PEDIATRIA-Sindromes-Respiratorias

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2020 
INFECÇÕES DE VIAS 
AÉREAS EM PEDIATRIA 
Pediatria 
 
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Bruno Kosminsky 
 
Diretor Administrativo 
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Diretora Pedagógica 
Aline Barros 
 
Coordenador de conteúdo 
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Autores 
Arlindo Ugulino Netto 
Paula Schwambach 
 
Conselho Editorial 
Arlindo Ugulino Netto 
Pierre Vansant Oliveira Eugenio 
 
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ISBN: 978-65-81704-00-1 
 
 
 
 
 
 
 
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Pediatria 
INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS EM PEDIATRIA 
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Sumário 
1 INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES (IVAS) .......................................................................................................... 5 
1.1 RESFRIADO COMUM (RINOSSINUSITE VIRAL AGUDA/RINOFARINGITE VIRAL AGUDA) .................................. 5 
1.2 SINUSITE AGUDA / SINUSITE BACTERIANA AGUDA ........................................................................................... 8 
1.3 FARINGOAMIGDALITE BACTERIANA ................................................................................................................. 10 
1.4 OTITE MÉDIA AGUDA (OMA) ............................................................................................................................. 13 
2 INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS INTERMEDIÁRIAS / INFECÇÕES PERIGLÓTICAS ............................................................ 18 
2.1 EPIGLOTITE AGUDA ............................................................................................................................................ 18 
2.2 LARINGITE / LARINGOTRAQUEOBRONQUITE AGUDA / CRUPE VIRAL .......................................................... 20 
3 INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS INFERIORES (IVAI) .......................................................................................................... 26 
3.1 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) ......................................................................................... 26 
3.2 LEMBRANDO ...................................................................................................................................................... 33 
3.2.1 DIFERENÇA ENTRE TORACOCENTESE X DRENAGEM TORÁCICA....................................................... 33 
3.3 PNEUMONIA ATÍPICA ......................................................................................................................................... 35 
3.3.1 PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE: ................................................................................................ 35 
3.3.2 PNEUMONIA ATÍPICA “CLÁSSICA” ...................................................................................................... 36 
3.4 BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA (BVA) ................................................................................................................ 39 
3.5 BRONQUIOLITE OBLITERANTE (BO) .................................................................................................................. 44 
4 REFERÊNCIAS.................................................................................................................................................................. 45 
 
 
Pediatria 
INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS EM PEDIATRIA 
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Síndromes Respiratórias na Infância 
1 INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES (IVAS) 
• São as infecções mais comuns em pediatria. Aproximadamente 5 a 10% complicam com infecção bacteriana. 
− Resfriado comum; 
− Sinusite aguda; mais comum em crianças com menos de 5 anos. 
− Otite média aguda; 
− Amigdalite bacteriana: tem pico de incidência entre 5 – 15 anos. 
 
1.1 RESFRIADO COMUM 
(RINOSSINUSITE VIRAL AGUDA/RINOFARINGITE VIRAL AGUDA) 
• Conjunto de sinais e sintomas que acomete o trato respiratório superior (mucosa nasal, paranasal e faríngea) de curso, 
na maioria das vezes, benigno. 
• Epidemiologia: é a infecção humana mais frequente e crianças são mais acometidas (principalmente as que 
frequentam creches ou que tenham irmãos mais velhos). 
• Em média, as crianças hígidas têm de 8 a 12 resfriados por ano (o número de episódios é inversamente proporcional 
à idade). 
• Etiologia: Viral. 
− Rinovírus é o principal agente etiológico. 
− Outros: Parainfluenza (principal agente da laringite viral aguda), Vírus sincicial respiratório (principal agente da 
bronquiolite em crianças com menos de 2 anos), Metapneumovírus (associado à bronquiolite obliterante), coronavírus, 
enterovírus, entre outros. 
• Transmissão: inalação de gotículas respiratórias eliminadas por tosse, espirro ou fala; contato direto com mãos 
contaminadas (principal forma de contágio); fômites. 
• Quadro clínico: 
− Varia conforme a faixa etária: crianças maiores tendem a apresentar quadros mais leves e mais curtos; 
− Obstrução nasal e coriza (inicialmente sendo clara e hialina, tornando-se mais espessa e amarelada com o passar dos 
dias devido a migração de polimorfonucleados - o que não significa infecção bacteriana associada). OBS.: Podem 
acontecer roncos à ausculta (roncos de transmissão, causados pela passagem do ar pela via aérea superior obstruída); 
− Tosse (pior à noite, devido ao gotejamento pós-nasal/posterior); 
− Febre (mais comum nos primeiros 3 dias de doença); 
− Hiperemia de mucosas e membrana timpânica (o que não significa necessariamente otite); 
− Outros: espirros, dor de garganta, dificuldade para se alimentar, cefaleia, mialgia; 
− Duração: cerca de 7-10 dias (podendo durar 14 dias nas crianças com menos de 6 meses). 
• Diagnóstico: é essencialmente clínico, sem a necessidade de exames complementares. 
• Tratamento: 
− Suporte clínico; não há tratamento específico; 
− Antitérmicos e analgésicos (paracetamol, dipirona, ibuprofeno); OBS.: Não utilizar o AAS, devido ao risco de Síndrome 
de Reye (degeneração hepática gordurosa + comprometimento grave do SNC). 
− Lavagem nasal com solução fisiológica; 
− Recomendar o aumento da ingesta líquida (↑ fluidez das secreções). 
 
 
• O que não usar no resfriado comum? 
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− Descongestionantes nasais ou sistêmicos (são medicações proscritas em pediatria, sobretudo em menores de 6 anos, 
visto que não há benefício comprovado dessas drogas e pelo risco de efeitos colaterais graves: hipotensão, bradicardia 
e convulsão); 
− Corticoesteroide nasal ou sistêmico (não prescrever prednisolona para tosse!); 
− Mucolíticos; 
− Antitussígenos (tosse é um mecanismo de defesa que evita o acúmulo de secreções); 
− Vitamina C (não há estudos que comprovem sua eficácia); 
− Anti-histamínicos; 
− Antibióticos. 
• Prevenção: 
− Etiqueta respiratória (cobrir boca e nariz ao tossir e espirrar com lenço descartável ou braço); 
− Lavagem das mãos; 
− Evitar contato com outras pessoas durante a doença. 
 
 
Figura 01 – ETIQUETA RESPIRATÓRIA. Fonte: https://portalamm.org.br/wp-content/uploads/coronav%C3%ADrus-comunicado.jpg 
 
• Complicações do resfriado comum: 
− Otite média aguda; 
− Sinusite bacteriana aguda; 
− Pneumonia. 
 
GRIPE  RESFRIADO 
− Definição de gripe/influenza: síndrome sistêmica provocada pelo vírus Influenza A (mais associado a epidemias e pandemias),B e C (o tipo C causa 
apenas infecções respiratórias brandas, não possui impacto na saúde pública e não está relacionado com epidemias). Os tipos B e C têm como 
hospedeiros os humanos; já o tipo A tem distribuição ampla em outros animais. Acomete em graus variados as vias respiratórias superiores e 
inferiores. 
− Clínica: 
− Febre alta (principalmente nas crianças menores); 
− Sintomas de Vias Aéreas Superiores (VAS) (coriza, odinofagia, obstrução nasal, tosse); 
− Sintomas do TGI (anorexia, náuseas e vômitos, principalmente nas crianças menores); 
− Sintomas clássicos (crianças maiores e adultos): cefaleia, mal-estar, adinamia e fadiga; 
− Outros: manifestações oculares (lacrimejamento, fotofobia, dor à movimentação ocular); rash cutâneo maculopapular. 
− Diagnóstico: clínico. Porém o diagnóstico definitivo pode ser feito através de isolamento viral em secreções respiratórias, pesquisa de antígenos 
virais em material de nasofaringe, PCR para pesquisa de partículas virais e elevação significativa de anticorpos específicos. 
− Tratamento: 
− Sintomáticos: lavagem nasal com Soro Fisiológico 0,9% (SF0,9%) / Antitérmicos / Aumento da ingestão hídrica. 
− Antivirais inibidores da neuraminidase: Zanamivir e Oseltamivir (Tamiflu®): maior benefício quando administrados nas primeiras 48h dos 
sintomas. 
OBS.: O zanamivir pode induzir broncoespasmo e não deve ser prescrito para pacientes com asma. 
 
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Tratamento, posologia e administração. 
Fonte: Protocolo de Tratamento de Influenza, Ministério da Saúde, 2017. 
DROGA FAIXA ETÁRIA POSOLOGIA 
Fosfato de Oseltamivir 
(Tamiflu®) 
Adulto 75 mg, 12/12h, 5 dias 
Criança maior de 1 ano 
≤ 15 kg 30 mg, 12/12h, 5 dias 
> 15 kg a 23 kg 45 mg, 12/12h, 5 dias 
> 23 kg a 40 kg 60 mg, 12/12h, 5 dias 
> 40 kg 75 mg, 12/12h, 5 dias 
Criança menor de 1 ano 
0 a 8 meses 3 mg/kg, 12/12h, 5 dias 
9 a 11 meses 3,5 mg/kg 12/12h, 5 dias 
Zanamivir 
(Relenza®) 
Adulto 
10 mg: duas inalações de 
5 mg, 12/12h, 5 dias 
Criança  7 anos 
10 mg: duas inalações de 
5 mg, 12/12h, 5 dias 
 
DOSE DE TRATAMENTO EM RECÉM-NASCIDOS: 
− 1 mg/kg/dose 12/12 horas em prematuros; 
− 1 mg/kg/dose 12/12 horas de 37 a < 38 semanas de idade gestacional; 
− 1,5 mg/kg/dose 12/12 horas de 38 a 40 semanas de idade gestacional; 
− 3 mg/kg/dose 12/12 horas em RN com idade gestacional maior de 40 semanas. 
 
OBS.: Tratamento durante cinco dias. 
 
− Principais complicações: Otite média aguda (OMA); Pneumonia; Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). 
− Prevenção: vacinação anual contra influenza, etiqueta respiratória e evitar contato com outras pessoas quando doente. 
OBS.: Os anticorpos produzidos parecem ter duração mais curta em crianças. 
 
SINTOMAS RESFRIADO GRIPE COMUM GRIPE H1N1 
Febre Baixa ou ausente Não chega a 39° Mais de 39° com início súbito 
Dor de cabeça Leve ou ausente Moderada Intensa 
Calafrios Raros Esporádicos Frequentes 
Cansaço Leve Moderado Extremo 
Dor de garganta Moderada Intensa Leve 
Tosse Leve a moderada Moderada Contínua e seca 
Catarro Moderado Forte e com congestão nasal Pouco comum 
Dores musculares Leve Moderada Intensa 
Ardência nos olhos Leve Leve Intensa 
Fonte: Ministério da Saúde. 
 
 
 
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1.2 SINUSITE AGUDA / SINUSITE BACTERIANA AGUDA 
 
LEMBRANDO: 
• Aeração dos seios paranasais: 
− Etmoidais: presentes a partir do nascimento, com formação completa aos 4 anos; 
− Maxilares: presentes ao nascimento atingem o nível do assoalho nasal aos 7-8 anos; 
− Esfenoidal: começam a se desenvolver nos primeiros 2 anos de vida e estão completamente desenvolvidos na 
adolescência; 
− Frontal: desenvolvimento variável. Geralmente aerados completamente entre 8-10 anos. 
 
 
 
Figura 02 - Seios paranasais. Fonte: © 2020 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. 
 
OBS.: Ainda sobre os seios paranasais na criança: 
− Vale salientar que crianças com menos de 5 anos não possuem seio frontal, mas possuem os seios etmoidais e maxilares. 
− A partir do nascimento, os seios maxilares e etmoidais têm tamanho suficiente para apresentar sinusite. 
− Como o seio frontal só estará aerado na adolescência, cefaleia não é um sintoma clássico de sinusite na infância. 
 
• Inflamação dos seios paranasais, comprometendo a drenagem e propiciando a proliferação bacteriana. 
• Etiologia: S. pneumoniae (pneumococo); H. influenzae não-tipável; Moraxella catarrhalis. 
• Fatores de risco: 
− história prévia de IVAS (8% dos resfriados podem evoluir para sinusite aguda); 
− rinite alérgica; 
− obstrução anatômica (anormalidades craniofaciais, pólipos nasais); 
− irritantes de mucosa (tabagismo passivo, cloro); 
− mudanças bruscas de pressão (viagem de avião). 
• Quadro clínico (3 apresentações possíveis): 
− Quadro persistente: secreção nasal (qualquer tipo) e/ou tosse sem melhora por mais de 10 dias ou; 
− Quadro grave desde o início: > 3 dias apresentando febre ≥ 39⁰C e secreção mucopurulenta por pelo menos 3 dias 
consecutivos ou; 
− Piora do quadro: piora do quadro ou retorno dos sintomas após melhora inicial (caráter bifásico). 
• O diagnóstico é clínico, não sendo necessários exames de imagem (não fazer radiografia de seios da face; se, 
eventualmente, for necessário para esclarecimento diagnóstico, optar por tomografia computadorizada de face). 
• Tratamento: 
 
 
 
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− Antibioticoterapia 
✓ Amoxicilina 40-50mg/kg/dia (não é necessário dobrar a dose da amoxicilina, pois no Brasil > 90% das cepas do pneumococo 
é sensível à penicilina). 
✓ Amoxicilina-Clavulanato: falha terapêutica ou uso recente de antibiótico (últimos 30 dias). 
✓ Cefuroxima 30mg/kg/dia, para casos com suspeita de pneumococo parcialmente resistente e/ou alergia à amoxicilina que 
não tenham apresentado reação de sensibilidade tipo I. 
✓ Claritromicina ou Azitromicina para pacientes com reação de sensibilidade tipo I à amoxicilina 
✓ Duração: 10 a 14 dias. 
− Solução fisiológica nasal. 
− Descongestionantes não são recomendados! 
• Diagnósticos diferenciais da sinusite bacteriana aguda: 
− Corpo estranho nasal: dor / rinorreia unilateral, fétida, sanguinolenta. 
− Rinite alérgica: doença alérgica / prurido e espirros / estigmas (linhas na face) / palidez de mucosa / eosinófilos. 
− Rinite sifilítica: primeiros 3 meses / obstrução intensa / secreção sanguinolenta. 
• Complicações: 
− Celulite orbitária: 
✓ Disseminação da infecção através da lâmina papirácea ou através das veias avalvulares; 
✓ Quadro clínico: proptose ocular; dor e diminuição da movimentação ocular; edema palpebral; 
✓ Tratamento: internação; TC da órbita e ATB parenteral (Amoxicilina + Clavulanato/ Ceftriaxona). Nos casos de abscesso, 
drenagem é necessária; 
✓ OBS.: É uma condição diferente da celulite periorbitária (pré-septal), a qual se caracteriza por inflamação da pele e tecidos 
moles da pálpebra, sem envolvimento da órbita ou estruturas oculares (não há proptose nem dor à movimentação ocular). 
 
 
Figura 03 – Septo orbitário. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/ID/68971/The_orbital_septum.jpg 
 
Características clínicas da celulite pré-septal e orbital. Fonte: Adaptado de UpToDate. 
QUADRO CLÍNICO CELULITE PRÉ-SEPTAL CELULITE ORBITAL (PÓS-SEPTAL) 
Edema palpebral com ou sem eritema Sim Sim 
Dor ocular Pode estar presente Sim, pode causar dor ocular mais intensa 
Dor à movimentação ocular Não Sim 
Proptose Não Sim, pode ser súbita 
Oftalmoplegia com ou sem diplopia Não Pode estar presente 
Diminuição da acuidade visual Não Pode estar presente 
Quemose Raramente presente Pode estar presente 
Febre Pode estar presente Geralmente presente 
Leucocitose Pode estar presente Pode estar presente 
 
− Complicações intracranianas: abscessos (epidural, subdurale cerebral parenquimatoso) e trombose do seio cavernoso. 
Manifestam-se por sinais de aumento da pressão intracraniana, irritação meníngea e déficits neurológicos focais. 
https://www.uptodate.com/contents/images/ID/68971/The_orbital_septum.jpg
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1.3 FARINGOAMIGDALITE BACTERIANA 
• Etiologia: Streptococcus β-hemolítico do grupo A - SGA (S. pyogenes). 
• Mais comum entre os 5 – 15 anos (escolares e adolescentes), com pico no início da vida escolar (em menores de 3 
anos, a ocorrência de faringoamigdalite estreptocócica é pouco provável). 
• Transmissão: contato direto de secreções respiratórias do indivíduo doente. 
• Quadro clínico: 
− Febre alta, de início abrupto; 
− Dor de garganta (odinofagia); 
− Habitualmente, sintomas nasais e tosse estão ausentes; 
− Exsudato amigdaliano purulento (OBS: A presença de exsudato não é patognomônico de etiologia estreptocócica e a 
ausência do mesmo não exclui); 
− Edema e hiperemia das amígdalas; 
− Petéquias no palato; 
− Adenomegalia cervical; 
− Manifestações inespecíficas: cefaleia, náusea, vômitos e dor abdominal (importante diagnóstico diferencial de abdome agudo). 
 
OBS.: Nenhum sinal ou sintoma é patognomônico de faringoamigdalite estreptocócica. 
• Diagnóstico complementar: 
− Inespecíficos: Hemograma (leucocitose com neutrofilia + desvio à esquerda) + aumento dos reagentes de fase aguda 
(PCR e VHS). 
− Teste antigênico rápido para S. pyogenes (STREA): tem sensibilidade menor que a cultura, porém mais específico 
(especificidade ≥ 95%, sensibilidade 70 a 90%). 
✓ Positivo: iniciar o tratamento. 
✓ Negativo: não exclui a doença (confirmar resultado com a cultura). 
− Cultura: padrão-ouro (sensibilidade 90 a 95%). 
✓ Negativa: não fazer o tratamento. 
✓ Positiva: iniciar o tratamento. 
 
OBS.: Retardar o tratamento, aguardando o resultado da cultura, não aumenta os riscos de febre reumática. Para fins 
de prevenção da febre reumática, podemos iniciar a antibioticoterapia em até 9 dias após o início dos sintomas. 
• Tratamento: Antibioticoterapia: 
− Objetivos: ↓ tempo de transmissão do S. pyogenes, ↓ incidência de complicações supurativas e febre reumática e 
encurtar duração da doença. 
− Primeira escolha: Penicilina benzatina IM, em dose única. Desvantagem: injeção dolorosa. 
✓ Menores de 20kg: 600.000 U. 
✓ Maiores de 20kg: 1.200.000 U. 
− Opções: 
✓ Amoxicilina por 10 dias. 
✓ Macrolídeo (Azitromicina por 5 dias / Claritromicina 10 dias): utilizar em caso de alergia a penicilinas. 
 
OBS.: 5 a 20% das crianças são portadores assintomáticos, e, em geral, não é necessária nenhuma intervenção, já que o 
risco de transmissibilidade é baixo. 
• Complicações: 
− Não supurativas: Febre reumática; Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica (GNDA/ GNPE). 
− Supurativas: 
✓ Abscesso retrofaríngeo 
✓ Abscesso periamigdaliano 
 
 
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OBS.: A grande preocupação da amigdalite estreptocócica é a febre reumática (o objetivo da antibioticoterapia não é redução 
da sintomatologia, mas sim, diminuir a incidência desta complicação e evitar que a criança infectada dissemine a bactéria 
na comunidade). Considera-se que a forma mais eficaz de evitar esta complicação é a instituição do tratamento com 
penicilina até o 9o dia do início dos sintomas. 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA FARINGOAMIGDALITE 
• FARINGITES VIRAIS: 
− Adenovírus: 
✓ Idade < 2 anos (pré-escolar). 
✓ Faringotonsilite, conjuntivite e febre alta, linfadenopatia pré-auricular e cervical / sintomas de IVAS. 
− Enterovírus (Coxsackie A) – Herpangina (Fig.04): 
✓ Lactente e pré-escolar (idade diferente dos pacientes com faringite estreptocócica) / febre e odinofagia / vesículas e úlceras com halo 
eritematoso na faringe posterior, palato mole, úvula e pilares. 
 
 
Figura 04 – Herpangina (úlceras pequenas e simétricas no palato mole e na região retromolar). 
Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/127342/Herpangina.jpg 
 
− Epstein-Barr – Monocucleose infecciosa: (mesma faixa etária da faringite bacteriana): 
✓ Astenia / faringite / linfadenopatia generalizada/ esplenomegalia (em 50% dos casos) / linfocitose com atipia linfocitária e ↑IgE / edema de 
pálpebra (sinal de Hoagland) / exantema (rash) após uso de amoxicilina ou ampicilina. Avaliação complementar: anticorpos heterófilos 
(reação de Paul-Bunnel; menor sensibilidade: início da doença e < de 4 anos) e anticorpos específicos (anticorpos contra o capsídeo viral têm 
alta especificidade e sensibilidade, 94% e 97%, respectivamente). 
• PFAPA (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis) (Síndrome de Marshal): 
− Doença auto-inflamatória, principal causa de febre periódica na infância. 
− Caracterizada pela recorrência de manifestações em intervalos regulares (a cada 3 a 6 semanas). 
− ATENÇÃO! Febre associada a pelo menos 1 dos 3 sintomas: estomatite Aftosa (50%), Faringite (90%), Adenite cervical (75%). 
− Início dos sintomas entre 2 e 5 anos. 
− Culturas de orofaringe negativas. 
− Tratamento: Corticoide (prednisona ou dexametasona), uma ou duas doses no início da crise, com resolução da febre em 
poucas horas. 
• Difteria (Fig. 05): 
− Pode acometer mucosa e pele, mas cursa com acometimento de tonsilas e laringe em > 94% dos casos. 
− Quadro clínico: odinofagia intensa, febre, rouquidão, disfagia, mal estar, cefaleia e linfonodos cervicais muito aumentados, com 
aspecto de “pescoço de touro”. 
− Tonsilas aumentadas, hiperemiadas, recobertas por membrana branco-acinzentada aderente (sangra facilmente). 
− Toxemia desproporcional à febre. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/127342/Herpangina.jpg
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Figura 05 - Membrana branco-acinzentada aderente à oroscopia. Fonte: Kadirova R, Kartoglu HU, Strebel PM. Clinical characteristics and 
management of 676 hospitalized diphtheria cases, Kyrgyz Republic, 1995. J Infect Dis 2000; 181: S110 
 
• Angina de Plaut-Vincent: 
− Agentes: Borrellia vincent e Fusobasterium necrophorum. Ambos são agentes saprófitos da cavidade oral. 
− Início agudo de halitose, odinofagia, achatamento da papila interdental e lesões ulceradas superficiais e necróticas com 
formação pseudomembranosa, acometendo qualquer área da cavidade oral. 
− Pacientes tipicamente têm má higiene bucal e condições de imunossupressão. 
• Complicações supurativas: são situações em que a bactéria causadora da doença de base promove destruição tecidual (a febre 
reumática é uma complicação não supurativa): 
− Abscesso peritonsilar (mais comum): (Fig. 06) 
✓ Principalmente em adolescentes e adultos jovens / histórico prévio de amigdalite. 
✓ Ruptura da cápsula da tonsila palatina infectada → bactérias no espaço periamigdaliano. 
✓ Quadro clínico: disfagia / sialorreia / trismo / desvio contralateral da úvula (causado pelo abscesso). 
✓ Diagnóstico: clínico. Imagem necessária apenas nos casos de dúvida (Tomografia cervical) 
✓ Tratamento: Internação / antibioticoterapia parenteral (com cobertura para o Streptococcus do grupo A + Anaeróbios; Ex.: Clindamicina) / 
drenagem (aspiração por agulha; incisão e drenagem). OBS.: Se a drenagem for feita, a criança pode ir para casa com antibioticoterapia via 
oral. 
✓ Complicação: ruptura do abscesso (pneumonite aspirativa). 
 
 
Figura 06 – Abscesso peritonsilar (grande abscesso unilateral causando edema do pilar anterior da orofaringe e do palato mole). 
Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/ID/69943/Peritonsillarabscessed.jpg 
 
− Abscesso retrofaríngeo: 
✓ Resultado da infecção bacteriana dos linfonodos retrofaríngeos. 
✓ Mais comum em menores de 5 anos, visto que esses linfonodos involuem após essa idade. 
✓ Etiologia: S. pyogens; anaeróbios; S. aureus. 
✓ Quadro clínico: IVAS recente / febre alta e dor de garganta / disfagia esialorreia / dor à mobilização do pescoço (diagnostico diferencial de 
torcicolo na infância) / Estridor (raro). 
✓ Diagnóstico: radiografia lateral do pescoço (imagem: aumento das partes moles pré-vertebrais, estando maior que o corpo vertebral 
adjacente (Fig. 07) / Tomografia cervical: confirma o abscesso. 
✓ Tratamento: Internação / antibioticoterapia parenteral / drenagem se muito volumoso (causa estridor); direcionado também para S. aureus 
e flora anaeróbia da cavidade oral. Na maioria das vezes, requer internação. 
 
 
 
 
 
 
https://www.uptodate.com/contents/images/ID/69943/Peritonsillarabscessed.jpg
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Figura 07 – Radiografia lateral do pescoço sugerindo abscesso retrofaríngeo (alargamento do espaço retrofaríngeo e reversão da curvatura normal 
da coluna cervical). Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/63233/Retropharyngealabscesspla.jpg 
 
− Doença de Lemierre: 
✓ Infecção do espaço parafaríngeo. 
✓ Agente: Fusobacterium necrophorum. 
✓ Extensão de um processo infeccioso orofaríngeo produzindo tromboflebite séptica de veia jugular interna e abscessos embólicos 
pulmonares. 
 
 
1.4 OTITE MÉDIA AGUDA (OMA) 
• A otite média ocorre por inflamação do mucoperiósteo da orelha média. Após as IVAS, é a doença mais comum da 
infância e ocorre principalmente como complicação de um resfriado comum. 
 
 
Figura 08 – Anatomia do ouvido. 
Fonte: https://drauziovarella.uol.com.br/wp-content/uploads/2011/04/201909_drauzio_orelha_avarand_1000x776-768x596.jpg 
 
• Atinge 30 a 60% das crianças no primeiro ano de vida e até 75% dos menores de 3 anos. 
• Etiologia: Pode ser viral (principalmente VSR e adenovírus) ou bacteriana S. pneumoniae (pneumococo), Haemophilus 
influenzae não tipável, Moraxella catarrhalis). 
• Fatores de risco: 
− Idade menor que 5 anos; 
− Atopia, hipertrofia de adenoide e/ou de amígdalas; 
− Baixo perfil socioeconômico; 
− Tabagismo passivo; 
− Ambientes fechados (creche e escolinhas); 
− Contato frequente com cloro (piscinas); 
− Aleitamento artificial (principalmente uso de mamadeiras com a criança deitada); 
− Uso de chupetas; 
 
https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/63233/Retropharyngealabscesspla.jpg
https://drauziovarella.uol.com.br/wp-content/uploads/2011/04/201909_drauzio_orelha_avarand_1000x776-768x596.jpg
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− Imunodeficiências; 
− Malformação craniofacial; 
− História familiar positiva. 
• Fatores de proteção: 
− Aleitamento materno; 
− Imunização (para o Pneumococo e Influenza; vacina contra Haemophilus tipo B não reduz incidência de OMA, já que esta é 
associada ao Haemophilus influenzae não tipável). 
• Patogênese: está relacionada com a disfunção da tuba auditiva (trompa de Eustáquio), que comunica o ouvido médio à 
nasofaringe e é responsável pela ventilação da orelha média. Quando há um resfriado, por exemplo, a saída da tuba está 
obstruída por líquido ou inflamação da mucosa, causando comprometimento do transporte mucociliar e acúmulo de 
secreção na cavidade timpânica, favorecendo o crescimento bacteriano. As causas mais importantes de obstrução da tuba 
auditiva são: 
− IVAS (principal); 
− Hipertrofia de adenoide e/ou amígdalas; 
− Atopia; 
− Tumor (raro em crianças). 
 
OBS.: O lactente é mais acometido por OMA devido à anatomia de sua tuba auditiva, que é mais curta, mais 
horizontalizada e com diâmetro maior do que a do adulto, o que reduz o clearance mucociliar e favorece a 
ascensão de microrganismos da rinofaringe para orelha média. Além disso, há a frequência aumentada de IVAS 
nesta faixa etária. 
 
 
Figura 09 – Diferença entre a anatomia da tuba auditiva da criança e do adulto. 
Fonte: http://www.centraldafonoaudiologia.com.br/bd_imagens/2732014104622.jpg 
 
• Quadro clínico: 
− Quadro de resfriado comum prévio → febre, otalgia e hipoacusia (quadro clássico); 
− Crianças menores: queixas inespecíficas, tais como irritabilidade, choro intenso e mudança no padrão de sono e 
comportamento; 
− Otorreia (seguida de alívio da dor após a saída do pus); 
OBS.: A otorreia não é sinônimo da OMA (pode ocorrer na otite externa). 
• Avaliação: devemos procurar por três características da membrana timpânica: transparência (perolado, possibilitando 
a visualização do cabo do martelo) + brilhante (reflexo do “triângulo luminoso”) + concavidade (o abaulamento 
timpânico é voltado para dentro do ouvido médio). Na presença de otite média aguda, o tímpano perde sua 
transparência (torna-se hiperemiado), opaco (perde seu brilho) e abaulado (perde sua concavidade, sendo este o sinal 
mais específico para OMA). A otoscopia é OBRIGATÓRIA para o diagnóstico de OMA. 
− Otoscopia normal: visualização da membrana timpânica: 
✓ Translúcida, perolácea; 
✓ Brilhante (presença do triangulo luminoso); 
✓ Côncava; 
 
http://www.centraldafonoaudiologia.com.br/bd_imagens/2732014104622.jpg
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Página 15 
✓ Móvel (otoscopia pneumática). 
− Otoscopia na OMA (Fig. 10): 
✓ Abaulamento (achado OBRIGATÓRIO para o diagnóstico de OMA) ou; 
✓ Otorreia (devido a perfuração da membrana timpânica, não secundária à otite externa); 
✓ Outros achados inespecíficos: hiperemia, opacidade, redução da mobilidade da membrana timpânica à otoscopia 
pneumática. 
 
OBS.: Presença de eritema e bolhas na membrana timpânica indica miringite bolhosa, condição que leva à otalgia 
intensa, cuja etiologia é a mesma da OMA, acrescida da infecção pelo Mycoplasma pneumoniae (menos comum). 
− Segundo a AAP (2013), para o diagnóstico de OMA é necessário ao menos um dos seguintes critérios: 
- Abaulamento moderado ou grave da MT 
- Otorreia recente não atribuível à otite externa 
- Abaulamento leve de MT e mais: início recente (< 48h) de otalgia + hiperemia importante de MT 
 
Figura 10 – Membrana timpânica (MT) à otoscopia. A, MT normal. B, MT com leve abaulamento. C, MT com abaulamento moderado. D, MT com 
abaulamento grave. Fonte: The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media, Pediatrics 2013. 
 
• Tratamento: 
− Analgésicos (paracetamol / dipirona / ibuprofeno): tratar rigorosamente a dor, independente da administração de 
antibióticos. 
− Antibióticos: Cerca de 80% dos casos de OMA melhoram espontaneamente, sem necessidade de uso de antibiótico. O 
uso estará indicado a depender dos critérios a seguir: 
 
 
Academia Americana de Pediatria (AAP) 2013 
Idade Sinais e sintomas Lateralidade da OMA Conduta 
Qualquer idade Sinais de gravidade Uni ou Bilateral ATB e sintomáticos 
de 6 meses até 2 anos 
Otalgia leve e menos de 
48h, febre < 39 graus 
Bilateral ATB e sintomáticos 
de 6 meses até 2 anos 
Otalgia leve e menos de 
48h, febre < 39 graus 
Unilateral 
ATB OU Observar por 48-72h se piora da 
febre ou otalgia e nova otoscopia, para 
então considerar ATB 
> que 2 anos 
Otalgia leve e menos de 
48h, febre < 39 graus 
Uni ou bilateral 
ATB OU Observar por 48-72h se piora da 
febre ou otalgia e nova otoscopia, para 
então considerar ATB 
 
− A observação só deve ser feita se houver garantia de retorno e acompanhamento do paciente. A criança deve ser observada 
por 48h a 72h, com a prescrição de analgésicos e, caso não melhore, o antibiótico deve ser iniciado. 
− Sinais de gravidade: 
− Toxemia; OU 
− Otalgia moderada/grave ou Otalgia > 48h; OU 
− Febre ≥ 39°; 
 
− Em maiores de 2 anos: o ATB só estará indicado se houver certeza do diagnóstico (abaulamento da membrana timpânica) e 
sinais de gravidade. Na dúvida, devemos só observar. 
 
 
 
 
 
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Página 16 
 
 DICA 
< 6 meses / Sintomas graves / < 2 anos, otite bilateral = ATB! 
 
 
• Escolha do antibiótico: 
− Amoxicilina 50 mg/kg/dia, 12/12h, por 7 a 10 dias: 
✓ Segundo o SIREVA 2016, no Brasil, 93% das cepas invasivas do Pneumococo são sensíveis à penicilina. 
✓ Lembrando: 
−Mecanismo de resistência M. catarrhalis e H. influenzae → produção de β-lactamase. 
− Mecanismo de resistência S. pneumoniae → alteração nas proteínas ligadoras de penicilina (PBP). 
− Existem situações em que o tratamento inicial é com dose dobrada de Amoxicilina (90mg/kg/dia), associada ou não a 
Clavulanato 
✓ Crianças que frequentam creche 
✓ Crianças com otite de repetição 
✓ Crianças que fizeram uso recente de ATB (últimos 3 meses) 
✓ Crianças que apresentam doença imunossupressora 
− Em caso de falha terapêutica (manutenção do mesmo quadro clínico após 48-72h): pensar em resistência bacteriana e 
iniciar Amoxicilina-Clavulanato (90mg/kg/dia de amoxicilina e 6,4 mg/kg/dia de clavulanato) ou cefuroxima. 
− Em caso de alergia a penicilinas, tipo anafilactóide: macrolídeo ou clindamicina 
− Para pacientes com dificuldade de ingestão por vira oral: ceftriaxona 50 mg/kg IM por 3 dias 
 
OBS.: Existem situações em que a associação do Clavulanato à amoxicilina deve ser utilizada logo no início da doença: 
✓ Crianças com OMA associada à conjuntivite purulenta (essas, muito provavelmente apresentam infecção por H. 
influenzae, e não por pneumococo); 
 
• Complicações da OMA: 
− OM secretora / OM com efusão (OME): 
✓ Inflamação da orelha média com uma coleção de líquido ou efusão retrotimpânica, sem evidência de infecção aguda 
e com membrana timpânica íntegra. Geralmente, é acompanhada por perda auditiva do tipo condutiva de leve à 
moderada, porém com potencial de comprometer o desenvolvimento da criança (maior causa de perda auditiva em 
pré-escolares). 
✓ Não é considerada como falha terapêutica. Até 70% das crianças após um episódio de OMA podem apresentar 
efusão na orelha média ao final de 2 semanas, 40% em 1 mês e 10 % ao final de 3 meses (OME crônica). Também 
pode ser decorrente de obstrução da tuba auditiva (ex.: hipertrofia de adenoides, atopia). 
✓ Na maioria dos casos se resolve espontaneamente ou com a correção dos fatores desencadeantes. Considerar tubo 
de ventilação caso a criança apresente perda auditiva, alterações de fala, OMA recorrente. 
 
 
Figura 11 – Otite média com efusão na orelha direita. Observe os vários níveis de ar-fluido nesta membrana timpânica ligeiramente retraída, 
translúcida e não eritematosa. Imagem: The Color Atlas of Family Medicine (www.accessmedicine.com). 
Fonte: https://www.portalped.com.br/wp-content/uploads/2017/06/otite-media-aguda-com-efusao-imagem-01.jpg 
http://www.accessmedicine.com/
https://www.portalped.com.br/wp-content/uploads/2017/06/otite-media-aguda-com-efusao-imagem-01.jpg
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− Otite média crônica não colesteatomatosa: 
✓ Perfuração da membrana timpânica de qualquer etiologia (traumática ou infecciosa), apresentando supurações 
recorrentes, ou em alguns casos, otorreia persistente. 
✓ É a forma mais comum de otite média crônica. 
✓ Causa perda auditiva, que pode variar de leve a mais grave com comprometimento neurossensorial. 
✓ O tratamento definitivo é cirúrgico. 
− Otite média crônica colesteatomatosa: 
✓ Consiste no crescimento anormal de tecido epitelial dentro da orelha média, comportando-se como um 
pseudotumor. Frequentemente leva à infecção por germes anaeróbios. 
✓ Caracteriza-se por otorreia purulenta constante, fétida e com raios de sangue e perda auditiva mais importante do 
que nas outras formas de OMC. 
✓ O tratamento é cirúrgico. 
 
 
Figura 12 – Formação polipoide sugestiva de colesteatoma. Fonte: http://www.otorrinousp.org.br/imageBank/seminarios/seminario_74.pdf 
 
− Mastoidite aguda: 
✓ Pode ocorrer em qualquer forma de otite média (mais comum nas OMAs e OMC colesteatomatosa), sendo 
caracterizada pela presença de abscesso subperiosteal mastoideo. 
✓ Agentes etiológicos: os mesmos da OMA e OMC. 
✓ Tríade de Gradenigo: otite média supurada, paralisia do M. reto lateral e dor orbitária ipsilateral. 
✓ Quadro clínico: aumento do volume retro-auricular (desaparecimento do sulco retro-auricular) com desvio anterior 
do pavilhão auricular associado a edema, calor e rubor da região da mastoide. 
✓ Tratamento: internação hospitalar; antibioticoterapia parenteral; exame de imagem (TC) para avaliação do 
comprometimento ósseo; drenagem do abscesso e timpanocentese. 
 
 
Figura 13 – Mastoidite. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/70910/Mastoiditis.jpg 
 
 
http://www.otorrinousp.org.br/imageBank/seminarios/seminario_74.pdf
https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/70910/Mastoiditis.jpg
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2 INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS INTERMEDIÁRIAS / INFECÇÕES 
PERIGLÓTICAS 
• Presença de infecção respiratória aguda com estridor. 
− Estridor: ruído produzido por um fluxo aéreo rápido e turbulento no interior de uma via aérea de grande calibre (laringe 
ou traqueia) semiobstruída. 
− Pode ser classificado de acordo com o local da semiobstrução: 
✓ Inspiratório: nível supraglótico; 
✓ Bifásico: abaixo das cordas vocais (nível infraglótico), porém ainda em região extratorácica; 
OBS.: nos casos de obstrução grave, o estridor tende a ser bifásico independentemente da localização. 
✓ Expiratório: porção intratorácica da traqueia. Nesta localização, pode ser acompanhado de sibilância. 
 
 
 DICA 
Estridor Inspiratório = Obstrução Extratorácica Estridor Expiratório = Obstrução Intratorácica 
 
Figura 14 – Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/PULM/65386/Extrathoracic_airway_obstr.jpg & 
https://www.uptodate.com/contents/images/PULM/55931/Intrathoracicairwayobstr.jpg 
 
• Particularidades da anatomia das vias aéreas das crianças que favorecem o aparecimento do estridor: 
− Vias aéreas de calibre reduzido, em diâmetro e comprimento (fator predisponente mais importante); 
− Epiglote com localização mais anterior e superior (ao nível de C2-C3), mais comprida e em forma de ômega (cartilagem 
elástica e pouco rígida); 
− Laringe mais maleável e em forma de funil. 
• Principais causas de origem infecciosa: 
− Abscessos profundos de pescoço; 
− Epiglotite aguda; 
− Laringotraqueobronquite viral (causa mais frequente de obstrução de vias aéreas superiores da infância). 
 
2.1 EPIGLOTITE 
AGUDA 
• Infecção grave e potencialmente fatal. De todas as síndromes respiratórias agudas aqui apresentadas, é a que tem 
evolução mais fulminante. 
• Etiologia: 
− Haemophilus influenzae do tipo B (trata-se de uma doença rara, devido à ampla cobertura vacinal); 
− H. influenzae A, F e não tipável; 
− S. pneumoniae 
− S. aureus 
− Vírus 
 
 
Podem acometer adultos jovens (fora da faixa etária tradicional da epiglotite). 
https://www.uptodate.com/contents/images/PULM/65386/Extrathoracic_airway_obstr.jpg
https://www.uptodate.com/contents/images/PULM/55931/Intrathoracicairwayobstr.jpg
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• Média de idade: 
− Antes da introdução da vacina contra Hib: 3 anos. 
− Após a introdução da vacina contra Hib: 6-12 anos. 
 
OBS.: Um enunciado evidenciando um quadro clínico típico em criança previamente hígida com vacinação atrasada é 
bastante sugestivo de epiglotite aguda. 
• Quadro clínico: 
− Instalação aguda e fulminante (12-36h); 
− Febre alta e toxemia (estado geral comprometido); 
− Odinofagia, disfagia e sialorreia; 
− Voz abafada; 
− Dificuldade para respirar; 
− Tosse pouco importante / Sem histórico de IVAS anterior (características que diferenciam da laringite); 
− Estridor inspiratório e progressivo; 
− Posição de tripé (Fig. 15): tronco projetado para frente, com boca aberta e língua para fora (para tracionar a epiglote); 
− Laringoscopia direta: epiglote edemaciada com coloração vermelho-cereja (Fig. 16). 
 
OBS.: Deve ser realizada apenas em condições que permitam rápido estabelecimento de via aérea respiratória artificial. 
 
 
Figura 15 – Posição de tripé. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/79826/Epiglottitis_tripod_posture.jpgFigura 16 – Laringoscopia direta. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/EM/59738/Epiglottitis_visualization.jpg 
 
• Laboratório: hemograma; VHS/PCR; culturas (hemocultura e cultura de epiglote). 
• Conduta: 
− Manipulação mínima do paciente; 
− Internamento em UTI; 
− Fornecer oxigênio; 
− Visualização direta e intubação precoce: se impossibilitada, proceder com cricotireoidostomia; 
− Antibioticoterapia parenteral por 7-10 dias com cobertura para H. influenzae e S. aureus. 
 
 
https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/79826/Epiglottitis_tripod_posture.jpg
https://www.uptodate.com/contents/images/EM/59738/Epiglottitis_visualization.jpg
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OBS.: Na radiografia cervical lateral, é descrito o chamado “sinal do polegar”, explicado pelo edema da epiglote. Porém, 
o exame não deve ser solicitado quando o quadro clínico é compatível, visto que qualquer atraso na obtenção da 
via área piora o prognóstico do paciente. 
 
 
Figura 17 – Sinal do polegar. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/67312/Epiglottitis_radiograph.jpg 
 
• Profilaxia: 
− Pré-exposição: imunização. 
− Pós-exposição: para todos os contactantes domiciliares quando há, no domicílio, uma criança com: < 4 anos com 
vacinação incompleta/não vacinada, < 12 meses com esquema básico incompleto ou imunocomprometidas (ainda que 
seja vacinada). Droga de escolha: Rifampicina 20mg/kg/dia VO por 4 dias. 
 
2.2 LARINGITE / 
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE AGUDA / 
CRUPE VIRAL 
• Processo inflamatório que envolve laringe e vias subglóticas. 
• Etiologia: 
− Vírus parainfluenza (75%). 
− Outros: Adenovírus, Vírus sincicial respiratório, Influenza (incomum). 
OBS.: também pode ser causada por bactéria M. pneumoniae ou evoluir com infecção bacteriana secundária, 
principalmente por S. aureus e S. pneumoniae. 
• Quadro clínico: 
− Estridor inspiratório, comumente noturno; 
✓ Leve (mais comum): desencadeado com o choro ou esforço. 
✓ Em repouso (mais grave). 
− Pródromos gripais há 2 a 3 dias (o que não acontece na epiglotite): rinorreia, faringite, tosse leve e febre baixa; 
− Tosse metálica/ladrante: “tosse de cachorro”; 
− Afonia e rouquidão; 
− Febre (pode, ou não, estar presente); 
− Sintomas tipicamente pioram à noite; 
OBS.: As idas às emergências ocorrem mais frequentemente entre 22h e 4h da manhã. 
 
 
 
 
 
https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/67312/Epiglottitis_radiograph.jpg
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Figura 18 – A) Visão endoscópica da laringe em criança com crupe (cordas vocais - VC - edemaciadas, edema importante e estreitamento da região 
subglótica). 
B) imagem endoscópica de laringe pediátrica normal. 
Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/108046/Crouplaryngoscopy.jpg 
 
• Radiografia do pescoço: presença de afilamento (estreitamento) da coluna de ar na traqueia (“sinal da Torre” ou 
imagem em ponta de lápis). 
 
 
Figura 19 – “Sinal da Torre”. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/52418/Steeple_sign.jpg & 
https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/64727/Croup_lateral_neck.jpg 
 
 
 
https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/108046/Crouplaryngoscopy.jpg
https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/52418/Steeple_sign.jpg
https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/64727/Croup_lateral_neck.jpg
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OBS.: Apenas 5% dos casos necessitarão de internamento e, desses, menos de 5% exigirão via respiratória artificial. 
 
• Diagnósticos diferenciais: 
− Epiglotite aguda: evolução mais aguda e grave. 
− Laringite estridulosa (Crupe espasmódico): 
✓ Não tem etiopatogenia esclarecida. Admite-se que esteja relacionada com um mecanismo imunoalérgico, o que a 
caracteriza como um quadro leve e recorrente. 
✓ Quadro clínico: despertares noturnos com tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório e desconforto respiratório. 
✓ Acontece em crises, os sintomas regridem em poucas horas (história clássica: criança que desenvolve estridor e dificuldade 
para respirar durante a madrugada e durante o trajeto para emergência melhora dos sintomas). 
✓ Conduta na emergência: melhora espontânea. Raramente necessita de nebulização com adrenalina e administração de 
corticoide. 
− Traqueíte bacteriana / Laringotraqueíte/ Laringotraqueobronquite bacteriana: 
✓ Etiologia: S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae. 
✓ Infecção bacteriana aguda e invasiva dos tecidos moles dessas estruturas, podendo resultar em obstrução súbita das vias 
aéreas e morte; 
LEVE 
(ausência de estridor ou de 
significante TSC - tiragem subcostal - 
em repouso) 
Dar dexametasona oral 
(0,15 mg/kg a 0,6 mg/kg) 
orientar os responsáveis 
(curso da doença, sinais de perigo, 
reavaliação) 
ALTA HOSPITALAR 
(programar reavaliação na 
emergência ou no acompanhamento 
ambulatorial) 
MODERADO 
(com estridor ou com significante TSC 
em repouso, sem agitação) 
Manter a criança calma: posicioná-la 
no colo do responsável e mantê-la 
confortável 
Dar dexametasona oral 
(0,15 mg/kg a 0,6 mg/kg) 
Observar se há melhora no quadro 
GRAVE 
(com estridor e retração esternal, 
associada a letargia ou agitação) 
Manter a criança calma 
(vide casos moderados): 
- Fornecer oxigênio: opcional 
(obrigatório se cianose presente) 
Nebulização com adrenalina: 
Comum (L-adrenalina) 
1:1.000 (5 mL); não diluir. 
Dar dexametasona IM 
(0,6 mg/kg); a dose pode ser repetida. 
ou budesonida (2 mg) nebulizada (pode 
ser colocada junto com a adrenalina). 
A criança não melhora após 4 horas de 
observação: considerar internamento 
(vide abaixo). 
Boa resposta à nebulização 
com adrenalina 
Observar por 3 a 4 horas 
A criança melhora após pouco tempo de 
observação: não apresenta estridor ou 
significante TSC em repouso. 
Orientar responsáveis (vide casos leves) 
ALTA HOSPITALAR 
Má resposta à nebulização 
com adrenalina 
Repetir nebulização com adrenalina 
Tentar vaga em UTI Persistem apenas sintomas leves. 
Não apresenta estridor ou significante TSC 
em repouso. 
Orientar os responsáveis (vide casos leves) 
ALTA HOSPITALAR 
Retorna quadro agudo respiratório grave: 
repetir nebulização com adrenalina. 
Se boa resposta, manter observação. 
Considerar hospitalização se o paciente: 
- Continuar com desconforto respiratório moderado ou estridor importante, mesmo após tratamento 
- Toxemia – necessidade de oxigênio - desidratação 
- Agitação e/ou letargia 
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✓ Apesar de rara, é a principal causa de obstrução das vias respiratórias, requerendo admissão em UTI; 
✓ Características: secreção purulenta e formação de pseudomembranas na traqueia; 
✓ Quadro clínico: 
− Piora clínica de uma laringite viral / febre alta e toxemia; 
− Infecção primária com início agudo dos sintomas (estridor, tosse rouca + febre e toxemia) ou infecção secundária com 
piora clínica significativa de um quadro prévio de laringotraqueíte viral. 
✓ Diagnóstico: 
− Os achados da radiografia lateral do pescoço são semelhantes aos da laringotraqueobronquite viral; 
− O exame endoscópico (laringoscopia ou broncoscopia) define o diagnóstico e contribui para remoção da secreção 
purulenta e pseudomembranas. 
 
 
Figura 20 – Visão endoscópica da traqueíte bacteriana. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/55364/Bacterialtracheitis.jpg 
 
✓ Tratamento: 
− Admissão em UTI (quase todos os pacientes irão precisar de via aérea artificial); 
− Antibioticoterapia venosa: oxacilina + ceftriaxona ou cloranfenicol por 10 dias. 
OBS.: Resposta parcial ou ausente à adrenalina (facilita o diagnóstico diferencial). 
 
OUTRAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS ENVOLVENDO A VIA AÉREA INTERMEDIÁRIA 
 
LARINGOMALÁCIA 
− Causa mais comum de estridor no lactente (70% dos casos de anomalia de laringe). 
− Decorre de deformidade ou flacidez congênitada laringe com colapso das estruturas supraglóticas durante a inspiração. 
− Clínica: 
✓ Duas primeiras semanas de vida com pico no final do 1º trimestre. Melhora progressivamente, desaparecendo até os 18 meses; 
✓ Estridor inspiratório que piora durante o choro, decúbito dorsal, esforço (mamadas) e IVAS (IMPORTANTE); 
OBS.1: o comprometimento respiratório geralmente não é grave, e a criança não apresenta dispneia ou cianose. 
OBS.2: a comorbidade mais frequente associada à laringomalácia é a Doença do Refluxo Gastroesofágico, presente em 65% a 100% 
dos casos. 
− Diagnóstico: 
✓ Videonasolaringoscopia: pregas ariepiglóticas mais curtas, excesso de mucosa das aritenoides, epiglote em forma de ômega com queda 
no sentido anteroposterior; 
✓ Broncoscopia: em caso de obstrução moderada a grave, devido a associação com outras anomalias de vias aéreas. 
− Tratamento: 
✓ Expectante na maioria dos casos, pois os sintomas regridem com o tempo (melhora até os 18 meses, alguns autores falam em até 24 
meses); 
✓ Casos graves (cianose, dispneia importante e déficit pôndero-estatural): cirurgia. 
 
ESTENOSE SUBGLÓTICA 
− É o espessamento da região entre as cordas vocais e a cartilagem cricoide, reduzindo significativamente o diâmetro da via aérea. 
− Causas: 
✓ Congênita: 
− Causa congênita mais comum de sofrimento respiratório grave, com necessidade de traqueostomia em < 1 ano; 
− Estridor surge umas semanas após o nascimento ou após episódio de IVAS. É expiratório ou bifásico e não se modifica com o decúbito. 
✓ Adquirida: 
− Principal fator de risco é a intubação traqueal traumática e prolongada (90% dos casos); 
− Estridor aparece semanas ou meses após o trauma, podendo piorar progressivamente. 
 
https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/55364/Bacterialtracheitis.jpg
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− Diagnóstico: essencialmente clínico, mas pode ser confirmado por broncoscopia evidenciando estreitamento subglótico. 
− Tratamento: em casos graves de obstrução, correção cirúrgica através de dilatação ou reconstrução laringotraqueal. 
 
 
PARALISIA DE CORDAS VOCAIS 
− Pode ser congênita ou adquirida, uni ou bilateral. 
− Segunda causa mais comum de estridor congênito (6 a 10%). 
✓ Bilateral: 
− Mais grave com estridor logo após o nascimento, cianose e dispneia; 
− Dificuldade para se alimentar, com broncoaspiração de repetição; 
− Decorre geralmente de malformação do SNC (principalmente Arnold-Chiari), tocotraumatismo ou idiopática. 
✓ Unilateral: 
− Mais frequente, é causada principalmente por lesão iatrogênica do nervo laríngeo recorrente esquerdo após correção de ducto arterioso 
patente. 
− Choro rouco, disfonia e estridor leve ou ausente. 
− Diagnóstico: laringoscopia direta ou videonasolaringoscopia. 
− Tratamento: expectante na maioria dos casos de paralisia unilateral (recuperação espontânea em até 60% dos casos). Nos casos 
de paralisia bilateral, realizar traqueostomia e posterior correção cirúrgica (após 12 meses de vida, pois até 20% dos casos têm 
resolução espontânea). 
 
ANOMALIAS VASCULARES 
− São anormalidades congênitas do arco aórtico e dos seus principais ramos: 
✓ Artéria inominada direita anômala; 
✓ Duplo arco aórtico (mais frequente); 
✓ Arco aórtico à direta; 
✓ Anel vascular (geralmente é uma malformação da crossa da aorta que comprime a laringe e o esôfago). 
− Clínica: 
✓ O anel vascular se forma pelo desenvolvimento de ramos aberrantes do arco aórtico, que podem circundar e comprimir a traqueia 
e/ou esôfago; 
✓ Manifestações surgem antes dos 6 meses de vida e pioram progressivamente; 
✓ Sintomas de obstrução respiratória / estridor / disfagia / dificuldade na alimentação / vômitos; 
✓ O estridor é bifásico e piora com o choro, alimentação (por compressão do esôfago) e flexão do pescoço. 
− Diagnóstico: 
✓ TC com contraste ou RNM de pescoço e tórax (angioressonância é o padrão ouro); 
✓ Esofagografia baritada: depressão na região posterior do órgão, correspondendo ao anel vascular. 
− Tratamento: Correção cirúrgica. 
 
TUMORES DE LARINGE 
− Papilomatose laríngea: 
✓ Tumor mais comum da laringe 
✓ Transmissão vertical por via hematogênica (história materna de condiloma). 
✓ Agente etiológico: HPV, principalmente os tipos 6, 11 e 16. 
✓ Sintomas: rouquidão, tosse e, mais tardiamente, estridor e dispneia. 
✓ Diagnóstico: visualização de vegetações através de laringoscopia direta ou broncoscopia. 
✓ Tratamento: caráter recidivante, mesmo após ressecção cirúrgica. 
− Hemangioma subglótico: 
✓ Mais prevalente em meninas 2:1. Geralmente os pacientes apresentam hemangioma em outros locais (principalmente cabeça e 
pescoço); 
✓ Sintomas: basicamente o estridor, que incialmente é inspiratório, tornando-se bifásico com o crescimento do tumor; 
✓ Diagnóstico: broncoscopia. 
✓ Tratamento: maioria tem regressão espontânea (até 50% dos casos aos 5 anos de idade e o restante até os 12 anos), o que justifica 
conduta expectante. As opções terapêuticas incluem propranolol, corticoterapia sistêmica, cirurgia com laser ou exérese cirúrgica 
aberta. 
 
 
 
 
 
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INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS EM PEDIATRIA 
Página 25 
 
PRESENÇA DE CORPO ESTRANHO NAS VIAS AÉREAS 
− Crianças com idade inferior a três anos correspondem a maior parte dos casos de aspiração de corpo estranho (85%), mas pode 
acometer qualquer faixa etária. 
− Deve ser sempre suspeitada em casos obstrutivos súbitos, sem pródromos. 
− Clínica: varia de acordo com o local da obstrução: 
✓ Supraglótico: estridor inspiratório; 
✓ Infraglótico: estridor bifásico; 
✓ Nível brônquico: tosse crônica, sibilância, atelectasia e infecções respiratórias de repetição, sem estridor. 
− Avaliação: 
✓ Local mais comum de impactação é o brônquio fonte direito; 
✓ Radiografia de tórax: nem todos os objetos serão identificados por meio deste exame, apenas os radiopacos (10% dos casos); 
✓ Broncoscopia (diagnóstica e terapêutica): deve ser baseada na clínica, mesmo sem alterações na radiografia. 
− Tratamento: 
✓ Paciente consciente com suspeita de obstrução aguda e grave deve ser submetido às manobras de desobstrução (Manobras de 
Heimlich). 
− Menores de 1 ano: alterna-se cinco golpes no dorso com cinco compressões torácicas, mantendo a cabeça da criança mais baixa que o corpo. 
− Maiores de 1 ano: 5 compressões abdominais (para dentro e para cima) estando a criança sentada ou em pé e o profissional atrás dela. 
✓ Broncoscopia terapêutica para retirada do corpo estranho. 
 
A B 
 
Figura 21 – Manobras para desobstrução das vias aéreas superiores para menores de 1 ano (A) e maiores de 1 ano (B). 
Fonte: http://www.hemocord.com.br/magazine/wp-content/uploads/2013/08/PASSOS.jpg; https://static.tuasaude.com/media/article/cg/ls/manobra-de-
heimlich_26265_l.webp 
 
 
http://www.hemocord.com.br/magazine/wp-content/uploads/2013/08/PASSOS.jpg
https://static.tuasaude.com/media/article/cg/ls/manobra-de-heimlich_26265_l.webp
https://static.tuasaude.com/media/article/cg/ls/manobra-de-heimlich_26265_l.webp
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INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS EM PEDIATRIA 
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3 INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS INFERIORES 
(IVAI) 
• Definição de taquipneia segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP): 
 
Até 2 meses de vida ≥ 60 irpm 
2 a 11 meses ≥ 50 irpm 
12 meses a 4 anos ≥ 40 irpm 
 
 
 DICA 
Até 60 dias de vida, a criança respira até 60x por min. 
 
3.1 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) 
• Definição: inflamação do parênquima pulmonar de origem infecciosa adquirida na comunidade (criança previamente 
saudável, ainda que portadora de doença de base, ou que teve alta pelo menos 14 dias antes do início dos sintomas). 
• Etiologia: 
 
Agentes etiológicos mais comuns por faixa etária 
Período neonatal 
Streptococcus beta-hemolítico do grupo B, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Listeria 
monocytogenes, Staphylococcus aureus, CMV. 
Lactentes e < 5 anos 
Vírus (vírus sincicial respiratório, rinovírus,metapneumovírus, adenovírus), Streptococcus pneumoniae, 
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis. 
≥ 5 anos Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis. 
 
OBS.: Em menores de 5 anos (exceto no período neonatal), os vírus são os agentes mais comuns. 
OBS.: Quando pensar em PNM por S. aureus: 
− Pneumonias mais graves (de evolução rápida e piora progressiva); 
− Baixa faixa etária; 
− Presença de porta de entrada cutânea (lesão estafilocócica na pele). 
• Classificação: em 2014, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou um documento com a revisão da classificação 
e tratamento da pneumonia na infância. 
 
 
 
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INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS EM PEDIATRIA 
Página 27 
 
 
 
• Quadro clínico: 
− Depende do agente etiológico, do hospedeiro e da gravidade da doença; 
− A combinação de febre e tosse é sugestiva de pneumonia; 
− Nenhum sinal ou sintoma é patognomônico de pneumonia, mas a taquipneia é o sinal mais sensível; 
− A queixa de “cansaço” é frequente; 
− Também podem estar presentes sinais e sintomas inespecíficos, como queda do estado geral, irritabilidade, sonolência, 
anorexia e dor abdominal. 
• Exame físico: 
− Pesquisar sinais de desconforto respiratório; 
− Taquipneia é o sinal mais sensível para o diagnóstico (sensibilidade 50 a 85%, especificidade 70 a 97%): 
✓ < 2 meses: ≥ 60irpm. 
✓ 2 meses – 11 meses: ≥50irpm. 
✓ 1 ano – 4 anos: ≥40irpm. 
✓ 5 anos – 8 anos: ≥30irpm. 
✓ ≥ 8 anos: igual ao adulto (≥20 ipm). 
 
OBS.: Na criança com febre e tosse, se houver taquipneia na ausência de sibilância, pode ser diagnosticada como 
pneumonia. 
 
− Sinais de desconforto respiratório incluem hipoxemia (SpO2 <90% em ar ambiente), tiragens (subcostal, intercostal ou 
supraesternal), batimento de asa de nariz (BAN), gemência; 
− Palpação (frêmito toracovocal): se aumentado, pensar em condensação; se diminuído, pensar em derrame pleural; 
− Percussão: se submacicez, pensar em condensações; se macicez, pensar derrames pleurais; 
− Ausculta: MV diminuído, presença de estertores finos localizados, sopro tubário, broncofonia: 
✓ Sempre tratar a sibilância com broncodilatador antes de dar o diagnóstico de pneumonia; 
✓ Sibilância é mais comum em pneumonias causadas por vírus (importante diferenciar de BVA e asma). 
 
 
Classificação Pneumonia: Anterior x Atual 
Classificação Anterior 
Criança: 
• 2- 59 meses com tosse e/ou com 
dificuldade para respirar. 
• Tosse e sintomas nasais: 
não é pneumonia: 
• Presença de taquipneia: 
= pneumonia 
• Presença de retração torácica: 
= pneumonia grave 
• Presença de sinais de gravidade: 
= pneumonia muito grave 
Alta para casa com 
orientações 
Alta para casa com 
antibiótico oral 
Internamento com 
antibiótico parenteral 
Sinais de Gravidade: 
• Incapacidade de ingerir 
líquido; 
• Vômitos persistentes; 
• Convulsões; 
• Letargia; 
• Estridor em repouso; 
• Desnutrição grave. 
Classificação Atual (OMS 2014) 
Criança: 
• 2- 59 meses com tosse e/ou com 
dificuldade para respirar. 
• Tosse e sintomas nasais: 
não é pneumonia: 
• Presença de taquipneia e/ou 
retração torácica = pneumonia 
• Presença de sinais de gravidade: 
= pneumonia grave 
Alta para casa com 
orientações 
Alta para casa com 
amoxicilina oral 
Internamento com 
antibiótico parenteral 
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INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS EM PEDIATRIA 
Página 28 
 
− Sinais clínicos que sugerem gravidade: 
✓ FR >70 ipm em < 1 ano e FR >50 ipm nas demais; 
✓ Tiragem subcostal, intercostal e/ou supraesternal*; 
✓ Gemência, BAN; 
✓ Hipoxemia (SpO2 <90% em ar ambiente); 
✓ Cianose, apneia; 
✓ Dificuldade de se alimentar; 
✓ Alteração do nível de consciência. 
 
 
 ATENÇÃO 
*Desde 2014, a OMS não considera tiragem como sinal de gravidade na classificação de pneumonia grave. 
 
• Avaliação diagnóstica: exames complementares não são necessários para pneumonias não complicadas que serão 
tratadas ambulatorialmente (ATENÇÃO!) 
− Radiografia simples do tórax: 
✓ Os achados radiográficos não diferenciam com segurança os agentes etiológicos da pneumonia (bactéria x vírus x germes 
atípicos); 
✓ Indicada nos casos de doença grave (para confirmar o diagnóstico e procurar complicações), hospitalização, história de 
pneumonias recorrentes e dúvida diagnóstica; 
✓ Não está indicado para avaliar cura (não fazer radiografia de controle); 
✓ Complicações: derrame pleural; pneumatocele (imagem cavitária de paredes finas com ar no interior); abscesso (imagem 
cavitária com parede espessa/inflamada com nível hidroaéreo); 
✓ Radiografia de tórax em decúbito lateral com raios horizontais e/ou ultrassonografia de tórax deve ser realizada se houver 
suspeita de derrame pleural. 
✓ Achados radiográficos: 
− Consolidação com presença de broncograma aéreo; 
− Pneumonia redonda: mais comum em menores de 5 anos, pela imaturidade dos poros de Kohn e Canais de Lamber 
(que permitem a comunicação entre os alvéolos), limitando a propagação da infecção. O principal agente etiológico é 
o pneumococo; 
− Derrame pleural: apagamento do seio costofrênico + Parábola de Damoiseau; 
− Pneumatocele: radiotransparência acentuada e bem delimitada por paredes delgadas (sem processo inflamatório) no 
parênquima pulmonar, com ou sem nível hidroaéreo, que geralmente acontece no final da doença; 
− Abscesso pulmonar: área bem delimitada por paredes espessas (devido ao processo inflamatório) com líquido e nível 
hidroaéreo. 
 
 
Figura 22 – Pneumonia lobar: consolidação com presença de broncogramas aéreos em lobo superior direito. 
Fonte: https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/5606416/78cba3db04724e5177f00f1c51fa8b_jumbo.jpg 
 
 
 
 
 
 
 
http://ultrassonografia.se/
https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/5606416/78cba3db04724e5177f00f1c51fa8b_jumbo.jpg
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Figura 23 – Pneumonia redonda. Fonte: https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/454292/c32b79e12b2355b1730f977ea57985_jumbo.jpg 
 
 
Figura 24 – Derrame pleural à direita. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/86360/Pleural_effusion_radio.jpg 
 
 
Figura 25 – Abscesso pulmonar em ápice de pulmão direito. 
Fonte: https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/8009001/0823eaea72d52672f7b252d2d2988e_big_gallery.jpeg 
 
 
Figura 26 – Pneumatoceles pós-pneumonia. 
Fonte: https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/30895003/7e8e05d510e4da0764c413298cf275_jumbo.jpeg 
 
OBS.: Mesmo na presença de derrame pleural, devemos considerar o S. pneumoniae como o agente mais comum. 
OBS.: Na presença de abscesso, em contrapartida, devemos pensar em pneumonia por S. aureus (se o paciente for 
previamente hígido) ou por anaeróbios (em pacientes que apresentam alguma doença de base que aumente os 
riscos de broncoaspiração). 
• Outros exames: 
− Leucograma: não é indicado para os casos de pneumonia não complicada que será tratada ambulatoriamente, a não ser 
nos casos de dúvida, para determinar a necessidade da antibioticoterapia. 
− Reagentes de fase aguda: podem ser úteis nos pacientes internados para seguimento da doença e para avaliar resposta 
à terapia. Não é útil para definir a etiologia. 
− Procalcitonina: valores < 0,25ng/dL parecem ter alto valor preditivo negativo para infecção pneumocócica. 
https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/454292/c32b79e12b2355b1730f977ea57985_jumbo.jpg
https://www.uptodate.com/contents/images/PEDS/86360/Pleural_effusion_radio.jpg
https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/8009001/0823eaea72d52672f7b252d2d2988e_big_gallery.jpeg
https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/30895003/7e8e05d510e4da0764c413298cf275_jumbo.jpeg
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− Hemocultura: indicada para todos os pacientes com necessidade de internamento, principalmente aqueles que 
apresentemcomplicações, apesar da baixa sensibilidade (< 10% positivam). 
− Bioquímica e cultura de líquido pleural: indicados nos casos de derrames parapneumômicos, na ocasião da 
toracocentese. 
 
Comparação entre as principais etiologias de pneumonia. 
Fonte: Infectologia nas Emergências Pediátricas. Sociedade de Pediatria de São Paulo. 
CARACTERÍSTICAS BACTÉRIA VÍRUS MICOPLASMA TUBERCULOSE 
ANAMNESE 
Idade Todas Todas Escolar 
Todas (atenção < 4 anos 
e > 15 anos) 
Temperatura (°C) Maioria  39 Maioria < 39 Maioria < 39 Maioria < 39 
Início Abrupto Gradual Piora tosse Insidioso 
Contactantes doentes Não Sim; IVAS Sim; semanas Sim; tossidor crônico 
Sintomas associados Toxemia Mialgia, rash, conjuntivite 
Cefaleia, faringite, mialgia, 
dor no peito, rash 
Perda ponderal, 
sudorese noturna 
Tosse Secretiva, produtiva Seca, não produtiva Paroxística, não produtiva Irritativa ou produtiva 
EXAME FÍSICO 
Achado principal 
Toxemia, 
desconforto respiratório 
Desconforto respiratório Tosse Tosse persistente 
Ausculta pulmonar 
Unilateral; estertores, 
roncos e ruídos diminuídos 
Bilateral; 
difuso, roncos e sibilos 
Unilateral; estertores, 
presença ou não de sibilos 
Normal ou unilateral; 
estertores ou ruídos 
diminuídos 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Radiografia de tórax 
Consolidação ou infiltrado 
alveolar 
Infiltrado intersticial difuso 
ou peri-hilar; atelectasias 
Infiltrado alveolar ou 
intersticial; adenopatia 
peri-hilar 
Infiltrado alveolar ou miliar; 
adenopatia peri-hilar 
Leucócitos, sangue periférico 
(células/mm3) 
> 15.000 neutrófilos < 15.000 linfócitos < 15.000 neutrófilos < 15.000 neutrófilos monócitos 
Testes diagnósticos 
Hemocultura, 
cultura de escarro 
Secreção nasal, nasofaringe 
ou faringe: testes antigênicos, 
imunofluorescência, PCR 
Secreção nasal ou faringe: 
PCR; sorologia fase aguda e 
convalescência 
Escarro ou lavado gástrico: 
baciloscopia cultura, PCR; 
PPD ou IGRA 
 
• Tratamento ambulatório: 
− O tratamento inicial, em geral, é empírico. 
− Recomendações gerais: 
✓ Orientar quanto ao aparecimento de sinais de gravidade; 
✓ Manutenção de oferta de líquidos adequada; 
✓ Antipiréticos, se necessário; 
✓ Reavaliar em 48h-72h obrigatoriamente (caso não possa garantir reavaliação, deve ser internado). 
− Antibioticoterapia: tem duração de 7 dias (em 2014, foi publicado um documento da OMS que preconiza o tratamento da 
pneumonia por 3 a 5 dias; entretanto, a SBP ainda recomenda o esquema habitual de 07 dias): 
✓ Amoxicilina 50 mg/kg/dia VO 8/8h ou 12/12h (PRIMEIRA ESCOLHA); 
✓ Macrolídeos: em caso de impossibilidade de uso da Amoxicilina (alergia) ou para cobrir germes atípicos. 
OBS.: Em maiores de 05 anos com quadro insidioso, pela possibilidade de germes atípicos, pode-se optar pelo uso de macrolídeos. 
 
Tratamento ambulatorial da pneumonia aguda comunitária 
Antibióticos de primeira linha 
Amoxicilina 50mg/Kg/dia de 8/8 h ou 12/12 h por 07 dias (VO). 
Penicilina procaína 50.000 UI/kg/dia (< 20 Kg: 400.000UI 1x/ dia; >20Kg: 400.000UI de 12/12h por 07 dias IM). 
Azitromicina 10mg/Kg/dia de 24/24 horas por 05 dias (VO). 
Antibióticos de segunda linha 
Amoxacilina+ clavulanato 40-50 mg/kg/dia de 12/12h por 07 dias (VO). 
Cefuroxima 30-40mg/Kg/dia de 12/12 horas por 07 dias (VO). 
 
− Avaliação no retorno em 48h-72h: 
✓ Melhora = manter esquema antibiótico até o 7º dia; 
✓ Piora = radiografia de tórax para avaliar presença de complicações / avaliar necessidade de internamento para antibioticoterapia venosa; 
✓ Caso inalterado (não melhorou, mas não piorou): procurar complicações / avaliar necessidade de trocar esquema antibiótico. 
 
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− Indicações de hospitalização: 
✓ Idade: < 3-6 meses; 
✓ Hipoxemia (SpO2 < 90% em ar ambiente); 
✓ Desconforto respiratório moderado a grave: FR ≥ 70 ipm em <12 meses e ≥ 50 ipm em crianças maiores, tiragens*, batimentos de 
asa de nariz; 
✓ Gemido, cianose, apneia; 
✓ Desidratação e/ou impossibilidade de mamar ou ingerir líquidos; 
✓ Vômitos incoercíveis; 
✓ Convulsões; 
✓ Falha da terapêutica ambulatorial; 
✓ Complicações: derrame pleural, empiema, abscesso, condensação extensa; 
✓ Comorbidades; 
✓ Passado de prematuridade ou baixo peso ao nascer; 
✓ Graves problemas sociais. 
 
* Desde 2014, a OMS não considera tiragem como sinal de gravidade na classificação de pneumonia grave. 
 
• Tratamento hospitalar: 
− < 2 meses (cobrir GBS, Gram negativos entéricos e, eventualmente, a Listeria): 
Ampicilina + Aminoglicosídeo (amicacina ou gentamicina). 
− > 2 meses: 
 
Pneumonia 
Ampicilina 150mg/kg/dia EV 6/6h ou Penicilina cristalina EV 150.000 U/kg/dia* 6/6h 
(para cobrir pneumococo, sem ser necessário associar inibidor de beta-lactamase). 
Pneumonia muito grave (cianose / desconforto 
respiratório importante / sinais radiológicos de 
gravidade) 
Oxacilina, para cobrir S. aureus + Ceftrixona (ou Cloranfenicol, menos utilizado), para 
cobrir Gram-positivos (S. pneumoniae) e outros Gram-negativos. 
 
OBS.: Considerar UTI se: SpO2 < 92% com FiO2 > 60%, apneia recorrente/respiração irregular, exaustão ou hipotensão. 
*Tratado de Pediatria 2017 traz a dose de 200.000 U/kg. 
 
 
• Complicações: 
− Derrame pleural parapneumônico (DPP): 
✓ É o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, resultante da reação inflamatória de origem infecciosa. 
✓ É a complicação mais frequente da pneumonia bacteriana (No Brasil, 40% das crianças hospitalizadas desenvolvem 
DPP). Acomete principalmente menores de 5 anos. 
✓ Etiologia: 
− Os agentes etiológicos são os mesmos da pneumonia não complicada; 
− Pneumococo é o principal agente etiológico. 
✓ A evolução do DPP ocorre em 3 fases: 
− Exsudativa: formação de líquido seroso rico em proteínas e com pouca celularidade. Geralmente dura 48h e o líquido 
pode não estar contaminado; 
− Fibrinopurulenta: fase de empiema caracterizada pelo acúmulo de bactérias e/ou pus. Há grande quantidade de 
bactérias, polimorfonucleares e fibrina. Dura aproximadamente 07 dias; 
− Organização: proliferação fibroblástica nas superfícies pleurais, formando uma membrana inelástica que restringe a 
reexpansão pulmonar. 
✓ Quadro clínico: criança que persiste com febre após o início da antibioticoterapia, deve-se suspeitar de DPP. 
✓ Exame físico: murmúrio vesicular diminuído ou abolido, redução do frêmito toracovocal e macicez à percussão. Pode 
haver escoliose por posição antálgica, causada pela dor pleurítica. 
✓ Diagnóstico: radiografia de tórax (incidência recomendada: póstero-anterior, perfil e decúbito lateral com raios 
horizontais). A ultrassonografia de tórax está indicada nos casos de dúvida ou para definir o melhor local para 
toracocentese. 
 
 
 
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INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS EM PEDIATRIA 
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✓ Punção torácica (toracocentese): indicada para os casos em que a lâmina de derrame vista em radiografia de 
decúbito lateral com raios horizontais (incidência de Laurel) é maior que 1 cm (menor do que isso, não necessita ser 
puncionado). Temos o diagnóstico de empiema e indicação de drenagem se: 
− pH < 7,2; 
− Líquido purulento; 
− Glicose < 40mg/dl; 
− Gram e/ou cultura positivos. 
 
 
Figura 27 – Radiografia de tórax em PA mostrando, em A, apagamento do seio costofrênico direito numa radiografia em posição ortostática e, em B, 
radiografia em decúbito lateral direito do mesmo paciente, mostrando líquido livre na cavidade pleural. 
Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/PULM/51660/Pleural_effusion_decubitus.jpg 
 
✓ Tratamento: vide a Figura 28 
 
 
Figura 28 – Conduta diagnóstica e terapêutica em derrames pleurais parapneumônicos. 
Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). 
 
OBS.1: O derrame pleural é considerado puncionável se ≥ 1cm na radiografia de tórax em decúbito. 
OBS.2: Na criança com pneumonia que persiste com febre após 48 -72h de antibioticoterapia, pensar em derramepleural. 
Antes de trocar esquema antibiótico, solicitar radiografia de tórax para avaliar presença de complicações. Caso tenha 
derrame pleural, se indicado, realizar drenagem torácica antes de trocar o antibiótico, pois a febre deve estar sendo 
causada por esta complicação e não por falha terapêutica. Se não houver resposta com a drenagem, trocar esquema 
para oxacilina + ceftriaxona ou cloranfenicol. 
 
 
 
Purulento 
Toracocentese (Gram e Cultura) 
Derrame Pleural 
Drenagem 
Não Purulento 
pH > 7.2 
Glicose > 40 
pH <7.2 ou Glicose < 40 
ou Gram e/ou Cultura + 
Nova Toracocentese 
Observação 
24 ou 48 horas 
Reavaliação 
Melhora: 
manter conduta PIORA 
Melhora: 
manter conduta 
Piora: 
discutir antibiótico e 
toracoscopia 
OU 
Indicativo de EMPIEMA! 
https://www.uptodate.com/contents/images/PULM/51660/Pleural_effusion_decubitus.jpg
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Figura 29 – Conduta em caso de falha terapêutica. 
 
 
3.2 LEMBRANDO 
3.2.1 DIFERENÇA ENTRE TORACOCENTESE X DRENAGEM TORÁCICA 
• Toracocentese: puncionar com agulha e seringa a borda superior da costela que define inferiormente o espaço 
intercostal considerado. Para derrames livres, os melhores locais de punção são a linha axilar média, no 5º/6º espaço 
intercostal e a região infraescapular (8º/9º espaços intercostais posteriores). Também pode ser auxiliada por 
ultrassonografia. 
 
 
Figura 30 – Toracocentese em região infraescapular. 
Fonte: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/f5/Thoracentesis.jpg/380px-Thoracentesis.jpg 
 
• Drenagem torácica: realizar com a criança sedada, preferencialmente. Inserção do dreno no 5º/6º espaço intercostal 
na linha axilar média, sempre no plano superior da costela inferior. No caso de derrames septados, localizar o local 
de drenagem através de métodos de imagem. 
 
 
 
 
 
 
Falha terapêutica 
(manutenção de febre ou taquipneia após 48-72 horas) 
Radiografia 
Derrame! 
Empiema 
- Purulento 
- pH < 7,2 
- Glicose < 40 mg/dl 
- Bacterioscopia + 
Sem Derrame? 
Oxacilina + Ceftriaxona 
Drenagem + Manter 
tratamento 
Melhora! 
Não Melhora? 
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/f5/Thoracentesis.jpg/380px-Thoracentesis.jpg
Pediatria 
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Figura 31 – Drenagem torácica em selo d’água. 
Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/SURG/119716/Chesttubebottlesuctionsystems.jpg 
 
COMPLICAÇÕES RADIOLÓGICAS DA PNEUMONIA TÍPICA 
EMPIEMA 
• Definição: presença de bactérias pelo Gram e/ou presença de pus na cavidade pleural. 
• Estágios evolutivos do DPP: 
− Exsudativo: 
✓ O derrame é causado pelo aumento da permeabilidade dos capilares pleurais; 
✓ Caracterizado por exsudato com concentração normal de glicose, pH normal e baixa celularidade; 
✓ O líquido pleural movimenta-se livremente 
✓ Em geral, esse estágio dura 48h-72h. 
− Fibrinopurulento: 
✓ Caracterizado pela invasão de bactérias no espaço pleural, formando o empiema; 
✓ Presença de grande número de polimorfonucleares e deposição de fibrina nas superfícies pleurais, tornando o líquido mais espesso 
e formando septações; 
✓ A formação de septos fibrosos e loculação do fluido na pleura parietal faz com que o líquido não se movimente na radiografia em 
decúbito; 
✓ Neste estágio, o líquido pleural apresenta redução do pH, redução da concentração de glicose (utilização da glicose pelos neutrófilos 
e bactérias), aumento de DHL > 1000 UI/L (devido à lise dos neutrófilos); 
✓ Este estágio dura em torno de 7 a 10 dias e é conhecido como derrame pleural complicado. 
− Organização: 
✓ Deposição de fibroblastos nas superfícies pleurais, com formação de membrana inelástica que impede a reexpansão pulmonar, 
prejudicando a função pulmonar; 
✓ A formação de cavidades funciona como foco de infecção; 
✓ Esse estágio geralmente ocorre 2 a 4 semanas após o surgimento do empiema. 
 
OBS.: A classificação dos estágios evolutivos do DPP é útil para entender a fisiopatologia da doença, mas não há dados suficientes 
para correlacionar esses estágios com estratégias de tratamento específicas. 
 
PNEUMATOCELE 
• Cavidade pulmonar de paredes finas que pode ser complicação da pneumonia de qualquer etiologia. 
• Pode ocorrer no curso de uma pneumonia bacteriana grave de qualquer etiologia. 
• Embora seja um achado muito característico de infecção estafilocócica, é encontrada mais frequentemente nas pneumonias por 
pneumococo devido à maior prevalência deste. 
• Em raros casos, pode evoluir para pneumotórax. 
• Diagnóstico: radiografia ou TAC de tórax. 
• Conduta: expectante (o tempo para resolução pode variar de semanas até mais de 1 ano). 
ABSCESSO PULMONAR 
• Área de cavitação do parênquima pulmonar resultante de necrose e supuração. 
https://www.uptodate.com/contents/images/SURG/119716/Chesttubebottlesuctionsystems.jpg
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• Pode se formar a partir de uma PAC ou a partir de aspiração de germes da cavidade oral por alguma condição predisponente 
(encefalopatia crônica, refluxo gastroesofágico, fístulas traqueoesofágicas, pós-operatório de tonsilectomia e adenoidectomia). 
• Etiologia: principalmente S. aureus, além dos agentes típicos da PAC e anaeróbios da cavidade oral. 
• Diagnóstico: radiografia de tórax evidenciando cavidade com > 2cm, paredes espessas e presença de nível hidroaéreo. OBS: 
abscesso por broncoaspiração localiza-se tipicamente em lobo superior direito (a anatomia mais curta e verticalizada do brônquio 
fonte direito favorece essa localização). 
• Conduta: 
− Tratamento clínico resolve 80 a 90% dos abscessos pulmonares em crianças. 
− Antibioticoterapia parenteral por 2-3 semanas, seguida de antibioticoterapia oral por mais 4-6 semanas (a duração do 
tratamento depende da evolução clínico-radiológica). 
− Cirurgia (aspiração percutânea guiada por TC) é restrita aos casos não responsivos ao tratamento clínico. 
− Esquema de escolha: oxacilina + ceftriaxona. Se houver possibilidade de broncoaspiração (germes anaeróbios), iniciar 
clindamicina. 
 
3.3 PNEUMONIA ATÍPICA 
• Atualmente, a expressão pneumonia atípica é usada para designar os casos de pneumonia associados a organismos 
que não se enquadram nas categorias de vírus ou bactérias. O primeiro agente reconhecido como atípico foi o 
Mycoplasma pneumoniae, seguido pela Chlamydia trachomatis e Chlamydophila pneumoniae. 
• Os germes causadores de pneumonia atípica apresentam diferenças marcantes: 
− Apresentam um quadro arrastado e manifestações extrapulmonares; 
− Apresentam quadro radiológico diferente; 
− Não crescem em meios de culturas convencionais. 
 
3.3.1 PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE: 
• Etiologia: Chlamydia trachomatis (importante causa de doença sexualmente transmissível, infecta o trato genital 
feminino). Mais comumente observada em RN e lactentes (a transmissão pode ocorrer durante a passagem do feto 
pelo canal de parto). Importante atentar para história de parto vaginal ou bolsa rota prévia! 
 
• Outros agentes: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, citomegalovírus. 
• Quadro clínico: acontece principalmente no 1º trimestre de vida (4ª – 12ª semanas): 
− Histórico de parto vaginal; 
− Início insidioso e quadro arrastado (característico de germes atípicos!); 
− Ausência de febre, mas pode ter febre baixa; 
− Tosse seca em paroxismos é característica; 
− Conjuntivite; 
− Obstrução nasal, porém, sem descarga nasal significativa; 
− Taquipneia (não é um achado universal); 
− Pode ter hipoxemia leve em alguns casos; 
− A ausculta pode revelar estertores discretos, mas não há sibilância. 
• Exames complementares: 
− Hemograma: eosinofilia (> 400 céls/mm3), porém contagem total de leucócitos é normal; 
− Radiografia: infiltrado intersticial / hiperinsuflação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Figura 32 – Radiografia de