Hérnias: Tipos, Etiologia e Tratamento

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Protrusão; Extravasamento; Abaulamento com propulsão; Abaulamento aos 
esforços; Tumoração protusa e retrátil; Nodulação redutível. 
Hérnias em geral são caracterizadas pela protrusão de um órgão ou do 
seu revestimento através da parede ou cavidade que deveria contê-lo. 
 A maior parte das hérnias são ASSINTOMÁTICAS, e elas podem 
surgir em qualquer local do corpo! 
 Hérnia encarcerada é uma etiologia comum para um abdome agudo 
obstrutivo; 
 Na parede abdominal, podemos encontrar: hérnias epigástricas, 
umbilicais, lombares, ventrolaterais de Spiegel, incisionais e 
periestomais; 
 Na região inguinofemoral, podemos encontrar: hérnias inguinais, 
femorais e obturatórias. 
 
ETIOLOGIA 
 Crianças até 3 anos 
 Congênitas 
 + frequentes em RN pré termo e de baixo peso, sexo feminino, 
negros 
 Comumente está associada com hipotireoidismo congênito ou 
Síndrome de Down 
 Adultos até 40 anos 
 Adquiridas ou congênitas não tratadas 
 + frequente no sexo feminino e negros 
 Comumente decorre de obesidade, gravidez, ascite, trauma, e 
outros estados que possam aumentar a pressão intra-abdominal 
QUADRO CLÍNICO 
 Abaulamento da cicatriz umbilical, redutível ou não espontaneamente; 
 Em pacientes magros é possível palpar o anel herniário! 
 USG confirma o diagnóstico! 
 Eventualmente podem encarcerar (não redutível) e evoluir com 
sofrimento vascular; 
 Em casos de como esse, o quadro clínico se caracteriza como 
dor abdominal e abaulamento não redutível; 
 Outras complicações na pele: úlceras, linfangite, eczema e 
infecção. 
 
TRATAMENTO 
 
ETIOLOGIA 
 Caracteriza-se pela presença do saco herniário na região epigástrica 
(linha alba, acima do umbigo); 
 Ocorre pelo aumento da pressão intra-abdominal, forçando a passagem 
do tecido adiposo pré-peritoneal; 
 Pode ocorrer em ambos os sexos, sendo mais comum em homens, 
entre 18-50 anos. 
QUADRO CLÍNICO 
 A maioria é assintomática, ou apresenta dor à palpação; 
 Principal diagnóstico diferencial: DIÁSTASE DO RETO ABDOMINAL; 
 USG faz o diagnóstico. 
TRATAMENTO 
 Sempre cirúrgico! 
 Simples correção do defeito na linha alba; 
 É realizada uma incisão longitudinal, para que o saco e o anel herniário 
sejam identificados e corrigidos; 
 Grandes falhas aponeuróticas, ou mais de uma hérnia, podem exigir o 
uso de tela! 
 Principais complicações pós operatórias: infecção, seroma, deiscência 
e recidiva. 
ETIOLOGIA 
 Caracteriza-se pela projeção do saco herniário através da linha 
semilunar ou pararretal externa, no nível da linha arqueada de Douglas 
 Onde a bainha do reto abdominal muda de configuração e a 
aponeurose de Spiegel é mais larga; 
 Infraumbilical! 
 A região de Spiegel apresenta resistência menor; 
 Mais comuns a partir dos 80 anos, com discreto predomínio em 
mulheres. 
 
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QUADRO CLÍNICO 
 Clínica mal definida! 
 Dor e abaulamento: mais comuns em longilíneos; 
 Em geral, não é palpável no exame físico; 
 USG dá o diagnóstico! 
TRATAMENTO 
 Cirúrgico: inguinotomia ou incisão paramediana pararretal; 
 Em defeitos muito grandes, ou tecidos debilitados, pode ser feito uso 
de tela para correção. 
ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL 
 Logo abaixo da pele, encontramos duas camadas de tecido subcutâneo: 
fáscia de Camper (mais superficial, vascularizada e delicada) e a 
fáscia de Scarpa (mais profunda e espessa); 
 Abaixo dessas camadas de tecido subcutâneo, encontramos apenas a 
aponeurose do oblíquo externo: LIMITE ANTERIOR DO CANAL 
INGUINAL; 
 A bainha do reto abdominal é formada pela integração medial dos 
músculos: oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome; 
 O espessamento inferolateral da aponeurose do oblíquo externo 
constitui o ligamento inguinal; 
 A aponeurose do oblíquo interno dá origem à fáscia cremastérica e 
ao músculo cremaster; 
 O cordão espermático é formado por: músculo cremaster, canal 
deferente e vasos deferenciais, vasos cremastéricos, nervos ilioinguinal, 
ilio-hipogástrico e genitofemoral, e artérias e veias testiculares; 
 
 
 Hérnias inguinais diretas: 
 Surgem medialmente aos vasos epigástricos, no TRIÂNGULO 
DE HESSELBACH; 
 Resultam de fraqueza do assoalho da região inguinal, 
especialmente em indivíduos que realizam grandes esforços 
físicos repetidamente. 
 Hérnias inguinais indiretas: 
 Surge lateralmente aos vasos epigástricos, no TRIÂNGULO DE 
HESSERT; 
 Ocorre pela passagem de conteúdo abdominal através do anel 
inguinal interno. 
 TRIÂNGULO DE HESSELBACH 
 Medialmente: aponeurose do músculo reto abdominal; 
 Lateralmente: ligamento inguinal; 
 Superiormente: Vasos epigástricos. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Abaulamento inguinal após esforço físico, que pode ou não ser 
reduzido espontaneamente; 
 No exame físico deve-se palpar o anel inguinal interno e caracterizar 
se há ou não dilatação; 
 A diferenciação entre hérnia inguinal direta e indireta não muda 
conduta!!! 
 Quando o conteúdo herniado não é passível de redução espontânea ou 
manual, diz-se que a hérnia está ENCARCERADA; 
 Se a hérnia encarcerada não for devidamente tratada, o conteúdo 
herniado pode apresentar sofrimento vascular, e diz-se que está 
ESTRANGULADA (apresenta sinais flogísticos, abaulamentos não 
redutíveis e dolorosos); 
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS 
I Hérnia indireta, com anel inguinal interno sem dilatação (ocorre 
em crianças, por persistência do conduto peritoneovaginal). 
II Hérnia indireta, com anel inguinal interno dilatado (parede 
posterior preservada). 
III A – Hérnia direta 
B – Hérnia indireta 
C – Hérnia femoral 
IV Hérnias recidivadas (Ocorrem no PÚBIS) 
A – Direta 
B – Indireta 
C – Femoral 
D - Mista 
HÉRNIA INGUINAL RECIDIVADA 
 A recidiva da hérnia inguinal ocorre JUNTO AO PÚBIS; 
 Fatores de risco para recidivada: 
 Obesidade ou tabagismo 
 Tosse 
 Esforço mictório ou esforço evacuatório 
 Massas, ascite 
 Infecção do sítio cirúrgico 
 Não devem ser feitas reduções manuais em hérnias encarceradas, 
devido a dor do procedimento e por não modificarem a conduta 
cirúrgica; 
 Deve-se controlar os fatores de risco e reoperar o paciente com uma 
técnica cirúrgica diferente (Stoppa ou laparoscopia). 
TRATAMENTO 
 Hérnia diagnosticada é hérnia operada; 
 O tratamento não deve ser postergado, pelo risco de encarceramento; 
 Tentativas de redução manual devem ser desencorajadas pela dor do 
procedimento e por não modificarem a conduta cirúrgica; 
 O tratamento cirúrgico visa reestabelecer a anatomia da região inguinal 
após correção da hérnia; 
 PRINCIPAIS TÉCNICAS: 
 Bassini (sutura do tendão conjunto no ligamento inguinal); 
 
 Shouldice (fechamento por planos com 4 linhas de sutura 
contínuas); 
 Stoppa (via extraperitoneal, com colocação de tela); 
 Lichtenstein (técnica de colocação de tela sobre a parede 
posterior do canal inguinal, fixada no pube, ligamento inguinal 
e tendão conjunto, reforçando a musculatura e corrigindo 
eventuais dilatações do anel inguinal interno, sem tensão). 
 
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 Principal indicação da técnica de Stoppa: hérnias inguinais bilaterais 
e/ou recidivadas; 
 Videolaparoscopia é uma opção atual e indicada principalmente em 
hérnias recidivadas; 
TÉCNICAS COM TENSÃO: Bassini, Shouldice e McVay 
TÉCNICAS SEM TENSÃO: Lichtenstein (padrão-ouro) 
 REGIÕES CRÍTICAS ANATOMICAMENTE: 
 Triângulo do desastre: região onde se encontram artéria e veia 
ilíacas externas, veia circunflexa profunda, ramo genital do 
nervo genitofemoral, e nervo femoral; Delimitada medialmente 
pelo ducto deferente, lateralmente pelos vasos gonadais, e 
inferiormente pelos vasos ilíacos externos; 
 Triângulo da dor: região onde se encontram os nervos cutâneos 
femoral lateral e femoral anterior da coxa; Delimitada 
medialmente pelos vasos gonadais, lateralmente pelo trato 
ileopúbico, e inferiormente pela borda inferior da pele. 
 
 COMPLICAÇÕES DAS HERNIOPLASTIAS 
 Orquite isquêmica (dor e edema ipsilateral, diagnosticada por 
USG doppler, com tratamento conservador+ analgesia), 
inguinodinia (hiperestesia genital, com dor na face interna da 
coxa e bolsa escrotal/grandes lábios, com conduta conservadora 
também), hematoma, seroma e infecção na ferida operatória. 
 
ETIOLOGIA 
 Resulta da projeção do saco herniário pelo trígono femoral, abaixo do 
ligamento inguinal; 
 Mais comum no sexo feminino, 90% unilaterais, à direita; 
ANATOMIA DA REGIÃO FEMORAL 
 O canal femoral limita-se lateralmente pela veia femoral, anteriormente 
pelo ligamento ileopúbico (de Thompson), e posteriormente pelo 
ligamento pectíneo (de Cooper); 
 O tubérculo púbico forma o ápice do triangulo do canal femoral; 
 ORIFÍCIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD: projeção dos triângulos 
de Hesset e de Hesselbach e do trígono femoral; Compreende todas as 
hérnias inguinofemorais!!! 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Semelhante ao da hérnia inguinal! 
TRATAMENTO 
 CIRÚRGICO! 
 Colocação de uma tela sobre o orifício de Fruchaud; 
 Técnica de McVay: o tendão conjunto é suturado ao ligamento de 
Cooper, após abertura da fáscia transversalis. 
 
 
 Hérnia em qualquer incisão! 
 Protrusão de conteúdo abdominal por meio de áreas enfraquecidas na 
parede abdominal em virtude de intervenções cirúrgicas anteriores; 
ETIOLOGIA 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Abaulamento em área de cicatriz cirúrgica prévia; 
 Possíveis complicações locais: escoriações, úlceras, encarceramento, 
obstrução intestinal, fístulas enterocutâneas; 
 Fatores de risco (os mesmos de deiscência e falhas na cicatrização): 
infecção, desnutrição, estados de imunossupressão (diabetes, uso de 
corticoides, quimioterapia ou radioterapia), aumento da pressão intra-
abdominal, técnica cirúrgica inadequada. 
TRATAMENTO 
 IMINENTEMENTE CIRÚRGICO E PRECOCE; 
 Hérnias com evolução arrastada podem evoluir com a chamada perca 
de domicílio do conteúdo herniado; 
 A simples correção pode ser difícil, pelo paciente poder evoluir 
com restrição respiratória e síndrome compartimental 
abdominal; 
 Em situações de emergência pode ser necessário enterectomias ou 
estomas; 
 Evitar ressecções muito amplas! 
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LOMBARES 
 Geralmente unilateral, à esquerda, sexo masculino e entre a 5ª e 7ª 
década de vida; 
 Localização mais comum: triângulo lombar superior (quadrilátero de 
Grynfeltt); 
 
 Tratamento cirúrgico. 
OBTURATÓRIA 
 Protrusão visceral por meio do forame obturatório; 
 Geralmente unilateral e à direita, mais comum em mulheres longilíneas 
acima dos 60 anos, com perda ponderal e multíparas; 
 Principal sinal propedêutico: sinal de Howship-Romberg (dor no trajeto 
do nervo obturatório); 
 Pode apresentar em seu conteúdo: ceco, apêndice, tuba, bexiga e 
ovário. 
POR DESLIZAMENTO E PARAESTOMAL 
 Ocorrem quando um órgão interno compõe uma parte da parede do 
saco herniário; 
 Vísceras mais comuns: cólon e bexiga. 
ESPECIAIS E EPÔNIMOS 
 Hérnia de Richter: quando há pinçamento da parede lateral 
antimesentérica da alça; 
 Hérnia de Littré: quando há divertículo de Meckel no conteúdo 
herniado; 
 Hérnia de Amyand: quando, na hérnia inguinal, o apêndice cecal faz 
parte do conteúdo herniado e há o quadro de apendicite agudo; 
 Hérnia de Garengeot: semelhante à hérnia de Amyand, mas quando 
ocorre em hérnia femoral. 
 
 Infecção do sítio cirúrgico não contraindica a colocação de tela; 
 NÃO REDUZIR hérnia encarcerada, EXCETO: 
 Tempo < 2h 
 Demora para ter acesso a um cirurgião; 
 Hernioplastia laparoscópica apresenta melhor recuperação e menos 
recidiva; 
 Hernioplastia laparoscópica: cobre todo o orifício miopectíneo de 
Fruchaud; 
 URGÊNCIAS NO GERAL: 
 Exploração local, avaliar o conteúdo e realizar hernioplastia; 
 Explorar a cavidade somente se comprometida ou com 
contaminação fecal.