7-AUDITORIA ODONTOLÓGICA

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AUDITORIA ODONTOLÓGICA 
 
O QUE É AUDITORIA? 
Origem -Latim : AUDIT – aquele que ouve; 
 -Inglês: TO AUDIT – examinar, certificar; 
Em odontologia: é como chamamos as pericias 
odontológicas realizadas dentro das operadoras - as 
pericias administrativas 
Operadoras (OPS) = convênios: empresa aonde o 
auditor é contratado 
 
QUEM PODE TRABALHAR COMO AUDITOR 
ODONTOLÓGICO? 
▪ Todo o cirurgião–dentista graduado está apto a 
atuar como auditor e perito. 
▪ Todas as operadoras de planos de saúde devem 
manter um setor ou departamento de auditoria 
para manutenção da qualidade dos serviços 
prestados pela rede credenciada. 
 
... É RECONHEIDA PELO CFO? 
Lei 5.081: 
 Art. 4º : Compete ao Cirurgião-Dentista: 
IV – proceder à perícia OdontoLegal em foro civil, 
criminal, trabalhista e em sede administrativa. 
CÓDIGO DE ÉTICA ODONTOLÓGICA 
(Resolução CFO-118/2012) 
 - CAP IV DAS AUDITORIAS E PERÍCIAS 
ODONTOLÓGICAS : Art. 10. Infração ética 
RESOLUÇÃO CFO-63 
Cap VIII: Art. 64. As áreas de competência para 
atuação do especialista em Odontologia Legal 
incluem: 
c) perícia em área administrativa 
Resolução CFO-20/2001 – Normatiza Perícias e 
Auditorias Odontológicas em Sede Administrativa 
Definição pelo CFO 
Art. 4º. Considera-se auditor o profissional 
concursado ou contratado por empresa pública ou 
privada, que preste serviços odontológicos e 
necessite de auditoria odontológica permanente 
para verificação da execução e da qualidade técnica-
científica dos trabalhos realizados por seus 
credenciados. 
- Empresa pública: UBS; Ministério da Saúde 
- Empresa privada: Operadoras de planos de saúde 
(OPS) 
Art. 5º. São atribuições específicas do auditor 
- seguir as normas técnicas administrativas da 
empresa em que presta serviço, 
- observar se tais normas estão de acordo com os 
preceitos éticos e legais que norteiam a profissão do 
cirurgião-dentista, recusando-se a cumpri-las caso 
estejam em desacordo com o Código de Ética 
Odontológica 
 
A auditoria odontológica é utilizada para: 
- Constatação de que o tratamento odontológico foi 
realizado; 
- Verificar a indicação e oportunidade do 
tratamento; 
- Adequação aos parâmetros técnico e 
administrativo da operadora que estão 
estabelecidos em contrato de credenciamento com 
o prestador – o credenciado 
 
GLOSA (Não conformidades) 
Técnico 
-Necessidade de RX ou fotografia 
-Tempo em que o tratamento é oferecido. Ex: 
exodontia de dente decíduo. 
-Qualidade e padrão das especialidades 
Administrativo 
-Senha de autorização para o tratamento 
-Assinaturas nas guias e procedimentos 
-Prazo para envio das guias para faturamento 
 
FRAUDES 
Constatação e Tomada de ação para resolução 
 “É um esquema ilícito ou de má fé criado para 
obter ganhos pessoais.” 
“Fraude é fraude, independente que o valor 
envolvido seja grande ou pequeno. O crime é o 
mesmo e a pena também.” 
Porque? 
Motivação 
Necessidade 
Oportunidade 
Como? 
Adulterações 
Obliterações 
Ocultações 
Onde? 
Escritos 
• Adição de informações 
•Assinaturas incompatíveis – explicáveis e não 
explicáveis 
• Alterações em datas de eventos 
Radiográficos 
• Alterações na radiografia em si 
• Alteração da posição da radiografia na cartela 
• Inclusão de radiografias de pacientes diferentes 
Imagens 
• Manipulação de imagens 
• Brilho/Contraste 
 
 
 
AUDITORIA ODONTOLÓGICA 
 
- Credenciado solicita para beneficiário: 
▪ Exodontia Simples – elementos: 11, 21, 
14,15,26,35,47 
- Regra Auditoria - OPS: 
▪ Procedimento exodontia simples – liberação do 
tratamento somente por verificação do status do 
beneficiário na operadora: ATIVO ou 
INATIVO/CANCELADO (ñ solicita imagem) 
 
É ÉTICO AVALIAR O COLEGA? 
Resolução CFO-42/2006 - Código de Ética 
Odontológico 
Capítulo II - Direitos fundamentais dos profissionais 
Capítulo III – Deveres fundamentais dos 
profissionais 
Capítulo IV – Das Auditorias e Pericias 
Odontológicas 
Art. 6° - Das auditorias e perícias odontológicas – 
discorre sobre as infrações na auditoria e perícia 
 
Regras para Atuar como Auditor: 
Está fundamentada em: 
-Gestão de qualidade 
-Normas 
-Conceitos ético-jurídicos 
1) GESTÃO DA QUALIDADE 
▪ Conhecimento técnico e científico, imparcialidade, 
prudência e diplomacia (Realizado por profissionais 
capacitados) 
▪ Diagnosticar as não-conformidades: 
Verificam se o que deve ser feito está realmente 
sendo feito e sua adequação com os parâmetros 
técnicos. 
2) NORMAS 
• O uso de um modelo padrão de avaliação. 
• As colocações e ações por parte dos profissionais 
da Auditoria devem ser embasadas por princípios 
científicos da especialidade a ser avaliada. 
• Diretrizes e padronização 
Diretrizes Clinicas: 
O que está escrito deve ser seguido. 
Diretriz=protocolo=guideline=guia de conduta 
- as diretrizes não devem gerar conflito não devem 
gerar conflito ético entre profissional e paciente 
- respeito à autonomia profissional 
3) CONCEITOS ÉTICOS E JURÍDICOS 
• Conhecer os direitos e deveres dos profissionais, 
como também os conceitos éticos da Odontologia 
• Formular uma parecer final construtivo e auxiliar a 
melhoria contínua sobre os serviços da empresa 
• As perícias devem ser encaradas como um apoio 
ao profissional e nunca como um ato intimidatório 
Evitar CONFLITO entre direitos e deveres 
 
Infrações éticas relativas ao relacionamento entre 
cirurgiões-dentistas e operadoras de planos 
odontológicos. 
O CD deve acionar o CROSP diante de infração às 
normas éticas: 
• Exigência indiscriminada de Raios-X; (Portaria 
MS/SVS n° 453, de 1998 RESOLUÇÃO CFO-
102/2010) 
• Glosas imotivadas; 
• Não pagamento dos procedimentos realizados; 
• Irregularidades na atuação dos auditores; 
• Descredenciamentos imotivados, irregulares ou 
indevidos; 
• Infração aos direitos fundamentais dos cirurgiões-
dentistas, estabelecidos no Código de Ética 
Odontológica; 
• Inobservância dos deveres das Operadoras, 
estabelecidos no Código de Ética Odontológica 
AUDITORIA DOCUMENTAL: ALTERNATIVAS E 
LIMITAÇÕES : Fotos? 
 
Onde tem auditor odontológico? 
Atuação do CD em Operadoras 
Prestadores de serviços 
Consultoria 
Auditoria 
Gerencial 
Consultoria ou Gestão de Rede Credenciada 
▪Credenciamentos / Descredenciamentos 
▪Negociações com prestadores 
▪Avaliação perfil da Rede Credenciada 
▪Gerenciamento conflitos: 
Operadora X empresa&cliente X rede 
Formas de remuneração – Prestador serviço : 
CREDENCIADO 
-Por auditoria realizada – GTO; 
- Valor fixo + GTO (excepcionalmente) 
-CNPJ 
GERENCIAL 
- CLT – emprego formal 
- Prestador de serviço 
 
 
AUDITORIA ODONTOLÓGICA 
 
 
Atuação do Auditor 
Pré-tratamento, Pós-tratamento e 
Acompanhamento 
•é necessário um documento físico – denominado: 
Guia de Tratamento Odontológico/GTO (modelo 
TISS /ANS) 
•descrição do plano de tratamento a ser executado 
•documentação final para avaliação dos 
procedimentos executados (RX, fotos, relatório de 
acompanhamento clínico). 
*Quando a documentação não é suficiente para a 
avaliação, utiliza-se a auditoria clínica: por um 
auditor contratado ou prestador de serviço 
capacitado; 
Auditoria de Acompanhamento: 
Clínica ou documental: 
Utilizada para casos complexos ou de prazos longos. 
Ex: Ortodontia e Reabilitações Orais. 
Análise visual de todos os documentos do histórico 
do paciente: 
- preenchimento dos dados obrigatórios da GTO 
- verificar documentos anexos 
Realização da análise comparativa dos documentos 
iniciais (pré-tratamento) com os documentos atuais 
✓ Verificar se o plano de tratamento em curso está 
dentro do cronograma inicial 
✓ Qualidade do tratamento realizado 
✓em casos de prorrogação do tratamento, verificar 
se as justificativas técnicas são plausíveis e 
coerentes 
Auditoria eletrônica: 
- O sistema de auditoria deve ser alimentado com 
informações técnicas dos procedimentos 
odontológicos e diretrizes clínicas por verificação da 
aplicabilidade dos procedimentos odontológicos 
cobertos pelo plano. 
Exemplos: 
✓ RMF em dentes anteriores 
✓ tratamento multirradicular em dentes anteriores✓ aplicação de cariostático em adultos 
✓ raspagem subgengival em crianças 
- O próprio sistema acusa as inconsistências. O 
auditor atua observando estas informações para 
concluir a operação: 
Ex: no confronto com o histórico do beneficiário no 
sistema quando houver tratamento anterior 
✓tratamento restaurador e endodôntico em dente 
que sofreu exodontia 
✓reconfecção de restaurações dentro do período 
restritivo 
✓identificar solicitação/cobrança de procedimentos 
em duplicidade (restauração e selante no mesmo 
dente) 
✓restrições de cobertura, carências e inatividade 
do cadastro 
Outras atuações do CD Auditor 
- Palestras sobre saúde bucal para empresas e 
clientes da operadora 
- Desenvolvimento de programas de prevenção à 
saúde bucal para empresas e clientes da operadora 
- Desenvolvimento e atualização da documentação 
odontológica da operadora 
- Auxilio técnico e treinamento para outras áreas da 
operadora