ARTRITES MICROCRISTALINAS

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ARTRITES MICROCRISTALINAS
Prof. Taisa – 19/08/16
É importante conhecer essa doença, pois é uma doença comum que generalista deve saber tratar 
CASO CLÍNICO
Identificação: 
Sexo masculino, 52 anos, branco, casado, comerciante, natural e procedente de Fernandópolis - SP
HPMA: 
Paciente relata que há cerca de 2 anos iniciou episódios de monoartrite em 1ª MTF direita, caracterizados por dor intensa, edema, hiperemia e hipertermia local, com duração de cerca de 3 dias e melhora com uso de Diclofenaco. Nos últimos 6 meses refere que tais episódios de artrite têm acometido também a 1ª MTF esquerda, tornozelo direito e joelho esquerdo. No momento, queixa-se de artrite (dor / edema / hiperemia / hipertermia) em 1ª MTFs bilateralmente e joelho direito, há 1 dia, associado a febre não aferida. Nega lombalgia, alterações do hábito intestinal ou urinárias. Sem outras queixas.
AMP:
- HAS
- DM
- DLP
- DAC (IAM há 3 anos)
- Nefrolitíase
- Nega intervenções cirúrgicas prévias
HCV:
- Etilista (2 garrafas de cerveja por dia há cerca de 30 anos)
- Nega tabagismo
- Nega prática regular de atividade física
Medicações em Uso:
- Losartan 50 mg 12/12h
- Hidroclorotiazida 25 mg/dia
- Metformina 850 mg – 1 cp após almoço e jantar
- Sinvastatina 20 mg/dia
AF:
- Pai com antecedente de HAS
- Nega antecedentes familiares de patologias reumatológicas
Exame Físico:
GERAL: BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico e afebril. Consciente e orientado
AR: MV + bilateralmente, sem RA. Eupnéico
ACV: RCR a 2T, BNF. FC: 88 bpm PA: 150 x 90 mmHg
ABDOME: Globoso, RHA + e normais, normotenso, indolor à palpação e timpanismo preservado
MEMBROS: Sem edemas de MMII. Panturrilhas livres
Artrite (dor / edema / hipertermia / hiperemia) em 1ª MTFs bilateralmente e em joelho direito
Ausência de tofos
Hipótese diagnóstica?
Conduta? 
- Exames solicitados? 
- Tratamento? 
Comentários do caso clinico:
Que tipo de artrite pode ter? 
As artrites são divididas em monoartrite, oligoartrite (4 articulações) e poliartrites
Toda vez que tiver em emergência e tiver com quadro de monoartrite aguda (começou em dias ou horas) lembrar de 3 causas principais: traumas, doença induzida por microcristais (gota), infecciosa (artrite séptica).
No caso, o paciente tem comprometimento há 2 anos, passou de monoartrite para oligoartrite é característico de gota.
Articulação francamente inflamada (dá para ver claramente). Paciente com AR não é assim, AR deixa palpar (na gota tem muita dor).
Gota dá uma febrícula (artrite séptica tem febre muito alta).
Característico da gota é localização que é na 1ª MTF (é a articulação mais fria do nosso corpo, os cristais gostam de locais com pH baixo e temperatura baixa).
Fala a favor de gota: etilismo (especialmente de cerveja que tem aumento das purinas), diabetes, HAS, quem tem gota tem índice cardiovascular aumentado. Paciente obeso.
Os cristais de monourato de sódio pode se depositar nas articulações (gota) ou nos rins (nefrolitíase: cálculos renais).
Os diuréticos levam a precipitação, em especial os Tiazídicos (estão relacionados com a diminuição da excreção de urato e, por consequência, o aumento do ácido úrico)
Exames solicitados:
- Provas inflamatórias (pensando no diagnóstico diferencial): pode estar discretamente elevada
- Ureia e creatinina: pedir para ajudar no tratamento
- Hemograma: aumento de leucócitos (leucocitose)
- Urina tipo 1: por causa da nefrolitíase
- Ácido úrico sérico: pode vir normal ou baixo (porque está tudo depositado)
Obs.: Ácido úrico normal não exclui diagnostico de gota
- Glicemia
Diagnóstico:
- Diagnóstico definitivo de gota: artrocentese (vê ao microscópio cristais de monourato de sódio) (PROVA)
Tratamento:
- Dieta (não precisa ser totalmente restritiva; o que tira tudo é a cerveja; se ficar 30 dias sem comer carne diminui 1 mg do ácido úrico; não pode comer o churrasco, mas a carne do dia a dia pode)
- Corticoide EV: mais tomar cuidado com a diabetes 
Obs.: Se for monoarticular fazer infiltração monoarticular com corticoide 
- Colchicina: interfere na formação dos microtubulos (diminui a formação), toma de 0,5 mg de 6 em 6 horas, é imunomodulador; tem efeito melhor quando inicia 24 a 48 horas da inflamação. Funciona diminuindo a chance de crise quando começar a alterar a uricemia. Não começa o alopurinol na crise (espera passar a crise aguda para dar).
ARTRITES MICROCRISTALINAS
Sinonímia: 
- Artrites microcristalinas 
- Doenças por deposição de cristais 
- Inflamação induzida por cristais
Definição 
As artrites microcristalinas são enfermidades articulares e periarticulares secundarias à resposta inflamatória aos microcristais formados e/ou depositados nos tecidos
O diagnóstico é pela MO (microscopia) de luz polarizada – diferenciar tipos específicos de cristais
Tipos específicos de cristais:
- Monourato de sódio (MUS) – Gota
- Pirofosfato di-hidratado de cálcio (CPPD) – DDPC 
Obs.: CPPD causando DDPC (doença de deposito de pirofosfato de cálcio) é comum em mulheres
- Fosfato básico de cálcio (BCP) ou apatita
- Cistina
- Tirosina
- Charcot-Leyden
- Colesterol
- Oxalato de cálcio
- Fosfato de alumínio
- Corticosteroides 
GOTA
Termo conhecido desde a antiguidade. Antigamente era uma doença da elite.
Gota é uma das síndromes metabólicas mais frequentes, há uma importante associação com várias outras doenças
Ácido úrico e cristais de MUS são necessários para a expressão clínica da doença 
Fatores de risco:
- Hiperuricemia
- Uso abusivo de bebida alcóolica
- Ingestão excessiva de carne e frutos do mar
- Medicamentos (diuréticos; baixas doses de salicilatos; ciclosporina; tacrolimo; etambutol; pirazinamida; ácido nicotínico)
Obs.: O maior fator de risco é ter ácido úrico elevado!!!
Gota é dividida em fases:
1) Hiperuricemia assintomática: 
Paciente que só tem níveis séricos elevados de ácido úrico, mas não apresenta sintoma (sem manifestações clinicas de gota e/ou nefropatia). Essa hiperuricemia frequentemente é secundaria a síndrome metabólica ou ao uso de diuréticos
Nem toda hiperuricemia assintomática vai ser tratada
A longo prazo, especialmente se ácido úrico > 9,0 mg/dl, pode ser fator de risco (fator preditivo para desenvolvimento de HAS e DAC), ou seja, paciente com hiperuricemia tem risco cardiovascular elevado
2) Artrite gotosa aguda:
Com o passar dos anos, nosso rim vai diminuindo a função de excreção do ácido úrico, por causa de mudança no estilo de vida e as síndromes metabólicas (muda perfil do paciente)
Mais prevalente em homens (as espongiloartrites e gota)
O estrógeno tem efeito uricosúrico, ou seja, elimina ácido úrico pela urina
Na menopausa a mulher tem a mesma chance de ter gota que o homem
Idade é um fator de risco importante: pela diminuição da função do rim, pela polifarmácia, alteração tecido conjuntivo e maior prevalência de OA (osteoartrite) na 3ª idade
Conceito e epidemiologia:
A Incidência duplicou nos últimos 20 anos e continua aumentando devido:
- Maior longevidade
- Mudanças de estilo de vida / influências dietéticas
- Crescente prevalência de co-morbidades
Prevalência maior em homens (3 a 4 homens para cada 1 mulher; estrógeno tem efeito uricosúrico)
30 a 60 anos de idade (rara antes dos 45 anos; a idade é fator de risco importante)
Classificação e etiopatogenia:
- Gota primária: superprodução de ácido úrico (produz muito) ou defeito intrínseco na excreção renal de urato (elimina pouco). Geralmente há déficit na eliminação
Condições frequentemente associadas: obesidade, consumo excessivo de bebida alcoólica, HAS e hipertrigliceridemia
- Gota secundária: não tem síndrome metabólica, jovem, e tem gota secundaria a doença mielolinfoproliferativa e vai fazer quimioterapia (há morte celular saindo mais de DNA ou RNA, chamada de síndrome de lise tumoral)
Aparece no curso de outra doença ou uso de medicamentos: Alopurinol bloqueia a hipoxantina peroxidase (interfere na produção e não na excreção)
Condições clinicas associadas à gota secundária: doenças mieloproliferativas (leucemias, metaplasia mieloide, policitemia vera, linfomas, etc.), hemoglobinopatias (drepanocitose,anemias hemolíticas), drogas (diuréticos, salicilatos em baixas doses, pirazinamida, etambutol, L-dopa, quimioterápicos, ciclosporina, tacrolimo, ácido nicotínico), outras (dietas ricas em purinas, inanição, saturnismo, cetose, estados de hiperinsulinemia ou resistência à insulina, psoríase, sarcoidose, hiperparatireoidismo, insuficiência renal, depleção de volume plasmático)
Quadro clínico: (3 fases distintas)
1) Artrite gotosa aguda:
- Pico de idade: 4ª década de vida (infrequente antes dos 30 anos: pensar em deficiência enzimática específica)
- Fatores precipitantes: abuso de álcool, cirurgias, traumas, sepse, medicamentos
- Mono/ oligoartrite (dor, calor, rubor e edema), de início súbito, duração continua e de forte intensidade
Obs.: Articulação mais acometida é MTF do hálux (podagra)
- Ataque agudo é acompanhado de manifestações sistêmicas: febre e calafrios
Perfil do paciente com artrite gotosa aguda:
“Homem, obeso, hipertenso diabético, mais idoso (se for jovem que chega com gota tem que procurar se ele tem problema nas enzimas). No começo apresenta monoartrite, mas com passar do tempo, oligoartrite”
“Foi dormir bem e acordou com dor” = artrite gotosa
- É mandatório fazer um diagnóstico definitivo de gota por aspiração e demonstração dos cristais característicos de MUS (PROVA)
- A duração da crise aguda é curta: hora a poucos dias
- Depois o paciente entra em uma fase assintomática (período intercritico) 
2) Período intercritico: 
- Duração muito variável (meses a anos; alguns pacientes nunca experimentarão um segundo ataque)
- Crises de gota aguda não tratadas ou mal cuidadas favorecem a instalação de períodos intercríticos cada vez menores e ataques subsequentes mais graves e prolongados
Obs.: Gradualmente há resolução incompleta dos sintomas entre as crises e evolução para gota poliarticular crônica
- Mesmo nessa fase intercrítica se faz necessária ampla abordagem clínica e laboratorial: objetivando controle terapêutico e prevenção de complicações
Perfil de paciente em período intercritico: “paciente que teve crise, mas passou e ficou bem”
3) Gota tofácea crônica: 
- Gota passa de crises agudas mono ou oligoarticulares para poliartrite crônica, algumas vezes com aparecimento de tofos
- Desaparecem os períodos intercríticos: paciente passa a ter dor contínua em várias articulações, de moderada intensidade e com poucos sinais inflamatórios; aparecem as deformidades
Obs.: A 3ª fase parece muito com AR (tem poucos sinais inflamatórios e com deformidades parecidos). Por isso que o importante é perguntar como começou para dar diagnóstico
Tofos:
- São nódulos intra-articulares e subcutâneos resultantes do acúmulo de cristais nos tecidos
Obs.: “Tofo é como se fosse nódulo (fica no subcutâneo e não na articulação)”
- Geralmente são indolores, mas podem causar limitação e destruição articular
- Quando superficiais podem sofrer ulceração e drenar substância brancacenta, favorecendo a instalação de infecção secundária 
- Localizam-se, preferencialmente, nas extremidades dos membros, hélice e anti-hélice das orelhas
Obs.: Fica mais no antebraço e, então, faz diagnostico diferencial com AR
- Podem ser causa de neuropatia compressiva (síndrome do túnel do carpo; neuropatia ulnar)
- São mais prevalentes na gota primária; raramente ocorrem na gota secundária 
- Tratamento mais precoce e adequado da gota tem diminuído a incidência de tofos (apesar de relatos de sua presença em pessoas hiperuricêmicas que nunca sofreram crise de gota aguda)
Obs.: Não deve fazer drenagem de tofo (só encaminha para cirurgia quando tiver compressão neuromuscular) porque não tem circulação.
Patogênese da artrite gotosa aguda
 Concentração de ácido úrico no liquido sinovial é semelhante à do plasma:
Hiperuricemia (> 6,5 mg/dl): supersaturação de urato em ambos os ambientes
Outros fatores contribuem para a formação de cristais de MUS:
- Presença intra-articular de cátions e agentes nucleantes (proteoglicanos, colágeno, sulfato de condroitina)
- Diminuição do pH e temperatura articular
Obs.: Afeta mais comumente a 1ª MTF (parte mais fria do corpo) e articulações com OA
- Desidratação articular
- Traumas articulares 
Obs.: Por isso gota é mais frequente em articulação que já teve trauma
- Rápidas flutuações nos níveis de urato
 Cristais de MUS: agentes inflamatórios primários
Estímulos proinflamatórios: podem iniciar, amplificar e sustentar uma resposta inflamatória intensa; fagocitados por monócitos ou ativam os monócitos (liberação de citocinas: IL-1β, IL-6, IL-8 e TNF-α)
Obs.: “Guardar IL-1β”, que é um mediador central da inflamação na gota aguda e tem sido estudada como alvo terapêutico nessa doença. Já tem remédios que inibem essa interleucina
 Destaca-se a participação do “inflamassoma”
Inflamassoma: monócito que fagocitou o cristal 
Diagnóstico
Ataques agudos:
Dor forte, edema e eritema que alcançam o máximo dentro de 6 a 12 horas, são altamente sugestivos de inflamação por cristais, apesar de não específicos para gota → sempre lembrar das artrites súbitas
Obs.: Nas apresentações típicas (podagra recorrente com hiperuricemia) um diagnóstico clínico é razoavelmente acurado, porém nem sempre definitivo sem a confirmação do cristal
Obs.: Não vale só a presença do cristal tem que ter a presença da fagocitose do macrófago para considerar o diagnóstico de gota na artrocentese
Laboratório:
- Dosagem de ácido úrico sérico	
Valor normal para homens: até 7,0 mg/dl
Valor normal para mulheres na pré-menopausa: até 6,0 mg/dl (maior depuração renal de urato pela mulher em idade fértil)
Obs.: Apesar de ser o fator de risco mais importante para a gota, o nível de ácido úrico não confirma ou exclui gota. Somente a hiperuricemia não confirma gota, pois pode ter hiperuricemia assintomática e ser de causa séptica
Obs.: Muitos hiperuricêmicos não desenvolvem gota
Obs.: Em crises agudas, os níveis séricos podem ser normais
- Dosagem de ácido úrico na urina de 24 horas
Valor normal de ácido úrico na urina de 24 horas: 400 – 800 mg (dieta livre)
- Fatores de risco associados a gota devem ser avaliados 
Síndrome metabólica: urina I, função renal, glicemia, lipidograma, HMG, provas inflamatórias de fase aguda
Obs.: Toda vez que tiver paciente com gota, deve pedir todo o perfil metabólico
- Pesquisa de cristais de MUS no liquido sinovial e/ou nos tofos
Melhor meio para identificação dos cristais de MUS: microscopia de luz polarizada compensada
Obs.: O cristal em formato de agulha aparece com birrefrigencia fortemente negativo pelo reflexo da luz polarizada
Imaginologia:
- Fases iniciais: radiografia normal ou aumento de partes moles
Obs.: Os tofos não aparecem na radiografia (é igual ácido úrico que é radiotransparente; com tempo os tofos podem calcificar e, aí sim, passa a aparecer na radiografia)
- Repetição das crises de gota: osteopenia justarticular; erosões ósseas (imagens líticas em “saca-bocado” ou em “mordidas de maça”, bem delimitadas, resultando do depósito de cristais em forma de tofos epifisários)
- Casos mais crônicos: redução dos EAs, erosões grosseiras, deformidades articulares, osteófitos, anquilose óssea, imagens tofáceas na radiografia 
- US articular: “sinal do duplo contorno” (espessamento sinovial com depósitos hiperecoicos, densidade linear sobre a cartilagem); depósitos tofáceos (áreas hiperecoicas)
Obs.: No doppler, o tofo não é vascularizado, fica vascularizado ao redor
Diagnóstico diferencial
- Artrite aguda: artrite séptica, trauma ou pseudogota (deposito de pirofosfato de cálcio, parece gota)
Obs.: Sempre que suspeita de artrite séptica deve-se realizar Gram e cultura do líquido sinovial, mesmo se encontrados cristais de MUS
- Artrite crônica: AR (até 20% dos pacientes com AR tem hiperuricemia) ou osteoartrite generalizada
O tofo palpável faz diagnóstico diferencial com:
- Nódulos subcutâneos da AR
- Calcinose
- Infecção de partes moles
- Formações císticas 
Tratamento
 Objetivos:
- Superação da crise aguda
- Profilaxia de novas crises
- Redução da concentração de urato sérico
- Reabsorção dos tofos- Prevenção da deposição de cristais
 Co-morbidades e fatores de risco devem ser abordados no tratamento da gota:
- DLP
- HAS
- Hiperglicemia
- Obesidade
- Tabagismo
- Dieta e redução no consumo de álcool (cerveja)
 Hiperuricemia assintomática: quem tratar?
Tratar os fatores de risco porque só de ter aumento de ácido úrico tem aumento de DCV
Ácido úrico maior que 9 aumenta chance de precipitar, deve fazer uricosuria de 24 hrs e ver se for maior que 1100 mg/dia deve tratar (alopurinol profilático)
Se tiver uma hipericosuria tem maior chance de depositar nos rins por isso trata
 Artrite gotosa aguda:
- Repouso da articulação envolvida por 24 a 48 horas
- Crioterapia
- Tratamento sintomático prontamente instituído 
- É contraindicado iniciar drogas hipouricemiantes (exemplo: contraindicado começar com alopurinol agora porque faz mais crise gotosa)
- Artrocentese: diagnóstico diferencial; alivio de uma crise refratária à medicação sintomática
- AINEs: drogas de escolha em pacientes sem disfunção renal e sem fatores de risco para sangramento do TGI; agem através da supressão da síntese de prostaglandinas
- Colchicina: alcaloide modulador da formação e da função de microtúbulos celulares (inibe a migração e ativação de leucócitos); é mais efetiva nas primeiras 24 a 48 horas da crise; dose preconizada (colchicina em intervalos de 6 a 8 horas, associada a um AINE); pode dar diarreia; não pode ser manipulado (por que a dose terapêutica é próxima da dose toxica)
- Corticosteroides: dexametasona EV
Aspiração e injeção intra-articular de corticosteroide de longa ação: tratamento efetivo e seguro para ataque agudo => utilizada para grandes derrames articulares, idosos, co-morbidades que contraindicam o uso de AINES ou colchicina
Obs.: Toda vez que vai infiltrar articulação, tem que afastar a possibilidade de artrite séptica (punciona e faz cultura primeiro)
- Biológicos inibidores da IL-1: até o presente momento não aprovados pelo FDA
Obs.: Off-label (que não está disponível ainda) são Anakinra e Canakinumab 
- Agentes hipouricemiantes: realizam a redução de ácido úrico (meta ácido úrico < 6,0 mg/dl; dentro dos primeiros 6 meses de tratamento: redução lenta e progressiva)
Indicações para o tratamento com Alopurinol:
- 2 ou mais ataques de gota/ano
- Gota tofácea clínica ou por estudo de imagem
- Artrite erosiva
- DRC
- Nefrolitíase por ácido úrico
2 classes de drogas disponíveis:
- Inibidores da xantina oxidase: promovem o controle efetivo da hiperuricemia; não devem ser iniciados durante uma crise aguda de gota, mas mantido na crise
Obs.: Durante a crise: se usa alopurinol, mantém a dose; se não usa, não prescrever (não pode mexer na uricemia na crise)
Exemplos: Alopurinol e Febuxostat
O alopurinol realiza inibição competitiva da xantina oxidase (bloqueia a conversão de hipoxantina a xantina e, desta, a ácido úrico); doses requeridas para normalizar a concentração sérica de urato (100 mg a 800 mg/dia); deve ser administrado em dose única diária; pode ser usado indefinidamente (doses de manutenção: 100 a 300 mg/dia ou em dias alternados)
- Uricosúricos: inibem a reabsorção de ácido úrico nos túbulos renais proximais (aumentam excreção renal de ácido úrico). Não usar em paciente com nefrolitiase (importante); deve ser feita associação quando não se alcança o alvo terapêutico (ácido úrico < 6,0 mg/dl) com o uso isolado de um deles
Exemplos: Probenecida, Sulfimpirazona, Benzobromarona
Outras medidas importantes: 
- Dieta balanceada: Dieta livre de purinas, por 30 dias, reduz o ácido úrico em torno de 1 mg
- Dieta não necessita ser tão rigorosa, restringindo-se principalmente de bebidas alcóolicas (cerveja – contém guanina, que é um forte precursor de ácido úrico), peixes e frutos do mar, miúdos e vísceras, enlatados e conservas, defumados, carnes vermelhas e gordas, produtos de origem animal
- Alimentos aconselháveis (contribuem para redução do urato corporal): leite e iogurte desnatados, café, proteínas vegetais e cereja 
Prognóstico
Menor incidência de gota tofácea crônica e demais complicações da hiperuricemia:
- Educação dos pacientes
- Tratamento precoce e adequado da artrite gotosa aguda
- Indicação correta de drogas hipouricemiantes