CEFALEIAS

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■ INTRODUÇÃO
Embora dor de cabeça seja uma queixa muito frequente na prática clínica diária, seu diagnóstico 
diferencial muitas vezes é feito de maneira errada e, consequentemente, o tratamento não é o 
mais específico nem o mais adequado.1,2 
Se for considerado o impacto socioeconômico das cefaleias, baseado em dados recentes da Global 
Burden of Disease , crises de migrânea ocupam o sétimo lugar entre as patologias que mais causam 
incapacidade ao longo da vida (years lived with disability — YLWD). Em dados do mesmo estudo, 
quando avaliados apenas os indivíduos de 25 a 39 anos, a migrânea sobe para a terceira posição em 
causa de incapacidade, atrás apenas da dor lombar e cervical e da depressão.3
A migrânea apresenta uma prevalência global aproximada de 13,6%, sendo de 17,5% nas 
mulheres.3 Dados de um estudo de revisão evidenciaram, no Brasil, uma prevalência de cefaleia 
(qualquer tipo) igual a 70,6% — de migrânea, de 15,8%, de cefaleia do tipo tensional, de 29,5%, e 
de cefaleia crônica diária, de 6,1%.4
Dada a alta prevalência dos diferentes tipos de cefaleias e, principalmente, o impacto 
socioeconômico que as crises acarretam, é fundamental ao clínico fazer o diagnóstico correto e 
instituir o tratamento mais adequado a cada caso, o que promoverá uma melhora substancial da 
qualidade de vida de seus pacientes.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
■ fazer o diagnóstico diferencial entre as principais cefaleias primárias;
■ estabelecer estratégias de tratamento abortivo e profilático para as cefaleias, baseado na
melhor evidência disponível;
■ identificar os sinais de alerta (red flags), que indicam investigação complementar para o
diagnóstico das cefaleias secundárias.
ALAN CHRISTMANN FRÖHLICH
CEFALEIAS — ATUALIZAÇÃO 
NO MANEJO AMBULATORIAL
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■ ESQUEMA CONCEITUAL
Conclusão
Caso clínico
Migrânea
Diagnóstico
Tratamento da cefaleia 
do tipo tensional
Tratamento da migrânea
Cefaleia do tipo tensional
Tratamento da crise migranosa
Tratamento profi lático 
da migrânea
Cefaleias trigeminoautonômicas
Tratamento da cefaleia 
em salvas
Tratamento da 
hemicrania paroxística 
e da hemicrania contínua
Tratamento das cefaleias 
unilaterais neuralgiformes 
de curta duração
Tratamento das cefaleias 
trigeminoautonômicas
ATIVIDADES
1. Em que se baseia o diagnóstico das cefaleias? Compare sua resposta com o texto
a seguir.
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2. Mencione sinais de alerta na avaliação do paciente com cefaleia. Compare sua
resposta com o texto a seguir.
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3. Qual o principal instrumento que orienta o diagnóstico das cefaleias? Compare sua
resposta com o texto a seguir.
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 |4. Ao se coletar a história clínica, mencione fatores que são rotina na anamnese das
cefaleias. Compare sua resposta com o texto a seguir.
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5. Em que consiste a migrânea? Compare sua resposta com o texto a seguir.
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■ DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das cefaleias primárias, diferente de outras patologias, é baseado 
principalmente na história clínica, ou seja, na anamnese e no exame físico. Os exames 
complementares, como a coleta de líquor cefalorraquidiano ou exames de imagem, são 
úteis no diagnóstico de cefaleias secundárias, quando dados da história tragam sinais 
de alerta (red flags)5 que indiquem investigação adicional (Quadro 1). 
Quadro 1
SINAIS DE ALERTA (RED FLAGS) NA AVALIAÇÃO 
DOS PACIENTES COM CEFALEIA
■■ Cefaleia de início abrupto (atinge a intensidade máxima em menos de 1 minuto)
■■ Primeira ou pior cefaleia já ocorrida
■■ Progressão subaguda (dias a semanas) com piora na intensidade e/ou frequência
■■ Mudança de padrão ou surgimento de um novo tipo de cefaleia
■■ Novo tipo de cefaleia em pacientes com mais de 50 anos
■■ Cefaleia em pacientes com sintomas sistêmicos (febre, emagrecimento, rinorreia purulenta, hipertensão 
súbita, espessamento das artérias temporais superficiais, etc.)
■■ Cefaleia em pacientes com HIV ou câncer
■■ Cefaleia em pacientes com glaucoma ou outras doenças oculares
■■ Aura prolongada ou persistente
■■ Cefaleia que surge ou desaparece com a alteração postural
■■ Cefaleia em pacientes com história de epilepsia ou traumatismo craniencefálico recente
■■ Anormalidades no exame neurológico (alteração de consciência, linguagem, motricidade ocular, campos
visuais, funções sensitivas ou motoras, papiledema ou sinais de irritação meníngea)
■■ Cefaleia unilateral estrita ou exclusivamente occipital
■■ Ausência de melhora com tratamento adequado
■■ Cefaleia desencadeada pela tosse, atividade física, atividade sexual ou manobra de Valsalva
Fonte: Adaptado de Bordini e colaboradores (2016).5
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 | Desde a primeira edição, publicada em 1988,6 a Classificação Internacional das 
Cefaleias (International Classification of Headache Disorders — ICHD) modificou a 
pesquisa e a prática clínica diária. Atualmente na 3ª edição, aICHD-37 é o principal 
instrumento que orienta o diagnóstico das cefaleias.
Ao coletar a história clínica, deve-se lembrar sempre de vários aspectos que são rotina na 
anamnese da dor e que auxiliarão a codificar as cefaleias dentro dos diagnósticos descritos 
na ICHD-3:7
■ número de crises ─ o relato de cefaleia recorrente, com diversas crises ao longo da vida,
sugere o diagnóstico de uma cefaleia primária, enquanto uma crise única ou diferente
das anteriores leva à suspeita de uma cefaleia secundária;
■ duração e frequência das crises ─ as crises de cefaleia podem durar de segundos a dias
ou ocorrer de maneira contínua, com frequência variada, o que auxilia no diagnóstico
diferencial;
■ características da cefaleia ─ vários aspectos das crises de cefaleia devem ser avaliados:
 • qualidade da cefaleia ─ pulsátil, não pulsátil, em choques ou agulhadas;
 • localização ─ unilateral, bilateral, holocraniana ou localizada em pontos específicos;
 • intensidade ─ leve, que não atrapalha a realização das atividades diárias; moderada,
que atrapalha as atividades diárias; forte, que impede as atividades diárias; ou
excruciante, que é extremamente incapacitante;
 • fatores de alívio e agravantes ─ piora ou melhora com atividade física rotineira,
como caminhar ou subir escadas; mudança da cefaleia com a postura (supina ou
ortostática); desencadeada por mastigação, calor, frio, vento, toque ou aperto local;
■ sintomas associados:
 • fotofobia, fonofobia e osmofobia ─ intolerância à luz, barulho e cheiros,
respectivamente. Importante salientar que o paciente apresenta esses sintomas
durante as crises, mas pode estar absolutamente normal no período em que não está
com dor;
 • náuseas e/ou vômitos ─ a presença ou ausência desses sintomas pode auxiliar no
diagnóstico de diferentes tipos de cefaleia, como migrânea e cefaleia do tipo tensional;
 • sinais autonômicos ─ hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal,
rinorreia, edema palpebral, sudorese ou anidrose facial, miose e ptose são sintomas
caracteristicamente encontrados nas cefaleias trigeminoautonômicas;
 • postura ou atitude ─ sensação de inquietude, agitação ou preferência por permanecer
imóvel, quieto;
■ excluir cefaleias secundárias ─ deve-se sempre estar atento a qualquer achado na
história clínica ou exames complementares que sugiram o diagnóstico de uma cefaleia
secundária.
■ MIGRÂNEA
A migrânea, ou enxaqueca, é uma doença altamente prevalente, com um impacto socioeconômico 
de grande magnitude. Entretanto, menos de 50% dos indivíduos com migrânea na população em 
geral recebem tratamento, e somente uma minoria procura tratamento especializado.8
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 |A fisiopatologia das crises de migrânea envolve uma disfunção no tronco cerebral de vias 
que normalmente modulam as aferências sensitivas. Diferentes vias e estruturas estão 
envolvidas na origem e perpetuação dos diferentes sintomas das crises de migrânea, 
como a via trigeminovascular, o complexo trigeminocervical, o trato quintotalâmico, o 
núcleo salivatório superior e o gânglio pterigopalatino.9 
ATIVIDADES
6. Quais os 2 subtipos da migrânea? Compare sua resposta com o texto a seguir.
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É importante o conhecimento desses mecanismos no manejo das cefaleias e, 
principalmente, a orientação aos pacientes sobre a origem cerebral da migrânea,10 
desmitificando inúmeros pré-conceitos a respeito das cefaleias. 
A migrânea se divide em 2 subtipos principais:7
■ migrânea sem aura;
■ migrânea com aura.
A migrânea sem aura é uma síndrome clínica com características e sintomas associados 
(Quadro 2).
Quadro 2
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA MIGRÂNEA SEM AURA
A. Pelo menos 5 crises, preenchendo os critérios B–D.
B. Cefaleia durando de 4–72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz).
C. A cefaleia tem pelo menos 2 das 4 características seguintes:
1. localização unilateral;
2. caráter pulsátil;
3. intensidade moderada ou forte;
4. exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (por exemplo:
caminhar ou subir escadas).
D. Durante a cefaleia, pelo menos 1 dos seguintes:
1. náuseas e/ou vômitos;
2. fotofobia e fonofobia.
E. Não mais bem explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.
Fonte: Adaptado de Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) (2013).7
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ATIVIDADES
7. Que outros sintomas a migrânea com aura apresenta além daqueles presentes na
migrânea sem aura? Compare sua resposta com o texto a seguir.
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A migrânea com aura, além das características e sintomas presentes na migrânea sem 
aura, apresenta-se com sintomas neurológicos focais que precedem ou acompanham 
as crises de cefaleia (Quadro 3).
Quadro 3
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA MIGRÂNEA COM AURA
A. Pelo menos 2 crises, preenchendo os critérios B e C.
B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura, completamente reversíveis:
1. visual;
2. sensitiva;
3. fala e/ou linguagem;
4. motora;
5. tronco cerebral;
6. retiniana.
C. Pelo menos 2 das 4 características seguintes:
1. pelo menos 1 sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em ≥ 5 minutos, e/ou 2 ou mais
sintomas ocorrem em sucessão.
2. cada sintoma de aura individual dura de 5–60 minutos.
3. pelo menos 1 dos sintomas de aura é unilateral.
4. a aura é acompanhada, ou seguida, dentro de 60 minutos, por cefaleia.
D. Não mais bem explicada por outro diagnóstico da ICHD-3, e ataque isquêmico transitório foi excluído.
Fonte: Adaptado de Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) (2013).7
A aura mais comum é a visual, que ocorre em mais de 90% dos pacientes com migrânea 
com aura, pelo menos em parte das crises. Os sintomas visuais geralmente ocorrem 
em uma progressão descrita como espectro de fortificação: uma figura em zigue-
zague surge próxima ao ponto de fixação, que gradualmente se alastra para a direita ou 
esquerda e assume uma forma com convexidade lateral e uma borda angulada cintilante, 
causando perda de campo visual absoluta ou intensidades variáveis de escotomas. 
Em outros casos, escotomas sem fenômenos positivos podem ocorrer — esses 
sintomas, embora possam ser percebidos como de início súbito, geralmente aumentam 
gradualmente.7
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 |Independentemente do subtipo, mais de 70% dos pacientes apresentam sinais 
premonitórios ou pródromos, que ocorrem horas a dias antes do início da cefaleia. A 
presença de sinais premonitórios está associada a um maior impacto e gravidade da 
migrânea.11 Os pródromos mais frequentes estão descritos no Quadro 4, a seguir.12 
Quadro 4
SINAIS PREMONITÓRIOS FREQUENTES NA MIGRÂNEA
Neuropsiquiátricos Sensoriais Gastrintestinais Gerais
■■ Ansiedade
■■ Irritabilidade■■ Tristeza
■■ Dificuldade de concentração
■■ Sonolência
■■ Hiperatividade
■■ Euforia
■■ Fonofobia
■■ Fotofobia
■■ Dificuldade de fala
■■ Náuseas
■■ Flatulência
■■ Fissura por alimentos
■■ Astenia
■■ Fadiga
■■ Rigidez de nuca
Fonte: Adaptado de Becker (2013).12
TRATAMENTO DA MIGRÂNEA
O fator mais importante no tratamento da migrânea baseia-se na capacidade de ouvir 
atentamente e orientar de maneira clara os pacientes. Embora o conhecimento e 
habilidade médicas sejam fundamentais, a migrânea é uma doença complexa, que, 
além da cefaleia, apresenta diversos desencadeantes, sinais premonitórios e sintomas 
associados, além de um impacto socioeconômico importante. 
Os pacientes frequentemente já consultaram diversos especialistas, com diferentes 
diagnósticos a respeito da cefaleia e têm expectativas variadas em relação ao 
tratamento. Em um estudo com migranosos, o fator considerado mais importante pelos 
pacientes foi a disposição do médico a responder perguntas (Figura 1).13
Disposto a responder perguntas
Ensina sobre as causas
Ensina como tratar as crises
Ensina como prevenir 
as crises
Habilidade médica
Compaixão
0 20 40 60 80 100 %
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Figura 1 — Características do médico consideradas importantes ou muito importantes pelos pacientes com migrânea que 
procuram atendimento.
Fonte: Adaptada de Lipton e Stewart (1999).13
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ATIVIDADES
8. Mencione medidas gerais de tratamento da migrânea. Compare sua resposta com o
texto a seguir.
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9. Mencione desencadeantes individuais da migrânea. Compare sua resposta com a
Figura 2, a seguir.
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Como medidas gerais de tratamento, os pacientes dever ser orientados sobre os fatores 
desencadeantes das crises, a fim de que possam identificá-los e evitar os mais comuns. 
Esses fatores são múltiplos e individuais, e cada paciente deve observar os próprios 
possíveis desencadeantes.5 Os gatilhos das crises de migrânea mais comuns estão 
descritos na Figura 2.14
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80
70
60
50
40
30
20
10
0
79,7
57,3
37,8
32
49,8
38,4
26,9
5,2
65,1
53,2
35,7
30,3
43,7
38,1
22,1
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Figura 2 — Frequência de desencadeantes individuais de migrânea que ocorrem pelo menos ocasionalmente (> 33% das 
crises). Desencadeante hormonal refere-se exclusivamente ao sexo feminino.
Fonte: Adaptada de Kelman (2007).14
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 |Embora as crises de migrânea possam ser desencadeadas por diversos tipos de alimentos, não 
é recomendado que o paciente faça dietas restritivas, uma vez que a relação entre os tipos de 
alimentos desencadeantes é muito heterogênea entre os pacientes. O ideal é sempre conversar 
com o paciente sobre possíveis desencadeantes e evitar apenas aqueles que recorrentemente 
sejam gatilhos das crises em um determinado paciente.
Tratamento da crise migranosa
O tratamento das crises de migrânea (tratamento abortivo) deve ser individualizado, dependendo 
das comorbidades, características, resposta prévia e preferências individuais, associado à melhor 
evidência científica disponível.15 O tratamento precoce, no início dos primeiros sintomas da crise, 
é mais efetivo do que quando a medicação abortiva é utilizada mais tardiamente. Durante as crises 
de migrânea, os pacientes apresentam gastroparesia, que se agrava à medida que a crise evolui 
e diminui a resposta ao tratamento via oral.16
Na migrânea, o tratamento estratificado é mais adequado do que o tratamento escalonado.17 
Diferentemente de outras formas de dor crônica, na qual se aumenta a potência da analgesia 
gradativamente, nas crises de migrânea, o objetivo é o rápido alívio da dor e reestabelecimento 
das atividades diárias. Dessa forma, deve ser utilizada a medicação mais específica e mais 
eficaz, dependendo das características da crise.16 Para crises moderadas a fortes, triptanos 
devem ser utilizados como primeira escolha de tratamento. 
Em comparação com os derivados da ergotamina, os triptanos têm vantagens distintas:9 
■ farmacologia mais seletiva;
■ farmacocinética simples e consistente;
■ prescrição baseada em evidências;
■ efeitos adversos moderados;
■ perfil de segurança bem estabelecido.
Os triptanos (e derivados da ergotamina) são contraindicados em pacientes com 
doença cardiovascular e hipertensão não controlada. O uso de triptanos e derivados a 
ergotamina concomitantemente também é contraindicado.
Os pacientes devem ser orientados previamente sobre qual medicamento usar nas crises, bem 
como sobre o intervalo em que podem repetir a dose, quando necessário, e sobre o número máximo 
de tomadas por dia. Além disso, devem ser orientados a respeito dos riscos da automedicação e 
do risco de agravamento das crises pelo uso excessivo de analgésicos. O uso de abortivos mais 
do que 10 a 15 dias por mês aumenta o risco de cefaleia atribuída ao uso excessivo de medicação.
Os pacientes podem se beneficiar da associação com antieméticos mesmo na ausência de 
náuseas — naqueles com náuseas importantes e vômitos, o uso de medicações com apresentação 
nasal, subcutânea ou endovenosa são preferíveis. A resposta a um determinado medicamento não 
pode ser predita com certeza. Por exemplo, cerca de 30% dos pacientes podem não responder ao 
uso de triptanos. Os pacientes devem ser orientados que existem diversas opções de tratamento, e 
a resposta deve ser avaliada a cada consulta. 
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 | Duas ou mais medicações com mecanismos de ação distintos podem ser combinadas 
para o tratamento das crises. A combinação mais estudada é a sumatriptana mais 
naproxeno, cuja associação é mais efetiva do que cada fármaco isoladamente.18 
O uso de opioides deve ser evitado, por serem menos efetivos e com maior risco de 
desenvolvimento de cefaleia atribuída ao uso excessivo de medicamentos. A Tabela 1, a 
seguir, traz as estratégias de tratamento para as crises de migrânea.
Tabela 1
ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO PARA AS CRISES DE MIGRÂNEA
Estratégia Medicamentos Doses
Intervalo 
(se repetida 
dose por 
recorrência)
Dose 
máxima 
diária
Paracetamol e 
anti-inflamatórios 
não esteroides 
(AINEs): para o 
tratamento inicial das 
crises de migrânea 
de intensidade leve a 
moderada
Paracetamol 1.000mg 4 horas 4.000mg
Ácido acetilsalicílico 1.000mg 4 a 6 horas 5.400mg
Ibuprofeno 400 a 600mg 4 horas 2.400mg
Naproxeno sódico 500 a 550mg 4 horas 1.375mg
Diclofenaco potássico 50mg 4 horas 150mg
Triptanos: crises de 
migrânea moderadas 
a graves
Sumatriptana Oral 50a 100mg 2 horas 200mg
Nasal 10 a 20mg 2 horas 40mg
Subcutânea 6mg 2 horas 12mg
Rizatriptana 10mg 2 horas 20mg
Zolmitriptana 2,5mg 2horas 10mg
Naratriptana 2,5mg 4 horas 5mg
Crises refratárias Naproxeno + sumatriptana 500 + 50mg
500 + 85mg
4 horas Duas 
doses
Di-idroergotamina (apenas 
os que não respondem aos 
triptanos)
2mg 30min 6mg
Clorpromazina 10 a 50mg 6 horas 200mg
Dexametasona 4mg 8 horas Fixo por 
3 a 5 
dias
Pacientes com 
contraindicações 
a fármacos 
vasoconstritores
AINEs, agonistas 
dopaminérgicos, analgésicos 
combinados com cafeína
Individualizar
Fonte: Adaptada de Bordini e colaboradores (2016);5 Becker (2015).15,19 
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 |Tratamento profilático da migrânea
São indicações para o tratamento profilático da migrânea:20
■ crises recorrentes de migrânea que interferem significativamente com a qualidade
de vida e rotina do indivíduo, apesar do manejo dos fatores desencadeantes, uso
apropriado das medicações abortivas e estratégias de modificação do estilo de vida;
■ crises frequentes de migrânea (4 ou mais crises por mês ou 8 ou mais dias de
cefaleia por mês), devido ao risco de migrânea crônica;
■ falha, contraindicações ou abuso das medicações abortivas;
■ preferência do paciente;
■ presença de tipos específicos de migrânea (migrânea hemiplégica, migrânea com
aura de tronco cerebral, aura prolongada ou infarto migranoso).
São princípios do tratamento profilático:20
■ o tratamento profilático deve ser escolhido de acordo com as comorbidades do paciente.
Atualmente, todos os medicamentos disponíveis para a profilaxia da migrânea são
fármacos que foram inicialmente desenvolvidos para tratamento de outras patologias.
Assim, dentre aqueles considerados de primeira e segunda escolhas, pode-se optar pelo 
que possivelmente terá a melhor efetividade no paciente. Por exemplo, o topiramato pode
ser o fármaco de escolha para pacientes com sobrepeso, enquanto um betabloqueador
seja mais adequado para hipertensos;
■ deve-se iniciar sempre com doses pequenas e aumentá-las gradualmente. Em geral,
as doses máximas são menores do que aquelas utilizadas para o tratamento de outras
patologias com o mesmo fármaco;
■ é necessário avaliar a eficácia após um tempo adequado de tratamento antes de
considerar falha terapêutica: geralmente, são necessários de 2 a 6 meses antes da
resposta máxima;
■ é preciso orientar os pacientes em relação aos objetivos do tratamento e à resposta
esperada. A maioria dos ensaios clínicos considera um tratamento bem-sucedido
quando há uma redução de 50% ou mais na frequência ou dias de cefaleia, redução na
intensidade das crises e melhora da resposta ao tratamento abortivo;
■ deve-se iniciar a profilaxia com monoterapia, ou fazer uso de politerapia racional com
medicações com diferentes mecanismos de ação e efeito nas comorbidades;
■ se ocorrer falha no tratamento inicial, deve-se considerar a troca por outro profilático de
primeira escolha ou politerapia racional. Faz-se necessário sempre avaliar a possibilidade
de abuso de medicamentos analgésicos, que pode ser uma das causas de ineficácia da
profilaxia.
■ nos casos de migrânea crônica (dor em mais de 15 dias por mês), deve-se considerar o
uso de toxina botulínica;21,22
■ é preciso envolver os pacientes no cuidado: orientá-los quanto aos possíveis efeitos
adversos e como manejá-los, bem como ao período de tratamento, e explicar sobre a
possibilidade de outras abordagens caso ocorra falha ao medicamento de primeira escolha.
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ATIVIDADES
10. Mencione fármacos, com nível de evidência A e B, recomendados para profilaxia da
migrânea. Compare sua resposta com o Quadro 5, a seguir.
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O Quadro 5, a seguir, apresenta os fármacos com nível de evidência A e B recomendados 
para profilaxia da migrânea.
Quadro 5
FÁRMACOS COM NÍVEL DE EVIDÊNCIA A E B 
RECOMENDADOS PARA PROFILAXIA DA MIGRÂNEA
Classe e droga Dose diária Evidência Comentários
Betabloqueadores
Metoprolol 100-200mg A Efeitos adversos comuns: sonolência, fadiga, 
insônia, pesadelos, sonhos vívidos, depressão, 
diminuição da tolerância ao exercício, bradicardia, 
hipotensão, impotência.
Contraindicações: asma, DPOC, doença de 
condução atrioventricular, doença de Raynald, doença 
vascular periférica.
Propranolol 40-240mg A
Timolol 20-60mg A
Atenolol 50-200mg B
Nadolol 20-160mg B
Antiepilépticos
Divalproato de sódio 500-2.000mg A Efeitos adversos comuns: ganho de peso, náuseas, 
vômitos, tremor, alopecia. A apresentação com 
liberação prolongada pode ser melhor tolerada. 
Teratogênicos, usar com cautela em mulheres em 
idade gestacional.
Ácido valproico 500-2.000mg A
Topiramato 50-200mg A Efeitos adversos comuns: parestesias, dificuldade 
de concentração e memória, fadiga, diminuição do 
apetite, perda de peso, cálculo renal.
Antidepressivos
Amitriptilina 10-200mg B Efeitos adversos comuns: ganho de peso, xerosto-
mia, gosto metálico, desconforto gástrico, constipação, 
tonturas, sonolência, confusão mental, taquicardia, 
borramento visual, retenção urinária, sedação.
Venlafaxina 75-225mg B Efeitos adversos comuns: insônia, nervosismo, 
midríase, disfunção sexual, ganho de peso, 
desconforto gastrintestinal.
Fonte: Adaptado de Silberstein e colaboradores (2012).23
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ATIVIDADES
11. Analise as afirmativas a seguir e assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Os homens são mais acometidos por cefaleias do que as mulheres.
( ) Dados da Global Burden of Disease revelam que as crises de migrânea ocupam o 
sétimo lugar entre as patologias que mais causam incapacidade ao longo da vida.
( ) O diagnóstico de todos os tipos de cefaleia deve incluir exames complementares. 
( ) Os exames complementares devem ser realizados somente na presença de sinais 
de alerta (red flags).
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F — V — F — V
B) V — F — V — F
C) V — V — F — F
D) F — F — V — V
Resposta no final do artigo
12. Estão entre os sinais de alerta (red flags) na avaliação dos pacientes com cefaleia:
I — cefaleia de início abrupto (atinge a intensidade máxima em menos de 1 minuto).
II — mudança de padrão ou surgimento de um novo tipo de cefaleia.
III — novo tipo de cefaleia em pacientes com mais de 20 anos.
IV — aura prolongada ou persistente.
Quais estão corretas?
A) Apenas I e II.
B) Apenas III e IV.
C) Apenas I, II e IV.
D) I, II, III e IV.
Resposta no final do artigo
13. Em que consiste a ICHD?
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 | 14. Considere as seguintes afirmativas a respeito dos aspectos que devem ser verificados
na anamnese da dor para auxiliar a codificar as cefaleiasdentro dos diagnósticos
descritos na ICHD-3.
I — Deve-se analisar o número, a duração e a frequência das crises.
II — O relato de cefaleia recorrente, com diversas crises ao longo da vida, sugere o 
diagnóstico de uma cefaleia secundária.
III — A cefaleia pode ser unilateral, bilateral, holocraniana ou localizada em pontos específicos.
IV — A presença ou ausência de náuseas e vômitos pode auxiliar no diagnóstico de 
diferentes tipos de cefaleia, como migrânea e cefaleia do tipo tensional.
Quais estão corretas?
A) Apenas I e II.
B) Apenas III e IV.
C) Apenas I, III e IV.
D) I, II, III e IV.
Resposta no final do artigo
15. Estão entre os sinais premonitórios frequentes da migrânea:
I — irritabilidade.
II — dificuldade de fala.
III — euforia.
IV — rigidez de nuca.
Quais estão corretas?
A) Apenas I e II.
B) Apenas III e IV.
C) Apenas I, II e IV.
D) I, II, III e IV.
Resposta no final do artigo
16. Estão entre os gatilhos mais comuns de uma crise de migrânea:
I — estresse.
II — perfumes.
III — falta de luminosidade.
IV — alimentação.
Quais estão corretas?
A) Apenas I e II.
B) Apenas III e IV.
C) Apenas I, II e IV.
D) I, II, III e IV.
Resposta no final do artigo
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 |17. Considere e analise as afirmativas a seguir com relação ao tratamento da crise
migranosa e assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Os pacientes devem ser orientados previamente sobre qual medicamento usar nas 
crises, assim como sobre o intervalo em que podem repetir a dose, se necessário, 
e sobre a dosagem diária máxima.
( ) Os pacientes devem ser orientados a respeito dos riscos da automedicação e do 
risco de agravamento das crises pelo uso excessivo de analgésicos.
( ) Somente os pacientes que apresentam náuseas ou vômito como sintoma se 
beneficiam da associação do medicamento com antieméticos.
( ) Deve-se evitar a associação de fármacos, pois funcionam melhor isoladamente do 
que em combinação. 
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — V — V
B) V — V — F — F
C) F — V — V — F
D) F — F — V — V
Resposta no final do artigo
18. Considere as seguintes afirmativas em relação ao tratamento da migrânea.
I — O diagnóstico correto é a primeira etapa na escolha no tratamento.
II — A orientação para o paciente sobre o diagnóstico, objetivo e plano de tratamento é 
tão importante quanto o tratamento medicamentoso.
III — O paciente deve ser orientado sobre todos os alimentos que podem desencadear 
crises de migrânea e seguir uma dieta rigorosa.
IV — A ausência de resposta ao tratamento profilático, em tempo e doses adequadas, 
pode sugerir o diagnóstico de uma cefaleia secundária concomitante.
Quais estão corretas?
A) Apenas I e II.
B) Apenas III e IV.
C) Apenas I, II e IV.
D) I, II, III e IV.
Resposta no final do artigo
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 | 19. Considere as seguintes afirmativas a respeito do tratamento profilático da migrânea.
I — Risco de migrânea crônica é indicação de tratamento profilático.
II — A preferência do paciente não pode ser levada em consideração na hora de se optar 
por um tratamento profilático.
III — Migrânea hemiplégica, migrânea com aura de tronco cerebral, aura prolongada ou 
infarto migranoso são indicações de tratamento profilático.
IV — O tratamento profilático é igual para todos, seguindo uma ordem pré-determinada.
Quais estão corretas?
A) Apenas I e III.
B) Apenas II e IV.
C) Apenas I, II e III.
D) I, II, III e IV.
Resposta no final do artigo
20. Em que se baseia o diagnóstico da cefaleia tipo tensional, segundo a Sociedade
Internacional de Cefaleias? Compare sua resposta com o texto a seguir.
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21. Mencione critérios diagnósticos para a cefaleia do tipo tencional. Compare sua
resposta com o Quadro 6, a seguir.
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■ CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL
A cefaleia do tipo tensional é muito frequente, com uma prevalência na população em geral de 
30 a 78% em diferentes estudos, e também tem um impacto socioeconômico significativo.7 Em um 
estudo no Brasil, a prevalência de cefaleia do tipo tensional foi de 13%, mais baixa do que a média 
dos estudos em outros países.24
Embora a cefaleia do tipo tensional tenha sido previamente considerada como primariamente 
psicogênica, vários estudos mostram uma base neurofisiológica, e tanto mecanismos centrais 
quanto periféricos estão envolvidos na sua fisiopatologia.7 
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 |O diagnóstico da cefaleia do tipo tensional é baseado nos critérios da Sociedade 
Internacional de Cefaleias (Quadro 6), mas os sintomas são não específicos, e muitas 
das características fenotípicas da cefaleia do tipo tensional podem ocorrer em paciente 
com cefaleias secundárias. Dessa forma, é extremamente importante estar atento 
aos sinais de alerta em pacientes que se apresentam com uma cefaleia “nova” ou 
“diferente”, bem como aquelas que progridem em intensidade e frequência (conforme 
visto anteriormente no Quadro 1).25
Quadro 6
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL
A. Pelo menos 10 crises, preenchendo os critérios B–D.
B. Cefaleia durando de 30 minutos a 7 dias.
C. A cefaleia tem pelo menos 2 das 4 características seguintes:
1. localização bilateral;
2. caráter em pressão/aperto (não pulsátil);
3. intensidade leve ou moderada;
4. não é agravada por atividades físicas rotineiras, como caminhar ou subir escadas.
D. Ambos os seguintes:
1. ausência de náuseas ou vômitos;
2. não mais do que 1 dos sintomas de fotofobia ou fonofobia.
E. Não mais bem explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.
Fonte: Adaptado de Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) (2013).7
Dentre os sinais presentes na cefaleia do tipo tensional, o mais frequente é o dolorimento 
pericraniano. Pode ser percebida contratura da musculatura pericraniana à palpação, 
mesmo entre as crises, com aumento na intensidade durante os ataques de cefaleia.7 
A cefaleia do tipo tensional também pode ser classificada em:7 
■ episódica infrequente — quando ocorre menos de 1 vez por mês;
■ episódica frequente — quando ocorre até 14 dias por mês;
■ crônica — quando ocorre 15 ou mais dias por mês.
TRATAMENTO DA CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL
O tratamento da cefaleia do tipo tensional envolve mudança do estilo de vida, medidas físicas e o 
tratamento farmacológico. Recomendam-se horários regulares de sono, das refeições e atividade 
física, embora exista evidência esparsa na literatura para o tratamento não farmacológico. O 
tratamento adjunto com maior evidência é biofeedback guiado por eletromiografia, mas é pouco 
difundido no meio médico.25 
Da mesma forma que a migrânea, o manejo farmacológico da cefaleia do tipo tensional envolve o 
tratamento abortivo e a profilaxia. No tratamento abortivo,como a cefaleia do tipo tensional é, por 
definição, leve a moderada, a maioria das crises pode ser manejada com analgésicos comuns ou AINEs. 
É importante que o uso das medicações para tratamento abortivo da cefaleia do tipo tensional 
seja limitado em 2 a 3 dias por semana, para evitar o desenvolvimento de cefaleia por uso 
excessivo de medicação e a transformação para cefaleia crônica do tipo tensional.25 
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 | Os fármacos recomendados para o tratamento abortivo da cefaleia do tipo tensional, de 
acordo com as Diretrizes da Federação Europeia de Neurologia, estão apresentados 
na Tabela 2, a seguir.26
Tabela 2
FÁRMACOS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO ABORTIVO 
DA CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL
Fármaco Dose Evidência
Ibuprofeno 200–800mg A
Cetoprofeno 25mg A
Ácido acetilsalicílico 500–1.000mg A
Naproxeno 375–550mg A
Diclofenaco 12,5–100mg A
Paracetamol 1.000mg A
Analgésicos combinados com cafeína 65–200mg (cafeína) B
Fonte: Adaptada de Bendtsen e colaboradores (2010).26
O tratamento profilático é indicado para os pacientes com cefaleia do tipo tensional 
episódica muito frequente ou crônica. Quando iniciado tratamento, as medicações mais 
indicadas são os antidepressivos tricíclicos e a mirtazapina (Tabela 3).26 
Tabela 3
FÁRMACOS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO PROFILÁTICO 
DA CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL
Fármaco Dose Evidência
Fármaco de primeira escolha
Amitriptilina 30–75mg A
Fármacos de segunda escolha
Mirtazapina 30mg B
Venlafaxina 150mg B
Fármacos de terceira escolha
Clomipramina 75–150mg B
Maprotilina 75mg B
Mianserina 30–60mg B
Fonte: Adaptada de Bendtsen e colaboradores (2010).26
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22. Em que consistem as cefaleias trigeminoautonômicas? Compare sua resposta com
o texto, a seguir.
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23. Mencione características das cefaleias trigeminoautonômicas. Compare sua resposta
com a Tabela 4, a seguir.
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24. Mencione critérios diagnósticos para cefaleia em salvas. Compare sua resposta com
o Quadro 7, a seguir.
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25. Mencione critérios diagnósticos para hemicrania paroxística. Compare sua resposta
com o Quadro 8, a seguir.
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■ CEFALEIAS TRIGEMINOAUTONÔMICAS
As cefaleias trigeminoautonômicas são um grupo de cefaleias relativamente incomuns, 
caracterizadas clinicamente por crises recorrentes unilaterais e de curta-duração. As cefaleias 
trigeminoautonômicas também estão associadas com 1 ou mais sintomas autonômicos, como 
ptose, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal ou rinorreia, ipsilaterais à dor.
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Embora tenha características semelhantes, as cefaleias trigeminoautonômicas diferem 
quanto à duração e resposta ao tratamento (Tabela 4).27
Tabela 4
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS CEFALEIAS TRIGEMINOAUTONÔMICAS
Característica Cefaleia em salvas
Hemicrania 
paroxística SUNCT*/SUNA**
Hemicrania 
contínua
Sexo F:M 1:3 1:1 (episódica)
2:1 (crônica)
1:1,5 2:1
Qualidade da dor Pontadas, 
contínua
Pulsátil, contínua, 
pontadas
Queimação, 
pontadas, pulsátil
Padrão: persistente 
Exacerbações: 
pulsátil, pontadas
Local de 
intensidade 
máxima
Orbital, temporal Orbital, temporal Orbital, temporal Orbital, temporal
Crises por dia 1–8 1–40 1–100 Diária em 50%
Duração das 
crises
15–180 minutos 2–30 minutos 1–10 minutos 30 minutos a 3 dias
Sintomas 
autonômicos
Presentes Presentes Presentes Presentes durante 
as exacerbações
Inquietude/
agitação
90% 80% 65% Infrequente
Padrão temporal 
habitual
Episódica Crônica Crônica Sem remissão
Periodicidade 
circadiana
Sim Não Não Não
Crises noturnas Sim Não Não Não
Desencadeantes
Álcool Sim Sim Não Não
Nitroglicerina Sim Sim Não Não
Cutâneos Não Não Sim Não
Pressão em raiz 
cervical
Não Sim Não Não
Movimento 
cervical
Não Sim Sim Não
Resposta ao tratamento
Oxigênio Sim Não Não Não
Sumatriptana Sim Parcial Não Parcial
Indometacina Ocasional Sim Não Sim
*SUNCT = Cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com hiperemia conjuntival e lacrimejamento, do inglês Short 
acting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing. **SUNA = Cefaleia neuralgiforme unilateral 
de curta duração com sintomas autonômicos cranianos, do inglês Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache Attacks 
with cranial autonomic symptoms.
Fonte: Adaptada de Newman (2015).27
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Nos pacientes com cefaleia em salvas (Quadro 7) as crises são mais longas e menos 
frequentes. 
Quadro 7
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA CEFALEIA EM SALVAS
A. Pelo menos 5 crises, preenchendo os critérios B–D.
B. Dor forte ou muito forte, unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180
minutos (quando não tratada).
C. Um ou ambos dos seguintes:
1. Pelo menos 1 dos seguintes sinais e sintomas, ipsilaterais à cefaleia:
a) hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento;
b) congestão nasal e/ou rinorreia;
c) edema palpebral;
d) sudorese facial e frontal;
e) rubor facial e frontal;
f) sensação de plenitude auricular;
g) miose e/ou ptose;
2. Sensação de inquietude ou agitação.
D. As crises têm uma frequência de 1 a cada 2 dias a 8 por dia em mais da metade do tempo quando a
doença está ativa.
E. Não mais bem explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.
Fonte: Adaptado de Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) (2013).7
A hemicrania paroxística (Quadro 8) apresenta duração e frequência intermediária em 
relação às anteriores. 
Quadro 8
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA HEMICRANIA PAROXÍSTICA
A.Pelo menos 20 crises, preenchendo os critérios B–D.
B. Dor forte unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando de 2 a 30 minutos.
C. Pelo menos 1 dos seguintes sinais e sintomas, ipsilaterais à cefaleia:
a) hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento;
b) congestão nasal e/ou rinorreia;
c) edema palpebral;
d) sudorese facial e frontal;
e) rubor facial e frontal;
f) sensação de plenitude auricular;
g) miose e/ou ptose.
D. As crises têm uma frequência superior a 5 por dia em mais da metade do tempo.
E. As crises são completamente evitadas por doses terapêuticas de indometacina.
F. Não mais bem explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.
Fonte: Adaptado de Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) (2013).7
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As cefaleias neuralgiformes de curta duração (Quadro 9) são as que os pacientes 
apresentam crises mais curtas e mais frequentes. 
Quadro 9
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA CRISES DE CEFALEIA NEURALGIFORME 
UNILATERAL DE CURTA DURAÇÃO
A. Pelo menos 20 crises, preenchendo os critérios B–D.
B. Cefaleia moderada a forte, unilateral, com distribuição orbitária, supraorbitária, temporal e/ou
trigeminal, durando de 1 a 600 segundos e ocorrendo em pontadas únicas, série de pontadas ou
padrão de “dente de serra”.
C. Pelo menos 1 dos seguintes sinais e sintomas autonômicos cranianos, ipsilaterais à cefaleia: 
1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento;
2. congestão nasal e/ou rinorreia;
3. edema palpebral;
4. sudorese facial e frontal;
5. rubor facial e frontal;
6. sensação de plenitude auricular;
7. miose e/ou ptose.
D. As crises têm uma frequência de pelo menos 1 por dia em mais da metade do tempo quando a
doença está ativa.
E. Não mais bem explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.
Fonte: Adaptado de Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) (2013).7
Já a hemicrania contínua (Quadro 10) se caracteriza por ser uma cefaleia unilateral 
persistente, associada a sinais e sintomas autonômicos durante períodos de exacerbação.7,27
Quadro 10
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA HEMICRANIA CONTÍNUA
A. Cefaleia unilateral preenchendo os critérios B–D.
B. Presente por mais de 3 meses, com exacerbações de intensidade moderada a grave.
C. Um ou ambos dos seguintes:
1. Pelo menos 1 dos seguintes sinais e sintomas, ipsilaterais à cefaleia:
a) hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento;
b) congestão nasal e/ou rinorreia;
c) edema palpebral;
d) sudorese facial e frontal;
e) rubor facial e frontal;
f) sensação de plenitude auricular;
g) miose e/ou ptose.
2. Sensação de inquietude ou agitação, ou piora da dor pelo movimento.
D. Resposta absoluta a doses terapêuticas de indometacina.
E. Não mais bem explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.
Fonte: Adaptado de Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) (2013).7
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 |Nota: as cefaleias neuralgiformes de curta duração apresentam 2 subtipos, com características 
semelhantes, exceto os sintomas autonômicos: SUNCT (cefaleia neuralgiforme unilateral de 
curta duração com hiperemia conjuntival e lacrimejamento) e SUNA (cefaleia neuralgiforme 
unilateral de curta duração com sintomas autonômicos cranianos).7
As evidências recentes sugerem que as cefaleias trigeminoautonômicas apresentam 
um substrato fisiopatológico comum. Contudo, existem algumas diferenças notáveis 
entre as síndromes individualmente, como demonstrado por estudos com ressonância 
magnética funcional e tomografia por emissão de pósitrons. A cefaleia em salvas e a 
SUNCT estão associadas à ativação hipotalâmica ipsilateral à dor, enquanto ativação 
contralateral é vista na hemicrania contínua e na hemicrania paroxística.27 
Além dos sintomas autonômicos característicos, a cefaleia em salvas episódica caracteriza-se 
por uma ritmicidade anual e circadiana.27,28 Os pacientes apresentam períodos agrupados de 
cefaleia ao longo do ano, ou salvas, nos quais os pacientes apresentam cefaleia diária durante 
algumas semanas a meses, seguidos de períodos de remissão que variam de meses a anos. 
Quando as crises ocorrem sem intervalos de remissão maiores do que 1 mês, é chamada de 
cefaleia em salvas crônica.7,27 Outro fator comum na cefaleia em salvas é a ocorrências de crises 
predominantemente durante o sono.28
TRATAMENTO DAS CEFALEIAS TRIGEMINOAUTONÔMICAS
Embora das cefaleias trigeminoautonômicas apresentem características semelhantes, a resposta 
ao tratamento e aos fármacos utilizados divergem.
Tratamento da cefaleia em salvas
O tratamento da cefaleia em salvas divide-se em 3 categorias de tratamento:27,29 
■ abortivo;
■ preventivo/profilático;
■ de transição.
O tratamento abortivo envolve o das crises individualmente. Como as crises de 
cefaleia em salvas têm início agudo e curta duração, somente medicações com rápido 
início de ação são eficazes. Como os pacientes podem ter várias crises no mesmo 
dia, a medicação pode ser repetida. As medicações mais eficazes são o oxigênio e o 
sumatriptana subcutâneo, ambas com resposta em mais de 70% dos pacientes (alívio 
completo da dor em 30 minutos).30,31
O tratamento de transição é recomentado quando se inicia o período de salvas, com 
o objetivo de interromper as crises rapidamente, enquanto as medicações profiláticas
são ajustadas até o nível terapêutico.29 O tratamento profilático nos pacientes com
cefaleia em salvas crônica deve ser mantido indefinidamente; no paciente com a forma
episódica, deve ser continuado por pelo menos 2 meses após ele estar assintomático.
A duração do período de salvas prévio pode servir como guia da duração do tratamento.
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Várias medicações podem ser utilizadas no tratamento da cefaleia em salvas (Tabela 5).29
Tabela 5
TRATAMENTO DA CEFALEIA EM SALVAS
Medicação Dose Comentários Evidência
Tratamento abortivo
Sumatriptana 6mg subcutâneo Pode ser usado 2x/dia, com 
ação rápida.
A
Oxigênio 100% com máscara a 
6–12L/min, durante 15 
minutos
Pode ser alugado pelo paciente 
durante período de salvas.
A
Sumatriptana 20mg nasal Menos efetivo do que a forma 
subcutânea.
B
Estímulo do gânglio 
esfenopalatino
Cirúrgico Indicado para forma crônica 
quando o tratamento medica-
mentoso é ineficaz.
B
Tratamento de transição
Prednisona 60–80mg Primeiros 4 dias com dose plena 
e, após, redução gradual em 2 
semanas.
Evidência 
insuficiente 
para fazer 
recomendação 
(U)
Bloqueio do nervo 
occipital maior
Bloqueio com 3mL de 
bupivacaína 0,5% e 
40mg de metilpredni-
solona
Pode ser feito ambulatorialmen-
te, em única aplicação.
A
Tratamento profilático
Verapamil 360mg Doses mais altas podem ser 
utilizadas, com monitorização 
eletrocardiográfica.
C
Carbonato de lítio 900mg Devem-se monitorar os níveis 
séricos.
C
Fonte: Adaptada de Newman (2015);27Becker (2013);29 Robbins e colaboradores (2016).32
Tratamento da hemicrania paroxística e da hemicrania contínua
A hemicrania paroxística e a hemicrania contínua apresentam uma característica peculiar: a 
resposta absoluta a doses terapêuticas de indometacina, que apresenta ações específicas no 
sistema nervoso central que a diferenciam de outros AINEs.32
Em adultos, a dose inicial de indometacina para o tratamento da hemicrania paroxística e 
da hemicrania contínua deve ser de pelo menos 150mg/dia e aumentada até 225mg/dia, 
ao passo que, na manutenção, doses menores podem ser empregadas.7
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 |Tratamento das cefaleias unilaterais neuralgiformes de curta duração
As síndromes SUNCT e SUNA têm como tratamento de primeira escolha a lamotrigina, com até 
75% dos pacientes apresentando alívio. 
As doses efetivas diárias de lamotrigina para o tratamento das SUNCT e SUNA variam 
de 100a 400mg, com necessidade de aumento gradual, para evitar eventos adversos. 
Fármacos de segunda escolha são topiramato (50mg a 400mg/dia) e gabapentina 
(600mg a 3.600mg/dia).27
ATIVIDADES
26. Segundo a Classificação Internacional das Cefaleia (IHS – III, versão beta), no diagnóstico
da cefaleia do tipo tensional, qual dos sintomas abaixo NÃO pode estar presente?
A) Náuseas.
B) Fonofobia.
C) Cefaleia de intensidade moderada.
D) Cefaleia não-pulsátil.
Resposta no final do artigo
27. Classifique a cefaleia tensional quanto à sua frequência.
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 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
28. Por que é importante que o uso de medicações para o tratamento abortivo da cefaleia
do tipo tensional seja limitado em 2 a 3 dias por semana?
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29. Mencione fármacos recomendados para o tratamento abortivo da cefaleia do tipo
tensional, de acordo com as Diretrizes da Federação Europeia de Neurologia.
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 | 30. Considere as seguintes afirmativas a seguir a respeito do tratamento da cefaleia do
tipo tensional.
I — O tratamento da cefaleia do tipo tensional envolve mudança do estilo de vida, 
medidas físicas e o tratamento farmacológico.
II — Embora pouco difundido no meio médico, o tratamento adjunto com maior evidência 
é biofeedback guiado por eletromiografia.
III — O tratamento profilático da cefaleia do tipo tensional é indicado para os pacientes 
com cefaleia do tipo tensional episódica muito frequente ou crônica. 
IV — Não existe tratamento abortivo para cefaleias do tipo tensional, apenas profilaxia.
Quais estão corretas?
A) Apenas I e II.
B) Apenas III e IV.
C) Apenas I, II e III.
D) I, II, III e IV.
Resposta no final do artigo
31. Em que consistem a SUNCT e a SUNA?
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32. Estão entre os critérios diagnósticos para as cefaleias trigeminoautonômicas:
I — ptose.
II — náuseas.
III — inquietude ou agitação.
IV — dor unilateral.
Quais estão corretas?
A) Apenas I e II.
B) Apenas III e IV.
C) Apenas I, III e IV.
D) I, II, III e IV.
Resposta no final do artigo
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 |33. Correlacione a primeira e a segunda colunas com relação às cefaleias trigeminoautonômicas. 
(1) Cefaleias neuralgiformes
de curta duração
(2) Cefaleia em salvas
(3) Hemicrania paroxística
(4) Hemicrania contínua
( ) Crises mais longas e menos frequentes.
( ) Duração e frequência intermediária em relação 
aos outros tipos.
( ) Crises mais curtas e mais frequentes.
( ) Cefaleia unilateral persistente, associada a sinais 
e sintomas autonômicos durante períodos de 
exacerbação.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) 1 — 2 — 3 — 4
B) 2 — 3 — 1 — 4
C) 3 — 4 — 2 — 1
D) 4 — 2 — 1 — 3
Resposta no final do artigo
■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 20 anos, estudante, procura atendimento de urgência por 
dor de cabeça. Refere que permaneceu durante a noite anterior estudando para uma 
prova, além de ter consumido várias xícaras de café. 
No dia do atendimento, refere que estava com sensação de dor e contratura cervical, 
e associou com o fato de ter permanecido sentada por várias horas estudando. Após a 
prova, no fim do dia, iniciou com dor de cabeça bilateral, pulsátil, de forte intensidade. 
Disse que precisou se deitar no escuro e no silêncio, e que o mínimo movimento piorava 
a dor. Iniciou com vômitos frequentes e só obteve alívio após o uso de sumatriptana 
subcutânea administrado na emergência. 
A paciente nega qualquer alteração visual, sensitiva, motora ou de linguagem associadas 
ao quadro. No dia seguinte ao atendimento, estava com sensação de “ressaca”, com 
alodinia e dificuldade de concentração. Refere que já teve várias crises semelhantes 
anteriormente, geralmente associadas a períodos de maior estresse. 
Referiu que, em média, apresenta 6 crises de cefaleia com características semelhantes 
por mês, com prejuízo das atividades diárias. Refere que tem o diagnóstico de asma, 
fazendo apenas uso de broncodilatador eventual. Ao exame geral, apresenta índice de 
massa corporal igual a 29, sem outras particularidades. O exame neurológico estava 
normal no momento do atendimento.
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ATIVIDADES
34. Em relação ao caso clínico apresentado, qual é o diagnóstico mais provável?
A) Cefaleia do tipo tensional.
B) Migrânea com aura.
C) Migrânea sem aura.
D) Cefaleia em salvas.
Resposta no final do artigo
35. Os sintomas a seguir estão associados a um pródromo da crise de cefaleia:
I — cansaço.
II — contratura cervical.
III — alodinia.
IV — alteração do apetite.
Quais estão corretas?
A) Apenas I e II.
B) Apenas III e IV.
C) Apenas I, II e IV.
D) I, II, III e IV.
Resposta no final do artigo
36. Em relação ao tratamento abortivo a ser recomendado para uso nas próximas crises,
se houver, qual dos fármacos a seguir deve ser evitado?
A) Tramadol.
B) Sumatriptana.
C) Naratriptana.
D) Naproxeno sódico.
Resposta no final do artigo
37. Considerando a história referida pela paciente, qual dos fármacos a seguir seria mais
bem indicado para o tratamento profilático da cefaleia?
A) Propranolol.
B) Fluoxetina.
C) Topiramato.
D) Amitriptilina.
Resposta no final do artigo
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■ CONCLUSÃO
As cefaleias são muito frequentes na prática clínica diária e apresentam um impacto socioeconômico 
significativo. A ICHD-3 é a base para o diagnóstico das diferentes cefaleias primárias, que podem 
ser diagnosticadas, na maioria dos casos, apenas com uma anamnese e exame físico cuidadosos. 
A migrânea e a cefaleia do tipo tensional são as mais frequentes narotina ambulatorial, e existem 
diversas opções de tratamento para essas enfermidades, tanto abortivo quanto profilático. Entretanto, 
o clínico deve sempre estar atento aos sinais de alerta que sugiram a presença de uma cefaleia
secundária e, consequentemente, deve partir para a realização de investigação complementar. Da
mesma forma, a presença de características atípicas, como sinais autonômicos, deve sempre levar à
investigação de cefaleias primárias menos frequentes, como as trigeminoautonômicas.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 11
Resposta: A
Comentário: As mulheres são mais acometidas por cefaleias do que os homens — a prevalência 
global é de aproximadamente 13,6%, sendo que 17,5% dos pacientes são mulheres. Diferente-
mente das cefaleias secundárias, o diagnóstico das cefaleias primárias é realizado com base na 
anamnese e exame físico.
Atividade 12
Resposta: C
Comentário: Novo tipo de cefaleia em pacientes com mais de 50 anos, e não 20. Os demais sinais 
de alerta podem ser buscados no Quadro 1. 
Atividade 14
Resposta: C
Comentário: O relato de cefaleia recorrente, com diversas crises ao longo da vida, sugere o 
diagnóstico de uma cefaleia primária, e não secundária. Suspeita-se de cefaleia secundária em 
casos de crise única ou diferente das anteriores. 
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: O Quadro 4 apresenta uma lista desses sinais.
Atividade 16
Resposta: C
Comentário: A falta de luminosidade não está associada a crises de migrânea, e sim a claridade. 
Confira a lista completa na Figura 2. 
Atividade 17
Resposta: B
Comentário: Mesmo os pacientes que não apresentam náuseas podem se beneficiar da associa-
ção com antieméticos. Fármacos com mecanismos de ação distintos podem ser combinados 
para o tratamento das crises. A combinação mais estudada é a sumatriptana e naproxeno, cuja 
associação é mais efetiva do que cada fármaco isoladamente.
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 | Atividade 18
Resposta: C
Comentários: Dietas restritivas não são recomendadas nos pacientes com migrânea, uma vez que 
os desencadeantes alimentares são muito heterogêneos entre os pacientes. 
Atividade 19
Resposta: A
Comentário: A preferência do paciente deve, sim, ser levada em consideração para se optar ou 
não pelo tratamento profilático. O tratamento profilático deve ser escolhido de acordo com as 
comorbidades do paciente, não sendo, portanto, igual para todos.
Atividade 26
Resposta: A
Comentários: Náuseas é critério de exclusão na cefaleia do tipo tensional; foto ou fonofobia podem 
ocorrer, mas apenas um deles; a cefaleia do tipo tensional geralmente é não-pulsátil.
Atividade 27
Resposta: A cefaleia tensional pode ser classificada em 3 tipos: episódica infrequente (ocorre 
menos de 1 vez por mês), episódica frequente (ocorre até 14 dias por mês) e crônica (ocorre mais 
de 15 dias por mês).
Atividade 30
Resposta: C
Comentário: Assim como nos casos de migrânea, o manejo farmacológico da cefaleia do tipo 
tensional envolve, sim, o tratamento abortivo e a profilaxia.
Atividade 32
Resposta: C
Comentários: Embora possam ocorrem, náuseas não fazem parte dos critérios diagnósticos para 
as cefaleias trigeminoautonômicas. 
Atividade 33
Resposta: B
Comentário: Para mais detalhes, ver Quadros 7–10. 
Atividade 34
Resposta: C
Comentários: De acordo com os critérios da Sociedade Internacional de Cefaleias, a paciente já 
apresentou pelo menos 5 crises de cefaleia, com duração de 4 a 72h, pulsátil, de forte intensidade, 
piora com atividade física rotineira, associada a fotofobia, fonofobia e náuseas. O fato de a cefaleia 
ser bilateral não exclui o diagnóstico, uma vez que os outros critérios estão presentes. Não há, no 
caso, descrição de sintomas sugestivos de aura.
Atividade 35
Resposta: C
Comentários: Os pródromos são sintomas que ocorrem até 48 horas antes do início da cefaleia e 
são frequentes nos pacientes com migrânea. Alodinia é um sintoma pós-crise.
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 |Atividade 36
Resposta: A
Comentários: O uso de opioides, embora possa ser efetivo em alguns pacientes, deve ser evitado 
nos pacientes com migrânea, devido ao risco de recorrência e de desenvolvimento de cefaleia 
atribuída ao uso excessivo de medicamentos.
Atividade 37
Resposta: C
Comentários: A paciente apresenta crises frequentes, com indicação de profilaxia. Devido ao 
sobrepeso, o topiramato é uma excelente escolha, pois é uma medicação de primeira escolha e 
pode causar perda de peso. A amitriptilina pode acarretar em ganho de peso, o propranolol não é 
recomendado em pacientes asmáticos, e a fluoxetina e outros ISRS não têm evidência no manejo 
da migrânea, podendo até aumentar a frequência das crises.
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Como citar este documento
Fröhlich AC. Cefaleias — atualização no manejo ambulatorial. In: Sociedade Brasileira de 
Clínica Médica; Lopes AC, Cipullo JP, Kubiak CAP, organizadores. PROCLIM Programa 
de Atualização em Clínica Médica: Ciclo 14. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. 
p. 63–95. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 4).