Infecção do Trato Urinário: Epidemiologia e Diagnóstico

Prévia do material em texto

Gabriela Reis Viol 
Infecção do 
Trato Urinário 
• Ocorre em torno de 150 milhões de ITU no mundo e 6 bilhões de dólares são gastos por ano 
nos EUA em ITU. 
• 30% das mulheres entre 20 e 40 anos apresentam pelo menos 1 episódio na vida, sendo a 
recorrência um problema. A incidência em mulheres jovens é de 0,5 a 0,7 episódios por pessoa 
por ano. 
• Infecção do trato urinário é quase uma exclusividade do 
sexo feminino. Nos homens é menos frequente (5 a 8 
infecções para cada 10 mil habitantes). Isso ocorre porque 
o trato urinário deles é protegido contra infecção urinaria, 
a uretra peniana longa associada a secreção prostática 
que é bactericida gera proteção. 
• A ITU nos homens é mais comum no 1º ano de vida 
devido a uma alteração anatômica congênita presente em 
alguns, que é a válvula de uretra posterior e depois dos 40 
devido hipertrofia prostática (retenção urinária = “xixi 
parado dá mosquito”). Ou seja, o mais comum é ITU no 
homem antes do primeiro ano de vida ou após os 40 anos. 
• É importante entender que qualquer alteração no trato urinário seja do homem ou da mulher, 
que leva a retenção urinária predispõe a infecção urinária. 
• O diagnóstico é feito a partir dos sintomas de infecção urinária + agente infecioso (cultura de 
urina positiva). 
• É importante saber diferenciar a cistite da pielonefrite a partir dos sintomas: 
Cistite 
• Infecção do trato urinário inferior que cursa com: disúria (dor ao urinar: pode ser total, inicial ou 
terminal); polaciúria (urina toda hora e aos poucos), urgência miccional, dor suprapúbica, 
hematúria macroscópica e terminal. A disúria e a hematúria terminal são muito importantes 
para o diagnóstico. 
observação: perguntar durante a anamnese: quando dói? no início, durante ou ao final (para 
diferenciar cistite de vaginite). Nas vaginites a disúria geralmente é inicial. Nas cistites é do início 
ao fim ou terminal. 
Gabriela Reis Viol 
Epidemiologia
DiagnósticO
Pielonefrite
• Infecção trato urinário superior que cursa com: febre, dor lombar unilateral (principais) e 
comprometimento estado geral. Além disso, o paciente pode apresentar mialgia, perda apetite, 
náusea e vômito. 
• A pielonefrite é sempre unilateral (é quase impossível a bactéria ascender aos dois rins ao 
mesmo tempo). A dor lombar é diferente da cólica renal. Na pielonefrite o rim está inflamado 
com a cápsula distendida e possui uma dor pulsátil, o doente se sente incomodado, porém não 
é tão intensa quanto a cólica renal. 
• No exame clínico: punho percussão – do lado da pielonefrite é positiva. 
• Alguns doentes que estão com muita mialgia sentem dor em tudo e pode confundir e achar que 
é positiva dos dois lados. Pielonefrite é unilateral. 
observação: o diagnóstico diferencial entre cistite e pielonefrite é clínico. No diagnóstico de 
infecção urinária é necessário ter sintomas de infecção urinária, sejam eles baixos ou altos, 
associados com uma urocultura positiva. No paciente sintomático (sintomas baixos ou altos) 
considera-se uma urocultura positiva quando tiver crescimento maior ou igual a 102 unidades 
formadoras de colônia/ml. O diagnóstico depende dos sintomas, a cultura é complementar, não 
se trata exame e sim paciente doente. 
• Nos pacientes portadores de infecção urinária a sensibilidade da piúria é muito alta. 
• Virtualmente não existe infecção urinária sem piuria. Toda infecção urinária tem que ter piúria — 
alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo. Entretanto, a especificidade é baixa (50%) e o 
valor preditivo positivo (consequentemente) também, ou seja, se não analisa o contexto clínico 
tem-se 50% de chance de ser infecção urinária e 50% de não ser. Por isso a importância de 
analisar os sintomas. 
• É importante saber que existem outras situações, além da ITU, que podem cursar com piúria, 
como: 
1. Contaminação: a mulher tem fluxo vaginal e no momento que a urina passa pode carrear um 
pouco desse fluxo que contém piócitos, gerando a piúria sem ITU. 
2. Inflamação fora do trato urinário: as mais frequentes são as ginecológicas. 
3. Doenças inflamatórias (não ITU) no trato urinário: como por exemplo glomerulonefrites que 
geram piúria. 
• É muito importante tomar cuidado para que não haja erros diagnósticos apenas pela presença 
da piúria. 
Gabriela Reis Viol 
Piúria x INfecção Urinária
• Bacteriúria: é a presença de bactéria na urina. 
• Bacteriúria significativa: é a contagem de colônia maior que 105 unidades formadoras de 
colônia/ml. 
• É importante entender que não é preciso de bacteriúria significativa para fazer diagnóstico de 
infecção urinaria — paciente com sintoma de infecção urinária com contagem de colônia maior 
que 10² já é suficiente. 
• O paciente com bacteriúria significativa que não apresenta sintoma tem uma bacteriúria 
assintomática. Ou seja, para o diagnóstico de bacteriúria assintomática o doente precisa estar 
assintomático e ter cultura de urina com crescimento bacteriano maior que 105. 
• Como já foi falado, deve-se tratar o paciente e não o exame. Em alguns casos pode ocorrer 
bacteriúria sem ITU. Dessa forma, bacteriúria assintomática na maioria das vezes não é 
tratada. 
• Essa situação é comum em até 2 a 5% das mulheres jovens e 15 a 25% das mulheres idosas. 
• Caso a mulher tome antibióticos para bacteriúria assintomática pode acontecer 2 situações: 
I. Ela pode passar a ter sintomas (disúria, hematúria), porque o uso de antibióticos exterminou a 
flora habitual da bexiga e permitiu que ela fosse invadida por uma bactéria mais virulenta, 
transformando uma bacteriúria assintomática em uma infecção urinaria sintomática. 
II. A paciente pode fazer o uso de antibiótico e ao repetir a cultura ainda ter presença de 
bactérias. Dessa forma o médico troca o medicamento diversas vezes até que quando essa 
paciente desenvolver uma pielonefrite com bactéria multirresistente não terá remédio eficaz 
devido a adaptação bacteriana. 
Quando tratar uma Bacteriúria Assintomática?
• Gravidez: toda mulher grávida deve ser avaliada e se tiver, deve ser tratada sempre, pois 
bacteriúria assintomática na gravidez está relacionada com prematuridade, baixo peso ao 
nascer e maior transformação para pielonefrite. 
• Imunossuprimidos: rim único (transplantado renal) 
• Pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos invasivos deve-se 
pesquisar bacteriúria assintomática e se tiver deve tratar, pois se disseminar a bactéria 
pode gerar uma sepse. 
• Paciente com cirurgia para colocar prótese, para evitar implantação de bactérias na prótese. 
• Crianças com refluxo vesico-ureteral (não é consenso: alguns tratam outros não). 
Gabriela Reis Viol 
Bacteriúria Assintomática
• A ITU pode ser desde uma bacteriúria assintomática a um quadro de pielonefrite e sepse. 
Dessa forma, o espectro é muito grande. 
I. Bacteriúria assintomática (≥ 105 ufc/ml). 
II. Síndrome Uretral Aguda (≥ 10² ufc/ml). 
III. Cistite Bacteriana Aguda (≥ 105 ufc/ml). 
IV. Pielonefrite Aguda. 
V. Abscesso Renal/Perinefrético. 
observação: a síndrome ureteral aguda e a cistite ureteral aguda são englobas em um só grupo, 
mas alguns autores ainda separam as duas. O sintomas são os mesmo, o que diferencia é a 
contagem de colona. 
• Independente da apresentação clínica, as ITU são divididas em complicadas e não 
complicadas, sendo a maioria das cistites não complicadas. 
Complicadas
• Alteração anatômica e/ou funcional das vias urinárias: cálculo urinário obstruindo ureter, doente 
prostático, bexiga neurogênica. 
• Portadores de DM. 
• Imunossuprimidos. 
• Gravidez. 
• Sexo masculino. 
observação: complicada não é no sentido de gravidade. É a presença ou ausência desses fatores 
acima. Isso vai ditar o espectro de antibiótico a ser usado e durante quanto tempo. As não 
complicadas são tratadas com dose única ou no máximo 3 dias de antibiótico. As 
complicadas são com medicação de amplo espectro e de 7 a 14 dias. 
• Além disso, elas podem ainda ser classificadas como: episódio isolado e recorrentes:Recaída
• É a piora de uma infecção urinária preexistente, isso é importante na prevenção, são infecções 
consecutivas pelo mesmo agente. Ou é sinal que a bactéria era resistente ao antibiótico ou 
alteração anatômica ou funcional que não permite que a infecção se cure. 
Gabriela Reis Viol 
Classificação da ITu
• Precisa de cultura para saber se a bactéria era resistente ao antibiótico usado, e se era, deve-
se fazer uma avaliação do trato urinário com imagem para ver se ele tem fator obstrutivo ou 
corpo estranho como tumor. 
Reinfecção
• Infecção recorrente (sintomas baixos ou altos), por bactérias de cepas diferentes, com urina 
estéril entre 2 episódios. 
• A principal bactéria responsável pelas infecções urinárias, tanto ambulatorial quando hospitalar 
é a Escherichia coli. 
• Isso tem uma importância clínica grande, pois o antibiótico tem que ser eficaz contra E. coli. 
• Na mulher sexualmente ativa depois da E. coli a bactéria mais frequente é o Staphylococcus 
saprophyticus. Depois vem as outras enterobacteriaceas. 
• A infecção urinária é monobacteriana. Todas as vezes que em uma cultura de urina crescer 
mais de uma bactéria deve-se pensar primeiramente em contaminação da amostra que não foi 
colhida corretamente e por isso está crescendo 2 ou 3 tipos de bactérias diferentes. A segunda 
possibilidade é corpo estranho no trato gênito urinário, como por exemplo um paciente 
sondado, com cálculo nas vias urinárias, tumor nas vias urinárias. A terceira causa de infecção 
urinária polimicrobiana é a presença de uma fístula entre o trato urinário e o trato genital ou 
entre o trato urinário e o intestino, como por exemplo um paciente com Doença de Crohn 
(doença fistulizante). 
• De uma maneira geral infecção urinária é monobacteriana e a bactéria mais frequente é a E. 
coli. Nas infecções urinárias complicadas a bactéria mais frequente também é a E. coli. 
Independente da infecção ser ambulatorial ou hospitalar, complicada ou não complicada a mais 
comum é a E. coli. 
• No intestino existe enterobactérias uropatogênicas, sendo a mais comum a E. coli. Essa 
bactéria é capaz de colonizar a região peri-ureteral e o vestíbulo vaginal. Vale ressaltar que 
essa colonização não tem relação com falta de higiene visto que existem receptores para a 
bactéria nessas regiões, sendo fácil a colonização. 
• Durante o intercurso sexual, essa bactéria que está presente na região peri-ureteral e no 
vestíbulo vagina, é inoculada na bexiga. Dessa forma, é fácil entender por que a maioria das 
cistites surgem após a primeira relação sexual. 
Gabriela Reis Viol 
MicrobioloGia
PaTogenIa
• Quando a bactéria alcança a bexiga, existem duas possibilidades: 
I. O ambiente ser hostil para a bactéria e durante a micção (principal mecanismo de proteção da 
bexiga contra infecção urinária) a E.coli é carreada. Ou seja, a bactéria chega a bexiga e 
percebe que não tem um ambiente propício para sua fixação no urotélio e dessa forma é 
eliminada e não ocorre a ITU. 
II. O ambiente ser propício, com receptores para suas fímbrias, facilitando a ligação no urotélio 
da bexiga, dando inicio a infecção urinária/cistite bacteriana. 
• A partir da bexiga a bactéria pode ascender pelo ureter até alcançar o rim, iniciando o processo 
inflamatório supurativo que é a pielonefrite. Por esse motivo seria impossível uma pielonefrite 
bilateral já que a chance de a bactéria ascender simultaneamente pelo ureter esquerdo e direito 
é quase nula. Dessa forma, entende-se por que a pielonefrite é sempre unilateral. 
• Essa patogenia deve ser explicada para a paciente, pois ela não entende o motivo de ter 
infecção urinária. Isso também faz a paciente entender por que após a relação sexual é 
importante urinar. 
• A higiene vaginal é importante, mas não previne infecção urinária, muito pelo contrário, quando 
se faz higiene em excesso (com ducha por exemplo) pode acabar inoculando a bactéria. 
• Então, deve ser uma higiene habitual, com água e sabonete. 
• O mais importante é urinar após a relação sexual. Para lavar a bexiga (principal mecanismo de 
proteção). 
observação: nas crianças deve-se evitar fazer a limpeza de trás para frente já que isso "traz" a 
bactéria para a frente e como a E. coli possui muita mobilidade pode penetrar no trato urinário 
mesmo sem atividade sexual. 
Entre 15 e 50 anos de idade
• Atividade sexual. 
• Diafragma. 
• Espermicida. 
• Antimicrobianos: uso de antimicrobianos prévios — tratamento de bacteriúria assintomática. 
• ITU prévia. 
• História materna de ITU: talvez esteja relacionado com a transmissão de receptores para E.coli. 
Mulher que possui ITU de repetição pode transmitir para as filhas. 
Gabriela Reis Viol 
Fatores preDisponenTes nas Mulheres
De 50 a 70 anos
• Deficiência de estrógeno: a redução do estrógeno altera o tropismo da região vulvoperineal e 
facilita a infecção urinária. 
• O tratamento preventivo é água e o estrógeno loção intravaginal, uma a duas vezes por 
semana, que melhora o trofismo da região e impede novas infecções. 
• Cirurgia urogenital. 
• Incontinência. 
• Cistocele. 
• Urina residual. 
• Alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário. 
Após 70 anos
• Cateter. 
• Incontinência. 
• Cirurgia urogenital. 
• Demência. 
• Antimicrobianos 
• Quando a paciente chega com queixas de disúria, polaciúria, dor suprapúbica, urgência 
miccional e hematúria tem-se 50% de chance de ter uma infecção urinária. 
• Quando esses sintomas de irritação vesical estão associados a ausência de fluxo e/ou 
irritação vaginal, a probabilidade de infecção urinaria aumenta par 90%. 
• Portanto, uma paciente com dor, queimação e ardência ao urina tem chance de 50% de ser 
uma ITU. Em seguida deve-se perguntar se tem fluxo vaginal, dispareunia ou irritação vaginal. 
Se a resposta for positiva para uma dessas 3, como por exemplo um corrimento amarelado ou 
dor durante a relação sexual, provavelmente será infecção ginecológica e não urinária. 
Entretanto, se a paciente possuir os sintomas durante a micção sem a presença dos sintomas 
ginecológicos supracitados, tem-se 90% de chance de ser ITU. 
• Portanto, o diagnóstico de infecção urinária baixa/cistite passa por manifestações clínicas de 
irritação vesical sem queixa ginecológica. Não pode ter fluxo vaginal, não pode ter dispareunia 
e nenhuma irritação vaginal. Várias pacientes acham que tem infecção urinária de repetição e 
na verdade tem herpes genital de repetição, que gera dor ao urinar e é tratada com antibiótico. 
Gabriela Reis Viol 
Reconhecendo…
Cistite aguda não complicada
• Cistite eventual ou com pelo menos 2 meses de intervalo entre o atual e o episódio anterior, 
com sintomas urinários baixos (disúria predominantemente terminal ou total, polaciúria e/ou dor 
supra-púbica) acompanhados ou não de hematúria; ausência de fluxo e/ou irritação vaginal, de 
febre, dor lombar e de critérios de ITU complicada com exame físico normal. 
• O tratamento desses pacientes é feito por 3 dias sem necessidade de exames laboratoriais. 
• Portanto, mulher caracteristicamente com cistite não complicada não pede exame, o 
diagnóstico é pré clínico. Tratar durante 3 dias ou com dose única e então a paciente estará 
liberada. Caso ela retorne, 
s o l i c i t a - s e e x a m e s 
complementares. 
Cistite aguda complicada
• Apresentação clínica igual a da cistite aguda não complicada, associada a condições prévias 
que aumentam o risco de falência do tratamento: ITU em homens, mulheres com mais de 65 
anos, diabete mellitus, gravidez, nefrolitíase com obstrução, sintomatologia por mais de 7 dias, 
Gabriela Reis Viol 
TratamenTo
Primeira linha Segunda linha
macrodantina 100mg vo 8/8h 5d
fosfomicina 3g vo dose única
norfloxacina 400mg vo 12/12h 3d
smx/tmp 800/160mg vo 12/12h 3d
amox/clav 850mg vo 12/12h 3-7d
cefaclor bd 500mg vo 12/12h 3-7d
cefalexina 500mg vo 6/6h 3-7d
anormalidades anatômicas e/ou funcionais do trato urinário que dificultem o livre trânsito da 
urina. 
• O tratamento deveráser por 7 a 10 dias e tem necessidade de cultura prévia. 
• Portanto, se tem uma paciente com cistite bacteriana aguda complicada, trata-se por 7 a 10 
dias e antes de iniciar pede-se uma cultura de urina. Então deve-se receitar o remédio, mas 
orientar para tomar apenas após colher a urina para cultura. Enquanto a cultura fica pronta já 
pode ir tomando ATB já que 80% dos casos de infecção urinária são causados por por E. coli. 
Gabriela Reis Viol 
Tratamento oral
ciprofloxacina 500mg 12/12h 7-14d
levofloxacina 750mg/dia 5d
Tratamento Venoso
ciprofloxacina 400mg 12/12h 7-14d
levofloxacina 750mg 24/24h 5d
ceftriaxona 1g 24/24h 7-14d
pipe/tazo 4,5g 6/6h 7-14d
meropenem 1g 8/8h 7-14d
cefepima 1g 12/12h 7-14d
Dessa forma, é prescrito um antibiótico que tem espectro contra E. coli. Quando a cultura 
estiver pronta, verifica se era sensível ou não. 
• É considerado infecção urinária de repetição quando a mulher tem 3 ou mais infecções 
urinárias no período de 1 ano. 
• Diante de uma mulher que chega com infecção urinária recorrente, a primeira coisa é confirmar 
se é infecção urinária. Tem que ter sintomas de irritação vesical na ausência de queixas 
ginecológicas. 
• A maioria das mulheres que vão ao ambulatório com ITU de repetição tem na realidade uma 
infecção ginecológica que provoca disúria e polaciúria. Então a primeira coisa é ter certeza do 
diagnóstico. Depois saber se é uma recaída ou uma infecção. 
• RECAÍDA: é a piora de uma infecção urinária previamente existente, ou seja, é a mesma 
bactéria. Ou foi utilizado o antibiótico e a bactéria era resistente a ele, por isso a doente não 
melhorou, ou foi utilizado o antibiótico certo, mas a paciente tem uma anormalidade nas vias 
urinárias, mecânica ou funcional, que não permitiu esterilizar a bexiga. Então pacientes com 
recaída vão para pesquisa urológica com tomografia ou urografia ou USG pra ver o que esta 
acontecendo. Nessas doentes o tratamento geralmente é de 4 a 6 semanas com dose plena de 
antibiótico. 
• REINFECÇÃO: aqui é onde encontra-se o maior número de mulheres com infecção urinária 
recorrente, são as que tem reinfecção. A paciente tem uma infecção urinária hoje, faz o 
tratamento, melhora e daqui a 2, 3, 6 meses tem outra infecção urinária. Pode ser até por E.coli, 
mas provavelmente se verificar a cepas, elas serão diferentes. Diante de uma paciente com 
reinfecção a pergunta é: “você usa diafragma ou espermicida?” Se ela usar um ou outro, até 
que se prove o contrário as reinfeções estão acontecendo por esta razão, então deve-se abolir 
o uso. De uma coisa ou de outra. Se ela não usar nenhum dos dois perguntar se tem mais ou 
pelo menos 3 infecções urinárias por ano, se a resposta for sim ela é candidata a profilaxia pós 
coital ou profilaxia contínua. 
• Dentre as formas de PREVENÇÃO destaca-se: reconhecer e afastar os fatores de risco, 
aumentar a ingesta hídrica, cranberry (proantocianidinas inibem a aderência da E. Coli ao 
uroepitélio), lactobacilos (supositórios vaginais inibindo o crescimento de uropatógenos), 
vacinas (URO-VAXOM), estrogênio vaginal na menopausa. 
• Profilaxia pós coital: como existe uma íntima relação entre infecção urinária e intercurso 
sexual (a doente te fala “tenho relação hoje e amanhã sinto dor pra urinar”) nessas pacientes a 
profilaxia pós coital funciona bem. A orientação é acabar a relação sexual e ir ao banheiro urinar 
e tomar 1 cp de bactrim. Se tiver relação sexual todo dia complica, mas o habitual é ter 2/3 
relações por semana, então nessas doentes a profilaxia pós coital funciona. 
Gabriela Reis Viol 
InFecção uRinária recOrrente
• Ou pode ser feito a profilaxia contínua: usa-se uma pequena dose de sulfametoxazol/
trometoprim diariamente a noite, independente de relação sexual, toma-se meia dose. 
• Caso a paciente tenha menos ou até 2 infecções por ano não é 
candidata a profilaxia, devendo ser feito o tratamento isolado de cada uma. 
• O tratamento contínuo deve ser feito por 6 meses a 1 ano. Depois, deve ser suspenso e se 
continuar fazendo ITU o tratamento continuo recomeça e deve ser feito quase que por toda a 
vida. 
• A patogenia da infecção urinária é por via ascendente, bactéria na vagina, cai na bexiga, chega 
no ureter e vai pro rim. 
• Então todo paciente com pielonefrite tem que ter história recente de cistite? NÃO. A infecção 
urinária baixa na pielonefrite pode ser assintomática e a paciente já se manifesta com 
pielonefrite. 
• Então, não necessariamente para o diagnóstico de pielonefrite tem que ter uma cistite 5, 10, 15 
dias antes. 
Gabriela Reis Viol 
antimicrobiano Dose
efeito sobre
flora vaginal
smx/tmp
norfloxacin
nitrofurantoína
sulfa
cefalexina
cefaclor
40mg/200mg
200mg
50-100mg
500mg
125-250mg
250mg
+
+
-
-
-
-
PieLonefrite aGuda
Indicações de hospitalização
• Perda da via oral: em medicina, todo doente que perdeu a via oral fica no hospital, 
independente da doença. Se o doente está vomitando ele fica. Não manda doente vomitando 
pra casa, pois ele vai continuar vomitando, vai voltar desidratado e a medicação via oral não vai 
ser eficiente. Doente que vomita fica, pelo menos até parar o vômito. 
• Intolerância a medicamentos. 
• Pielonefrite aguda em homem: cistite aguda em homem é complicado. A pielonefrite aguda em 
homem é igual internação, pois até que se prove o contrário ele tem alguma obstrução urinária 
que vai talvez precisar de intervenção urológica. 
• Pielonefrite aguda na gravidez. 
• P ie lone f r i t e assoc iada a 
anormalidades anatômicas e/ o u 
funcionais do trato urinário: 
paciente com clinica de 
pielonefrite (paraplégico por 
exemplo). 
• Pielonefrite associada a sepse grave ou choque séptico. 
• P i e l o n e f r i t e a g u d a e m imunossuprimidos. 
Gabriela Reis Viol 
bacterioscopia
usg
urocultura
positiva
sinais obstrutivos
avaliação
urológica
sem sinais 
obstrutivos
Iniciar tratamento c/ atb
boa resposta
us
tc
anormal
re(avaliação) 
urológica
manter
tratamento
resposta 
Insatisfatória
antibioticoterapia
antibiograma 2
Antibioticoterapia 
empírica
Gabriela Reis Viol 
Tratamento Venoso
ciprofloxacina 400mg 12/12h 7-14d
levofloxacina 750mg 24/24h 5-7d
ceftriaxona 2g 24/24h 7-14d
meropenem 1g 8/8h 7-14d
cefepima 1g 12/12h 7-14d
pipe/tazo 4,5g 6/6h 7-14d
amicacina 15mg/kg 24/24h 5-14d
gentamicina 5mg/kg 24/24h 5-14d
Gabriela Reis Viol