliferação, secreção e menstruação. · O hipotálamo só estimula a adenohipófise se a secreção de GnRH for PULSÁTIL. Essa pulsatilidade varia em frequência e amplitude no ciclo. · A fase folicular (antes da ovulação) é caracterizada por pulsos de alta frequência, mas de baixa amplitude. · A fase lútea (depois da ovulação) tem pulsos de baixa frequência e alta amplitude. ADENOHIPÓFISE Produz FSH, LH, GH, ACTH e prolactina NEUROHIPÓFISE Armazena Ocitocina e ADH · O hipotálamo estimula a hipófise, exceto a dopamina que inibe a prolactina! · Se cortar a circulação porta-hipofisária, ocorre um hipopituitarismo com hiperprolactinemia! O GNRH aumenta o FSH que produz aumento de estrogênio e inibina B, que faz inibição de FSH e pico de LH, responsável pela liberação de óvulos e aumento da progesterona, que é o hormônio que prepara para a gestação. Em seguida, o LH é inibido pois não é mais necessário. Se não houver gestação, não há suporte hormonal, então o corpo lúteo regride! Teoria das 2 células e 2 gonadotrofinas Na teca, sob efeito do LH, o colesterol é convertido em androstenediona e testosterona. O androgênio é a base para produção do estrogênio, sendo este produzido na camada granulosa. Na granulosa, sob efeito do FSH, ocorre a aromatização, que é a transformação do androgênio da teca em estrogênio (estrona e estradiol). O ovário produz estrona e estradiol, dois estrogênios. · Fase folicular: E e Inibina B (before ovulation) · Fase lútea: P e Inibina A (after ovulation) O ciclo menstrual divide-se em ciclo ovariano e uterino. É o mesmo ciclo, sob perspectivas diferentes. Ciclo ovariano Possui as fases folicular, ovulatória e lútea 1) Fase folicular: recrutamento à ovulação · Aumento do estrogênio e inibina B · FSH aumenta com a regressão do corpo lúteo (ciclo anterior) · Seleção do folículo dominante (tem mais receptores de FSH) · Elevação de estrogênio e inibina B inibem o FSH 2) Fase ovulatória: pico de estradiol → pico de LH · Ovulação ocorre 32-36h após início do aumento de LH e 10-12h após seu pico máximo* 3) Fase lútea: folículo roto → corpo lúteo · Ocorre aumento de progesterona e inibina A e duração ± fixa de 14 dias · Se regressão do corpo lúteo → ↓E, P e Inibina A -> aumenta os pulsos de GnRH e aumenta FSH -> novo recrutamento folicular · Na verdade, o aumento do FSH já ocorre no final do ciclo anterior quando o corpo lúteo começa a regredir, e não no inicio do ciclo vigente · Se engravidar o HCG sustenta corpo lúteo e mantém progesterona Ciclo uterino Possui as fases proliferativa, secretora e menstrual · Camadas do endométrio: compacta (superficial), esponjosa (média) e basal (profunda). Quem descama na menstruação é a compacta e esponjosa, que também são chamadas, juntas, de camada funcional! Fase proliferativa inicial: glândulas curtas e pequenas · Quem prolifera: estrogênio Fase secretora: glândulas mais longas, tortuosas e dilatadas · Quem torna o endométrio secretor: progesterona MUCO CERVICAL Fase folicular Ação estrogênica Muco fino → filância Cristalização → aspecto arboriforme na lâmina (“lâmina de samambaia”) Fase lútea Ação da progesterona Muco espesso (sem filância) Sem cristalização ANTICONCEPÇÃO A escolha do método baseia-se na facilidade de uso, reversibilidade e índice de Pearl (segurança baseada na taxa de gravidez para cada 100 mulheres/ano usando determinado método contraceptivo). · Ao acaso, sem proteção, apenas 85% das mulheres conseguem engravidar; por isso, deve-se aguardar 1 ano para investigar casais que tentam engravidar e não conseguem. Os métodos contraceptivos incluem mudanças comportamentais, barreira, DIU, hormônios sistêmicos ou cirurgia. Mecanismos de ação Barreiras físicas e espermicidas Anovulação Alteração no muco/endométrio Contraindicações: critérios de elegibilidade da OMS Categoria 1: pode usar Categoria 2: usar com cautela Categoria 3: contraindicação relativa Categoria 4: contraindicação absoluta Categorias 1 e 2 pode usar o método contraceptivo; categorias 3 e 4 não devem usar! Comportamentais: tabelinha, curva térmica (progesterona aumenta 0,3oC), muco cervical (mais filante, mais estrogênio, pico de LH, está ovulando) → tentam prever a ovulação · Baixa eficácia! Não usar! Na verdade, é uma forma barata de prever ovulação para quem quer engravidar Amenorreia da lactação: deve ser AME, amenorreia e até 6 meses. Indicar ACO de progesterona para aumentar a confiabilidade. Barreira: condom → ideia é a proteção de DSTs (parcial para HPV e herpes) · Índice de Pearl (uso típico): 18 (masc) 21 (fem) · Baixa eficácia (mas o feminino confere maior área de proteção)! · Indicar o condom como fator para proteção de DST, mas não como método contraceptivo. Hormonais: · Progesterona: minipílula, injetável trimestral, implante subdérmico · Minipílula: não é anovulatória; altera o muco cervical e atrofia o endométrio. · Ideal na amamentação ou peri-menopausa (existem outro mecanismo junto). · Não precisa mais esperar 6 semanas na puérpera, pode iniciar no pós-parto imediato. · Pílula de desogestrel 75mcg (Cerazette): anovulação em 97% dos casos, mas não é minipílula. · Injetável trimestral e implante subdérmico: alteram o muco, endométrio e fazem anovulação! · O injetável trimestral pode gerar spotting, ganho de peso (3-4kg) e pode reduzir a massa óssea. · Implante subdérmico em obesas tem efetividade reduzida. · O implante tem índice de pearl menor que laqueadura e vasectomia · Contraindicações: · Gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP, TEP aguda (categoria 3). · CA mama atual (categoria 4). · E + P: ACO, anel vaginal, adesivo e injeção mensal. · Alteram o muco cervical, endométrio, motilidade tubária e anovulação! · Estrogênio alto inibe FSH; não pode ser apenas estrogênio pois, dentre outras coisas, a dose alta promove ovulação (pico de E faz pico de LH). · Progesterona inibe LH! · Contraindicações principais (categoria 4): · Amamentação < 6 semanas pós-parto Entre 6 semanas e 6 meses também não deve usar (categoria 3) · CA mama atual, fumo (> 15 cigarros) após 35 anos (menos que 15 é categoria 3) · DM com vasculopatia, HAS grave · IAM, TVP, TEP e AVE atuais ou prévios · Enxaqueca com aura (não importa a idade) pode ter AVE Rifampicina, anticonvulsivantes, antirretrovirais → diminuem a eficácia do contraceptivo combinado! O ácido valproico dos anticonvulsivantes, pode usar, em geral Benefício não contraceptivo do método combinado: diminuição do risco de câncer de ovário e de endométrio Parar de usar o ACO esta relacionado ao aumento do risco de Ca de colo, em função do comportamento DIU – nenhum dos dois são anovulatórios, não de forma confiável! · Cobre: duração de 10 anos · Ação irritativa, inflamatória e espermicida · Não colocar em mulher com SUA ou dismenorreia, pois é irritativo · Progesterona: duração de 5 anos · Ação local com atrofia endometrial e torna o muco hostil · Melhora dismenorreia e SUA · Índice de Pearl próximo ao da laqueadura · Contraindicações: o grande problema são alterações intrauterinas · Gravidez, distorção da cavidade, como um mioma, infecção intrauterina, SUA inexplicado, CA colo e endométrio atuais · Ca de mama atual no DIU de progesterona · Entre 48h e 4 semanas pós-parto Pode ser colocado nas primeiras 48h pós-parto, qualquer DIU, mesmo amamentando Caso a paciente engravide, se corda estiver visível, retirar o DIU. Se não estiver a corda, não fazer nada. LARC – Long Acting Reversible Contraception: DIU de cobre, DIU de progesteronae implante subdérmico Método cirúrgico Laqueadura tubária · Maior de 25 anos OU > 2 filhos · Tem que estar fora do ciclo gravídico puerperal, não pode ser no parto e só após 42 dias se aborto · Respeitar período 60 dias entre a vontade e a cirurgia A laqueadura pode ser feita durante o parto se for: · Cesareanas de repetição · Risco de vida por patologia grave (HAS grave, p.ex) – desde que cesárea Contraceptivo mais seguro Implante subdérmico de levonorgestrel! Contracepção de Emergência Alteram ovulação, muco e trompas 1a fase ciclo: impede/posterga a ovulação 2a fase ciclo: altera muco Levonorgestrel (mais eficaz e menos efeitos colaterais) · 1cp 1,5 mg dose única · 1cp 0,75 mg 12/12h Método Yuzpe (método pouco usado e muito efeito) · 100 mcg EE + 0,5 mg levonogestrel 12/12h DIU de cobre · Não pode ser colocado após violência sexual! · Não é escolha comum! EMBRIOLOGIA Genitália Interna: · Müller → faz genitália interna (mulher) · Desenvolvimento do útero, trompas e 2/3 superiores da vagina · Homem: tem hormônio anti-mulleriano = cresce ducto Wolff (ducto mesonéfrico) · Mulher: sem hormônio anti-mulleriano = cresce ducto de Müller (ducto paramesonéfrico) Genitália Externa: · Depende de ação androgênica! 1/3 inferior da vagina, lábios, clitóris · Homem: com di-hidrotestosterona → fica masculina · Mulher: sem di-hidrotestosterona → fica feminina Homens com insensibilidade aos receptores androgênicos terão genitália externa feminina FISIOLOGIA · Compartimento I – Uterovaginal (Proliferação, secreção e menstruação) · Compartimento II – Ovariano (E e P) · Compartimento III – Hipofisário (FSH e LH) · Compartimento IV – Hipotalâmico (GnRH) AMENORREIA Amenorreia é um atraso menstrual prolongado, que merece investigação! · Primária: nunca menstrou · 14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento sexual secundário, investigar! · Telarca, pubarca, estirão de crescimento e menarca · 16 anos sem menstruação e com desenvolvimento sexual secundário, investigar! · Secundária: já menstruou e não menstrua mais! · Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos AMENORREIA SECUNDÁRIA · 1º) Excluir gestação → β-HCG · 2º) Dosar TSH e PROLACTINA (ao mesmo tempo) · Hipotireoidismo – investigar; se ocorrer, tratar que irá melhorar a hiperprolactinemia! · Hiperprolactinemia Hiperprolactinemia Prolactinoma Medicamentosa Outras Diagnóstico RM Metoclopramida Neurolépticos Tricíclicos Ranitidina ACO... Gestação Lactação Hipotireoidismo Estimulação Estresse S.Cushing Tratamento Inicial é clínico (ag dopaminérgico) Carbegolina ou Bromocriptina Carbegolina tem facilidade posológica e menos efeito adverso que a bromocriptina. Não se faz mais cirurgia no prolactinoma, mesmo que macro. DOPAMINA INIBE PROLACTINA Várias medicações inibem a dopamina, que é antagonista da prolactina e, assim, aumentam a prolactina. · 3º) Teste da Progesterona · Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída · Medroxiprogesterona 10mg 5-10 dias (Provera) · Aguardar 7 dias. Ou a paciente sangra ou não! · Houve sangramento: faltava progesterona -> A causa é anovulação, como na SOP · Sem sangramento: falta de estrogênio? Lesão endometrial? Obstrução ao fluxo? · Continuar investigação... · 4º) Teste do Estrogênio + Progesterona · Avalia endométrio e trato de saída · Estrogênio 21 dias + Progesterona 5 dias (nos últimos 5 de Estrogênio) · Aguardar 7 dias e ver se sangra ou não · Houve sangramento: falta de estrogênio -> Anatomia normal (exclui causa anatômica); causas são do compartimento II, III ou IV. Continuar investigação. · Sem sangramento: alteração do trato de saída -> causa é do compartimento I. · 5º) Dosar FSH (normal de 5 a 20) · Causa ovariana ou central? · FSH > 20 · Causa ovariana (compartimento II), pois o estímulo chega · FSH normal ou diminuído (< 5) · Hipófise (comp III) ou hipotálamo (comp IV) · 6º) Teste do GnRH · Administra GnRH – GnRH é pulsátil, não se dosa · LH aumentado e/ou FSH aumentado · Causa hipotalâmica · Não aumentado FSH e LH · Causa hipofisária AMENORREIA PRIMÁRIA Se tem caracteres sexuais secundários, a causa é anatômica. · Avaliação uterovaginal! Hímen imperfurado, obstrução, septo vaginal, etc Se não tem os caracteres sexuais secundários, investigar causa ovariana ou central, dosar FSH! · LH / FSH aumentado -> chega estímulo, mas o ovário não funciona · Pedir cariótipo se infantilismo sexual e FSH alto!! · Disgenesia gonadal: maior causa de amenorreia primaria sem característica sexual secundária! Se for tem que tirar as gônadas, pois pode virar CA de ovário · LH / FSH baixos · Fazer teste do GnRH – hipófise/hipotálamo · Criptomenorreia mulher que menstrua, mas não consegue exteriorizar DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE AMENORREIA Hipotalâmicas (comp. IV) · Tumores · Craniofaringioma · Síndrome de Kallman · Tríade: amenorreia, anosmia/hiposmia e cegueira para cores · Estresse, anorexia, exercício físico extenuante Hipofisárias (comp. III) · · Tumores · Prolactinomas · Sd Sheehan: Necrose hipofisária pós-parto após sangramento significativo (gera agalactia e pode até gerar pan-hipopituarismo) Ovarianas (comp. II) Tratamento é sempre reposição hormonal · FOP – Falência Ovariana Precoce · < 40 anos (FSH > 20) esgotaram os folículos – sintomas de climatério · Sd Savage · Folículo selvagem! Tem folículo, mas é resistente às gonadotrofinas! · Pode ser amenorreia 1a ou 2a · DD de FOP, tem síndrome climatérica – diferenciação seria biópsia ovariana · Disgenesia gonadal · Maior causa de amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários* · A mais comum é Sd Turner (45 XO) baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo, hiperteilorismo mamário · Disgenesia com Y retirar gônada! Pode evoluir para CA de ovário Uterovaginais (comp. I) · Malformações müllerianas · Rokitansky → 46 XX vagina curta e sem útero e trompas (mas tem ovários) · Mamas e pelos pubianos normais (tem caracter 2a normal) · Útero bicorno, septado, unicorno e didelfo · Síndrome de Asherman · Lesão endometrial, não responde a E e P. Aderências endometriais (sinéquias intra-uterinas) pós trauma, como curetagem, infecções... · Diagnóstico e tratamento por histeroscopia! Confirma e desfaz aderências · Hiperplasia Adrenal Congênita · Mais causa de genitália ambígua na menina* · Deficiência de 21-hidroxilase! Há aumento de 17OH progesterona e androgênios, podem confundir com SOP na vida adulta, se não tiver tido manifestação precoce (mais comum) Síndrome de Morris – insensibilidade ao androgênio · Pseudo-hermafroditismo masculino: androgênio não atua e o homem tem genitália feminina. · 46 XY · Genitália externa feminina Rokitansky x Morris Rokitansky Morris Agenesia mülleriana Defeito nos receptores androgênicos 46 XX (feminino) 46 XY (masculino) Amenorreia 1ª, com caracteres sexuais 2º, sem útero, vagina curta e pelos normais Tem ovários normais Amenorreia 1ª, mamas pequenas, sem útero, vagina curta, mas sem pelos Tem testículo – pode confundir com hérnia inguinal --- Retirar gônada e ampliar vagina SÍNDROME DE OVÁRIOS POLICÍSTICOS (Anovulação Hiperandrogênica) · É um diagnóstico de exclusão! · Afeta 5-10% das mulheres → doença ginecológica mais comum! SHBG transporta os hormônios sexuais (a maior parte fica ligado, a fração livre é pequena), mas a fração livre é a parte ativa. A paciente com SOP tem redução da SHBG (menor produção hepática), aumentando a fração livre de hormônios sexuais. A gênese da doença está na resistência à insulina! É necessário tratar essa resistência, o que fará com que o fígado produza mais SHBG e diminua as frações livres de estrogênio e progesterona, combatendo o hiperandrogenismo e a anovulação. Resistência insulínica + anovulação + hiperandrogenismo · Acantose nigricans – resistência periférica à insulina · Acne, alopecia, hirsutismo (pelo grosso com distribuição masculina em uma mulher – Escala de ferriman > 8) · Irregularidade menstrual e infertilidade · Oligomenorreia ou amenorreia O diagnóstico é clínico, mas é necessário solicitar laboratoriaispara excluir outras doenças: · TSH, prolactina: Causas de irregularidade menstrual · 17-OH-progesterona: Hiperplasia adrenal congênita – 17-OH-P < 200 exclui HAC · Cortisol: Síndrome de Cushing O perfil laboratorial da SOP é: · Aumento de testosterona total e livre com aumento do S-DHEA · Aumento da androstenediona, LH e diminuição do FSH · Aumento do estrogênio e da resistência insulínica · Aumento da prolactina (às vezes) e diminuição da SHBG · Avaliar síndrome metabólica! Diagnóstico → envolve 2 dos 3 (critérios de Rotterdam): · USG – não é critério obrigatório · > 12 folículos · 2 a 9 mm ou · > 10 cm³ ovário · Oligo ou anovulação · Hiperandrogenismo Tratamento · Atividade física · Dieta · Perda de peso Além disso, avaliar o objetivo pessoal em outras situações: · Controle da insulina · Metformina · Associar ACO para não engravidar · Tratar hirsutismo · Atividade física diminui resistência periférica, aumentando SHBG e melhorando o hirsutismo · Dermatologia · Ciproterona (progestágeno): é uma progesterona anti-androgênica! · Controle do ciclo · ACO ou progesterona (ciproterona) · Gestação · Indutores de ovulação (clomifeno) · Se não funcionar, adicionar metformina! Quer engravidar agora? Não ACO + cosmético + antiandrogênico (SOS)/ espironolactona/finasterida Sim MEV + clomifeno (se necessário + metformina)
Compartilhar