termo de consentimento clínica

Prévia do material em texto

Mônica H Schulze
FONOAUDIÓLOGA
CONTRATO DE ATENDIMENTO FONOAUDIOLÓGICO
Nome do paciente: __________________________________________________________________________________________________
Responsável financeiro: ____________________________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________ CPF: ________________________________
Atendimentos
Cada atendimento clínico terá a duração de 45 minutos, sendo realizado em horário combinado, estando o Fonoaudiólogo a disposição do cliente naquele período. Não será possível estender o horário para além do previsto, mesmo em caso de atraso do cliente.
Dia e Horário
Dia de atendimento na semana: ____________________________________________________________________________________
Horário: ______________________________________________________________________________________________________________
Honorários
O pagamento será efetuado no dia da sessão diretamente a recepcionista da clínica. Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer com o conhecimento e acordo entre as partes.
Desmarcações ou mudanças de horário
As desmarcações deverão ser feitas com antecedência de 24 horas, diretamente no telefone da clínica. O Fonoaudiólogo deverá ser avisado no caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. Mudanças de horário só serão possíveis quando houver disponibilidade do Fonoaudiólogo.
Faltas
Sessões em que o cliente não comparece, sem aviso antecipado, serão cobradas normalmente. A partir de duas faltas consecutivas, sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado interrompido e o cliente poderá perder sua vaga preferencial de horário.
Contrato
Esse contrato foi impresso e assinado em duas vias, ficando uma com o Fonoaudiólogo e a outra com o paciente.
São Paulo, ____/____/_2020_.
_________________________________________________
Paciente
__________________________________________________
Mônica Heiderich Schulze
CRFa 2 - 15164
CPF 30657932884
Tel: 9.8401-6115 monicaheiderich@gmail.com
2