Artrite gotosa (gota)

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ARTRITE GOTOSA
OBJETIVOS:
1. Compreender a Artrite gotosa.
1. COMPREENDER A ARTRITE GOTOSA:
→ Sinônimo: Gota.
→ DEFINIÇÃO:
○ A gota é um tipo de artrite inflamatória que se enquadra no grupo das artropatias de depósito.
○ Essa doença possui origem metabólica e é decorrente do acúmulo articular de cristais de urato
monossódico mono-hidratado (UMS), o qual, em concentrações muito elevadas nas articulações,
se cristaliza.
○ O curso natural da doença progride de uma monoartrite ou oligoartrite intermitente para uma
poliartrite crônica, erosiva e debilitante, envolvendo todas as articulações periféricas do corpo.
○ Essa patologia não se restringe apenas às articulações, mas também pode haver formação de
tofos gotosos, decorrente do acúmulo de de cristais de urato e infiltrado inflamatório nos tecidos
subcutâneos (normalmente próximos às articulações primariamente acometidas) e o acometimento
dos rins (nefropatia do urato e cálculos renais).
→ EPIDEMIOLOGIA:
○ Maior incidência no sexo masculino (7:1).
○ A faixa etária média de acometimento é acima dos 40 anos (30-60 anos).
○ Essa patologia também é comum em mulheres idosas.
○ Sua prevalência tem aumentado mundialmente nos últimos anos (↑ expectativa de vida, uso ↑ de
medicamentos e incidência de algumas doenças).
• Cerca de 1-5% da população.
→ FATOR DE RISCO:
○ Sexo masculino.
○ Histórico familiar.
○ Uso de alguns medicamentos hiperuricêmicos (p. ex., hidroclorotiazida, ciclosporina, tacrolimo,
IECA, pirazinamida, ritonavir).
○ Dieta (p. ex., carne vermelha, frutos do mar, cerveja e destilados).
○ Idade elevada.
○ Menopausa.
○ Doença crônica do rim.
○ IMC elevado.
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○ HAS.
○ Hiperlipidemia e/ou hipertrigliceridemia.
○ Consumo aumentado de café e vitamina C.
→ FATOR PROTETOR:
○ Sexo feminino.
• O estrogênio tem efeito uricosúrico, o que leva as mulheres a terem menor chance de
desenvolver a gota.
→ FISIOPATOLOGIA e ETIOLOGIA:
○ ASPECTOS GERAIS:
• O urato é produto final da degradação oxidativa do metabolismo da purina.
• As purinas (guanina e adenina) são bases nitrogenadas que compõem os nucleotídeos
(grupo fosfato + base nitrogenada + pentose).
• Os nucleotídeos consistem nas subunidades formadoras do DNA e RNA.
• As purinas possuem funções essenciais para todas as células vivas e quando
metabolizadas, esses componentes geram ácido úrico como um dos metabólitos.
FUNÇÕES FISIOLÓGICAS DAS PURINAS
→ Antioxidação (urato).
→ Blocos de construção de nucleotídeos para os ácidos nucleicos (DNA e RNA).
→ Componentes de nucleotídeo de coenzimas (p. ex., coenzima A, flavina adenina dinucleotídeo
[FAD], dinucleotídeo nicotinamida adenina [NAD]).
→ Doadores de fosfato de alta energia nas reações enzimáticas (p. ex., ATP).
→ Reguladores metabólicos (p. ex., monofosfato de adenosina cíclica [AMP] e monofosfato de
guanosina cíclica [GMP]).
→ Neurotransmissores.
→ Mensageiros extracelulares (p. ex., adenosina, ATP) e intracelulares (p. ex., receptores
acoplados à proteína G).
→ Adjuvantes imunológico, ou seja, mandam “sinal de perigo” endógeno de imunidade inata.
→ Manutenção do volume extracelular, tônus vascular (urato) - hipotético.
○ METABOLISMO DAS PURINAS:
• A gota é resultante da inflamação que ocorre em resposta ao acúmulo de cristais de urato
nas articulações.
• Tal acúmulo advém de um ou mais desarranjos na fisiologia do urato.
• A degradação dos nucleotídeos e nucleosídeos (formados na degradação dos ácidos
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nucleicos) de purina resulta na formação dos precursores chaves de urato: HIPOXANTINA e
GUANINA.
• Esses componentes são metabolizados em XANTINA e esta, por fim, se transforma no
URATO.
OBS: O urato é o produto final do metabolismo das purinas devido ao silenciamento, nos humanos
e primatas superiores, do gene da uricase (urato oxidase).
○ FISIOLOGIA DO URATO:
• O urato está presente nos sistemas biológicos na forma de ânion do urato e ácido úrico, na
proporção de 50:1, respectivamente.
• Devido à elevada concentração de sódio no líquido extracelular, o urato funciona,
principalmente, como urato monossódico (MSU) ou monourato de sódio.
♦ Como consequência, a alta solubilidade do íon urato (120 mg/dL, 7 nM) é
substituída pela solubilidade muito mais baixa do MSU (6,8 mg/dL ou 400nM).
OBS: Quanto mais ácido é o meio fisiológico, mais vai predominar o ácido úrico não ionizado.
Isso explica, por exemplo, o porquê da formação de cristais de ácido úrico no trato urinário (pH
5), em detrimento dos cristais de urato monossódico (MSU) encontrados nas articulações, nos tofos
e demais tecidos dos pacientes gotosos (pH 7,4).
• Em condições de temperatura corporal normal e pH fisiológico (7,4), o urato é
considerado supersaturado em concentrações ≥ 6,8 mg/dL (HIPERURICEMIA).
♦ Quando persistente, essa hiperuricemia indica saturação de líquido extracelular
com urato.
♦ A hiperuricemia é uma condição essencial para a ocorrência da gota.
OBS: Valores crescentes de hiperuricemia conferem risco crescente (mas não linearmente
relacionado) de deposição de cristal de urato e desenvolvimento da artrite gotosa.
OBS: A redução no pH ou na temperatura irá diminuir o limiar de solubilidade ainda mais.
IMPORTANTE!
○ Embora a hiperuricemia seja condição fundamental para o desenvolvimento da gota, cerca de
20% dos indivíduos hiperuricêmicos não desenvolvem a doença.
○ EXCREÇÃO DO URATO:
• A quantidade de urato, em geral, deriva da produção endógena.
• Ele é gerado, principalmente, pelo fígado, mas também pelo intestino delgado.
• Como o urato circula relativamente livre do ligante de proteína sérica (4%), todo urato
circulante é filtrado pelos glomérulos renais.
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○ HIPERURICEMIA:
• Ocorre quando a produção do urato não é equilibrada com a excreção renal.
MUITO IMPORTANTE!!!
• A SUBEXCREÇÃO RENAL corresponde a 90% da causa desse desequilíbrio nos pacientes
gotosos.
• A SUPERPRODUÇÃO DE PURINA associada ou não a uma SUBEXCREÇÃO RENAL
corresponde, por sua vez, a 10% dos casos de gota.
○ CAUSAS NÃO GENÉTICAS DE HIPERURICEMIA:
○ CAUSAS GENÉTICAS DE HIPERURICEMIA:
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○ SUBEXCREÇÃO RENAL DE URATO (90%):
• Em condições normais, todo ácido úrico
é filtrado pelos rins (por ser pequeno e não
ligado a proteínas), entretanto cerca de 90% dele
é reabsorvido.
• Os transportadores renais responsáveis
pela reabsorção do ácido úrico são chamados,
em conjunto, de transportassomo e estão
localizados no túbulo contorcido proximal.
♦ O principal deles é o URAT1.
• Alguns fármacos (p. ex., losartana, AAS,
probenecida), quando estão no lúmen tubular,
podem deslocar o ácido úrico do
transportador, sendo considerados
uricosúricos.
• A maior parte dos polimorfismos genéticos associados à gota codificam os vários
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componentes do trasportassomo de ácido úrico.
• Como resultado, os pacientes gotosos excretam apenas 70% da quantidade de ácido
úrico quando comparados a indivíduos saudáveis.
OBS: A hipoexcreção do urato independe do funcionamento renal, ou seja, o paciente pode estar
com hipoexcreção de urato, entretanto, com os marcadores de função renal (uréia e creatinina)
normais.
○ SUPERPRODUÇÃO DO URATO (10%):
• Caracterizada por uma coleta de urina de 24h mostrando mais de 1000 mg de ácido
úrico durante o consumo de uma dieta ocidetal-padrão.
• Na maior parte desses casos, a superprodução de ácido úrico decorre da reciclagem celular
acelerada (p. ex., psoríase, estados hemolíticos crônicos, doenças linfoproliferativa e
mieloproliferativas, policitemia vera e glicogenoses musculares).
• Outras causas associadas ao aumento da destruição de nucleotídeos purínicos são:
♦ Abuso de álcool.
♦ Consumo excessivo de proteínas, frutose e purinas.
• Alguns erros inatos do metabolismo também geram o aumento da produção de purina (p.
ex., síndrome de Lesch-Nyhan e síndrome de Kelley-Seegmiller).
• A hiperprodução também pode ser idiopática em alguns pacientes.
• Estresse oxidativo (p.ex., trauma, infecção, cirurgia).
○ PATOGÊNESE DOS CRISTAIS DE URATO MONOSSÓDICO MONO-HIDRATADO E
INFLAMAÇÃO:
• Para a formação dos cristais de UMS (causadores da dor e destruição na gota) além da
hiperuricemia, parece ser necessário um “fator de nucleação” - que ainda é pouco definido na gota
- e outros fatores locais que promovem ou inibem o crescimento progressivo do cristal.
• Antes do desenvolvimento da gota, propriamente dita, já se inicia o acúmulo dos cristais nas
articulações e tecidos moles.
• Esses cristais se acumulam em estruturas chamadas “microtofos” na superfície da
cartilagem e no revestimento sinovial, as quais crescem lentamente,
♦ Normalmente, os microtofos são estáveis quando o ambiente ao redor não muda
de forma drástica em relação à quantidade de urato, temperatura e/ou pH.
• Normalmente, os primeiros surtos estão relacionados a alterações no ambiente articular
que levam à quebra dessas estruturas cristalinas e subsequente liberação de cristais no espaço
articular.
• Esses cristais ativam receptores de macrófagos sinoviais e são depois fagocitados por
monócitos e macrófagos, levando à interação com o inflamassomo NALP3.
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♦ Isso resulta na rápida produção de IL-1, a qual é a principal responsável pelo
processo inflamatório mais grave da gota aguda.
• Dentre os mecanismos que tentam explicar o motivo da crise de gota ser autolimitada
estão:
♦ A fagocitose e parcial digestão dos cristais geram uma alteração física dos cristais.
♦ A maturação dos monócitos residentes na articulação inflamada.
• Uma inflamação de baixo grau na articulação inflamada ainda persiste na articulação
assintomática.
♦ Esse processo inflamatório progressivo e persistente, caso não seja tratado,
possivelmente, resultará na formação de erosões ósseas, destruição cartilaginosa e
hipertrofia sinovial.
→ QUADRO CLÍNICO:
○ A gota é com frequência manifestada por articulação ou pé agudamente doloroso e
intumescido. Isso, entretanto, é apenas um estágio único na progressão da doença de deposição
de urato nos tecidos moles e articulações.
○ A gota típica evolui de um período inicial geralmente prolongado de acúmulo assintomático
de cristais de UMS nas articulações e em torno delas para uma fase de episódios agudamente
dolorosos, mas autolimitados de monoartrite ou oligoartrite e daí para uma fase final de
poliartrite cronicamente dolorosa, deformante e debilitante associada à presença visível de
depósitos de cristal de UMS em tecido mole, conhecidos como tofos.
○ A duração de cada estágio da gota varia de uma pessoa para outra dependendo de vários fatores
endógenos e exógenos. Desses fatores, o mais importante é o grau de hiperuricemia.
RESUMO DA HISTÓRIA NATURAL:
○ A gota ocorre, subitamente, com o primeiro episódio de monoartrite/podagra → O quadro é
resolvido e o paciente passa por um período de meses a anos completamente assintomático
(período intercrítico) → Apesar de não estar sintomático, na articulação está havendo um
processo inflamatório crônico de baixo grau que leva à formação de tofos, doença renal e etc.
○ HIPERURICEMIA ASSINTOMÁTICA:
• Embora esse estágio inicial da artrite gotosa – hiperuricemia assintomática – permaneça,
em boa parte dos casos, sem reconhecimento clínico, ele é um período importante na alteração da
anatomia estrutural e na promoção do desenvolvimento de condições clínicas comórbidas
associadas à gota.
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• O período de hiperuricemia assintomática, normalmente, dura várias décadas, mas pode ser
consideravelmente mais curto em pacientes com intenso aumento na quantidade de urato
sérico.
♦ Isso é especialmente verdadeiro em pacientes com determinados erros inatos do
metabolismo e naqueles que fazem uso de ciclosporina, nos quais o período de
hiperuricemia que precede a gota clínica pode ser tão curto quanto vários anos.
○ GOTA INTERMITENTE AGUDA:
• O ataque inicial de gota aguda, geralmente, ocorre em homens entre os 40-60 anos de
idade. Em mulheres, normalmente, esse início coincide com a menopausa.
• Normalmente, antes do ataque gotoso típico, o paciente pode notar o aparecimento de
sinais flogísticos na articulação (p. ex, calor local, tumefação, eritema e dor aguda).
♦ Esses sintomas podem aparecer a qualquer momento do dia, mas existe uma
incidência ligeiramente mais alta de início nas horas de sono.
• O paciente pode ter quadro de febre associada.
• A dor evolui de pontada fraca a seu nível mais intenso em um período de 3 a 14 horas.
♦ Normalmente, a dor é tão intensa que os pacientes não podem resistir ao mais leve
dos toques ou ao lençol do leito tocando na articulação acometida.
♦ Devido à intensa dor nos MMII, muitos pacientes evitam deambular ou mesmo não
andam.
• Os ataques iniciais são, em geral, monoarticulares, e, em cerca de 50% dos casos, a artrite
envolve a 1ª articulação metatarsofalangeana (PODAGRA) inicialmente, entretanto, com o curso
da doença, essa articulação é acometida em 90% dos indivíduos com gota.
• Outras articulações que são bastante acometidas na fase inicial da gota intermitente aguda
são o tarso, tornozelo, calcanhar e joelhos.
OBS: O que justifica esse aparecimento inicial da gota nas articulações dos MMII é a temperatura
mais baixa nessas regiões, a qual gera maior cristalização e precipitação dos cristais.
• Após os primeiros 5-8 episódios de gota aguda, outras articulações (p. ex., quirodáctilos,
punhos e cotovelos) também podem ser acometidas.
COMPONENTES-CHAVE DE CRISE DE GOTA
○ Sensibilidade acentuada e inchaço da articulação afetada (muitos sinais flogísticos).
○ Início agudo, com dor máxima em 3 a 14 horas.
○ Padrão recorrente de ataques semelhantes.
○ Prejuízo acentuado da função física.
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○ Resolução de sintomas dentro de 3 a 14 dias.
• Os fatores capazes de provocar uma crise aguda incluem qualquer coisa que possa
alterar o microambiente estável usual que circunda os microtofos no espaço da articulação.
• A desestabilização dos microtofos provoca derramamento de cristais para o espaço
articular e início do ataque agudo.
• Dentre esses fatores estão:
♦ O ↓ do pH do líquido sinovial circundante e ↑ da [ ] de urato (principais).
♦ O trauma da articulação (com ou sem sangramento intra-articular) ou acidose
sistêmica associada à cirurgia são capazes de mudar o pH intra-articular.
♦ Qualquer condição ou medicamento que ↑ ou ↓ dramaticamente os valores de
urato no líquido sinovial também irá desestabilizar os microtofos, resultando em “crises da
mobilização”.
♦ Os fatores que ↓ rapidamente os [ ] séricas de urato (p. ex., alopurinol) também
pode levar à mobilização de cristais, resultando em gota.
♦ As dietas com ↑ quantidade de carne, crustáceos (em especial marisco) e álcool
(em especial, cerveja) ↑ [ ] de urato, resultando em derramamento de cristal.
OBS: Os fatores que causam redução súbita da [ ] de urato sérico têm mais probabilidade de
deflagrar ataques que aqueles que elevam os valores de urato.
• Um dos marcos da crise aguda de gota é sua natureza AUTOLIMITADA.
♦ Uma coleta detalhada da história da doença, evidenciando um ataque artrítico
agudo seguido de um período intercrítico completamente assintomático antes de um
outro ataque semelhante é importante para direcionar o diagnóstico clínico de gota.
• DURAÇÃO ESTIMADA DAS FASES:
♦ Ataques iniciais: Entre 3 e 14 dias.
♦ Período intercrítico: Meses a anos (duração média de 11 meses).
• Caso não seja tratado, ocorre aumento da frequência (ou seja, redução progressiva do
período intercrítico) da intensidade e da duração dos ataques agudos, os quais, em geral, são
oligoarticulares ou poliarticulares.
• Mesmo quando a crise aguda gotosa se curou completamente, os cristais de UMS
permanecem no líquido sinovial, e a inflamação de grau baixo persiste no interior da articulação,
como evidenciado por contagens de leucócitos na variação de 1.000 a 2.000/mm3.
• Assim, o estágio inteiro da gota intermitente aguda é de uma INFLAMAÇÃO DE BAIXOGRAU PERSISTENTE COM PERÍODOS RELATIVAMENTE CURTOS DE INFLAMAÇÃO GRAVE
AGUDA.
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• Em geral, esse estágio persiste por 10 anos ou mais antes da progressão para o estágio
cronicamente sintomático da gota avançada.
♦ Entretanto, dependendo da causa e do grau de hiperuricemia, o estágio intermitente
agudo pode durar de 3 a 4 anos ou por um período superior a 20 anos.
○ ARTRITE GOTOSA AVANÇADA:
• A transição da gota intermitente aguda para gota avançada ocorre quando o período
intercrítico entre os rubores apresenta dor constante.
• Nesse estágio, geralmente, o paciente apresenta o tofo subcutâneo característico, mas nem
sempre este encontra-se presente.
• Na gota avançada, as articulações envolvidas são PERSISTENTEMENTE
desconfortáveis e intumescidas, ainda que a intensidade desses sintomas seja muito menor que
durante as crises agudas.
• As crises podem continuar acontecendo associadas a esse estado doloroso basal e, sem
terapia, o período intercrítico tende a ser cada vez menor e a intensidade da dor, maior.
• Na gota avançada, os macrotofos/tofos clinicamente evidentes podem ou não ser
detectados no exame físico, entretanto, os tofos ósseos ou periarticulares quase sempre são
detectados através da USG ou RM.
• O envolvimento poliarticular se torna muito mais frequente nesse estágio da doença. Com
envolvimento DIFUSO e SIMÉTRICO das articulações pequenas nas mãos e pés.
♦ A gota avançada pode, às vezes, ser confundida com a AR, devido à: poliartrite
simétrica, erosões e destruição óssea e articular, as quais cursam com perda funcional.
TOFO SUBCUTÂNEO
• Consiste em uma coleção bem organizada de cristais de UMS e é patognomônico de gota,
tal qual a artrite destrutiva da gota avançada.
• Essas estruturas podem ocasionar dor e disfunção por si só.
• Podem ser encontrados em qualquer parte do corpo, principalmente nos dedos, punhos,
orelhas, joelhos, bursa olecraniana (cotovelo) e pontos de pressão (p. ex., face ulnar do
antebraço e tendão de Aquiles).
• Os tofos, menos comumente, podem se manifestar nos tecidos conjuntivos em outros locais (p.
ex., pirâmides renais, valvas cardíacas e esclera).
OBS: Nódulos de aparência semelhante são clinicamente observados em outros distúrbios
reumáticos (p. ex., AR e retículo-histiocitose multicêntrica), podendo resultar em confusão
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diagnóstica. Nos pacientes com OA nodal coexistente, os tofos tem propensão a se formar nos
nódulos de Heberden (IFD).
○ APRESENTAÇÕES ATÍPICAS DA GOTA:
• INÍCIO PRECOCE:
♦ Cerca de 5% dos pacientes com gota exibem a instalação de sintomas com idade
<25 anos. Normalmente, esses casos apresentam um componente genético e tem
propensão a ter um curso clínico mais acelerado, necessitando de tratamento
anti-hiperuricêmico mais agressivo.
• REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTES:
♦ Cerca de 15% dos transplantados cardíacos que estão utilizando a ciclosporina
para prevenir a rejeição do aloenxerto irão desenvolver gota. Menos frequentemente, os
pacientes com transplante renal ou hepático também desenvolverão a doença.
♦ A gota induzida por ciclosporina ocasiona acentuada diminuição dos quadros
assintomáticos e agudos, com o aparecimento rápido dos tofos em 1 a 4 anos.
• ACOMETIMENTO FEMININO:
♦ Nas maiores revisões, as mulheres representam <5% de todos os indivíduos com
gota. Porém, esses dados estão se alterando, com a gota se tornando mais comum em
mulheres mais velhas, especialmente nas menopausadas.
♦ As mulheres que têm gota na pré-menopausa, geralmente, têm IR e HAS, além de
fazerem o uso de diuréticos tiazídicos ou então apresentam um componente genético
forte.
♦ Normalmente, a gota nas mulheres mais velhas acomete as articulações
previamente lesadas pela OA (p. ex., joelhos, IFD).
• EXPOSIÇÃO CRÔNICA AO CHUMBO:
♦ A GOTA SATURNINA é o termo usado para descrever gota causada por exposição
crônica ao chumbo (forma incomum).
♦ Dentre os fatores desencadeantes incluem-se: Exposição ocupacional e exposição
ambiental a tintas à base de chumbo.
→ DIAGNÓSTICO:
○ O PADRÃO-OURO no diagnóstico de artrite gotosa é a observação de cristais de UMS na
microscopia óptica de luz polarizada compensada, em que esses cristais apresentam
birrefringência negativa (apenas 10% dos pacientes são diagnosticados com essa técnica).
• Preferencialmente, a amostra deve ser coletada tanto de articulações afetadas
recentemente, quanto de articulações anteriormente afetadas.
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○ Deve-se buscar história sugestiva, como o início mono ou oligoarticular, manifestações anteriores,
entre outras.
○ Pode-se, no início, realizar um raio-x para a avaliação dos possíveis acometimentos.
IMPORTANTE!
○ Quando o paciente manifesta uma apresentação clínica típica e na ausência de microscopia
disponível, o diagnóstico clínico é razoavelmente preciso e aceitável, entretanto, não se
enquadra como definitivo.
○ Após a comprovação da presença de cristais de UMS no ambiente articular, é preciso
quantificar essa deposição, bem como avaliar sua extensão e o dano estrutural produzido.
○ Além da anamnese e do exame físico, recursos de imagem (p. ex., RX, USG e TC de dupla
emissão), podem ser úteis para avaliar a fase crônica da doença e os danos acarretados.
OBS: Os pacientes com hiperuricemia devem ser avaliados na busca por doenças associadas e
acometimento de órgãos.
OBS: Algumas vezes, durante a crise, o paciente não apresenta uma hiperuricemia. Nesse sentido,
paciente com dosagem de ácido úrico normal, durante a crise, não se descarta a artrite gotosa.
OBS: Pode ser realizada uma cultura do líquido sinovial, a fim de diferenciar da artrite piogênica.
→ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
○ AR, espondiloartropatias, artrite séptica, OA, febre reumática, chikungunya, pseudogota, entre
outros.
→ TRATAMENTO:
○ O tratamento da artrite gotosa, basicamente, divide-se em duas etapas:
1. Manejo da crise aguda: Visa, principalmente, aliviar a dor, diminuir a inflamação e a
incapacitação articular. Para isso, são utilizados agentes anti-inflamatórios.
2. Terapia de longo prazo: Visa ↓ as [ ] de ácido úrico circulante (AUC), e, dessa forma,
prevenir novas crises.
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○ MANEJO DAS CRISES AGUDAS:
• O tratamento da crise de gota (aguda) deve ser iniciado o quanto antes.
• MONOTERAPIA:
♦ Indicada para crises de baixa ou moderada intensidade (≤ 6 [0-10]) que
envolvam 1 a 3 articulações pequenas ou 1 a 2 grandes articulações (p. ex., tornozelo,
joelho, punho, cotovelo, quadril e ombro).
♦ Podem ser utilizados: AINES, colchicina ou corticosteróides.
• TERAPIA COMBINADA:
♦ Recomendada quando a dor é intensa (>6 [0-10]), especialmente, quando o
envolvimento é poliarticular (≥ 4 pequenas articulações), quando há envolvimento de mais
>2 ou duas grandes articulações ou quando não há melhora em monoterapia.
♦ São recomendadas as seguintes combinações: Colchicina + AINE, corticosteroides
orais + colchicina ou corticoides intra-articulares + qualquer uma das outras classes.
OBS: O uso de corticoides sistêmicos e AINE não é recomendado pelo sinergismo da toxicidade
gastrointestinal.
• Após o diagnóstico de uma crise aguda de gota, são recomendadas: Medidas gerais
analgésicas de repouso do membro e aplicação de gelo local (com proteção da pele durante 20
minutos, três vezes por dia). Nenhuma destas medidas substitui o tratamento farmacológico
analgésico e carecem de maior evidência para provar a sua eficácia.
OBS: O tratamento hipouricemiante NÃO deve ser iniciado durante a crise aguda. No entanto, se o
paciente estiver em uso desta classe de medicamento, deve continuá-lo sem interrupção.
1. AINES:
• Os AINEs constituem a terapia mais usada no tratamento precoce da artrite gotosa
aguda e, devido à intensidade das crises, podem ser administrados em suas dosagens
máximas.
• MECANISMO DE AÇÃO: Os AINEs têm sua função anti-inflamatória por meio da
inibição das enzimas COX, que catalisam a transformação de ácido aracdônico derivado de
fosfolipídios de membranaem prostaglandinas.
• FÁRMACOS RECOMENDADOS: É tradicional o emprego de indometacina.
Entretanto, há evidências de que qualquer AINE tem efeito semelhante na redução da
atividade inflamatória aguda na gota.
• OBSERVAÇÕES: Como os pacientes com gota geralmente têm comorbidades e as
doses de anti-inflamatórios prescritas são altas, os IBPs podem ser usados a fim de prevenir
danos gastrointestinais (p. ex., ulceração, sangramentos e perfuração). Deve ser dada
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especial atenção à função renal e hepática desses pacientes e, em caso de uso de AINE de
segunda geração, atentar-se aos RCVs do paciente.
2. COLCHICINA:
• A colchicina, um alcalóide derivado de extratos do açafrão-do-prado, também é
recomendada no tratamento de primeira linha.
• MECANISMO DE AÇÃO: Dentre os diversos efeitos já relatados dessa substância, a
inibição da divisão celular é o mais conhecido. No contexto da gota, essa função interfere
diretamente na atividade dos neutrófilos, além de inibir a formação do inflamassomo
NLRP3, induzida por cristais de ácido úrico e que resulta na inflamação.
• DOSAGENS RECOMENDADAS: (pelos órgãos competentes)
♦ EULAR: Dose máxima de 0,5 mg, três vezes ao dia.
♦ ACR: Dose de 1,2 g, seguida de outra administração de 0,6 mg uma hora
depois, duas vezes ao dia.
→ As diretrizes da ACR complementam que o tratamento com
colchicina obtém melhores resultados se iniciado em até 24 horas do
início dos sintomas, não deve exceder 36 horas e permanece até que a
crise seja suprimida.
• OBSERVAÇÃO: A administração EV de colchicina é extremamente tóxica e não é
recomendada.
3. CORTICOESTEROIDES SISTÊMICOS:
• Os anti-inflamatórios esteroides têm diversos efeitos conhecidos na supressão da
resposta inflamatória, além de regular positivamente genes para fatores
anti-inflamatórios.
• VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: Pode ser oral, endovenosa, intramuscular ou
intra-articular.
♦ A injeção de corticoide intra-articular após aspiração da articulação é
considerada o tratamento ideal para a crise aguda de gota, pois a aspiração reduz
rapidamente a dor (uma vez que diminui a pressão intra-articular causada pelo
processo inflamatório) e o corticoide, com mínima absorção sistêmica, produz maiores
efeitos locais.
♦ O uso oral é indicado quando há falha no tratamento com colchicina e/ou
AINEs ou quando esses não são indicados.
→ Não há evidência de uma dose considerada ideal para esse
tratamento.
♦ A administração intramuscular de CS é uma opção, entretanto é limitada
ao uso intra-hospitalar e também não há consenso quanto à dose a ser usada.
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4. OUTRAS TERAPIAS:
• CORTICOTROPINA (ACTH): Hormônio secretado pela hipófise e tem influência direta
na secreção de CS pelas adrenais. O ACTH representou, durante algum tempo, uma terapia
opcional na artrite gotosa aguda, sendo administrado em injeções intramusculares.
♦ O mecanismo de ação desse hormônio na gota não é bem estabelecido.
• INIBIDORES DA IL-1 (anaquinra, canaquinumabe e rilonacept - biológicos): A IL-1
é uma citocina inflamatória envolvida na inflamação gotosa e a indicação de medicamentos
inibidores de sua atividade ocorre apenas quando todos os agentes anteriores foram
descartados por falha ou impossibilidade no tratamento.
♦ Tratamento de alto custo e as drogas não são licenciadas na maioria dos
países.
• COMPRESSAS DE GELO: Podem ser aplicadas no local inflamado.
○ TRATAMENTO DE LONGO PRAZO:
• Na terapia de longo prazo para gota, existem duas metas a serem atingidas:
1. Reduzir os níveis circulantes de urato para baixo do ponto de saturação, manter o
AUC < 6,0 mg/dL.
2. Prevenir a formação de novos cristais de USM.
• O método mais efetivo para atingir esse objetivo é a TERAPIA DE REDUÇÃO DE URATO
(ULT) e diversas classes de drogas podem ser usadas na prática clínica atual.
OBS: As MEV são tão importantes na ULT (ou até mais importantes) que o tratamento farmacológico
na gota.
• O PRIMEIRO PASSO após a resolução de um episódio de artrite gotosa aguda é explicar ao
paciente a natureza da crise e conscientizá-lo acerca da possível etiologia e das modificações
em seu estilo de vida que podem impedir que novas crises aconteçam.
• Assim, esses pacientes devem ser informados sobre todos os fatores de risco NÃO
MODIFICÁVEIS que podem acelerar crises de gota (p. ex., idade, etnia e gênero).
• Quanto aos fatores de risco MODIFICÁVEIS (p. ex., hiperuricemia, obesidade, hipertensão,
dislipidemia, doença isquêmica cardiovascular, DM, doença renal crônica, fatores dietéticos e
modificações abruptas nos níveis de urato) é imprescindível a orientação sobre medidas de
controle.
• Dentre as MEDIDAS DE CONTROLE, destacam-se:
♦ Redução da massa corporal; redução do consumo de cerveja e destilados; redução do
consumo de alimentos ricos em purinas, como carne vermelha e frutos do mar, e redução do
consumo de bebidas e alimentos ricos em frutose, como maçã e laranja.
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• Faz parte do tratamento, a avaliação dos medicamentos em uso pelo paciente.
♦ Por exemplo, o uso de fármacos como os diuréticos (tanto tiazídicos como,
principalmente, os de alça), aumentam o risco de incidência de gota até em pacientes com a
doença estabilizada.
• O momento exato de iniciar uma ULT não é bem estabelecido, entretanto, é consensual
iniciá-la quando a gota está bem estabelecida e relativamente grave, ou seja:
♦ Crises recorrentes (2 ou mais por ano).
♦ Uma crise em paciente com doença renal crônica de estágio 2 ou superior.
♦ Presença de 1 ou mais tofos ao exame clínico ou de imagem.
♦ Dano articular ou nefrolitíase.
♦ Antecedente de litíase urinária.
♦ Jovens (<40 anos)
♦ Hiperuricemia elevada (>8 mg/dL).
♦ Comorbidades: Doença coronária ou IC.
OBS: Estudos apontam que, uma vez iniciada, a ULT NÃO deve ser descontinuada, devido ao
risco de recorrência da artrite aguda.
1. INIBIDORES DA XANTINA OXIDASE:
• São drogas que diminuem a concentração de uratos por meio da inibição de sua
síntese.
• MECANISMO DE AÇÃO: A enzima xantina oxidase (XO) catalisa as duas últimas
etapas no metabolismo das purinas em humanos (hipoxantina → xantina e xantina → urato). O
uso dos inibidores impedem a ação da enzima e a consequente formação do urato.
• FÁRMACOS CAPAZES DE INIBIR O EFEITO: O alopurinol e o febuxostate.
- ALOPURINOL (uricostático):
• Funcionam tanto com os hiposecretoras, quanto pelos hiperprodutores.
• Alopurinol é uma droga considerada de primeira linha na redução de uratos (uma
vez que é efetivo em até 90% dos pacientes), de uso bem estabelecido, administrado apenas
uma vez ao dia, de baixo custo e relativamente seguro. Por esse motivo, é o medicamento
mais prescrito na ULT.
• DOSE: O ajuste de dose do alopurinol deve ser individualizado, inicia-se com 100mg
e aumenta-se nessa mesma quantidade mensalmente até que os níveis de urato estejam
sob controle (A uricemia alvo ≤ 6,0mg/dL ou, idealmente, 5,0mg/dL), em um máximo de 900
mg.
♦ A dose diária mais bem estabelecida é de 300 mg, contudo nessa dosagem
cerca de metade dos pacientes não atingem controle da enfermidade.
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• EFEITOS COLATERAIS: Aparecem em até 20% dos pacientes, intolerância
gastrointestinal, náusea e erupções cutâneas são as mais comuns.
♦ Em 1984 foi descrita a síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol (hoje
conhecida como DRESS – drug reaction or rash with eosinophilia and systemic
symptoms), que envolve febre, erupção cutânea, eosinofilia, hepatite, insuficiência
renal progressiva e morte devido a vasculite de múltiplos órgãos.
♦ Síndrome de Steven-Johnson e necrólise epidérmica tóxica podem
associar-se ao quadro ou ocorrer de forma isolada (conhecida como SCAR – severe
cutaneous adverse reactions).
♦ Essas reações ocorrem com maior frequência em pacientes com insuficiência
renal pré-existente ou em uso de diurético.
♦ Há evidências, também, do maior risco para reações de hipersensibilidade
naqueles que iniciaram a terapia recentemente.
- FEBUXOSTATE (uricostático):• Febuxostate é um inibidor da XO derivado de ácido tiazolocarboxícilico altamente
específico.
• Tem metabolismo essencialmente hepático, é pouca a quantidade excretada na
urina.
♦ Devido a essa característica, o febuxostate revela-se uma opção promissora
aos pacientes com doença renal crônica.
• Em comparação com alopurinol, febuxostate não necessita de ajustes de dose e
tem menos interações medicamentosas que podem limitar a eficácia ou segurança.
• Desde 2012 o febuxostate é recomendado pela ACR como primeira linha na terapia
de redução de uratos.
OBS: Devido principalmente ao custo, seu uso é mais indicado no caso de falha ou
impossibilidade do uso de alopurinol.
• EFEITOS COLATERAIS: Alterações nas provas de função hepática e, em alguns
casos relatados, a possibilidade de um efeito cardiovascular adverso.
♦ Por isso, não se recomenda o uso de febuxostate em pacientes com
insuficiência cardíaca.
4. AGENTES URICOSÚRICOS:
• Melhor indicado para os pacientes hipoprodutores. Nos hiperprodutores, facilita a
formação de cálculos renais.
• Agentes uricosúricos (p. ex., probenecida, benzobromarona e sulfinpirazona) são
ácidos orgânicos fracos cujo principal efeito é aumentar a excreção renal de ácido úrico, isso
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por inibição de transportadores de ânions no túbulo contorcido proximal (p. ex., URAT1),
responsáveis pela reabsorção de urato.
• Os uricosúricos são agentes de segunda linha no tratamento da gota, tornaram-se
de primeira linha apenas nos pacientes que não toleram ou quando não está indicado um
inibidor da XO. Além disso, essas drogas aumentam consideravelmente a concentração de
ácido úrico nos ductos coletores e predispõe a cálculos (citrato de potássio pode ser utilizado
para alcalinizar a urina, reduzindo a formação de lítiase).
OBS: Lesinurade, um promissor uricosúrico em estágio final de desenvolvimento clínico para
aprovação, caracteriza-se por ser inibidor da transcriptase reversa não nucleosídico
inicialmente desenvolvido para tratar o HIV.
5. OUTRAS TERAPIAS:
• A pegloticase é uma uricase recombinante de origem porcina, ligada a vários
cordões de etilenoglicol para prolongar a atividade e reduzir a imunogenicidade.
• Os níveis de AUC diminuem a níveis muito baixos ou indetectáveis poucas horas
após a administração endovenosa de 8mg de pegloticase.
• Além disso, infusões repetidas promovem a reabsorção de depósitos de cristais de
UMS, são eficazes e rápidas na redução de tofos.
♦ Há descrições de pacientes que formam anticorpos contra a pegloticase, o
que reduz sua ação e aumenta o risco de reações de hipersensibilidade. Atualmente, a
infusão de pegloticase está licenciada nos EUA para casos refratários à terapia oral.
• Agentes uricolíticos fazem uma oxidase de urato.
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