afecções benignas do ânus 02(1)

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r I_ 
120 
j i i 
Quando o abscesso anal é drenado cirúrgica ou espontaneamente, a persistência d 
sépticos e a epitelização das vias de dre~ag:m podem_ desencade~r uma fístula anal os focos 
Aproximadamente 10%
 dos abscessos anais nao são deV1dos à mfecçao das glândulas 
~nica. 
sim
 uma consequência de causas mais específicas, que incluem 
anais, mas 
a doença de Crohn; 
a retocoltte ulcerativa; 
a introdução de um COIJ)O estranho; 
o trauma; 
as neoplasias; 
a radiação; 
a imunossupressão; 
as dermatites infecciosas; 
a tuberrulose; 
a actinomicose; 
a leucemia; 
olinfoma. 
Neste artigo, serão abordados apenas os abscessos e as fístulas de origem inespecífica ( . 
glandular). 
cnpto-
Incidência 
Comparados às mulheres, os homens são os principais acometidos pelos abscessos anais, em uma 
proporção de 2:1. Cerca de 60 a 70% dos pacientes encontram-se entre a terceira ou quarta décadas. 
Diagnóstico 
Os abscessos anais normalmente surgem com o aparecimento de um quadro de dor anal aguda 
associada a eritema localizado, inchaço e flutuação. Os abscessos podem ser facilmente dis-
criminados entre as outras causas de dor anal aguda, como fissura anal e hemorroidas externas 
trombosadas, pela história e pela inspeção visual. 
• 
A dor muitas vezes impede um toque retal ou um exame aprofundado de anuscopia, 
porém nenhum deles geralmente é necessário no quadro agudo. Caso haja dúvida no 
diagnóstico, um exame sob sedação deve ser considerado. 
Tratamento 
Um abscesso perianal deve ser tratado, em tempo hábil, por meio de incisão e de drenagem
. A 
incisão da drenagem deve ser realizada o mais próximo possível do ânus para encurtar a distância 
de uma possível fístula anal subsequente. Além disso, para uma drenagem adequada, devem-se 
realizar todos os esforços para prevenir uma recorrência aguda do abscesso com uma excisão 
da pele sobrejacente e com a inserção de um cateter de drenagem, como um dreno de penrose. 
ces::iv" r 
-
. dos abS 1ulile sem f\utuaçao, aoscessos associados ou e 
_,,,_.c,,d ioca1. AI u 
aiº"ª c0"'º ce 
uadamente tratadas em centro cirúrgico ond xtensos e sinais sistêm~ mas 
A~i~s, 111 ais adeQti·r uma melhor avaliação diagnóstica e dr 
e uma análise aprofund ,dcos de 
tP': s⺠d garan 
enagem. 
a a sob 
5 e, . pO e 
s8~5 tes 18 
agem de um abscesso perianal, o alívio da d 
{' 
. da dren 
or geralmente . . 
. 
ê~1to 
. 
. 
e 1me<11ato. 
Afl!' o 
de abscessos penana1s, os pacientes devem 
. 
Nos c;asosto com água morna, e a fazer uso de laxan~er ofnentados a realizar banh 
e de assen 
es armadores de 
os 
lg ésicos • 
massa e de 
ªºª 
dr enagem de secreção purulenta geralmente d' . 
100
8 
· 
· 
• 
immuemde Ir 
111 en 
órias devem cicatrizar em questão de poucas sem 
n o de poucos dias 
operai e as recorrências de abscesso agudo ocorrem e~n~~; O
 seguimento deve se; 
o, Pº'.q~ias anais ocorre em até 50% dos pacientes. 
1/o dos casos, e O
 desen-
,to de flS ecânico dos septos em tomo de uma cavidade d 
b 
"'pirlleot~ m
 ara garantir a drenagem adequada de todas as cal: 
scesso pode ser usado 
Oro "'oderali3i:nte ensinada, as !oculações raras vezes são encon1r::: Embora essa prática 
fre<lue010 . de melhora que apoie seu uso. Como essa manobra od 
clinicamente e existe 
561 .,,~ evidênCIª u ao nervo pudenda, deve ser usada seletivament P e causar danos comple-
p0uv-esfíncter o 
e. 
-~ 
. 
. 
. 
·a realizada no m
es~o p_ro~1ment? de incisão e de drena em 
, fistulotom 1 da de fistulotom1a pnm
ana ou smcrônica. os defenso g d de um abscesso pe-
·-
. 
rianal e e 
omento da drenagem do abscesso são facilmente identifi 
d 
_ 1ca propoem 
q ue, se no m
 O orifício interno, uma fistulotomia seja realizada no mesmoca os u~ lra1eto fistuloso 
rfi cial ou 
. 
'd d d 
. 
procedimento 0 
5 upe 1 . 
r a cura e evitar a necess1 a e e uma cirurgia de fístula sub 
u 
, qu_e po-
de s1gn1~~ica acreditam que, como até metade dos pacientes não pro
g
:\tte
. Os _opositores 
dessa te~ tomia primária e suas potenciais complicações são geralment d ao para f1_stula an_al, 
urna fiSt u O adentes que são candidatos ideais para fistulotomias primári: e~necessanas. Alem 
diSSO, dos sp e tratar com uma subsequente fistulotom
ia, esta com baixa morbs _sadod também os mais 
fáceis e 
I a e. 
! 'bióticos podem ser considerados desnecessários como rotina apo· s . . • 
os an 1 
• 
1 . 
d 
EI 
-
a inC1sa0 e a drena-
d e abscessos nao cornp 1ca os. 
es nao mostraram diminuir O
 tempo de 
. 
gern 
, 
. si ss 
cura ou redUZ1r a 
. 'de'ncia de recorrenc1a. · 
1nc1 
e i i3 
0 uso de antibió!icos após a incisão e a drenagem
 de abscessos deve ser considerado nos pa-
cientes de alto nsco, como 
1 imunossuprimidos; 
1 diabéticos; 
1 com celulite extensa; 
1 com dispositivos protéticos; 
1 cardíacos. 
se houver uma extensão em ferradura supraesfinctérica em tomo da face superior do levan-
tador do ânus, a drenagem
 por meio de técnicas convencionais não dará resultados satisfatórios. 
Os pacientes, em geral, queixam-se de desconforto retal importante. Ador pode irradiar-se para o 
sacro, o cóccix ou as nádegas, ou apresentar uma distribuição ciática, exacerbando-se na posição 
sentada. O
 tratamento consiste em drenagem
 do espaço pós-anal. Invariavelmente, identifica-se 
122 
.1 
i 
f 
um orifício interno na linha mediana posterior no momento da drenagem. O melhor acesso foi d 
crito por Hanley.'" Ele recomendava a inserção de uma sonda no orifício primário, na linha medes. 
na posterior, e a realização de uma incisão sobre a sonda em direção à ponta do cóccix. A incis~a-
secciona as porções superficial e subcutânea do esfíncter externo. As contraincisões podem 0 
feitas para drenar a fossa isquiorretal. ser 
FÍSTULA ANAL 
Diagnóstico 
Uma fístula anal representa a fase crônica do curso de uma sepse perirretal. Em geral, existe um 
história pregressa de um abscesso perianal, drenado espontânea ou cirurgicamente. A maioria : 
secundária à infecção criptoglandular, conforme descrito. A cronicidade do processo provavelmen-
te se deve persistência do epitélio da glândula anal em parte do trajeto fistuloso, o que impede 
a c,catnzaçao. 
Os pacientes frequentemente relatam um padrão cíclico de 
dor; 
inchaço; 
drenagem. 
A umidade pode causar irritação na pele, escoriações e prurido. A doença de Crohn deve ser excluída 
em um paciente com fístula e com queixa de diarreia crónica ou de dor abdominal. 
O exame físico para detectar a fístula geralmente identifica uma ou mais aberturas externas, com 
ou sem tecido de granulação (Figuras 8 A e B). Por vezes, a abertura externa pode ser sutil e apre-
ciada somente após uma inspeção mais próxima de uma área endurecida. A palpação pode pro-
vocar sensibilidade, expressão de pus ou um cordão fibroso que se estende em direção ao ânus. 
O orifício interno ou primário encontra-se invariavelmente na linha pectinea. 
Figura 8 - A e 8) Oriftcios ftstulosos externos. 
Fonte: ArqufilO de imagens dos autores. 
sificaçãO em 1976, classificaram as fistulas anais em quatro ti cias boradores, complexo esfincteriano:60 pos, com base em sua 
calª 1açẠao ~se oefl'lre 
~1it8~ . 5 (Figura 9); 1énc:a5 (Figura 10); 
cté\as (Figura 11); 
ctén (Figura 12). 
cténcas 
F" tu/as interesfinctéricas. 
f/gura 9- ,se colaboradores /2006)!' 
f0111" corman 
Figura 11- F/stulas supraesfinctéricas. 
Fonte: Corman e colaboradores /2006)." 
Figura 10- Fístulas transesfinctéricas. 
Fonte: Connan e colaboradores /2006)." 
Figura 12 - Fístulas extraesfinctéricas. 
Fonte: Connan e colaboradores (2006)." 
o 
11!1 .,. 
... 
124 
i 8 1 i ll! ,e 
O
 sistem
a de Parks é clinicam
ente útil, pois ajuda a prever o risco que um
a fistulotom
ia pode repre-
sentar para a continência fecal com
 base na quantidade de m
usculatura do esfíncter a ser seccionada. 
As fístulas anais são classificadas com
o com
plexas quando tiverem
 algum
 dos seguintes fato-
res de risco: 
trajeto alto que engloba m
ais de 30-50%
 do esfíncterexterno; 
localização anterior no trato fem
inino; 
fistulas com
 orifícios m
últiplos; 
fistulas presentes em
 pacientes com
 incontinência fecal preexistente; 
fistulas recorrentes; 
fistulas com
 irradiação anterior no local; 
diarreia crônica; 
doença de Crohn. 
Q
 
O
 tratam
ento das fístulas com
plexas apresenta riscos m
ais elevados de reincidência 
de distúrbios da continência fecal e de falha ou atraso na cura. A m
aioria das fístulas' 
porém
, são consideradas "sim
ples" quando não apresentam
 nenhum
 dos fatores de risco'. 
O
 tratam
ento das fístulas sim
ples tem
 um
a baixa incidência de incontinência fecal ou 
de m
á cicatrização de feridas. 
Tratamento 
Os objetivos no tratam
ento da fístula anal são elim
inar os focos sépticos juntam
ente com
 quais-
quer trajetos epitelizados e obter o m
ínim
o de alteração funcional, com
 a m
enor taxa de recidiva e 
com
 m
enor tem
po de cura. Nenhum
a técnica é adequada para o tratam
ento de todas as fístulas. 
O
 tratam
ento ideal deve ser dirigido pela experiência e pelo julgam
ento do cirurgião. Os resulta-
dos satisfatórios estão sem
pre relacionados com
 a m
enor quantidade de secção da m
usculatura. 
LEMBRAR
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
,
 
A continência anal pós-operatória pode ser afetada por um
a incontinência pree-
xistente decorrente de um
a lesão m
ecânica do esfíncter anterior, da quantidade de 
esfíncter em
 risco, da localização anterior nas m
ulheres, da consistência das fezes e 
da tolerância do próprio paciente a um
a potencial im
perfeição na continência. 
f . tula anal sim
ples 
.
.
.
.
 
•ratame 
I 
anal prim
eiro e preetso identificar, com cuidado, o trajeto fistuloso e reta-
125 
' 
físlU a 
, 
fi 
. 
60 E" 
rar um
a
. 
ente ao com
plexo es nctenan~. . ~soque pode ser, Por vezes, uma busca 
para CU anatom
1cam
 . 
m
 da infecção e achar o orifício interno fistutoso. Diversas técnicas foram 
·oná-lO
 
inar a onge 
CI 
·1· deterrn 
'litar essa busca. 
difÍCI ·. 
ara fac, 
.,.a~sP 
. 
1 
1 
. 
d851''-
G
oodsall descreveu um
a regra s~mp :s que ~5:8.ª _ocahzação da abertura do 
Em
 1900, 
externo para prever a locahzaçao do orif1cio interno. Quando o primeiro 
• 
orifício fi 5tulo~ riorrnente ao plano transversal, o orifício interno tende a estar localizado 
58 encontra an e outro lado, quando o orificio externo se encontra Posterior a esse plano, 
radiatm
ente. Por 
m
 geral localiza-se na linha mediana Posterior com trajeto curvilíneo 
rif . ·0 interno, e 
' 
o o 
,c, 
G
oodsall) (Figura 13). 
(regra de 
/
"_. ...... .-,--· 
-<
 
. .::·····.,:::_~t: 
:! 
\ 
Figura 13 -
Regra de Goodsall. 
Fonte: Corm
an e colaboradores (2006)." 
A palpação em
 tom
o da abertura externa pode ajudar a identificar os tecidos espessados que se 
dirigem ao orifício interno. A anuscopia perm
ite a inspeção direta da linha pectinea e, geralmente, 
revela um
a abertura interna ou de um
 foco de drenagem
 purulenta que oculta a abertura interna. A 
passagem
 de um
a sonda através da abertura externa do trajeto fistuloso também pode ser acom-
panhada de sua saída pela abertura interna, com
o se pode ver na Figura 14 . 
e:, 
rli CI) -ü lf 7 
126 
j 8 1 i lil 
ou sem
 a instilação de peróxido de hidrogênio, pode ajudar a iden-
endorretal, _com
um
a abertura interna (Figuras 16 A-0). Ele possui alta acurácia para 
m
 
lealizar 
. 
. 
_
. 
llf3ss
0 
tula e a O
 
I e para detectar coleções ou sepse associadas. Essa 1nformaçao e 
O~ r urna fis 
de fístula anéa peratório do tratam
ento da fístula."•62 
127 
e:, 
Figura 14-
Identificação do orificio fistuloso interno 
com
 auxilio de estilete passado pelo trajeto fistuloso 
através do orificio fistuloso externo. 
Fonte: Arquivo de im
agens dos autores. 
A aplicação de peróxido de hidrogênio no orifício externo pode identificar o orifício interno a 
tido, por m
eio da anuscopia (Figm
a 15). Tam
bém
 é relatado o ~so de cor~ntes, com
o O
 
m
etileno, na busca da ongem
 da infecçao. _No entanto, a coloraçao excessiva do canal anal Pode 
prejudicar os esforços para identificar o onf1c10 interno exclusivo. 
o 
/ 
~ ·=··~· .. 
L Figura 15 -
Identificação do orificio fistuloso interno pela 
aplicação de peróxido de hidrogénio através do orificio fis-
tuloso externo. 
Fonte: Arquivo de im
agens dos autores. 
Deve-se ter m
uito cuidado nos casos de introdução de sondas ou de estiletes, para que 
não sejam
 forçados e, assim
, criado um
 falso trajeto. Um
a tração sobre a abertura externa 
tam
bém
 pode produzir ondulações ao nível da linha pectínea e sugerir a localização da 
cripta acom
etida. 
tilíca. er o upo ·am
ento pr -o 
redlZ 
plane] 
~til para o 
A
 
;~:-}ti--~_;·=-: 
,,;.·-
--
--
> .. --__ ;. 
__ · ;,;.~~
~
-
-----
e 
,~ .. --=-~~ . 
~
~
~
~
-
:
-
·
 
~
>_.·ii ilT
 
~
'\
--~--:.· 
-._ .,;s,f-(;-
Figura 16 -
A-D) Identificação do trajeto fistuloso e sua relação com
 o aparelho 
esfincteriano pelo ultrassom
 endorretal. 
Fonte: Arquivo de im
agens dos autores. 
<'.i l õ ê§ lf 
A mucosa anal e o reto distal devem
 ser sem
pre avaliados para excluir uma origem não cripta-
glandular de sepse perianal, com
o a doença de Crohn, as úlceras atípicas ou o câncer. 
Um método recente de im
agem
 introduzido para evitar as consequências da identificação incorreta 
do orifício interno é a ressonância m
agnética de im
agens (RMI). É um complemento importante 
para delinear a localização e a extensão da doença, a sua relação com o esfíncter e com os mús-
culos e o planejam
ento do m
anejo cirúrgico. A RM
I tam
bém
 desempenha um papel importante na 
avaliação da resposta às terapias m
edicam
entosas e cirúrgicas." Apresenta sensibilidade de 97%
 
e especificidade de 100%
 na detecção de fistulas anais. 
A fístula anal sim
ples pode ser tratada por fistulotom
ia em
 livro aberto, o que significa a catete-
rização e abertura de todo o trajeto fistuloso subcutâneo, perm
anecendo a ferida aberta_ para cica-
trização em segunda intenção. Na fistulotom
ia em
 livro aberto (Figuras 17 A-C), a me1sao cicatriza 
em sem
anas, e alterações na continência fecal são incom
uns. 
\ 1 
128 
8 
1 ! l,:l ::, 
Figura 17 -A
-C
) Fistufotom
ia em
 livro abeno. 
Fonte: A,quivo de im
agens dos autores. 
As publicações dos resultados ~a fistulotom
ia são variá~eis. Isso decorre da heterogeneidade d 
técnicas utihzad~s, do tipo de f1stula tratado, da duraçao_ do follow-up, da etiologia e das defi~i~ 
ções de incontinencra. N
em
 disso, a m
aioria dos estudos e os retrospectivos, que represent 
experiências dos autores e suas preferências pessoais. Em
 geral, porém
, a taxa de recidiv:m
 as 
o tratam
ento da fístula anal com
 fistulotom
ia sim
ples é de aproxim
adam
ente 2-8%
, com
 inca:::~ 
dade funcional entre O
 e_ 17%
64 ... -
que_ tendem
 <1 m
elhorar em
 até dois anos após a cirurgia. Um 
pequeno estudo random
1zado relatou crcatnzaçao m
ais rápida e m
elhor preservação da pressão 
de contração anal quando as feridas da fistulotom
ia eram
 m
arsupsializadas em
 com
paração com
 
as em
 livro aberto. 67 
Um
 dos grandes receios de um
a cirurgia de fístula é a associação de transtornos na continên-
cia fecal, resultantes da necessidade de secção de um
a parcela do esfincter anal para destruir a 
fonte da sepse em
 curso. 
LEMBRAR
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
~
 
O
 tratam
ento ideal de fistulas anais é aquele em
 que todos os focos de infecção são 
debelados com
 obliteração do orifício interno e de todos os trajetos sem
 a necessidade 
de seccionar qualquer parte do esfíncter. Esse conceito é utilizado por duas técnicas 
recentes adicionadas ao arsenal dos cirurgiões para o tratam
ento das fístulas anais: 
a cola de fibrina e o plug para fístula anal. 
A
 cola de fibrina e o plug para fístula anal envolvem
 o preenchim
ento do trajeto fistuloso com
 
um
a substância flexível bioabsorvivel que oblitera o trato e, em
 seguida, torna-seincorporada pela 
cicatriz com
 a esperança de fecham
ento perm
anente do trajeto, a fim
 de evitar a necessidade de 
secção do esfincter. 
·na autóloga criada em
 'ª!oratório foi descrita pela prim
eira vez 
_ _ 
• 
())a de fibn 
Abel e colaboradores. 
A cola de fibnna é de fácil 
I" 
• 
para a utrhzaçao para 
Anila anal por 
aplicada, não exigindo a secção do com
plexo es;~~caçao, essencialm
ente indo-
js e pede ~erre ero de incontinência fecal. 
enano e, 0 m
ais im
portante, 
~. senta nsco z 
a!)'8 
écnica com
 cola de fibrina requer preparo fonm
al do cólon e an . . . . 
__ 
" 
A i·stula é identificada, assim
 com
o sua abertura prim
ária. 0 tra·et trbioticos pm
filat1cos. 
A I 
nicam
ente para rem
oção de seu epitélio. A abertura int 
l 
O
 : stuloso e curetado 
rnecarvivel 
Um
 cateter plástico é introduzido pelo orifício exteemr ª e echada com
 sutura 
abSO 
· 
. . . 
no e 1n1eta-se a col 
. eção ao orif1c10 m
terno. O
s com
ponentes da cola m
isturam
-se no 
r 
_ ª e_m 
drr 
m
em
 consistência de borracha. 
P ocesso de 1nfusao 
e assu 
de ve evitar esforços por um
a a duas sem
anas após ter sido subm
et'ido 
t 
ciente 
d 
d 
d 
t' 
-
. 
. 
ao ratam
ente 
o pa 
la de fibrína. os resulta os 
o uso 
a ecrnca ~ao m
uito variados. Os resultados iniciais fo-
i;ofll CO _ 
om
issores porem
, com
 o aum
ento do num
ero de casos e do tem
po d 
. 
muito pr 
' 
-
-
d 
. . 
. 
e seguim
ento, 
rafll 
_9 m
ais m
odesto~-A m
edra 
e resultados positivos e de aproxim
adam
ente 50 %
, e as 
,toglandulares sao as que apresentam
 m
elhores respostas. A m
aioria das recorrências 
. ta (duas a três sem
anas), m
as, m
esm
o assim
, o procedim
ento pode ser repetido
" 
éiflledra 
· 
0 ptug para fístulas anais ainda é um
a técnica em
_aprim
oram
ento. Ê realizada com
 
A
 
a obliteração do traJeto fistuloso com
 m
atenal absorv,vel. O
 plug é confeccionado com
 
V
 
subm
ucosa de intestino delgado do porco e teoricam
ente tem
 com
o vantagens sobre a 
cola de fibrina a m
aior resistência a infecções, o fato de perm
itir suturas e de poder ser 
im
plantado em
 áreas não estéreis. Tam
bém
 necessita de preparo colônico e antibiotico-
profilaxia. O
 trajet~ é_ identi~cad~, ~ssim
 _com
o o orifício ?rim
ário O
 trato é irrigado com
 
peróxido de h1drogerno, porem
 nao e debn~ado. Com
 aux1ho de um
 estilete, o p/ug é trans-
posto através do tra1eto e suturado no orif1c10 interno e na m
usculatura do esfincter anal. 
As primeiras séries reportadas com
 o uso do plug têm
 sido encorajadoras, com
 m
édias de sucesso 
enlre 54 a 83%
.=
2 A m
aioria das falhas ocorre nos prim
eiros 30 dias e resulta na extrusão do plug. 
A segunda causa de falhas é a presença de um
a fístula em
 ferradura. 
Tralamento da fístula anal com
plexa 
As fistulas anais são consideradas com
plexas quando cruzam
 um
a porção significativa do com
-
plexo esfincteriano ou quando associadas a situações especiais, com
o a doença de Crohn, a 
incontinência anal prévia, a presença de vários trajetos e a localização anterior em
 m
ulheres. O
 
enlendimento dessas fístulas depende, além
 do exam
e clínico, do auxilio dos exam
es de im
agem
, 
principalm
ente a RMI e o ultrassom
 endorretal. 
As fistulas anais com
plexas podem
 ser tratadas com
 cola de fibrina ou com
 p/ug, sobretudo nos 
pacientes em
 que a fistulotom
ia represente alto risco de incontinência fecal. 
129 
e .,, u o., 
·~ 
'/~
 
130 o Uma técnica cirúrgica considerada conservadora (com pre . servaçã avanço de mucosa endorrelal (Figura 18). Essa técnica oblitera O O . ? ~sfincterian não lesa a musculatura e não resulta em feridas externas. 0 nfí?'º interno da f a) é o 
preparo do cólon e de antibioticoprofilaxia. Um exame minucf roced,me~to neces 
1
.
81Ula, 
tesia , para identificar o trajeto fistuloso e o orifício interno Em oso é_ realizado Sob 
8
'
1
ª de 
curetagem do trajeto fistuloso, com ~vanç~ de um retalho ~uper~:?:da, é rea/izadaª:es. 
no plano submucoso, com ou sem 1nclusao do esfíncter interno O camada endor ma 
técnica está entre 55 e 89%. 73•74 Repetições do mesmo processo já~ sucesso com ;era, 
a técnica é muito mais difícil de ser executada em uma área já fib::::~scritas, Por:: 
Figura 18- Técnica do avanço de mucosa endorreta! (flap de mucosa). 
Fonte: Connan e colaboradores (2006). 23 
o Uma técnica muito utilizada para fístulas complexas é o uso de setons com ou sem fistulotomias em um ou mais estágios. O seton é uma porção de material não absorví-vel inserido através do trajeto fistuloso. É utilizado nos casos em que uma fistulotomia 
primária possa resultar em risco elevado de incontinência fecal Existem duas maneiras 
de utilizar-se o seton, com objetivo de drenagem ou para proceder-se a uma fistulotomia 
posterior (Figura 19). É bastante utilizado com o objetivo de drenagem em casos de doen-
ça de Crohn perianal ou em fístulas com abscessos extensos ou com múltiplos trajetos 
(Figura 20). Nesses casos, raramente há cura da fístula , e é necessário o emprego de 
técnica definitiva adicional. 
Figura 19 -
Uso de seton para reparo es-
fincteriano e posterior fistulotomia. 
Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 
Figura 20 -Uso de seton com objetivo de drenagem em um 
paciente com doença de Crohn. 
Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 
A passagem do seton pode preceder uma fistulotomia. Ele repara o complexo esfincteriano e é 
apertado seguidas vezes, produz lenta necrose e gradativa secção do músculo esfincteriano. O
 
procedimento implica em menor risco de incontinência, apesar de esta ser reportada na maioria 
dos trabalhos (34 a 63%) em menor grau. 75 
O
 seton também é utilizado em fístulas de trajeto alto. Primeiramente, faz-se uma dissecção do 
trajeto fístuloso, com exposição da camada muscular esfincteriana. O
 esfíncter é reparado por seis 
semanas, período no qual se formará uma fibrose no local reparado. Após esse período, é realizada 
a fistulotomia. As taxas de recorrência são baixas (2 a 9%), mas não sem riscos significativos de 
incontinência leve (54 a 66%) a grave (4 a 26%). 76 
131 
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1 HEMORROIDAS 
As hemorroidas são dilatações dos coxins vasculares localiza~o~ na submucosa do canal anal 
As principais são encontradas nas posições la~eral esquerda, dr~e~ta anterior e direita posterior. À 
camada submucosa de cada uma dessas porçoes espessadas e rica em vasos sanguíneos e em 
fibras musculares, conhecidas como "musculares da mucosa". 
As teorias mais aceitas na etiologia são: 11·ªº 
dilatação anormal das veias do plexo hem
orroidário interno, uma trama de tributárias das veias 
hemorroidárias médias e superiores; 
dilatação anormal das anastomoses arteriovenosas, que se encontram
 na mesma localização 
dos coxins vasculares; 
deslocamento para baixo ou prolapso dos coxins vasculares; 
destruição do tecido conjuntivo de sustentação (estrem
a de sustentação). 
As hemorroidas não são veias varicosas. Elas são estruturas anatom
icam
ente normais que só 
apresentam sintomas quando há destruição do suporte fibrom
uscular dos coxins vasculares. Isso 
faz com que esses coxins deslizem, ingurgitem
, fiquem prolapsados e sangrem. 77•ªº 
f\SiOLOGIA 
, ter anal de vários pacientes com hemorroidas mostra um ritmo anormal de contra • 
O esf1nc . d . d' 'd . . çao e ma maior força de contraçao o que em líl 1v1 uos assmtomáticos. Estudos rnanornétricos 
exercets têm demonstrado aumento da pressão do canal anal em pacientes com hemorroidas 
a~orreáati·cas quando comparados com controles. Essa pressão elevada geralmente retorna ao 
s1ntom 1 ' .d · 11 
1 ap
ós a hemorro1 ectom1a. 
norma 
. 't se de que as hemorroidas resultam de constipação crônica foi investigada por Gibbons e 
~:~dores. o estudo afirma qu~ pacientes com hipe~onia anal nã~ são o~rigatoóame_nte por-
:doles de hemorroidas, e que ind1v1duos com const1paçao mtesbnal cronica nao necessanamente 
têm hemorroidas.
80 
CLASSIFICAÇÃOSegundo a sua classificação, as hemorroidas dividem-se em: 
externas; 
internas; 
mistas. 
Segundo o seu grau de evolução, as hemorroidas são classificadas em: 
grau I; 
grau li; 
grau Ili; 
grau IV. 
As hemorroidas externas originam-se do plexo hemorroidário inferior e são recobertas por epi-
télio escamoso modificado. Elas ocorrem abaixo da linha pectínea e podem trombosar ou ulcerar. 
As hemorroidas internas originam-se acima da linha pectínea, do plexo hemorroidário superior, 
e são recobertas por mucosa. 
As he~orr~i~as mistas (externas e internas) podem apresentar-se com prolapso, trombose e ul-
ceraçao. ?nginam-se dos plexos hemorroidários superior e inferior com comunicação entre si por 
um plexo intermediário virtual. 
hemdorroidas grau 1, as veias do canal anal estão aumentadas em número e volume e podem 
grar urante a evacuação. 
As hemorroida . . dentro do ca s grau li extenonzam-se durante a evacuação, retomando espontaneamente para 
nal anal, onde permanecem. 
As hemorroidas . . . grau Ili extenonzam-se com os esforços e necessitam de reduçao manual. 
As hemorroidas ra . 9 u IV são 1rredutlveis e permanecem exteriorizadas.
79 
,...--
134 
j 8 i i 
QUADRO CLÍNICO 
O
 sangram
ento é a queixa mais comum nos casos de hemorroidas. Em algum
as ocasiões a 
. 
A d 
• 
' 
per. 
da sanguínea pode ser acentuada a ponto de provocar anemia. 
or nao é um sintoma comu 
a menos do que haja trombose, ulceração ou necrose. O
 prolapso com redução espontânea m, 
com necessidade de redução manual é uma forma comum de apresentação. O
 prurido anal 
ou 
geral, é decorrente da presença da dermatite perianal que ocorre devido à presença de secr~ ':_m 
mucosa dos mamilos hemorroidários. 
çao 
DIAGNÓSTICO 
O
 exam
e físico da hemorroidas deve incluir: 
anoscopia; 
retossigmoidoscopia. 
• 
Tanto o enema opaco como a colonoscopia podem ser realizados nos pacientes com 
queixas de sangramento retal, nos quais a fonte de sangramento não pode ser diagnos-
ticada com os dois primeiros exames. 
TRATAMENTO 
Princípios gerais do tratamento 
O
 sangramento, se ocasional e relacionado ao esforço de evacuação ou à diarreia, deve ser tra• 
lado clinicamente, com foco na causa do sangramento. Se o sangramento persistir, alguma forma 
de terapêutica intervencionista deverá ser utilizada. 
O
 prolapso hem
orroidário que se reduz de maneira espontânea ou que necessita de redução 
manual pode ser frequentemente tratado por métodos alternativos em caráter ambulatorial. 
e 
Se o prolapso hemorroidário é irredutível, ou o componente externo é exuberante, a 
cirurgia é o tratamento de eleição. 
A dor geralmente é secundária à trombose, ulceração ou necrose. Quando associada 
a uma fissura anal, a hem
orroidectom
ia deve ser realizada, complementada por uma 
esfincterotomia interna lateral parcial. 
Tratamento ambulatorial 
A escleroterapia consiste em se injetar uma substância, como a solução de fenol a 5%
 em óleo 
de amêndoa, próximo aos pedículos hemorroidários, com o propósito de provocar a fibrose e a 
redução dos mamilos hemorroidários correspondentes. Injeta-se, no máximo, 3m
l dessa solução 
em cada mamilo interno, portanto acima da linha pectínea. Observa-se a formação de um halo 
esbranquiçado que representa a solução esclerosante e causa compressão sobre as veias. Todas 
as hemorroidas internas podem ser tratadas de uma vez. 19 
--------
-
1.L_ 
e 
A ligadura elástica usualmente está ind!cada para hemorroidas internas com sangramento 
prolapso por excesso de mucosa._A tecnica consiste na aphcaÇão de anéis de borracha 
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 ;""""""· •• ., ........ ,,~i>Ocil .......... ..,,_~..., 
~;;,.. ',.,, """"'' "'-· -'-~,-
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Tratamento de hemorroidas trombosadas 
LEMBRAR
-
-
-
-
-
-
-
-
Nas hemorroidas externas, a queixa principal, em geral, é a dor. 
Estão indicados 
0 tratam
ento clínico com calor local (banho de assento com a· 
d h 'b't 
. t 
t· 
1 
, 
gua morna)· 
a melhora 
o a , o ,n es ma com ,armadores de massa· 
' 
os analgésicos; 
' 
os anti-inflam
atórios não hormonais por via sistêmica; 
0 creme heparinoide local. 
caso O
 paciente seja visto dentro das primeiras 24 a 48h de ocorrência da •·omb 
xt 
"' 
ose e ema esta 
poderá ser ressecada. 
' 
Nas hem
orroidas internas, a dor não é uma queixa tão frequente, porque elas estão localizad 
acima da linha pectínea. A ressecçâo da hemorroida interna necessita de hemostasia completaas 
I!,;. 
Caso o paciente com hem
orroidas internas apresente outras patologias associadas, 
W
 
como fissuras, plicom
as exuberantes, papilas hipertróficas, recomenda-se uma cirurgia 
radical em am
biente hospitalar. 
No caso de hem
orroidas gangrenadas, se o paciente apresenta dor anal grave e debilitante, ne--
cessita tratam
ento m
édico de urgência, e, se possível, de hemorroidectomia nas primeiras 24 horas. 
Quando no am
bulatório ou consultório, o paciente pode ser submetido a uma anestesia perianal 
com uma solução a 0,5%
 de bupivacaína (Marcaínae) com 1 :200.000U de adrenalina, adicionan-
do-se 200 a 400 NF unidades de hialuronidase. Após alguns minutos, quando o anestésico fizer 
efeito, realiza-se leve m
assagem
 sobre as hemorroidas gangrenadas, obtendo-se a redução dos 
mamilos. As nádegas são aproxim
adas com esparadrapo, e o paciente deve ser encaminhado ao 
hospital para uma hem
orroidectom
ia definitiva no dia seguinte. 
w
 
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-?r,: 
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136 
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1 ::e 
Tratamento cirúrgico 
Hemorroidectomia 
Ah 
'd tomia deve ser indicada quando a arquitetura anorretal for grave e irreversiv 1 emorro1 ec . t 1 - e mente 
tid pela P
resença de hemorroidas externas em ernas, u ceraçoes, tromboses pi' comprome a 'b' . t· t . , 1comas 
.
1 
h'pertróficas Não há indicação para uso de ant, 10 1cos, exce o nos pacientes port d e pap, as 1 • d . a ores 
de lesões cardíacas orovalvulares ou com antecedentes de en ocard,te. 
Várias técnicas têm sido utilizadas para o tratamento cirúrgico das hemorroidas, as quais receb _ 
ram 
O 
nome de seus autores, como Milligan-Morgan, Ferguson, entre outros. e 
o Técnica de Milligan-Morgan: após a limpeza com um enema evacuador, e com paciente em posição de litotomia, um afastador de Hill-Ferguson é introduzido no cana~ anal. Assim, são identificados os mamilos hemorroidários, que são pinçados com uma 
hemostática e faz-se a sua ressacção até acima da linha pectínea. 
É importante que a ferida se estenda além da margem anal. Com a ressecção dos plexos 
externo e interno, cuidadosamente são afastados os músculos esfíncteres externo e 
interno. Entre o tecido hemorroidário e o esfíncter interno existe um plano de clivagem 
avascular que facilita a dissecção. Realiza-se a ligadura por transfixação com fio de sutura 
absorvível (categute, ácido poliglicólico). 
A hemostasia da hemorroidectomia pode ser feita com eletrocautério ou por ligaduras. Ressecam-se 
geralmente três pedículos hemorroidários, com o cuidado de manterem-se pontes mucocutâneas 
entre as feridas, para evitar-se, assim, a formação de estenoses. As feridas devem permanecer 
abertas e cicatrizarão por segunda intenção. 
Caso haja uma fissura concomitante na hemorroidectomia, realiza-se uma esfincterotomia ao 
nível do mamilo lateral esquerdo, embora a esfincterotomia não deva ser realizada rotineiramente 
na cirurgia das hemorroidas. 81 
o 
o 
Técnica de Ferguson: procede-se como na técnica anterior, de Milligan-Morgan, ou 
seja, após as ressecções, são fechadas as feridas cirúrgicas, em geral com o mesmo fio 
de sutura das ligaduras dos pedículos hemorroidários. Realiza-se uma sutura contínua, 
incluindo a margem anal. Os fios, na maioria das vezes, são eliminados de maneira 
espontânea. 
Técnica de grampeamento: nos últimos anos, foi criada uma alternativa à hemorroi-
dectomia convencional com o intuito de reduzir a principal queixa pós-operatória, ª dor. 
Essa técnica foi primeiramente descrita por Pescatori e, mais tarde, Longo apresentou-a 
com bons resultados. 
At' · . ddante, e~rn~ ~e_grampeamento baseia-se na ressecção do excesso de mucos~ re un . em 
na dimmu,çao do fluxo sanguíneo e na fixação da mucosa na sua porçao de on~ · 
Esses mesmos procedimentos são seguidos em alguns métodos anteriormente descritos, 
P_orém ª dif~rença dessa técnica está no fato de que a ressacção é realiza?ª de 
c,rcunfere.nc,~I, ou seja, em 360 graus. Utiliza-se o mesmo preparo, anestesia 8 posiç 
que nas tecrncas anteriores. 
p " 
Na técnica do gram
peam
ento, após a avaliação do ânus e do canal anal coloca-se 0 
afastador anal do próprio aparelho, fixa-se o mesmo com pontos de náilon 2-Ó, faz-se uma 
sutura em
 bolsa com
 fio de prolene 2-0 pelo menos 5cm acima da linha pectínea. Essa 
sutura deve aprofundar-se através som
ente da m
ucosa e da submucosa, pois, terminada 
a sutura em
 bolsa de tabaco, o gram
peador PPH 33mm deve ser introduzido aberto, para 
que a ogiva ultrapasse a linha de sutura e seja fixada acima desta. 
As pontas dos fios de prolene são então passadas através de canaletas existentes no 
gram
peador para que a m
ucosa possa ser tracionada para dentro deste. Essa tração deve 
ser firm
e, até o fecham
ento com
pleto do aparelho, quando se aguarda 2 minutos para 
hem
ostasia. Libera-se a trava e dispara-se o gram
peador para uma sutura em um dos 
planos e corte da m
ucosa redundante prolapsada, que se encontra dentro do aparelho. 
o gram
peador é aberto e retirado, e deve conter em
 seu interior uma faixa circular de 
m
ucosa e de subm
ucosa retal com
 alguns m
am
ilos hem
orroidários. A linha de sutura 
pode apresentar pequenas áreas de sangram
ento, que deve ser contido com pontos de 
categute 2-0. 82- 84 
Cuidados no pós-operatório 
O
 curativo é rem
ovido na noite da operação ou no dia seguinte, e são iniciados banhos de assento 
:°m água morna. Um crem
e tópico anestésico pode ser utilizado para m
aior conforto, e a ferida 
e coberta, a fim de evitarem
-se curativos volum
osos. 
Os m
edicam
entos utilizados no pós-operatório são: 
• analgésicos· 
. 
' 
formadores de m
assa fecal· 
. 
' 
cremes para o curativo. 
137 
o ffl U) o..