Resumo Dentes Inclusos FORP USP

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Resumo Cirurgia - Prova 3
Dentes inclusos
São dentes que não irromperam e cujas coroas permanecem completa ou parcialmente recobertas por osso.
Inclusão fisiológica: até dois anos após período de erupção.
Inclusão patológica: após dois anos após período de erupção.
Os dentes normalmente tornam-se impactados devido ao inadequado comprimento do arco dental e espaço em que erupcionam; ou seja, o comprimento total do arco ósseo alveolar é menor que o comprimento total do arco dental. Redução do tamanho da maxila e mandíbula levam a inclusão de dentes.
Sistema de classificação de dentes impactados
1. Angulação (classificação de Winter): determinação da angulação do longo eixo do terceiro molar impactado, tendo como referência o longo eixo do segundo molar adjacente.
Mesioangular: o longo eixo do terceiro molar é inclinado em direção mesial ao longo eixo do segundo molar.
Horizontal: o longo eixo do terceiro molar é perpendicular ao longo eixo do segundo molar;
Vertical: o longo eixo do terceiro molar é paralelo ao longo eixo do segundo molar; 
Distoangular: o longo eixo do terceiro molar é distal ou posteriormente angulado distante do segundo molar.
2. Relação com a Margem Anterior do Ramo (classificação de Pell e Gregory): quantidade de dente impactado que está coberta com osso no ramo mandibular.
OBS: não tem esta classificação para dentes superiores porque eles não apresentam ramo mandibular.
Classe 1: se o diâmetro mesiodistal da coroa estiver completamente anterior à margem anterior do ramo mandibular;
Classe 2: se o dente estiver posicionado posteriormente de maneira que aproximadamente metade esteja coberta pelo ramo;
Classe 3: se o dente estiver completamente localizado dentro do ramo mandibular.
3. Relação com o Plano Oclusal (classificação de Pell e Gregory): profundidade do dente impactado, comparada à altura do segundo molar adjacente.
Classe A: é aquela na qual a superfície oclusal do dente impactado está à altura ou próxima do nível do plano oclusal do segundo molar;
Classe B: é aquela onde há um dente impactado com a superfície oclusal entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar;
Classe C: é aquela na qual a superfície oclusal do dente impactado está abaixo da linha cervical do segundo molar.
4. Intra-ósseo, submucoso e semi-incluso. 
Alternativas do tratamento para terceiros molares inferiores:
· Acompanhamento clinico;
· Anti-interceptivo;
· Cirúrgico-ortodôntico;
· Transplantes;
· Remoção cirúrgica.
Indicações para extração:
· Prevenção de Doença Periodontal;
· Prevenção de Cáries Dentárias;
· Prevenção de Pericoronite;
· Prevenção da Reabsorção Radicular;
· Dentes Impactados sob Próteses Dentárias;
· Prevenção de Cistos e Tumores Odontogênicos;
· Tratamento de Dores sem Origem Aparente;
· Prevenção de Fraturas Mandibulares;
· Facilitação do Tratamento Ortodôntico;
· Otimização da Saúde Periodontal.
a. Infecciosas;
Pericoronarite → indicação mais frequente.
Abcessos.
b. Periodontais;
Reabsorção óssea adjacente
Reabsorção radicular do segundo molar
Formação de bolsa periodontal
c. Cáries;
d. Ortodônticas;
Falta de espaço na arcada
Apinhamento dental anterior inferior → não é a causa, o apinhamento indica que não tem espaço, mas não é causado pela erupção do terceiro molar.
Fatores: relação proporcional da relação inter-canina, diminuição do perímetro do arco dental, inclinação compensatória dos incisivos inferiores, crescimento terminal da mandíbula.
e. Em traço de fratura;
Devem ser removidos se: dificultarem a redução ou fixação cirúrgica ou quando o dente está solto ou com mobilidade.
f. Cistos e tumores odontogênicos;
Cistos dentígeros e ameloblastomas unicísticos. 
g. Extração profilática. 
Avaliação de fatores: possibilidade de tratamento conservador, estado geral do paciente, idade, grau de mutilação e habilidade do cirurgião.
Contraindicações para remoção de dentes impactados:
· Se os benefícios obtidos om a cirurgia forem menores que os riscos de saúde do paciente;
· Se houver indicação para transplantes ou tracionamento cirúrgico ortodôntico;
· Se a extração puder causares maiores danos locais do que sua permanência;
· Extremos de idade;
· Condição Médica Comprometida;
· Dano Excessivo às Estruturas Adjacentes Possível.
Riscos de intervenção: 
· Dor;
· Hemorragia;
· Edema;
· Trauma;
· Infecção;
· Alveolite seca;
· Parestesias;
· Danos a dentes adjacentes;
· Deslocamentos dentários;
· Fraturas ósseas.
O planejamento cirúrgico depende dos seguintes fatores:
· Grau de inclusão;
· Posição do dente;
· Relação com o segundo molar;
· Relação com o ramo ascendente;
· Número e divergência das raízes;
· Relação com o canal mandibular.
· Sinais de proximidade com o canal mandibular: desvio do canal, endurecimento da raiz, interrupção das paredes do canal.
Procedimento cirúrgico
1. Incisão e descolamento do retalho;
2. Ostectomia
3. Odontosecção (quando necessário);
4. Extração;
5. Tratamento da ferida;
6. Sutura.
1. Na maioria das situações o retalho em envelope é a técnica preferida. O retalho em envelope é mais rápido para fechar e cicatriza melhor que o retalho de três ângulos (retalho em envelope com uma incisão de alívio). 
A incisão ideal para remoção de terceiros molares inferiores impactados é a incisão em envelope que se estende da papila mesial do primeiro molar inferior, circunda a cervical dos dentes em direção à linha distovestibular no ângulo do segundo molar e, então, posterior e lateralmente à margem anterior do ramo mandibular. A incisão não deve continuar posteriormente em linha reta, pois a mandíbula desvia-se lateralmente. Uma incisão que se estende de modo reto, e, posteriormente, cai fora do osso e dentro do espaço sublingual, podendo causar dano ao nervo lingual, que está na proximidade da área do terceiro molar inferior. Se o terceiro molar inferior está profundamente submerso no osso e requer a remoção mais ampla do mesmo, uma incisão de alívio pode ser útil.
A incisão recomendada para terceiros molares superiores também é a incisão em envelope. Ela se estende posteriormente à tuberosidade distal do segundo molar, e anteriormente à face mesial do primeiro molar. Em situações nas quais é necessário maior acesso, uma incisão de alívio se estendendo da face mesial do segundo molar pode ser usada.
2. O osso na face oclusal, na vestibular e na distal abaixo da linha cervical do dente impactado deve ser removido de modo inicial. A quantidade de osso que deve ser removida varia com a profundidade da impacção, morfologia das raízes e angulação do dente. O osso não deve ser removido na face lingual da mandíbula em virtude da probabilidade de dano ao nervo lingual. Utilizar broca esférica número 6 ou 8.
O osso na face oclusal do dente é removido primeiro, para expor a coroa do dente. Então, o osso cortical, na face vestibular do dente, é removido abaixo da linha cervical. A seguir, a broca pode ser usada para remover, o osso entre o dente e a cortical óssea na área medular do osso, por meio de uma manobra chamada canaleta. Isso promove acesso para as alavancas com o objetivo de obter pontos de apoio e trajeto para a saída do dente.
Para dentes superiores a remoção óssea é quase sempre desnecessária, mas quando preciso o osso é removido, primariamente, na face vestibular do dente, abaixo da linha cervical, para expor a coroa clínica inteira. Usualmente a remoção de osso pode ser realizada com descolador de periósteo, e não com uma broca. Em geral o osso adicional deve ser removido na face mesial do dente para permitir um adequado ponto de apoio à alavanca para saída do dente.
3. A direção na qual o dente impactado deve ser dividido depende, primariamente, da angulação do dente impactado.
Impacção mesioangular: depois que uma quantidade suficiente de osso tenha sido removida metade distal da coroa é seccionada na canaleta vestibular, logo abaixo da linha cervical, na face distal.
Impacção horizontal: depois da adequada remoção de osso abaixo da linha cervical expor a face superior da raiz distal e a maioria da superfície vestibular dacoroa, o dente então é seccionado por divisão da coroa do dente das raízes na linha cervical.
Impacção vertical: remoção do osso nas posições oclusal, vestibular e distal. A metade distal da coroa é seccionada e removida.
Impacção distoangular: Depois que osso suficiente é removido dos lados vestíbulo-oclusal e distal do dente, a coroa é seccionada das raízes logo acima da linha cervical.
Dentes superiores impactados raramente são seccionados devido ao osso de recobrimento ser quase sempre fino e relativamente elástico.
Em geral, dentes impactados em outra parte da boca são quase sempre seccionados somente na linha cervical. Isso permite a remoção da porção da coroa do dente, deslocamento da porção da raiz para dentro do espaço previamente ocupado pela coroa, e remoção da porção radicular.
4. O dente é removido do processo alveolar com alavancas.
5. A lima para osso é usada para alisar qualquer ponta aguçada, margem áspera de osso, particularmente onde uma alavanca esteve em contato ósseo. O cirurgião deve direcionar a próxima atenção para a remoção de todos os fragmentos de osso particulado e resíduos para fora da ferida. Isso é feito com irrigação vigorosa com solução salina estéril. Especial cuidado deve ser tomado para irrigar a fundo, embaixo do retalho de tecido mole rebatido.
Limagem, curetagem e irrigação.
6. Fio se seda e remoção de sutura após 7 a 15 dias.