Sinais e Sintomas - MackBride Blacklow

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I 
Sinais e 
Sintomas 
Colaboradores 
Richard D. Aach 
Elisha A tkins 
Robert Stanley Blacklow 
Francis I. Catlin 
William F. Collins 
William H. Daughaday 
Leon M. Edelstein 
George L. Engel 
Richard H . F reyberg 
Joseph H. Galicich 
Robert Goldstein 
Helen Goodell 
Lawrence E. Hinkle, Jr. 
H. H. Hyland 
Harold Jeghers 
E. Charles Kunkle 
William M. Landau 
Bernard S. Lipman 
Daniel S. Lukas 
Cyril Mitchell MacBryde 
Edward Massie 
James E. M cGuigan 
Roger S. M itchell 
James L. O' Leary 
Robert Paine 
Alan D. Perlmutter 
Malcolm L. Peterson 
John A. Pierce 
Robert D. Reinecke 
Edward H. Reinhard 
Leon Schiff 
Henry Alfred Schroeder 
Arthur L. Shapiro 
William M. Sherman 
John R. Smith 
Othmar C . Solnitzky 
Eugene Anson Stead, J r. 
Richard W. Vilter 
Harold G. Wolff 
Sinais e 
Sintomas 
Fisiopatologia Aplicada 
e Interpretação Clínica 
Editado por 
Cyril Mitchell MacBryde, A.B., M.D., F.A.C.P . 
Associate Professor of Clínica/ Medícíne, Wa.rhíngton 
University School of Medicine; As.rütant Phy.víclan. 
The Barnes Hospital. St. Louis. Mis.wurl 
Robert Stanley Blacklow, A.B., M.D. 
Assistant Professor of Medicine. A.ui.l'tanl to the /Jean. 
Member of the Facu/ty of Medicine , Harvard Medical 
Schoo/; Senior A.l'.wciate in Medicine. Peter /Jent 
Brigham Hospital, Boston, Ma.uachusetl.\' 
Quinta edição 
1975 
GUA.NA.EA.R.A R:OOG.AN 
Título do Original cm lngl!s 
SIGNS AND SIMPTONS 
Quinta Edição 
Editada por 
Cyril Mitchcll MacBrydc, A .B., M.D., F.A.C.P. 
e 
Robert Stanley Blacklow, A.B., M.D. 
Copyright © 1970. 1964, 1957 by 
J.B. LIPPINCOTT COMPA NY 
Copyright © 1952. 1947 by 
J.B. LIPPINCOTT COMPANY 
Direitos exclusivos para a língua portuguesa. 
Copyright © hy 
:a::DrroR.A OUA.NABA.RA KOOOAN e .A . 
Rio de Janei ro - GB 
Reservados todos os direitos. Ê proibida a dupl icação 
ou reprodução fotomecânica deste volume, ou de partes do mesrno, 
sem permissão expressa dos editores. 
Colaboradores 
Rkhard n. Aach, M.D. 
;f.tfi.Wmt Prn.fe.uor <?l lnrnnal M,•dicine. Washin~um 
l 'n frt·rsit\' St'hool o.f Medici,w: Assistam Phrsi~ian, 
Barne.t Hospital. S r. Louis. · 
Elisha Atklns, A.B ., M.D. 
Professor o/ Medicine. Yale Unfrersity Schoo/ of Medi-
cine: Arrending Physician. Yale-New Hal'en Ho.tpital. 
Nc•w Hal'en . Connectimt; Am,nding Physicicm , We.1·t 
Hm't'n Vereram Administration Hospital. 
Robert Stanley Blacklow, A.B .• M.D. 
Assistam Professor of Medicine . Assistant to the Dean. 
Member o.f rhe Faculty of Medicim1 • Hanard Mc•dical 
S chool: Senior Associare in Medicine. Petn Benr 
Brigham Hospital. Bo.rron. 
Francis 1. C'atlln, M.D. 
A.uociare Professor of Oro/aryngo/ogy. Johns Hopkins 
Unfrersiry S chool of Medicine. Baltimore. 
William F. Collins, B.S., M.D. 
Professor and Chairman of Neuro/ogical Surgery. 
Yale Universiry S chool of Medicine: Neurosurge,m-in-
Chief. Yale-New Hav,,n Medical Cenrer; Con.rnltanr 
in Neurosurgery. West Haven Veterans Administration 
Hospira/. 
William H. Daughaday, A.B., M.D. 
Professor of Medicine. Director of the Metabolism 
Division. Washingron University Schoo/ of Medicine; 
A.f.wciate Physician. Bames Hospital, Sr. Louis. 
1..t'on M. Edelstein, B.A .• M.D. 
Clinica/ A.uistant Professor of Patlw/ogy. Unil'ersity of 
Ma.uachusell.f School of Medicine: A.uistallf Parholo-
l(isr. St. Vincent Hospital. Worcester; Research 
Fel/ow. Department of Dermato/ogy. Tufr.r University 
School of Medicine, Boston. 
George L. Engel, M.D. 
Profe.,·w r of Psychiatry and Profe.uor of Mt•dicíne. 
University of Roche.vter S chool o/ Medicine . RocheJter. 
New York. 
Richard li. FrcybcrJ: , M.D. 
Clinicai Prc?fe.uor of M<•dicine. l:meritus. Comei/ U11i-
1wsity Afrdi<-al College; Con.çu/tant, Deparrment o/ 
Rheumatic Diseases. Hospital f or Special Surger),1• 
Nell' }'ork Hospital-Corne/1 Medical Center. New 
York. 
Joseph H. Galicich, A.B., M.D. 
Assistanr Pr<?fessor nf Neurological Surgery , Yale Uni-
l'ersity School nf Medicine; Atrending Neurosurgeon. 
Yall'-New Hal'en Medical Center: Arrending Neurosur-
gMn. West Ha l'e11 Veterans Administration Hospital. 
Robert Goldsteln, A.B., M.D. 
Professor of Medicine and Acting Chairman. Depart-
mellf o/ Medicine. New York Medical College; Auen-
ding Physician. Flower and Fifi!, Avenue Hospitais: 
Visiting Pl,y.1·ician . Metropolitan Hospital and Bird S. 
Coler Hospital. New York. 
Helen Goodcll, B.S. 
Researcl, Fellow. Emeritus: Carne// Universitv Medi-
cal College. New York ; Research Co~sultant. 
Westchester Division. New York Hospital. White 
Plains. N. Y. 
Lawrence F.. Hinkle, Jr. M.D. 
A.uociate Professor oJ Medicine. and A.uociate Profes-
.rn, ,f Medicine i11 Psychiatry. Director cf rhe Division 
of Human Eco/ogy. New York Hospital-Comei/ Medi-
cal Cemer. New York. 
H. H. Hyland, M.D .. F.R.C.P. (London), 
f .R.C.P. (Canada) 
Former~1· Associate Professor of Medicine (in Charge 
of' NC'urolog\' /. U11irl!rsity cf Toromo: Consulting 
/Jhysician. Toronto (ieneral /Inspirai. Welll!sley Hos-
pital. S111111yhrook (D.V.A.} Hospital cmd Queen 
/:'li:aheth llospiral. Toronto. 
Harold Jc~hcrs, M.D. 
Profe.uor of Medicine. Tufrs University S chool of 
Medicine. Boston. Massachusetts ; Professor of Medici-
ne. Emeritus. New Jer.çey College of Medicine. 
Newark: Medira/ DireNor. Sr. Vin<'1' nf Ho.,pital. Wnr-
cester, MaJsad1u.,·,·11s. 
E. Charles Kunkle, M.D. 
As.wciare 'f\ eurc,lo~isr. Maine M('(/ical Cenrer 
Porr/and. Moine: Former(r Prof essor of Nl:urologr: 
Duke niversiry S l,ool of Medicine. Durham. Norrlt 
Carolina. 
\\ illiam M. l.andau, M. D. 
Professor and Head, Department of Neurology, 
Washington Universiry S chool of Medicine; 
Neurologist-in-Chief. Barnes Hospital, St. Louis. 
o( Me iir'ine: A . . wcíate Neuro/ogist. Barnes Hospira/. 
S r. Louis. 
Robert Paine, M. D . 
Associate Prrifessor of Clinicai Medicine Wa •h · 
V . .· . · . . . ., ingron m verJ1ty School of Med1c1ne · A istant Ph . · · 
. . · · · ys,cran. 
BHarn~s Hosp1ta/; Clt,ef of Medical Service. S1. Luke's 
ospual. Sr. Louis. 
Alan D. Perlmutter, M.D. 
Clinicai Associare in Surgery, Harvard Medical 
School; Director of the Urology Clintc and Associate 
in Surgery ( Urology ). Children ·s Hospital Medical 
Center. Boston. 
Bernard S. Lipman, A.B., M.D., F.A.C.P., M 
F.A.C.C. alcolm L. Peterson, M.D., Ph.D. 
Associate Professor of Clinicai Medicine . Emory Uni-
versi{J Medical School; Director of Heart Station, St. 
Joseph Hospital: Co-Director of Glenville Giddings 
Cardiac Clinic, St. Joseph Hospital; Visiting Physician 
and Consultant Cardiologisr. Grady Memorial Hospi-
tal; Area Consultant in Cardiology to the Veterans 
Administration. Atlanta, Georgia. 
Daniel S. Lukas, A.B., M.D. 
Associate Professor of Medicine, Corne/1 University 
Medical College; Director, Cardiopulmonary Labora-
tory , and Associate Attending Physician, New York 
Hospital-Corne/1 Medical Center, New York. 
Cyril Mitchell MacBryde, A.B ., M.D., F.A.C.P. 
Associate Professor of Clinicai Medicine, Washington 
University School of Medicine; Assistant Physician, 
Barnes Hospital, Sr. Louis. 
James E. McGuigan, M.D. 
Professor of Medicine, and Chief. Division of 
Gastroenterology, University of Florida College of 
Medicine, Gainesville, Florida. 
Edward Massie, A.B., M.D., F.A.C.P., F.A.C.C. 
Professor of Clinica/ Medicine, Washington University 
School of Medicine; Director of Heart Station, Barnes 
Hospital; Consu/tant to Heart Station, Jewish Hospi-
tal; Assistant Physician, Barnes Hospital; Senior 
Attending Physician, Jewish Hospital. Sr. Louis. 
Roger S. Mitchell, 8.A., M.D. 
Head. Division of Pu/monary Disease, University of 
Colorado Schoo/ of Medicine: Director, Webb-Waring 
lnstiturefor Medical Research; Consu/tant to Veterans 
Administration Hospital, Denver;
Consu/tant to Fitz-
simmons General Hospital, Denver. 
James L. O'Leary, M.D. 
Professor of Neurology, Washington University School 
Associate Professor of Medicine, Johns Hopkins Uni-
versity School of Medicine; Associare Professor óf 
Medical Care and Hospitais, Johns Hopkins School of 
Hygiene and Public Health; Director, Health Services 
Research and Deve/opment Center, Johns Hopkins 
Medical lnstitutions, Baltimore. 
John A. Pierce, M.D. 
Associate Professor of Medicine; Director, Division of 
Pulmonary Diseases, Washington University School of 
Medicine; Assistant Physician, Barnes Hospital, St. 
Louis. 
Robert D. Reinecke, A.B ., M.D. 
Professor and Chairman, Department of Ophtal-
mo/ogy, A/bany Medical College of Union University; 
Chairman, Department of Ophthalmology, Albany 
Medical Center Hospital, Albany, New York. 
Edward H. Reinhard, M.D., F.A.C.P. 
Professor of Medicine, Washington University School 
of Medicine; Director, Private Medical Service, Barnes 
Hospital; Associate Physician, Barnes Hospital: Con-
sultant in Onco/ogy to the Mallinckrodt lnstitute of 
Radiology, St. Louis. 
Leon Schiff, Ph.D., M.D. 
Professor of Medicine, University of Cincinnati College 
of Medicine; Director, Gastric Laboratory , Cincinnati 
General Hospital. 
Henry Alfred Schroeder, A.B., M.A. , M.D., 
F.A.C.P. 
Professor of Physiology, Dartmouth Medical School, 
Hanover, New Hampshire; Director of Research. 
Bratt/eboro Memorial Hospital, Brattleboro, Vermont. 
Arthur L. Shapiro, M.D. 
Clinicai Professor of Dermatology, The Chicago Medi-
cal School; Associate Attending Physician in Derma-
to/ogy, Mount Sinai Hospital; Consultant in Derma-
tology . .lack.1ton Park llosp,tol. and Soutlt Cl11cn>{" 
Commu11iry 1-fospital. Clticago. 
William l\l. Sherman, M .D. 
Reside11f in Internai Mediáne. St . Loui.f U11í\l('r.tit1• 
School of Mediáne . St . Loui.f Univer.tit_,, Group of 
li aspirais: Formrrh- Fel/O\\' in Cardiolo}O'- Sr. l.uk<· ·s 
f-lo,çpital. Sr. L oui.,·. 
John R. Smith, A.B .. A.M .. M.D. 
Professor of Medicine. Chief Cardiovascular Division. 
Jf'ashington University School of Medicine: Associate 
Physician. Barnes Hospital. St. Louis. 
Othmar C. Solnitzky, A.M., Ph.D .. M.D . 
Professor of Anatomy, Georgetown University School 
of Medicine. Washington, D.C. 
EUl!l'fll' An~111 Slud . .Jr . • n.~ , M .D . 
/'roj,,1 ,or of M11illd 11e. /J11ke IJn1 vn 1lt v Sf'h1,t1 l 1,/ 
Ml'lllc·11w. /)ur/wm . North Carolino 
Richard W. Viltu, A.B .. M O. 
Profe.1Jor of Medicine 011d DlreNor. r>,,p1.Jrtmen1 1/ 
Internai Medidne. Unlvervity of Clnc:fnn1.Jtf : Dlrector 
of Medical Service.,. Cíndnnatí General Jfo,pitol and 
Holmes Hospital. 
•Harold G. Wolff, A .M., M.D. 
Professor of Medicine ( N_eurolog~)'. Corne/1 Univerm y 
Medical College: Attendmg Phy.vtc1an. New York Hor-
pítal. New York. 
•falecido 
Prefácio da Quinta Edição 
De de que apareceu , cm 1944, o primeiro 
ma , ro , ,llumc que precedeu a primeira edição des-
te li, r ( 194 ). h u e grandes mudanças na educa-
.'\ médica. tant na fa se de pré como na de pós-
graduac:lo. Difícilmentc encontraremos uma escola 
de medicina que não se tenha ubmetido, hâ pou-
o. a grandes revisões em seu curriculum ou que 
não a esteja fazendo atualmente . São comuns os 
programas mais prolongados em residência; o mé-
di o cm exercício esta cada vez mais interessado na 
educação contínua, e os centros médicos oferecem, 
freqüentemente, cursos de atualização. Estamos 
sempre atento. ao progresso evidente e explosivo 
cm todas as ciências básicas da medicina. O volu-
me de informações tornou-se tão grande que era 
impossível aprender ou ensinar, durante o curso de 
medicina , algo mais do que as noções básicas do 
conhecimento. Os currículos médicos ficaram mais 
ecléticos: uma orientação crítica à aquisição de 
conhecimentos é uma parte importante do proces-
so de educação médica . Ê, quase sempre, difícil sa-
ber o que é verdade, útil ou mesmo relevante, pois 
as apreciações variam à medida que o conhecimen-
to se expande. 
Estes comentários definem a lguns dos princi-
pais problemas da educação médica atual. Os currí-
culos médicos, tanto nas escolas de medicina cC>mo 
nos cursos de aperfeiçoamento, devem fornecer 
conhecimentos que se possam desenvolver. A 
orientação deve auxiliar ao estudante atual e 
fornecer-lhe pontos de vista e conceitos básicos 
para aprender eficientemente amanhã. 
O objetivo geral da educação médica atual é o 
mesmo de uma década ou um século atrás, embora 
os nossos meios para consegui-lo sejam diferentes. 
Tal objetivo consiste em compreender os processos 
fisiológicos normais e patológicos, utilizando-os em 
beneficio do homem. Acreditamos que este livro 
possa ser útil não só cm fornecer uma grande quan-
tidade de informações "básicas" como também 
falhas cm nosso conhecimento e orientação para 
novas pesquisas. O leitor seria estimulado a novos 
estudos e a desenvolver atitudes e orientações 
necessárias ao aperfeiçoamento. 
Sinais e Sintomas continua empregando o mes-
mo formato; estaríamos deixando de "nos modifi -
car com o tempo"? Acreditamos que não. Este 
livro continua a ahordar o diagnóstico . ta l e mo 
médico deve fazê-lo ao estudar o pac iente . O 
sinais e sintomas são os parâmetros básicos d o 
diagnóstico clinico e representam as trilhas fín a i 
comuns para a expressão da doença. A medida que 
os nossos conhecimentos sobre o mecanismo do 
processo mórbido se esclarecem, o significado de 
seus sinais e sintomas se evidencia . As man ifesta-
ções da doença não se alteraram muito durante os 
séculos, mas nossa compreensão sobre o que estes 
sinais representam sofreu grandes modificações. 
Um livro que aborda a medicina desse modo exi-
girá, necessariamente, freqüentes revisões para se 
manter atualizado quanto aos pontos de vista 
correntes entre as interpretações progressivas e 
mutáveis dos mecanismos dos processos mórbidos 
e suas inter-relações com as manifestações da 
doença. O progresso de nosso conhecimento recen-
te da fisiopatologia dos sinais e sintomas da gota e 
da hiperuricemia é um testemunho eloqüente. 
Este livro é dedicado à proposição de que o 
médico com melhor compreensão dos processos 
mórbidos está mais equipado para ajudar o pacien-
te. Estamos interessados na compreensão dos proces-
sos que produzem as manifestações das insuficiên-
cias e distúrbios da doença. Analisamos, em cada 
capítulo, um sinal ou sintoma principal, e consi-
deramos as influências e inter-relações dos vários 
fatores causais, esclarecendo-os e relacionando-os 
logicamente, sempre que possível. A lacuna entre 
as abordagens "pré-clinica" e "clínica" que, 
infelizmente, existe na mente de muitos estudantes 
de medicina, professores e clínicos é deplorável e 
artificial. O estudante de medicina, ao estudar a 
hiologia humana, deve ser capaz de observar a rela-
ção entre o normal e o anormal. O material neces-
sário para a aprendizagem em fisiologia patológica 
e fisiologia normal, reunido e integrado de modo 
que recapitule as etapas no processo de raciocínio 
com o qual o médico chega ao diagnóstico - por 
uma análise e interpretação dos sintomas e sinais -, 
deve ser colhido, amiúde, de conferências, livros, 
~rtigos originais e outras fontes que, em geral, são 
fragmentadas e esparsas. Uma vez que, por necessi-
dade, se dá maior ênfase à técnica de obtenção da 
anam.,ese e ao exame flsico no curso preliminar 
tradicional "Exame do Paciente", este curso dei-
xou de fornecer as necessárias sínteses pré-c linica e 
clinica. Neste livro. tentamos sintct in1r e integrar 
as informações relevantes disponí ve is. e torn :i -la:. 
úteis na explic:.H;ào de como e por que se desc nvol· 
vem certos sinais e sintomas. Uma ahordagcm 
inteligente em paciente com ieterí_cia dc~c ahran -
2er o conhecimento da an:.1to
m1a regio nal. da 
fisiolm!ia e bioquímica da bilirruhina. Uma descri · 
çào d; do r deve. também. integrar várias t\ reas. 
<\tua lmente. os estudantes de medicina estão ve ndo 
pacientes no princípio do primeiro ano da escola 
de medicina e. assim. a anatomia. a fi s io logia e a 
hioquimica estão se tornando interessantes. Neste 
li,·ro. a principal fi nalidade do tratamento de cada 
assunto descrito é a compreensão e o discernimen-
to dos mecanismos alterados que produzem sinais 
clínicos anormais. Por isso, acreditamos que um 
livro como Sinais e Sintomas seja ainda mais neces-
sário atualmente do que por ocasião do apareci-
mento da primeira edição. 
Este volume é de autoria múltipla, obtendo 
amplitude, profundidade e intensidade das inteli-
gências variadas e _participações especiais de 39 
colaboradores que pesquisam, ensinam e cuidam 
de pacientes em 21 centros médicos dif crentes. 
Uma compreensão atualizada em muitos campos 
foi introduzida por 15 autores que contribuíram 
pela primeira vez na realização desta obra. 
Este novo volume se ampliou para incluir cin-
co áreas impc;rtantes não analisadas nas edições 
anteriores. Estas ·novas áreas consideram a fisiopa-
tologia da ( 1) perda da visão, (2) problemas d·e 
comunicação (fala, audição), (3) sinais e sintomas 
associados com distúrbios renais, (4) sinais e sinto-
mas associados com a anemia, e (5) sintomas de 
conversão. O último capitulo descreve como os dis-
túrbios psicológicos podem produzir sinais e sinto-
mas reais, campo em que todos os médicos estão 
ficando cada vez mais atentos. Dedicou-se muito 
l'.Sfo rç o pMa c\.,rrel a\.'1on.ir bem .1 , d ,, ers.1s p.irte :-
do livro. e p.1r,1 .iprc c nt.1r. dl" modt !!Cr.11. umJ 
aho rdagcm intcg r,1d ,1 e 1r.u,1111ent1: s1stenütk 
ig.11:ilmc nte lóg11:o de cnd,1 ,h,ulllo. O ·tO \.'.Jl'i tul\. 
const ituem um todo interl1g,1d(l. e n.lo :-o um \.'{ n-
junt o de 111 o nog rc1fi:1s indepe ndente, L'm '-Um.1no 
e ncabeça c ada cap itulo . Fa -. e u (l ltheral de 
ilustrações. d iagramas e quadro,; L·m.i lt:-la 
completa de referen cia acompa nh,1 ·,\da ç,1pitulo. 
empregando-se números específico. de refe rê nl:'1a. 
no texto. para encorajar a pesquisa da ltte rmu ra 
médica original. Esperamos que o conhe cime nto e 
os conceitos recentemente adquirido . incluídos 
nesta quinta edição. esteja m sin te t izados com fa to~ 
e hipóteses m ajs antigas de modo q ue de spertem o 
interesse e sejam úteis aos mêdicos e estudantes de 
medicina. 
Os redatores estão profundamente agradec idos 
a Anita Koehler Mac Bryde. que te ve in finita 
paciência durante o trabalho de seu marido e que 
prestou uma assistência valiosa e devotada em mui-
tas fases da revisão . 
A Mr. J. Stuart Freeman. Jr. (supervisor de 
composição do Departamento Médico da lippin-
cott Company) enviamos agradecimentos especiais 
pela colaboração c onstrutiva e eficiente . 
Finalmente , os redatores e todos os que c ola-
boraram neste volume expressam sua gratidão aos 
que encontraram neste livro uma obra que integra 
as ciências p ré-clínicas com a medicina clinica. 
Confiamos que esta quinta edição. completamente 
revista e consideravelmente ampliada, se mostre 
cada vez mais útil para os médicos. professores e 
estudantes de medicina, bem como para todos os 
que trabalham para compreender e aliviar as doen-
ças do homem. 
Cyril Mitchell MacBryde 
Robert Stanley Blacklow 
Prefácio da Primeira Edição 
Como seria conveniente para o médico se cada 
novo paciente fosse capaz de declarar: "Tenho um 
distúrbio gastrintestinal" ou "Minha doença é uma 
nefrite." A leitura dos habituais livros de diagnósti-
c?. ou de m~dicina levariam a acreditar nesta possi-
bilidade, pois os capítulos consideram as "doenças 
infecciosas", "intoxicações", "doenças carenciais", 
"doenças metabólicas", "doenças respiratórias" 
etc .• em ordem rigorosa, como se cada doente trou-
xesse seu diagnóstico presuntivo estampado no pei-
to. Em que parte destes livros pode o médico pro-
curar um auxilio, quando o paciente o procura, por 
exemplo, para a intensa dor epigástrica, cefaléia ou 
icterícia? 
Devemos admitir que o desenvolvimento 
monográfico do quadro completo de uma doença é 
um meio importante de educação médica, mas 
existem defeitos graves em um sistema que nos 
encoraja a enquadrar um doente numa divisão, não 
importando a precariedade com que nele se adap-
ta. Os clínicos experimentados reconhecem ampla-
mente que uma anamnese obtida com habilidade, 
com cuidadosa análise das principais queixas e da 
evolução da doença, indicará, com freqüência, o 
diagnóstico provável, antes mesmo de se fazer o 
exame fisico ou de se obterem os exames labora-
toriais. Um conhecido mestre em diagnósticos dis-
se: "Deixe-me obter uma boa anamnese e eu 
poderei aceitar a opinião de qualquer bom internis-
ta sobre os achados fisicos." Em outra palavras, 
mesmo hoje urp perfeito clinico . pode ap~ender 
mais, na maioria dos casos, daquilo que diz seu 
paciente e ,do modo de dizê-lo do.que de . qual9uer 
outro modo de pesquisa. Se alguém duvida disso, 
lembremos que a dor, em ~ma de s~as múltipl~s 
manifestações, é, sem dúvida, o sintoma mais 
comum. Quantas desvantagens teríamos se o 
paciente não nos informasse que tem uma dor ou 
se não fornecesse dados sobre sua natureza, dura-
ção ou irradiação! . 
Um útil auxilio na interpretação dos sintomas 
consiste em agrupá-los para for~a~ complexos ou 
síndromes rapidamente reconhec1ve1s. T.?do o es_tu-
dante de medicina aprende que dermatite, 
diarréia e demência" significam_R.Çlagr~. e 9ue '.' t~-
mor tremor e taquicardia" indicam h1pert1reo1d1s-
mo.' Até O calouro em medicina sabe que um 
calafrio, uma dor no peito e um escarro ferruginoso 
dificilmente indicarão outra coisa além da pneumo-
nia. Pequenos refrões médicos, transmitidos verbal-
mente a sucessivas gerações de méd icos. deram 
fama ao íleo - "complexo sintomático conhecido 
em toda a nação. que se caracteriza pela dor, vômi-
tos, timpanismo e obstipação" - e à epilepsia - "a 
aura, o grito, a queda, as convulsões, o tono, o clo-
no, a defecação involuntária". Indelevelmente 
estampada na memória de muitos médicos se 
encontra a "triade de Charcot'' da esclerose INSular 
(múltipla ou disseminada): tremor Intencional, Nis-
tagmo e linguagem eScândida. Entretanto, é usual 
que nas síndromes comumente reconhecidas, pou-
co se saiba sobre a origem ou o mecanismo real de 
produção dos sinais e sintomas principais. Assim, 
esses truques, esses processos mneumônicos, nos 
c0nduzem a uma falsa satisfação baseada com 
demasiada freqüência em pouco conhecimento 
real. 
O médico possui, atualmente, muitas técnicas 
que o ajudam a fazer um diagnóstico exato. Pode 
perscrutar os recessos do organismo: broncoscopia, 
gastroscopia, toracoscopia, peritonioscopia, cistos-
copia; pode estudar as sombras projetadas na cha-
pa de raios X pelas partes orgânicas; pode retirar 
fragmentos de tecido da superfície ou das cavida-
des orgânicas e estudá-los sob o microscópio e nos 
laboratórios de química e de fisiologia; pode remo-
ver sangue, linfa ou outros acúmulos anormais de 
líquidos para análises química e física; pode 
registrar e analisar o potencial de ação, as verda-
deiras correptes da própria vida, no eletrence-
falograma e eletrocardiograma. Entretanto. estes 
refinados meios diagnósticos são inúteis sem uma 
compreensão do significado dos sintomas. Repre-
sentam apenas instrumentos que têm o valor das 
mentes que os dirigem. O espírito informado 
compreenderá o significado do tipo especifico da 
lesão mucosa observada na broncoscopia relacio-
nado com o sintoma de hemoptise do paciente. O 
elevado indice ictérico observado no exame de 
laboratório do soro do paciente tem um sentido 
quando associado a crises recidivantes de dor no 
quadrante superior direito, e outro, quando combi-
nado com um figado retraido durante a gravidez. 
Nenhuma medida mecânica pode substituir a 
! 
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cuidadosa aten, ih, i\~ quc:l\ll /1 dn Jllll' 1c111t·. Nenhum 
d ispos it ivo. mc,·Amc,,. clttri,·o ou ~11l111ic11, pe1d(· 
refutar a arte d11 rnc:d1cinn no c111,lnh1 111í11r11111llo d11 
médico . A capAc,dadc do méd,,·n ~ Olll l l d111g11ml1· 
c ista determ inar, a naturc,a e II cfid1c111 d n 1ri11a-
mc:n10 csrolhido . Su11 c11pucil..ladC' <'Ili fo,cr dHtJlllÔS· 
1,co dt'pcndcn\ nw1h, p,iuco de ~uu huh,hdnde cm 
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de lahorat ório . O julgamento d o médico depen-
dcrâ, cm grande parte. de sua habilidade: cm 
interpretar e analisar os sinto mas. 
Este livro lenta, tanto quanto o permite nosso 
~c~ tual , fornecer as bases para a anâli-
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clinico, profêssor e cstuduntc. 
C yril Mitchcll MacBryde 
Conteúdo 
1. Sinais e sintomas Cyril M. MacB-;d~ ~·R~i,;;;s.'sia~ki~~-................................ 1 
2. 
Paciente e médico: a entrevista . 
Análise e interpretação do.s sint · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
P 
. . ornas ...... . .... . 
engos ambientais · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
História familiar · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
História conjugal· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . 
História social · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
História profissi~~~j · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Interpretação dos si~t~~ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
R 
as .. . ................... . 
esumo . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Conclusão · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
.......................................................... 
Crescimento e desenvolvimento sexual 
William H. Daughady 
Volume do corpo .... . .......... .. ..... . ........... . 
Desenvolvimento sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · ............... . . . ...... . .. 
2 
4 
10 
12 
13 
13 
13 
13 
15 
15 
17 
18 
35 
3. Dor .. . ..... . . . . ... .. ..... ... .. ..... . . George l. Enge/ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
43 
Características clínicas da dor .... ..... .......... . 
Organização neural a serviço da dor ......... .... .. : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 
Dor e desenvolvimento psicológico ......................... .. ...... .... . 
Interpretação clínica da dor ......................... . ................. . 
44 
45 
49 
50 
4. Cefaléia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 
5. 
Harold G. Wolff 
Fisiopatologia da cefaléia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 
Descoberta da causa: importantes considerações no diagnóstico . ·. . . . . . . . . . . . . . 86 
Fatores que modificam a cefaléia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 
Perda da visão : dor ocular 
Robert D. Reinecke 
....................................... .. ..... 95 
Medidas da perda de visão ....... ... .... , , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 
Principais localizações dos processos patológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 
Perda súbita da visão: emergências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 
Perda vlsµal crõnica indolor . .. . ........ , , , , , ...................... , .. , . 1 05 
Perda transitória da visão .......... , . ... · . · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 07 
Hemianopsias . .. . .. .. .... . ....... . .... · . · · · · · • · · 
Visão disto icia e obnubilnção . . . . . . . . . . • . . . . . , , , . · , · , , . 
Perda sl'1bi ta da visll : Ir umt\11 .. . . . . . ............ , , , . , . , , 
Sun,ário . . ... . .. . .. , ... .. .. . .. .. .... . . . , .. .. , ... , , .. . . , , , . , 
1 () / 
1( u 
1( ,, 
11 U 
6. Problemas de comunicaçAo : linguagem e eudlçlo. Otalglo . . . . .. , , . , · , .. , , , , . 11 , 
7. 
Fran is /. C11t/in 
, , ., Introdução: como se comunicam os seres humanos . . . .... . ..... . · , , · · · · · , · , ., 
Expectativa de desenvolvimento normal na oudi ao o 111.1 llnou ittorn . , . . . , , · , , , , . 11 'J 
Possíveis mecanismos fisiopatológicos . . . . . . .. . . .. . . . . . ... . .. . .. . . . , . , , , . 1 1 '/ 
Audição . . .. . .. . . . .. . . . ... . ... . .. . . .... . . ..•. .. .. . . . ... . ... .. , , . . . . . ·1 1 
12,. 7 Linguagem ... . ...... ... .. ..... .. .... .. .... ..... . . .. .... , . .. , · · · · · · · · 
Otalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 ) 1 
Glossite e estomatite 
Richard W. Vi/ter 
. ........ ... .... .... .. . ....................... ... . . 127 
Morfologia e fisiologia normais da língua e da boca . . ..... .... .... . .... . . · · · ·1 8 
Anamnese e exame tisico . . ..... . ........ .. .. ... .. .. .. .. . .. . ...... . .. . , 12 9 
Doenças sistêmicas responsáveis por glossite e estomatite ..... .. . ...... .. . , . 1 9 
Outras doenças sistêmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 1 
Lesões bucais localizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 44 
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 
8. Dor torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 
John R. Smith e Robert Paine 
Origem dos estímulos dolorosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 
Dor oriunda da parede torácica .... ·. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 50 
Dor oriunda da traquéia, pleura e diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 54 
Dor oriunda dos órgãos no mediastino; dor mediastlnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 
Dor cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 60 
Dor aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 
9. Dor abdominal . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 
10. 
Richard D. Aach 
História . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4 
Vias de transmissão da dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 5 
Tipos de dor profunda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 5 
Análise clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 6 
Classificação etiológica da dor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 79 
O abdome agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 
Dor nas vias urinárias - Hematúria e piúria 
Alan D. Perlmutter e Robert S. 8/acklow 
.... ..... . .... .. ... . ........ . .. 
Dor nas vias urinárias ..... . . ... . . ....... .. . . 
Células normalmente presentes na urina . . .... . . : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 
Hematúria 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Piúria 
....... . ....... .. . ... ... . . ..... . ....... . ...... . . . . . .. ... . .. ... 
186 
186 
188 
189 
191 
11 . Dor nas costas .............. . ..... . .. . ..... . 
Richard H. Freyberg · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 196 
Considerações anatômicas e fisiológicas . . .... .. ... . ...... . .. ... .. .. ... . . . 
Inervação .. .. . . 
Causas da dor nas. ~~~t~~ · : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 
Resumo 
. . ..... .. .. .. . . . .. . ... .. . . . ...... .. . .. . ...... . ..... . .. . . . ... 
196 
197 
199 
208 
12. Dores articulares e periarticulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 O 
Richard H. Freyberg 
Considerações anatômicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 
Considerações fisiológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 1 
Patogenia da dor articular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 
Considerações diagnósticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 5 
Dor monoarticular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 5 
Dor poliarticular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 
13. Dor nos membros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 
14. 
William F. Collins e Joseph H. Galicich 
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 
Dor originada na pele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 5 
Dor originada no osso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 
Dor originada nos músculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 7 
Dor originada nas articulações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 
Dor originada nas artérias e veias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 
Dor devida a lesões do sistema nervoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 
Dedos em baqueta e osteoartropatia hipertrófica 
Bernard S. Lipman e Edward Massie 
245 
Relações entre o baqueteamento e a osteoartropatia hipertrófica . . . . . . . . . . . . . . . 246 
Identificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 
Importância médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 
Patologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 
Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 
15. Hipertensão arterial ........... , ............ , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 
16. 
Robert Paine e William Sherman 
Definições . . ................ · · · · . · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 
Variações fisiológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 
Circulação, fluxo sanguíneo e pressão sanguínea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 
Fatores controlando a pressão sanguínea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 
Fatores que controlam o tono vasomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 
Hipertensões primitiva e secundária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 
Hipertensão arterial diastólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 
Hipertensão essencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 
Curso e~olutivo e conseqüências da hipertensão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 
Palpitação e taquicardia 
Edward Massie 
. ......... ...... ... ..... ' .............. ........ . 289 
Palpitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 
Taquicardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 
17. Tosse . .. .. . ... . .. .. . ....... . . .... ......... . . ,·, . · · .. · · ··. . . .. . . . . . . .. 309 
Roger S. M itche/1 e John A. Pierce 
Mecanismo da tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 O 
Natureza dos estímulos produtores da tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 
Tipos característicos de tosse .. ... .. .. . . ..... . . . . . .. .. . . , . . . . . . . . . . . . . . . 3 1 3 
Entidades nas quais aparece a tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 
Complicações da tosse .. ....... . . . . . .. . . .. . . .. .. .. . . .. . .. . . . . . . . ... . . , 3 1 9 
Estudo do escarro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 
18. Hemoptise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 
John A. Pierce 
Fisiopatologia básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . 32 3 
Localização do sangramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 
Estudo do escarro: microrganismos; células . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 
Causas de hemoptise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 
19. Dispnéia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 
Daniel S. lukas 
Aparelho respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 7 
Mecânica e trabalho respiratórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 
Ventilação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 
Dispnéia em doenças pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 
Dispnéia em doenças cardíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 5 
Dispnéia em anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 
20. Cianose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 
21. 
22. 
Daniel S. lukas 
Relações normais de oxigênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 
Causas de cianose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 
Relação entre cianose e troca de C02 . . • . . . . • . • • • • . . • . . • • • • • • • • • . • . . . . . . . 349 
Efeitos do oxigênio sobre a cianose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 
Anorexia, náuseas e vômitos 
James E. McGuigan 
352 
Inervação do trato gastrintestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 
Anorexia .. . . ... . ........... . ...... , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 54 
Fome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 
Apetite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 
Náusea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 
Vômitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 
Distúrbios associados com anorexia; náusea e vômit~~ : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 358 
Constipação e diarréia .... . ... .. .... . ..... . ..... . ... . . .. .. .. . .. . . ... . . . 
Ma/com L. Peterson 
Fisiologia da propulsão dos alimentos e resíduos 
... . ..... . . . ........ . .. . . ... 
Definições ... . ... ... . . ..... . . . . . .... . 
Causas de constipação . . . ..... . .. . . .... : : · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Causas de diarréia . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Investigação diagnóstica das diarréias · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
.... . ....... . ... .. . . ... . ... . .... . .. . 
364 
365 
366 
366 
369 
37 7 
23. 
24. 
Hematêmese e melena 
Leon Schiff 
..... . . . .... . .. .... ... ... . . . . . ...... ' . . .. . ..... .. .. 
Considerações gerais . . . . . .. . . .... . . .... . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . ... ... .. . . 
Etiologia . .... . . . ... ... . . . . .. . .. . . .. . . . . . .. . . . . ..... . ...... . . . . . .. . . . 
Anamnese e exame tisico .. . . ... . . . . .. . .. .. ... . . . . .. . . .... . ....... . . . . . 
Exame radiológico . . ... .. . ... . . . ... .. . . . . .. .. . .. . . . . ... . . .... . ... . . . . . 
~sofagoscopia e gastroscopia . . .. . .. . . . .. . . .. .. . .. ............. . . . . . . . . . 
Ulcera péptica sangrante . . ... . .... . ... . ... . ....... ... . . . . .... .. .... . . . . 
Carcinoma do estômago . . . .. . .. . . . . .. .. .. . . . .. . .. . . . . . . ..... ... . . .... . 
Sangramento de varizes esofaglanas ... . . . .. .... ..... . ... ... . . .. .. .. . ... . 
Gastrite e esofagite . .. . ... . . .. . . . . .. . . . .. . .. .... . . . ..... . ... . . . .. . .. . . 
Hérnia de hiato . .. .. . . .. .. . . .. . ... . ..... .. . . ... . . . . . . . .. .... . ... . ... . 
Hematêmese e melena devidas a causas diversas . . . .... . ........ . .. . . .. .. . . 
Resumo ... . . . ... . . . .. . ... ... . .. . ..... . .. ... . .. ... ... . . . ... . .. . . . .. . 
lcterfcia .. . ............................ . ................. . . .. . .... . .. . 
Leon Schiff 
382 
383 
387 
388 
390 
393 
395 
398 
399 
400 
40 1 
402 
404 
408 
Metabolismo da bilirrubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 
Classificação e mecanismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 O 
Estudo clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1 5 
Exame radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 1 
Biopsia hepática percutanea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 
Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 
25. Febre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 
26. 
Elisha A tkins 
Regulação da temperatura corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 
Temperatura corporal normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 
Limites da temperatura corporal compatíveis com a vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 
Febres: tipos e terminologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 
Patogenia da febre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 7 
Metabolismo na febre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 
Complicações da febre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 
Febre espúria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 1 
Efeitos da febre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 1 
Causas clínicas da febre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 1 
Resumo .... . ........ , · . . . . .. ..... . . . . . ,. ..... . ... ..... .. . . . . . . . .. .. 449 
Linfadenopatia e distúrbios do sistema linfético 
Othmar Charles Solnitzky e Harold Jeghers 
. .. ...... .... . ...... .. ..... . 464 
Introdução .. ... .... . . .... . ...... . , .. , · . · . · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 
Relação entre sistema linfático e outros sistemas circulatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 
Funções do sistema linfático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 
Formação da linfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 
Anatomia e composição química da linfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 
Volume da linfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 7 
Fluxo da linfa . . . . ....... .... .. . . . .... . . . , , , , , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 57 
Regiões desprovidas de drenagem linfática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 
Capilares linfáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 59 
Vasos linfáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 59 
Linfangite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 
Dilatação dos capilares e vasos linfáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 
Obstrução dos vasos linfáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 
Princioais canais linfáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 
. lrUllll /) "º" uAtl 11 !11~ lt11Mtli;ll . . . . • . . . . ... ' •....• ' . . • ' . . • .. ' .. . . . ' . 
AltC'Jttt\,ô · ,, 0 1 t~ldu llnMlct,1 1111 f11n 11\n í lll hl(uln .. , , . . . , ·. . , . . . , .... , . M do li unnpt 11111,111111111111 d,1 1 1 ,nu !lt1lí\tl110 o ,11 mn ' ,, p i1lulr"I f ,,o , ...... . 
Mét do tfl ttgnô"Nt t , , . • . .• \ . , , , , , ~ . , l • , , , , • , • , ••••• . ' ••• , • •• ••••• 
1 lr1ft1d llfl l)õtln ruylOiltil . . ... ' . ' ' , • . . ' , , . ' . , , ' ' ' , , .. , •.... , . , • • . . , .. . .. . 
111drorn d 111110110 llnlntltm . . .. , ... . . . .... . ...... , , ... ... ......... . 
464 
46 0 
4,60 
477 
47 
49U 
27 . Sengramento pato lógioo .. , ..... .. . . ......... . ... , .. ....... . . .. . . . . .. . . . 610 
R bo1t olrlstoln 
H m st ,iala nonnnl . ... . . . .. . . .. .. . .. . .. . . . . .. .... .. . , . . . . . , , .. .. . . .. . 
Coitgula Ao songuln u . . . . . . .. . . .. . .. .. . .. ... .. , . . . ... . . . , . · · · · · · · · · · · · 
Doenc8s hemorréglcos hordodos : fatoro: gonótlcot1 ... . . . .. . . .. . . · · · · · · · · · · · : 
Do 11cos homorrl\glcos .. . . . ... . .... . . ... . . .. . ... . .. . . .. . . . . . · · · · · · · · · · 
O feitos horedltérl s congOnlt s do coo(Julaçllo plosmótica .. . . .. ...... · . · · · · · 
Defeitos adquiridos da coagulaçllo plosrnlltlco . ...... . ... ... ... . . . .. . ... · · · · 
Trombocitoponia . . .... ... . . . . ............... . ............. . · · · · · · · · · · 
Sumário .. . . ... . .. . ... . ........ .. . . ........ .... .. ..... . .. . .. ...... . . 
11 
1 7 
24 
529 
529 
537 
543 
558 
28. Anemia, fraqueza e palidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 
29. 
30. 
Edward H. Relnhard 
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 
Físiopatologia dos sintomas e sinais da anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 
Fisiopatologla das anemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 7 4 
Nervosismo e fadiga 
George L. Engel 
595 
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 
Biologia do nervosismo e da fadiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 
Manifestações cllnicas do nervosismo e da fadiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599 
Diagnóstico diferencial do nervosismo e da fadiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600 
Fadiga como complicação na doença orgAnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608 
Diferença entre as fadigas de origens psiquice e física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608 
Sintomas de conversão 
George L. Engel 
.............. ..... .............................. 
1 ntrodução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Definições ..... .... ..... ....... ... .. ............ . 
Incidência e prevalência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Sintomatologia da conversão . .. .. ... ........ ... : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 
Mecanismos (Psicopatologia) ... ... ..... .. . . ..... . .......... . ....... . .. . 
Diagnóstico clinico 
o• o o O O o o O O O O • O O O OI O • o O O• 1 O o f o o o o 1 0 0 0 0 
O 
O O 
O 
O O O O O O O O
• O 
611 
612 
612 
613 
614 
614 
617 
31. Coma e convulsAo ......... . .............. .... ..... . 
James L. O'Leary e William M. landau · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 630 
Introdução .... . .... . ..... ... .. ......... . .... . . .. . 
Resumo histórl · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · co ... . .. . .. . . ... .... .. ... . .. .... .... . 
Base neural da consciê l · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Estados anormais de co~s~iê~~i~ · ~ ~~~~ ·0 ~;·0 ·1~~l~~ · : : : : : : : : : : · · · · · · · · · · · · · · · · 
Metabolismo cerebral e coma metabólico · · · · · · · · · · · · · · · · 
Distúrbios convulalvos · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Narcolepsla - · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Resumo · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
••••••• C' ••••••••••••• , •••• ••• • ••••••• • •••••••• ••• •••• ! •• •••• 
631 
632 
633 
636 
640 
643 
649 
649 
32. Distúrbios da movimentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652 
William M. Landau e James L. O'Leary 
Movimentação comprometida .. . . . ... . . . .. . ... ...... . .. . .. .. . . . .. . . . . . . . 
Distorções do movimento e da postura ..... . . ....... . . . ..... . ... .. ...... . 
Movimentos espontt\neos . .......... . . .. . ... . . . . ... .. ..... . . . ... . ... .. . 
Sumário 
............ . .............. . . ... . . . . . .... . .... . . . . . . ... . . . . . 
653 
661 
664 
669 
33. Desmaio (Síncope) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671 
Eugene A. Stead, Jr. 
Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672 
Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672 
Desmaios por dilatação arteriolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672 
Desmaio por queda aguda do débito cardíaco sem parada cardíaca . . . . . . . . . . . . . 6 7 5 
Desmaio por parada ventricular (ataques de Adms-Stokes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675 
Desmaio por tosse com enfisema obstrutivo, obstrução traqueal ou laríngea . . . . . . 676 
Desmaio por compressão externa do tórax com glote fechada . . . . . . . . . . . . . . . . . 676 
Desmaio por anoxemia cerebral na tetralogia de Fallot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677 
Desmaio por obstrução extracraniana dos vasos cerebrais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677 
Desmaio por obstrução da válvula mitral por trombo em bola de válvula ou tumor . 677 
Desmaio por êmbolo que se aloja em uma artéria cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677 
Desmaio por hiperventilação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 677 
Desmaio por anoxemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678 
Desmaio por hipoglicemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678 
Desmaio histérico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678 
Causas menos entendidas de desmaio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678 
Método para diagnóstico em referência à queixa principal de desmaio . . . . . . . . . . . 679 
Sumário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680 
34. Vertigem e tontura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682 
H. H. Hyland 
Definições ..... . ... . .............. · · .. · · · · · · · · · · · · · · . · . · . . . . . . . . . . . . 683 
Considerações anatômicas e fisiológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684 
Significado clínico de vertigem e tonteira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687 
Sumário ........ .... . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 700 
35. Desidratação, desequilíbrios líquido e eletrolítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 
Cyril M. MacBryde 
Definição ............ · · · · · , · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 705 
Desidratação como um sintoma .. .. ....... ... ... · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 
Balanço hídrico ........... · . , . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 706 
Causas da desidratação .. . . . ...... .. · · · . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 706 
Anatomia dos líquidos orgânicos .. ... . ....... , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707 
Fisiologia dos líquidos orgânicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 
Sistemas reguladores de líquido ...... . .. . .. . ... , . . ... · · · · .. · · · · .. · · · . · . . 725 
Tipos de desidratação . . ... . ..... · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 7 3 1 
Patogenia da desidratação .. .. .. . .. . . · · . ... · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 731 
Determinação da natureza dos deficits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732 
Ácidos e desidratação .......... . .. . · · · .. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 735 
Alcalose e desidratação . ... . ........... , .. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 7 40 
Efeitos intracelulares da desidratação ........ . . . . .... . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 7 41 
Desidratação e alteração renal ............... . .. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 7 44 
Desidratação, depleção de sal e choque ........ . ... · .. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . 7 45 
Líquidos parenterais no tratamento da desidratação ... . ........... · · · · · · · · . . 746 
Diuréticos e desidratação .......... ... . ....... . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Catárticos e desidratação .. .. . ...... ...... ... . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Sumário ...... .. .. .. , · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
750 
752 
753 
36. Edema ......... ,, ... ,,,····.,,.,,···································· 756 
Henry A. Schroeder 
Definição ... . ...................... . .. ... . .... · .. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Considerações fisiológicas ... . ..... ...... ... . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Edema causado pela transudação primária de líquidos do sangue para os espaços 
teciduals ............ ... .. ............. .. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Edema causado pela retenção primária de sal e água ... , . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Edema devido a causas desconhecidas .. . ..... , . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Edema devido a fatores múltiplos ..... . . . ........ , . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
Sumário ........ . ........... . ..... .. ... .. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 
757 
757 
769 
774 
774 
775 
781 
37. Obesidade ........................................ , , · · · · · · · · · · · · · · · · · · 785 
38. 
Cyril M . MacBryde 
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 786 
lmportancia médica da obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790 
Obesidade e crescimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794 
Obesidade como sintoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794 
A causa da obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794 
Metabolismo e armazenamento dos lipídios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795 
Fome e apetite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798 
Etiologia da obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799 
Terapêutica baseada na etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 5 
Sumário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 
Emagrecimento e subnutrição 
Cyril M. MacBryde 
. ......................................... . 820 
Definições . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 1 
Perspectiva dos problemas nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821 
lmportancia médica do emagrecimento e da subnutrição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822 
Emagrecimento e subnutrição como sintomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823 
Crescimento: aspectos nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823 
Nutrição materna, feto e recém-nato ..................... ..... ... .' . . . . . . . 823 
Inter-relações hormonais-nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824 
Envelhecimento e má nutrição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825 
Causas de emagrecimento e magreza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 5 
Causas de deficiências nutricionais específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826 
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 
Efeitos da doença sobre a nutrição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 
Efeitos da nutrição sobre a doença . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 
Indícios na anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 
Alimentos essenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834 
Funções dos alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . : · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 834 
Necessidades dos nutrientes específicos na. saúd~ ~ · ~~ d~~~~~ · : : : : : : : : : : : : : : : : 839 
Efeitos da má nutrição
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 845 
Manifestações clínicas da má nutrição . . .... : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 846 
Má nutrição como causa de morte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 859 
Sumário 
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·.... . .......... . .... ....... 859 
-
39. Pigmentação da pele .. ... ... ... .. .. . ... . ... . . . ..... . ... . .. . . .. . . ... . ... 861 
Harold Jeghers e leon M. Edelstein 
Fatores que participam da pigmentação normal da pele ... ... ..... .. . · · · · · · · · 862 
Padrões da coloração normal da pele . ... .... .. .... .. ... .. . . .... . .. .. .. · · · 868 
Aumento de pigmentação cutãnea .... .. . . .... . ......... . . . . ... . .. ...... · 872 
Gônadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886 
Tireóide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888 
Quadro clinico na melanose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888 
Decréscimo de pigmentação cutânea . .. . . ... . . . . . .... . .... .. . ... ....... . · 894 
Repigmentação quimica no vitiligo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896 
Nevos e despigmentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896 
Valor das ilustrações coloridas na aprendizagem médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898 
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898 
40. Coceira (prurido) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902 
Arthur L. Shapiro 
Mecanismo do prurido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903 
Análise do prurido como um sintoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905 
Prurido generalizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908 
Prurido localizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920 
Sumário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922 
Índice alfabético 925 
Sinais e 
Sintomas 
CYRIL M . MACBRYDE E ROBER1' S. BLACKLO W 
SINAIS E 
SINTOMAS 
Pacientea e Médicos: 
A entrevista 
An61ise e lnterpretaçAo dos Sintomaa 
Import ância da Anarnncse 
Questionário do Paciente 
Tempo Gasto com o Paciente 
Mctodos Ttcnicos Versus Métodos 
Clínicos 
Como ConduLi r a Entrevista 
Cada Paciente t um caso Espccilíco 
P ique e Soma 
Quei11as Principa is c Doença Atual 
A)soc1ac,:ão dc Sintomas: Sindromes 
Atitude do Pacien te em Rela1;ilo aos 
seu~ Sintomas 
l.: \'olu,:lo do11 Sintomas 
1:.labor.,ç:lo da Anarnncsc 
H1)lóriu Pregrcs)a 
Perigos Ambientais 
Uso Voluntário: Medicamentos e 
Produtos Químicos 
Exposiç;lo Involun tária 
Medicamentos Prescritos 
História Familiar 
História Conjugal 
História Social 
Problemas Sexuais 
Toxicomanias 
História Profiaslonal 
lnterpretaçlo doa Sintom11 
Fisiopatolog ia 8.'isica 
.V('llfOSt'S f P Ji('O,Vt'.V 
D 0t'11(''1S l'sicu.Hmnátic,u 
l>11t'ftC'<I-" Fi ,·iopmolôgicas ,,.,,, 
Pcuolo,r:ia Vi.ffrf/ 
/)(Jff/f(I \ OrganiC(H 
2/SINAIS E SINTOMAS 
Definições. Emprega-se o termo sintoma de for-
ma ampla e generalizada para se caracterizar qual-
quer manifestação mórbida. A rigor. os sintomas 
são subjetivos, percebidos apenas pela pessoa 
doente. Os sinais, ao contrário, são observados por 
outras e, em alguns casos, pelo próprio paciente. A 
dor e o prurido são sintomas; a icterícia, as arti-
culações inílamadas, os sopros cardíacos, etc. são 
sinais físicos. Alguns fenômenos, como a febre, são 
ao mesmo tempo sinais e sintomas. Neste capítulo, 
a palavra sintoma será empregada com freqüência, 
para denotar qualquer fo rma de distúrbio fisiológi-
co percebido pelo médico ou pelo doente. 
PACIENTE E MÉDICO: 
A ENTREVISTA 
O paciente procura o médico porque tem 
algum problema e precisa de auxílio. O problema 
poderá ser simples, requerendo apenas um exame 
sanitário escolar, exame para seguro, emprego ou 
informação pessoal, e o doente poderá não apre-
sentar queixas. Entretanto o médico poderá des-
cobrir, durante um exame dessa natureza um ou 
mais sinais ou sintomas significativos. Neste com-
pêndio estamos interessados fundamentalmente no 
estudo do indivíduo que apresenta sinais ou sinto-
/nas que o perturbam. A finalidade de se estudar os 
sinais e os sintomas apresentados pelo paciente 
deve ser sempre lembrada: o propósito de se anali-
sar com cuidado os dados históricos e de se avaliar 
criteriosamente os achados físicos é o de se deter-
minarem os processos fisiopatológicos envolvidos. 
Quando esses são esclarecidos, pode-se tentar a 
interpretação clínic.a, possibilitando dessa fàrma o 
estabelecimento do diagnóstico. Um sinal ou um 
sintoma que ocorra em determinado indivíduo não 
constitui fenômeno isolado: pode ter múltiplas 
inte r-relações, incluindo causas, fenômenos asso-
ciados e efeitos. Podera haver inter-relações deno-
tando vári os tipos de distúrbios da fisiologia, mas 
há sempre um componente subjetivo, psicológico, 
às vezes minimo, mas quase sempre de importância 
primacial. As respostas do paciente a sua doença, 
suas reações, e a compreensão da mesma são 
essenciais e constituem, geralmente, itens revela-
dores da história. 
Toda moléstia tem um componente emocional, 
às vezes discreto, outras vezes ensejando uma crise 
emocional. A saúde e o bem-estar final do enfermo 
dependem não apenas de sua recuperação física, 
mas também da emocional. Logo no início do rela-
cionamento pacienle~médico, no seu primeiro con-
tato, que é a entrevista, é importante que se 
reconheça, seja qual for o problema em pauta, que 
cada pessoa tem necessidades peculiares conforme 
a sua personalidade individual. O doente deve ter 
razões, pelo comportamento do médico, para crer 
que o facultativo estã interessado nele como pessoa 
tanto quanto o estará em sua moléstia. Ele tem o 
direito de esperar uma atitude de benevolência e 
de consideração humana, não menor do que a 
competência do profissional. 
O médico, ao entabular o diálogo com seu 
cliente, e quando procu ra desvendar a história 
mórbida, está se empenhando em uma experiência 
intensamente pessoal. Na esteira do relato dos 
sofrimentos e problemas clínicos poderão surgir 
confidências embaraçosas e informações mais ou 
menos pertinentes sobre frustrações pretéritas, 
ansiedades presentes, e esperanças quanto ao 
futuro. 
O médico jovem e sem experiência muitas 
vezes subestima ou desdenha manifestações emo-
cionais e psicológicas, a não ser que elas tenham o 
porte de neuroses ou psicoses bem definidas e 
sejam, por conseguinte, "interessantes". O médico 
que se abstém de considerar e avaliar os aspectos 
subjetivos da doença, e centraliza indevidamente 
seu interesse sobre dados objetivos, perde a oportu-
nidade de estudar "globalmente" o enfermo, 
podendo, em conseqüência, ser conduzido a con-
clusões inexatas ou incompletas e a soluções inade-
quadas. 
A fim de extrair o maior potencial possível da 
anamnese, é necessário ter habilidade para provo-
car um relato completo e franco do paciente. A 
obtenção de histórias de conteúdo significativo exi-
ge uma relação interpessoal, envolvendo coopera-
ção entre dois estranhos no sentido de se apre-
ciarem os problemas intimas de um deles . No caso 
de um paciente aflito e distraído,
nas mãos de um 
médico inábil ou inexperiente, e o tempo urgindo, 
não é de se admirar que sua história clin ica seja 
mal elaborada. Como o acervo laboratorial requer 
muito menos habilidade e experiência do que a 
sutileza na avaliação de sinais e sintomas, os com-
ponentes técnicos, embora subsidários, assumem, 
não raro, importância exagerada ao se fazer o diag-
nóstico. 
Os aspectos tecnológicos e científicos da medi-
cina podem ser adquiridos mediante leitura e estu-
do, mas o mesmo não acontece no tocante às rela-
ções médico-doente, que exigem, do primeiro, 
habilidade, prudência e critério pessoais. A habili-
dade necessária para se conseguir uma boa história 
clinica é o produto da imitação de outros mestres 
mais competentes, pela prática e pela experiência. 
O acúmulo, a classificação e a manipulação 
matemática de grandes quantidades de dados técni-
cos com a análise mecânica de informações especi-
ficadas podem fornecer com presteza, nesta era de 
maravilhosos comp1,1tadores, respostas que em épo-
cas passadas se não eram obscuras, demandavam 
muito tempo. 
Alguns de nossos contemporaneos acreditam 
que os computadores substituam eficientemente os 
processos mentais até agora indispensáveis ao diag-
nóstico". Tal expectativa, entretanto, está destina-
d~ .ªº desaponto devido ao equivoco quanto à sig-
n1f1cação do diagnóstico. O verdadeiro diagnóstico 
j 
significa compreender t'llbalmentt•. envolvendo, por 
força, as relações humanas; as do individuo com 
sua doença. com outras pessoas, etc. Evidentemen-
te esses aspectos sutis e complexos dos problemas 
humanos n:io podem ser programados para análise 
cm ~omputadoru. ,\s máquinas só podem fornecer 
informações de alta utilidade baseadas na 
avalanche de dados que as alimentam 16, mas a 
compreensão dos problemas do homem só é passi-
vei através do pensamento humano. 
Ê preciso não se confundir o acúmulo e a 
interpretação de dados técnicos (sem embargo de 
quanto exatos e úteis ou mesmo decisivos sejam 
eles) com o desenvolvimento da verdadeira 
compreensão dos problemas humanos. 
A atitude do paciente em relação ao médico 
deverá ser analisada à medida que os históricos são 
obtidos. Ela dependerá de seu passado e dos ele-
mentos componentes da atual situação, incluindo a 
reação ao aspecto, à atitude, às ações e às palavras 
do médico. Deve-se evitar a excessiva esperança ou 
a confiança demasiada; por sua vez, a falta de con-
fiança no doutor ou a irritação e a discrição exa-
geradas podem neutralizar os objetivos do doente 
em procurar auxílio do médico. Quando este é há-
bil, sabe conduzir a atitude do paciente para o 
terreno desejável. 
A atitude do médico em relação ao paciente 
requer auto-estudo. Seus processos mentais serão 
iníluenciados pelos do paciente; suas emoções 
serão consonantes com as do doente, das quais se 
deverá dar conta e avaliar suas próprias ressonân-
cias. Ele deverá nortear suas próprias atitudes, 
palavras e ações em um padrão favorável a promo-
ver o bem-estar. Certos quesitos são óbvios em se 
tratando de um bom profissional: conhecimento 
científico e autoconfiança baseada em sua compe-
tência, autocontrole emocional em face do stress, 
dignidade, bondade, afabilidade e boas maneiras. O 
paciente em geral se dá conta desses atributos, 
mesmo durante um breve contato inicial. 
Além dessas características há outros impor-
tantes atributos que se exige de um médico hábil 
para entrevistar o pac iente: interesse, boa acolhida, 
calor humano e flexibilidade. 
A preocupação do médico em relação a seu 
cliente é evidenciada mais por suas ações do que 
por suas palavras, quando diz: "confie em mim; 
estou procurando ajudá-lo". É preferível não se 
comprometer dessa forma trivial, óbvia e supérflua 
que lança a incerteza sobre o enfermo e fazem-no 
desconfiar. Deve-se dar seqüência ao trabalho; o 
doente, por observação p,,rópria, logo saberá se o 
médico se preocupa com ele e com seus problemas. 
Na arte de entrevistar o principal é o interesse 
genuíno, não só pelos problemas do paciente mas 
por ele como pessoa. Ao procurar obter uma 
anamnese verdadeiramente válida, o ml!dico 
deverá recordar os seguin tes pontos: 
1. O interesse despertado pelo desejo de 
compreender e de auxiliar é evidente para o enfcr-
SINAIS E SINTOMAS/J 
mo; em regra geral, ele reage respondendo a per-
guntas e contando sua história de modo a esclare-
cer o médico o melhor possível. f' rcqüentemcnte, o 
fato de verificar que se preocupam com ele como 
pessoa humana e não apenas "um caso clínico'', fá-
lo lembrar-se de detalhes de seu problema levando 
ao esclarecimento de aspectos da situação que são 
de grande significado diagnóstico. 
2. A boa acolhida ao paciente é essencial. O 
médico n~o deverá revelar os juízos morais ou suas 
respostas emocionais em relação a atitudes. com-
portamento ou declarações do paciente. Isso não 
implica necessariamente a sua aprovação, mas deve 
ser tolerante, compreensivo e objetivo ao avaliar 
essa história. Além disso, ele deve transmitir a sua 
certeza de que o paciente, está fazendo o possível 
para ser objetivo. 
3. Calor humano e empatia. Realmente ninguém 
pode participar das experiências alheias, mas o 
esforço para isso aproxima duas pessoas. O médico 
que puder combinar discernimento sensível e 
compreensão (sem exagerar ou se tornar sentimen-
tal) com uma aproximação objetiva dos problemas 
do seu cliente conquistar-lhe-á rapidamente a ami-
zade e a confiança. 
4. Flexibilidade. Os tópicos escolhidos e a 
orientação dada às perguntas brotam naturalmente 
(pelo menos de início) das queixas formuladas pelo 
paciente, A medida que se desenrola a anamnese, 
emerge a moldura da moléstia atual. Assim, serão 
esmiuçados os antecedentes pessoais, familiais e 
outros assuntos relacionados. Essa será a trilha ao 
longo da qual o médico entrevistador conduzirá, 
com habilidade, o enfermo para conseguir uma 
anarnnese coerente que será registrada com certa 
dose de lógica. Entretanto, não raro, o clíníco há 
de se dar conta de que o apego a um padrão rígido 
é desvantajoso e de que os aparentes devaneios do 
paciente podem ser muito esclarecedores. Fre-
qüentemente, o que parece ser apenas uma vereda, 
revela-se urna larga e ensolarada estrada. 
As vezes, os tópicos evitados pelo doente são 
os mais significativos. Se ele tornar-se reticente, 
mudar de assunto ou manifestar irritação, mostrar-
se ansioso ou perplexo, o entrevistador deve abster-
se de insistir e explorar, então, uma área mais 
neutra durante algum tempo, voltando aos tópicos 
mais sensíveis e também, mais inform ativos em 
oportunidade mais azada. 
Assim, conclui-se que o médico deva ser flexi-
vel, munir-se de paciência. e deixar que o entrevis-
tado estabeleça a prioridade e escolha a cronologia 
dos fatos a serem apresentados. Lucrar-se-á muito 
concedendo ao doente a liberdade de relatar sua 
história corno melhor lhe convier; caberá ao médi-
co registrar os pontos aos quais o paciente dâ 
maior realce, aquilo que, no· seu entender. tem 
maior significação. ao mesmo tempo que esclarece 
os seus motivos. 
As reações do médico devem ser flexíveis, 
miturais e apropriadas. Em geral, uma entrevista 
4/SINAIS t SINTOMM 
dc-i.'.>l\ t ª'"unh~ · ~ Ih'. m:,, 11, llni\.1, de, c1,\ m:1.111t-
b cm um nini 1in\.\t11\i,·,, <' ,,11nH,ta. 
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r,b,·rn, de ,•nh,11n <' i'~rcrnn , :1 ~l'.'m rn11rt nn1i1 
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