Hérnias | Cirurgia Digestiva

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Cirurgia Digestiva 6 semestre - Nina Lena Souza 
São uma protrusão anormal de um órgão ou tecido. 
Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, sendo mais frequente na parede
abdominal - INGUINAIS, Ventrais, Pélvicas, Lombares 
5% da população vai ter hérnia ao longo da vida
15 a 20% dos pacientes operados desenvolverão hérnia
Prevalência aumenta com a
idade e os idosos têm mais
chance de desenvolver
complicações. 
+ comum em homens
inguinal indireta +comum em
ambos os sexos.
Hérnias femorais ocorrem mais
em mulheres do que em
homens, mas a mais comum
nas mulheres ainda é a
inguinal.
A maioria das estranguladas são INGUINAIS (pois as inguinais são a maioria
das hérnias). Mas as que mais estrangulam são as femorais.
Tanto as inguinais quanto as femorais são + comuns à DIREITA
Adquirida
Por lesão na parede abdominal (trauma ou cirurgia) - incisional 
Por predisposição do tecido conectivo - tabagistas, idosos
Pode estar relacionada pelo aumento repetitivo da pressão intra-abdominal:
obesos, DPOC (tosse crônica), ascite, gravidez, prostatismo, neoplasias...
Etiologia
Congênita: 
Maioria dos casos em crianças. Podem estar relacionadas com a prematuridade e
baixo peso, também com deficiência de colágeno em algumas síndromes (Marfan,
Ehlers-Danlos, Hunter)
Hérnia inguinal indireta - formada pelo não fechamento do conduto
peritoniovaginal. Persistência do processo vaginal.
Hérnia umbilical - persistência do anel umbilical
Hérnia de Littre - divertículo de merkel entra no saco herniário.
Fatores de risco para ter hérnia ou ter recidiva de hérnia 
Infecção ou contaminação
Comorbidade: obesidade, DM, DPOC
Ascite
Medicamentos: corticoide, imunossupressores 
Tabagismo - recomendado que o paciente deixe de fumar por 3 meses antes da
cirurgia, para evitar recidiva.
Hematoma 
Tensão
Esforço no PO
Hernia Grading System
Modificado - Kanters: mostra
o risco de recorrência de
uma hérnia
A víscera forma parte da parede do saco. 
Quando ocorrem à esquerda, frequentemente contem o cólon sigmóide; do lado
direito podem conter o apêndice cecal ou o ceco. A bexiga pode herniar tanto à
esquerda quanto à direita. 
+ comum em pacientes idosos, masculinos, com hérnias volumosas e com sintomas
há anos.
O tratamento é feito, geralmente, pela técnica de Lichtenstein, que envolve a
colocação de uma tela, reduzindo o risco de recorrência.
Clínico
Apresentação clínica: normalmente assintomático (vou encontrar no exame físico).
Pode haver:
Abaulamento ou tumefação redutível.
Dor, desconforto ou peso na virilha.
Relação com esforço físico
Exame físico geral
Examinar o paciente em pé
Inspeção
Estática
Dinâmica: valsalva, tosse, esforço, manobra do dedo enluvado (palpo a hérnia
- se sentir protusão na ponta do dedo é indireta, na ponta/lateral é direta),
manobra de Landimar.
 
Palpação
Ver se é redutível ou não
Conteúdo 
Identificar o anel herniário, descrever o tamanho
Sinais de sofrimento - podem indicar complicação: dor intensa, inflamação...
Saco herniário: é a parte do
peritônio que envolve a
hérnia. Revestimento. 
O interior da hérnia é
formado pelo conteúdo
herniario, que depende do
tipo de hérnia.
Hérnia de deslizamento
Diagnóstico
Localização
Se abaixo do ligamento inguinal - hérnia femoral
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Classificação
Redutível - hérnia que sai e retorna para a cavidade
Encarcerada - presa, pode ter sinais de obstrução (não consigo reduzir)
Sempre cirurgia de urgência
Estrangulada - aquela em que há um sofrimento vascular
Pele estará sensível, quente, eritematosa. Paciente pode ter febre, hipotensão,
leucocitose
EMERGÊNCIA cirúrgica 
Se tumefação fixa suspeito
de hérnia encarcerada
Diagnóstico diferencial
Neoplasias benignas e malignas (lipoma)
Linfonodo
Hidrocele (líquido da cavidade peritoneal acumulado)
Orquite
Torção de testículo 
Varicocele 
Tratamento
Princípios do tratamento
Reduzir ou ressecar os elementos herniados - exemplo: se uma alça intestinal está
inviável vou ter que ressecar
Tratar o saco herniário
Correção do defeito anatômico - baseado na causa da hérnia 
Identificar e eliminar o fator de risco (hérnia incisional por fraqueza)
Hérnia umbilical 
Muito comum. Ocorre mais em mulheres (3:1)
Fatores associados: obesidade, gestação, ascite
Hérnia epigástrica 
ocorre na linha média entre o xifoide e a cicatriz umbilical 
20% são múltiplas
Conteúdo geralmente é gordura pré-peritoneal 
Hérnia de Spiegel (lê-se: ispiguél)
Entre a borda lateral do músculo reto e a linha semilunar. Abaixo da linha
arqueada.
Hérnia ventral incisional
São frequentes, ocorrem em 10 a 15% das incisões abdominais
Mais frequente nas incisões feitas na linha média
Tratamento: herniorrafia com tela
Fazer prevenção - evitar seromas, infecções...
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Métodos usados
Aproximação primária
Uso de telas
Hérnias da parede abdominal
Hérnias da região inguinal - podem ser inguinais propriamente ditas ou femorais. As
hérnias inguinais podem ser indiretas ou diretas.
Hérnias ventrais
Hérnias perineais
Hérnias lombares
Hérnias pélvicas
Obturador, períneo e ciático
Sinal de Howship-Romberg (dor na face medial da coxa)
Mais difíceis de identificar
Perineais são mais comuns em mulheres, idosas e multíparas.
Hérnia ciática - pelo forme ciático maior e menor
Hérnias lombares
Hérnia de Grynfeltt - trígono lomar superior
12 costela, musculatura paravertebral,
músculo oblíquo interno
Hérnia de Petit - trígono lombar inferior
Crista ilíaca, músculo oblíquo externo e
músculo latíssimo dorsal
Grynfeltt
Petit
Hérnia de Richter
Porção da borda antimesentérica do intestino apreendida
dentro da hérnia: pode estrangular, sem obstruir
Não tem região específica
Hérnia de Littré - hérnia cujo conteúdo é o divertículo de Merkel 
Outros:
Hérnia de garangeot - apendice em hérnia femoral
Hérnia de Amyand: apendicite em hérnia inguinal 
Hérnia de Cooper: femoral que continua até o saco escrotal e grandes lábios
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Hérnias Inguinais e Femorais
Mais de 5% da população tem hérnia, sendo 75% dos casos localizados na
região inguinal 
2/3 hérnia INGUINAL INDIRETA - 3% são hérnias femorais
Têm predomínio no lado DIREITO
Incidência aumenta com a idade
Anel interno: fáscia transversal -
posterior, forma o assoalho 
Anel externo: abertura na
aponeurose do músculo oblíquo
externo
Anatomia do canal inguinal - segue paralelo 
ao ligamento inguinal que vai espinha iliaca interior
até a pubis
Têm início no anel inguinal profundo/interno e
termina no anel inguinal superficial/externo
Anel interno dentro do abdome e o externo mais
superficial
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Sobre a fáscia transversal há o músculo transversal junto com o oblíquo
externo. O músculo cremastérico é formado pelas fibras do obliquo interno.
O teto do canal será formado pela aponeurose do oblíquo externo.
Resumindo os limites do canal inguinal:
Teto ou anterior aponeurose do oblíquo externo
Assoalho ou posterior fascia transversalis
Superior tendão conjunto, fibras arqueadas do oblíquo interno e transverso
Inferior ligamento inguinal
Conteúdo do canal inguinal - o que há DENTRO do canal?
Homem - FUNÍCULO ESPERMÁTICO
ramo genital do nervo genitofemoral
artéria testicular 
veias do plexo pampiniforme - que formam a veia testicular
ducto deferente
músculo cremaster
Mulher - LIGAMENTO REDONDO
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Canal femoral - formado pela artéria, veia e nervo
femoral
Local onde formará a hérnia femoral
Examinar o paciente em pé
Fazer manobra de valsalva vou visualizar um
abaulamento na região femoral ou tosse forçada
Hérnia inguinal INDIRETA FORA do triângulo
 
Hérnia inguinal DIRETA DENTRO do triângulo
O triângulo de Hasselbach, ou trígono inguinal, é uma região na porção inferior da
parede abdominal delimitada pelas seguintes estruturas: margem lateral do
músculo reto abdominal (medialmente), ligamento inguinal (inferiormente)e vasos
epigástricos inferiores (superolateralmente).
O triângulo é importante na classificação das hérnias: podem ser indiretas,
quando surgem fora do triângulo (lateralmente aos vasos epigástricos inferiores)
ou diretas, quando surgem dentro da região demarcada pelo triângulo
(medialmente aos vasos epigástricos inferiores).
Fatores de risco 
Congênita - persistência do canal vaginal 
prematuridade e baixo peso também
Deficiência do colágeno - síndromes
Adquiridas: tabagismo, idade avançada ( colágeno)
Aumento da pressão intra-abdominal
prostatismo, dpoc, ascite...
Hérnia direta - parede posterior, pela fascia transversalis. 
Medial aos vasos epigástricos 
Indireta é lateral aos vasos epigástricos
Triângulo de Hasselbach
Classificação de Nyhus
O tratamento da direta e da
indireta é o mesmo
Baseado em critérios anatômicos, como o tamanho do anel inguinal e a
integridade da parede posterior.
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Tratamento
Não operatório: somente para hérnias muito pequenas, assintomáticas
Paciente com contraindicação a cirurgia
Cirúrgico
Tratamento definitivo - pode ser realização com tela ou sem tela - grande maioria é
realizada com tela
Pode ter correção por via anterior ou posterior
Há duas formas: convencional (aberta) ou laparoscópica 
 Qual a melhor técnica cirurgica?
A que tem baixo risco de complicação (recidiva e dor), que tem reprotibilidade dos
resultados, recuperação rápida e baixo custo.
Técnicas com tela - menor indice de recidiva, não causa mais dor (causa tanto
quanto a sem tela).
Tem um retorno as atividades mais rápido.
Técnicas ABERTAS (convencionais):
Sholdice
Mcvay
Bassini - simples, com aproximação primária. É uma técnica com muita recidiva,
não é mais usada usualmente
 
Com tela
Lichtenstein - técnica livre de tensão - pouquíssima recidiva, recuperação boa
Rives-Stoppa
 
Técnica de Mcvay
repara hérnias inguinais e femorais ao mesmo tempo - sem necessidade de tela
abre-se a fascia transversal
identifica-se o ligamento de cooper abaixo do ligamento inguinal - faço a redução 
Sutura interrompida entre a borda superior da fascia transversal e o tendão
conjunto ao cooper 
Cuidado com a lesão vascular femoral
Técnicas Laparoscópicas
Com tela
Extraperitoneal (TEP)
Transperitoneal (TAPP)
Robótica
Hérnia estrangulada no PA:
Qual incisão?
complicação localizada - inguinotomia 
peritonite generalizada - laparotomia mediana - me permite ver como está o
abdome
Técnica de Shouldice - é uma técnica de reforço - múltiplas camadas,
embricamento
Abertura da fascia transversalis do anel inguinal interno até o pubis. 4 linhas de
sutura com incisões relaxadoras.
Técnicas
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Técnicas com tela
Lichtenstein
Livre de tensão - menos dor e desconforto, menor recidiva
Com tela de polipropileno - forma um reforço
Incisão na tela, gravata, criando-se novo anel inguinal interno com a tela
a tela é fixada na parede posterior
Rives-stoppa
Outra técnica com tela
É bilateral - uma tela em cada lado (uma tela pré-peritoneal
Cobre o canal inguinal e o femoral
TAPP - transabdominal pré-peritoneal
Invade a cavidade peritoneal
Complicações do pneumoperitonio
Menor curva de aprendizado
Pode causar aderências de alças com a tela
Complicações da cirurgia
Seroma
reação de corpo estranho com a tela (ocorre raramente hoje em dia)
Sangramento/ hematoma
Lesões nervosas:
nervo ílioinguinal e íliohipogástrico - parestesia no baixo abdome
ramo genital do nervo genitofemoral - hipoestesia na lateral do saco escrotal
Orquite isquêmica (lesão nos vasos testiculares)
Atrofia testicular
Lesão de ducto deferente
Aderências com a tela (acesso Abdominal
Tratamento laparoscópico
Pontos positivos: alta precoce, retorno mais rápido ao trabalho, menos dor
É boa para tratar recidivas e bilaterais 
Pontos negativos: tempo cirúrgico prolongado, anestesia geral (nas outras é local),
viola a cavidade peritoneal (TAPP>TEP), tem uma curva de aprendizado (médicos
mais experientes vão ser melhores), maior custo, maior recidiva
TEP - totalmente extraperitoneal
Dissecção rápida, menor risco de lesão
intracavitária
Espaço limitado.
Requer muita familiaridade com a anatomia
Ocorrem em 10 a 15% de todas as laparotomias
Ocorrem principalmente nas incisoes medianas, as paramedianas são as que menos
causas.
Prevenção das hérnias incisionais: ter uma boa técnica de fechamento (suturas com
tensão tem maior chance), prevenção de complicação de feridas, reconhecer os
pacientes de risco previamente.
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Pacientes do grupo de risco para formar hérnia incisional:
infecção do sítio cirúrgico 
hematoma
pacientes desnutridos, obesos, diabeticos e imunodeprimidos (uso de corticoide
ou em quimio)
ascite, diálise peritoneal 
tabagismo
Conduta expectante se assintomáticas e subcentimétricas
Tto por sutura primária: anel inguinal <2 cm
Tto com tela se hérnia maior de 1 a 2 cm
Umbilicais na criança - Aguardo até os 6 anos pois pode se resolver sozinha.
Anél menor que 1,5cm (85% fecha até os 3 anos e 96% até 6 anos)
Anel maior que 1,5cm maior chance de cirurgia 
15% tem inguinal + umbilical
Complicações no tto da hérnia
Hematoma 
Seroma
Infecção - a tela pode dificultar o tto da infecção
Síndrome compartimental abdominal
Recidiva
Normalmente muito pequena por isso fechamento primário quase sempre
Assintomáticas, dor acima do umbigo, massa pequena, maciça e redutível
Maioria com falhas pequenas e conteúdo pré-peritoneal
Isolamento do saco, redução ou ressecção e sutura primária.
Preparo para a cirurgia para diminuir risco de recorrência: orientar redução de
peso, cessação do tabagismo por 3 meses, controle das comorbidades
Formas de reduzir os órgãos para a posição original
Pneumoperitônio progressivo - distende a cavidade peritoneal para permitir o
realocamento das vísceras abdominais.
Separação de componentes - separa o tendão do oblíquo externo.
No tratamento das hérnias incisionais é indicado o uso de tela, podendo ser
colocada intraperitonealmente, entre as aponeuroses ou onlay. 
Normalmente há bastante aderências nessas hérnias.
Cirurgia Digestiva 6 semestre - Nina Lena Souza