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PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR (PTS) UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA: ______________________________________ ACS: ________________________ CONTATO: ___________________ IDENTIFICAÇÃO/DADOS PESSOAIS NOME: __________________________________________________________ DN:___/___/___ IDADE: ______ ENDEREÇO:_______________________________________________________ TEL (S): ________________/_______________________/_________________ SITUAÇÃO OCUPACIONAL DESEMPREGO QUANTO TEMPO? _____________________________ EMPREGADO FUNÇÃO _______________________________________ APOSENTADORIA BENEFÍCIO QUAL? __________________ DADOS DO ATENDIMENTO 1º CONTATO: V.D. ATENDIMENTO DATA ____/____/_____ PROFISSIONAL SOLICITANTE:__________________________________________ MOTIVO: _____________________________________________________________ O QUE JÁ FOI FEITO PELA ESF: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ DESCRIÇÃO DOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS (INDIVIDUAL OU COLETIVO) / DATA: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IDENTIFICAR O QUE É PRIORIDADE ENTRE TODOS OS PROBLEMAS LISTADOS: SAÚDE FÍSICA COMUNICAÇÃO AVALIAÇÃO FUNCIONAL AVALIAÇÃO COGNITIVA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUPORTE SOCIAL MOBILIDADE ENCAMINHAMENTOS RELATÓRIO DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PLANO DE AÇÃO DA EQUIPE/ INTERVENÇÃO/ PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ DESCRIÇÃO DA INTERVENÇÃO: CURTO PRAZO MÉDIO PRAZO LONGO PRAZO PERIODICIDADE DO ACOMPANHAMENTO: PROFISSIONAL/EQUIPE TURNO DA VISITA DATA
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