Assistência Ventilatória Mecânica_HSM

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09/06/2017 
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Assistência Ventilatória Mecânica: 
Princípios Básicos 
Dr. Jefferson Hermann 
Pós-graduado em Fisioterapia em Terapia Intensiva – HCFMUSP 
Titulo de Especialista em Fisioterapia Intensiva – COFFITO/ASSOBRAFIR 
Estágio Hospitalar Supervisionado - UNINOVAFAPI 
APCC – Hospital São Marcos 
Então formou o Senhor Deus ao homem do pó da terra e lhe soprou nas 
narinas o fôlego de vida e o homem passou a ser "alma vivente”. Gn 2:7 
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Princípios Fisiológicos da Respiração 
 
Respiração Espontânea 
Vs 
Ventilação Mecânica 
Gradiente Pressórico 
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Creditos: prof. Ângelo Roncalli 
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Princípios da Ventilação Fisiológica 
Diferença de 
Pressão 
Fluxo de Gás 
TEMPO 
Alteração de Volume 
Pva = (RAW . Fluxo) + (Vol / Csr) 
Equação do Movimento do Sistema 
Respiratório 
• Pva = Pres + Pel .: 
– Pres = RAW . Fluxo 
– Pel = Volume/Csr 
 
 
Pva= Pressão de aberturadas vias aéreas 
VL= Volume Pulmonar 
CRS= Complacência do sistema respiratório 
(Pulmões+pleuras) 
F= Fluxode gásemL/s 
RAW = Resistênciadas viasaérease TOT/TQT 
( pressão/ fluxo) 
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Equação do Movimento dos Gases. 
Equação do Movimento dos Gases. 
• Em ventilação espontânea os músculos 
respiratórios geram uma pressão que produz 
fluxo e volume contra as propriedades 
resistivas e elásticas do sistema respiratório 
 
Pmus = Pres + Pel 
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Equação do Movimento dos Gases. 
• Em ventilação mecânica o ventilador aplica 
uma pressão positiva (supra atmosférica) 
gerando um gradiente entre via aérea e os 
alvéolos, resultando em fluxo “positivo” 
(Ventilador -> Pct). 
 
• Pmus + Pva = Pres + Pel 
 
Creditos: prof. Ângelo Roncalli 
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Creditos: prof. Ângelo Roncalli 
Ventilação Mecânica 
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Introdução 
 
Introdução 
• N= 1732 pacientes; 
• Prevalência de 57%; 
• 889 pacientes que foram admitidos sem IRpA, 
(16%) desenvolveram a síndrome na UTI. 
• Morte em 48% dos pacientes; 
S.A. Franca et al. Journal of Critical Care, 2010. 
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Definição 
• A IRpA é a incapacidade do sistema 
respiratório de desempenha sua principal 
função, a troca gasosa; 
Fundamentação da Ventilação 
Mecânica 
• Assistência ventilatória mecânica pode 
ser entendida como a manutenção, de 
forma artificial, da oxigenação e/ou da 
ventilação alveolar em pacientes 
incapazes de assumi-las. 
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Epidemia de Poliomielite 
Pulmão de Aço 
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Histórico e Evolução da Ventilação 
Mecânica 
• Década de 60, aparelho de pressão positiva 
intermitente, ciclado à pressão. 
 
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Creditos: prof. Ângelo Roncalli 
Sistema de funcionamento 
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Efeitos Cardiovasculares da VM 
Espontâneo VM 
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Relação Coração x Pulmão 
 
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Ciclo Ventilatório Mecânico 
• I- Fase inspiratória: o ventilador deverá iniciar 
a insuflação pulmonar, vencendo as 
propriedades elásticas e resistivas do sistema 
respiratório; (Disparo) 
• II- Insuflação: Fase inspiratória propriamente 
dita, há mobilização de volume para o interior 
dos pulmões. 
 
 
Ciclo Ventilatório Mecânico 
• III – Mudança da fase inspiratória para a fase 
expiratória: o ventilador deverá interromper a 
fase inspiratória e permitir o início da fase 
expiratória; (Ciclagem) 
 
• IV -Fase expiratória: o ventilador deverá 
permitir o esvaziamento dos pulmões; 
 
 
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Ciclo Respiratório 
 
 
Paw (cmH2O) 
0 
20 
40 
Disparo 
Ciclagem 
t (s) 
Tipos de Ciclos Mecânicos 
• Ciclos Controlados 
 
 
• Ciclos Assistidos 
 
 
• Ciclos Espontâneos 
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Tipos de Ciclo 
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Fase de Disparo 
• Tempo – Ciclos Controlados 
– 60/Fr = Janela de tempo. 
 
• Pressão ou Fluxo – Ciclos assistidos/ 
espontâneos (Sensibilidade) 
 
• Ativação Neuronal – Modo NAVA® 
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Sensibilidade/ Trigger 
• Parâmetro utilizado para detectar o esforço. 
 
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Sensibilidade/ Trigger 
PRESSÃO FLUXO 
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Fase de Ciclagem 
• Variável de Limite 
 
• Determina o fim da inspiração e o início da 
fase expiratória 
 
Mecanismos de Ciclagem dos Aparelhos. 
• Volume: final da fase insp = volume pré-
ajustado (não há controle direto sobre as 
pressões de vias aéreas) 
• Pressão: final da fase insp = pressão pré-fixada 
(sem controle do volume corrente) 
• Tempo: final da fase insp = tempo pré-fixado 
(sem controle do volume corrente) 
• Fluxo: final da fase insp = fluxo insp. cai abaixo 
de níveis críticos (normalmente 25%) 
 
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0 
20 
40 
Paw (cmH2O) 
Tins 
0 
500 
1000 
Vol (mL) 
2 4 6 8 10 12 T 
VC ajustado 
1 2 3 4 5 6 T 
80
 
60
 
40
 
20
 
0
 
-20
 
-40
 
-60
 
-80 
T 
15 L/min 
10 L/min 
Ciclagem 25% 
2 4 6 8 10 12 
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Modos Ventilatórios 
Processo pelo qual o Ventilador Mecânico 
determina o como o ciclo ventilatórios são 
LIMITADOS. 
 
– Ventilação Volume controlada (VCV); 
 
– Ventilação Pressão controlada (PCV) 
 
 
Ventilação mecânica controlada – 
volume (VMC) 
• Volume corrente é constante e pré-
determinado; 
 
• Pressão da via aérea é variável; 
 
• Garantia do Volume minuto; 
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VCV – Volume controlado 
0 
500 
0 
20 
40 
2 4 6 8 10 12 
1000 
Vol (mL) 
Paw (cmH2O) 
2 4 6 8 10 12 T 
T 
Ventilação mecânica controlada - 
Pressão (CMV) 
• Limita as pressões inspiratórias; 
 
• Minimiza Risco de Barotrauma; 
 
• O Vt é variável de acordo com a variação da 
mecânica respiratória; 
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0 
500 
0 
20 
40 
2 4 6 8 10 12 
1000 
Vol (mL) 
Paw (cmH2O) 
PCV – Pressão controlada 
2 4 6 8 10 12 T 
T 
Classificação do Modos 
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Modo Ventilatório 
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Modalidades Ventilatórias 
• Processo pelo qual o ventilador mecânico 
determina, seja parcial ou totalmente, como e 
quando os ciclos respiratórios mecânicos são 
ofertados ao paciente. 
 
• Determina a Participação do Paciente 
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BIVENT 
SIMV 
A/C 
ATC PRVC 
APRV 
PSV 
VSV BILEVEL 
Autoflow 
NAVA 
PAV 
ASB 
IPPV 
CPAP 
VS 
Modalidades de Ventilatórias 
• Ventilação mecânica Controlada e 
Ventilação assistida/controlada (A/C) 
 
• Ventilação mandatória intermitente 
sincronizada (SIMV); 
 
• Modalidade espontânea 
• Pressão de suporte (PSV ); 
• Pressão positiva contínua nas vias aéreas 
(CPAP); 
 
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Usar SIMV?? 
Ventilação assistida/controlada (A/C) 
• O ventilador permite um mecanismo misto de 
disparo da fase inspiratória 
– Tempo 
– Pressão ou fluxo; 
 
• Preferencial para o inicio da VM. 
 
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Modo Controlado e A/C 
Pressão de suporte (PSV ) 
• Consiste na aplicação de níveis 
predeterminados de pressão positiva e 
constante nas vias aéreas do doente, apenas 
durante a fase inspiratória. 
• Obrigatoriamente espontâneo; 
• Também usado no processo de desmame da 
ventilação mecânica. 
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Creditos: prof. Ângelo Roncalli 
Como ajustar os Parâmetros 
Ventilatórios em UTI? 
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Parâmetros Ventilatórios 
Frequencia Respiratória 
 
• Ajustada sempre em A/C; 
• Freqüência respiratória (f) –inicial controlada 
entre 12-16 rpm, com fluxo inspiratório ou 
tempo inspiratório visando manter 
inicialmente relação I:E em 1:2 a 1:3. 
(observar formação de auto PEEP) 
 
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Sensibilidade 
• Utilizada em todas as modalidade 
• Esforço do paciente para deflagrar o ventilador; 
• Pressão ou Fluxo; 
Pressão: - 1,0 a – 3,0 cmH2O 
Fluxo: 2 a 4 l/min 
 
 
Esforço ineficaz 
• Esforço respiratório visível 
• –Contração de musculatura acessória da 
respiração; 
• –Tiragem 
 
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Auto disparo 
• Aumento súbitoda FR 
• Ausência de queda de pressão antes do ciclo 
CAUSAS 
• •Fuga no circuito •Líquido no circuito 
• •Oscilações cardíacas 
 
SpO2 > 96% 
PaO2 estimada 
Admissão do paciente 
 FiO2 60% - 40% 
 
Fração Inspirada de Oxigênio – FiO2 
 
 
 
PaO2 = 109 – (0,43 x idade) 
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Volume Corrente 
• Usar valores habituais 
• 4 a 8 mL/kg (peso corporal predito) 
• Inicial 6 mL/Kg. 
 
 
 
 
Gênero masculino: 50 + 0,91(altura em cm – 152,4) 
Gênero feminino: 45,5 + 0,91(altura em cm – 152,4) 
Conhecimento da Doença de Base 
Parâmetros Ventilatórios 
• PEEP – Pressão Positiva ao final da Expiração; 
• Tem efeitos distintos e “dose dependente” 
• PEEP: 3 – 5 cmH2O 
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PEEP 
PEEP 
PEEP= 5 CMH2O - Impede colabamento alveolar 
 
PEEP 8 - 10 CMH20 – Melhora oxigenação 
 
PEEP > 15 CMH20 - Repercussões hemodinâmicas 
RVP Pós-carga VD Pré-carga VE DC FC 
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PEEP 
PEEP Elevada 
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PEEP Baixa 
PEEP Ideal 
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Tempo Inspiratório 
• Ajustado somente no modo PCV 
• Modo VCV o TI Varia: 
– FLUXO 
– VOLUME 
– FR 
 
Utilizado TI: 0.9 a 1,1 segundos 
Cuidado com assincronia !!! 
 
 
 
Fluxo Inspiratório – VCV 
• Fluxo Inspiratório: 40-60 L/min (rise time) 
 
• Entrega lenta = Tinsp. longo = Texp. curto = 
retenção de PaCO2 e auto-PEEP = acidose 
respiratória e ↑ WOB 
 
• Sinal de Gasping/tiragens intercostais = Fome 
de fluxo = adequar o fluxo a demanda do 
paciente 
 
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Pressão Inspiratória (Ppico) 
• Pressão de Pico suficiente para manter ventilação 
alveolar adequada de acordo com a demanda. 
 
• Manter níveis que proporcionem a manutenção do 
Volume Corrente adequado 
– Pico em torno de 18 a 22cm/H2O 
 
• VC – esperado 5 a 8 ml/kg 
 
Monitorização Ventilatória 
• Relação PaO2/FIO2 
 
• Gasometria Arterial 
 
• Radiologia Torácica 
 
• Oximetria de Pulso 
 
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Importante!! 
 
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Parâmetros ajustados inicialmente 
Obs: Os ajustes devem ser sempre individualizados e 
adequados conforme Gasometria Arterial. 
VCV 
VC : 6 ml/kg 
Fluxo inspiratório: 40-60 
l/min 
 
 
PCV 
Ppico => Vt ideal 
Tins – 1s 
Parâmetros em Comum 
FiO2: 50% 
FR: 12-16 rpm 
Sensibilidade: -2 cmH2O ou 3l/min 
PEEP: 5-8cmH2O 
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