Sinais vitais novo

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SINAIS VITAIS
Faculdade de Enfermagem Taquara –FACCAT
Prof°  Me. Alexander de Quadros
2015/2
Disciplina Processos de Cuidar Enfermagem I
Quais as observações mais comuns?
● Temperatura
● Pulso
● Pressão arterial
● Freqüência respiratória
● Dor
O que essas medidas revelam?
● Essas medidas revelam a eficácia das funções
corporais circulatória, respiratória, renal e
endócrina. Em razão de sua importância são
denominados sinais vitais.
Por que sinais vitais?
● Por que são parâmetros regulados por órgãos vitais
e revela, o estado funcionante deles. A variação de
seus valores pode indicar problemas relacionados
com insuficiência ou excesso de consumo de
oxigênio, depleção sanguínea, desequilíbrio
eletrolítico, invasão bacteriana, etc.
A aferição dos sinais vitais é simples?
● Os sinais vitais são uma forma rápida e eficiente de
monitorização da condição do cliente ou de
identificação de problemas e de avaliação da
resposta do cliente a prescrição médica e de
enfermagem.
Quando verificar sinais vitais?
● Na admissão, prescrição médica, protocolos antes e
depois de administração de medicações que afetam
funções vitais, na presença de alterações nas
condições físicas do cliente, antes e após
procedimentos invasivos.
Diferença entre sinal e sintoma?
● Sinal – evidência objetiva ou manifestação da
doença. Ex: hipertermia, bradicardia, edema, vômito.
..
● Sintoma – fenômeno físico ou mental que causa
queixas, sendo um estado subjetivo: dor, tontura,
mal estar, cefaléia...
Atenção - Orientações quanto à verificação dos
sinais vitais
● Os sinais vitais fazem parte do HISTÓRICO DE
ENFERMAGEM.
● O enfermeiro deve ser capaz de verificar, compreender,
interpretar e comunicar os valores adequadamente.
● Equipamento adequado em boas condições. Conhecer
faixa normal dos sinais vitais.
● Conhecer história clinica. Minimizar fatores ambientais.
● Abordar o paciente Abordar o paciente com calma e
cuidadosamente. Demonstrar habilidade. Informar ao
paciente.
Material básico para verificação dos sinais
vitais
Bandeja contendo:
● Termômetro, recipiente com algodão, álcool a 70%,
esfigmomanômetro e estetoscópio.
● O profissional deve ter um relógio com registro de
segundos.
● Papel e caneta.
Sinais Vitais
Podem ser verificados após anamnese
e como parte inicial do exame físico.
● Devemos verificar:
○ Temperatura;
○ Pressão arterial;
○ Freqüência cardíaca;
○ Freqüência respiratória;
○ Avaliação da dor.
Temperatura
● Grau de calor do corpo humano.
● Equilíbrio entre produção e perda desse calor.
● Controle hipotalâmico
Mecanismos para produção de calor:
● Calafrios ou tremores
● Aumento do tônus vascular
● Aumento da taxa metabólica
● Atividades voluntárias
● Termogênese
TEMPERATURA
● VIAS DE PERDA
CALOR
○ IRRADIAÇÃO
○ EVAPORAÇÃO
○ CONVECÇÃO
○ CONDUÇÃO
Temperatura
Mecanismos para regular a perda de calor:
● Reduzir a perda de calor – vasoconstricção dos
vasos periféricos, redução da superfície corporal
exposta, redução da atividade das glândulas
sudoríparas, melhoria do isolamento térmico,...
● Aumentar a perda de calor – vasodilatação dos
vasos periféricos, aumento da atividade das
glândulas sudoríparas, aumento da freqüência
respiratória, aumento da hidratação da pele,
aumento da área exposta, ingerir líquidos
(↑sudorese)
Temperatura
Hipotermia - diminuição da temperatura
Dados objetivos
● Temperatura abaixo de: 36,1 °C (oral), 35,5°C (axilar), 36,6°C (retal);
● Tato: pele fria, evidências de palidez;
● Freqüência respiratória: aumentada (hipotermia branda - produção de calor);
diminuída (hipotermia severa);
● PA: aumentada (hipotermia branda - vasoconstricção periférica), diminuída
(severa) vasoconstricção intensa;
● Pulso: aumentado (branda - ação adrenalina), diminuído (severa - batimentos
cardíacos irregulares);
● Redução da sensibilidade de mãos e pés;
● Tremores de frio: presentes (branda), ausentes (severa);
● Produção de urina: aumentada (branda – vasoconstricção periférica aumenta
fluxo sangüíneo renal), diminuída (severa - vasoconstricção geral);
● Quantidade de roupas ou isolamento térmico pode estar insuficiente;
● Movimentos diminuídos, fala arrastada, na hipotermia severa reflexos abolidos.
Dados subjetivos
● Sensação de frio e enregelamento; perda da destreza dos movimentos; amnésia
(temperatura abaixo de 33° C); quando do reaquecimento pode haver sensação
de prurido ou queimação e dificuldade de respirar.
Temperatura
Hipertermia - elevação da temperatura
Dados objetivos
● Temperatura oral acima de 37,4°C, axilar acima de 37.5°C e retal acima de 38°C;
● Pele inicialmente fria (vasoconstricção), e depois quente;
● Pele pálida ou hiperemiada;
● Freqüência respiratória aumentada;
● PA aumentada, diminuída ou normal;
● Pulso aumentado;
● Sensibilidade de mãos e pés normal;
● Inquietação, confusão, convulsões febris (40 a 41°C);
● Podem ocorrer calafrios ou sudorese;
● Diminuição do débito urinário;
● Uso insuficiente ou excessivo de isolamento em função da temperatura ambiente.
Dados subjetivos
● Sente calor ou frio;
● Sente sede;
● Queixas de tontura, fraqueza, sensação de desmaio.
Temperatura
Sinais de febre
● Vermelhidão
● Lábios ressequidos.
● Respiração rápida
● Pulso acelerado
● Delírios
● Convulsões
Classificação da febre
● Febre constante – Hipertermia diária com variações de 1ºC. Ex:
Sepse, febre tifóide.
● Febre recorrente – Períodos de apirexia (semanas /dias)
intercalados com crises febris.
● Febre intermitente - Períodos de crises febris (dias/horas)
intercalados com apirexia. Ex: Malária (de 2 em 2dias).
● Febre remitente – Hipertermia diária, Ex: Tuberculose, SIDA.
● Internação – exposição prolongada ao sol, atividades físicas de
trabalho ou desportivas extremas, ambientes com sobrecargas de calor.
O calor deprime a função hipotalâmica, o individuo não transpira.
● Perda da capacidade termorreguladora.
● Sinais e sintomas – tonteira, confusão, delírio, sede, náuseas, câimbras,
distúrbios visuais, pele quente e seca. Temperatura superior a 40,6º.
Ocorre lesão em células e órgãos.
● Se o paciente se tornar inconsciente com pupilas fixas indica lesão
neurológica permanente
Considerações na avaliação da temperatura
● Hipertermia – Infecção, reações alérgicas, TCE, PIC
elevada
● Aumento do consumo – gasto energético
● Hipotermia - Proteção neuronal – objetivo
terapêutico
VARIAÇÕES DA TEMPERATURA
ESTADO TEMPERATURA
HIPORTERMIA/SUBNORMAL 34-36 ºC
NORMAL 36-37 ºC
ESTADO FEBRIL ou SUBFEBRIL 37-38 ºC
FEBRE 38-39 ºC
PIREXIA 39-40 ºC
HIPERPIREXIA/HIPERTERMIA 40-41 ºC
Tipos de termometros
LOCAIS DE VERIFICAÇÃO
● INGUINAL
● AXILAR
● ORAL
● RETAL
• NASAL
• ESOFAGIANA
• CATETER CENTRAL
(SWAN-GANZ)
CTI
Local de
verificação
Valores normais Tempo de
verificação
Temperatura axilar e
inguinal
36,O°C a 36,8
37,O°C
3 a 5, 7 a 10
minutos
Temperatura oral 36,5°C a 37,O°C 5 minutos
Temperatura vaginal
e retal
37,O°C a 37,5°C 4 minutos
Temperatura Axilar
01 - Lavar as mãos;
02 - Preparar o material;
03 - Explicar ao paciente o que vai fazer;
04 - Desinfetar o Termômetro com bola de algodão embebido em
álcool a 70%
05 - Secar o Termômetro com bolas de algodão seco;
06 - Descer coluna de mercúrio abaixo de 35 graus;
07 - Enxugar a axila do paciente com gaze;
08 - Colocar o Termômetro com a extremidade do bulbo no ápice da
axila, posicionando-o perpendicular mente a parede medial da axila;
09 - Pedir ao paciente para comprimir o braço de encontro ao tórax,
com a mão na direção do ombro oposto
10 - Aguardar de 3 a 5 minutos;
11 - Proceder a leitura;
12 - Refazer a limpeza do Termômetro;
13 - Retornar a coluna de mercúrio ao ponto inicial;
14 – Lavar as mãos
15 - Anotar na ficha de controle;
Temperatura Oral / bucal
01 - Lavar as mãos;
02 - Preparar o material,
03 - Explicar ao paciente o que vai fazer,
04 - Certificar se o paciente ingeriu alimentos quentes ou frios, ou se
fumou a menos de 30 minutos;
05 - Fazer a limpeza com bola de algodão embebido em álcool a 70% e
secar o Termômetro
06 -Colocar o Termômetro sob a língua do paciente, recomendando
que conserve a boca fechada;
07 - Retirar o Termômetro depois de 3 minutos;
08 - Fazer a leitura do Termômetro e limpá-lo com bola de algodão
embebida no álcool a 70%;
09 - Descer coluna de mercúrio;
10 - Lavar as mãos.
 11- Anotar na ficha de controle;
Obs: - é contra indicado o uso desta técnica em crianças, velhos doentes
graves, inconscientes e psiquiátricos, portadores de doenças
orofaríngeas, apos fumar e ingestão de alimentos quentes ou frios.
Temperatura Retal
Material
Termômetro próprio; luvas de procedimento; Lubrificante (vaselina liquida ou xylocaína gel);
Biombo.
Técnica
01 - Lavar as mãos;
02 - Preparar o material;
03 - Proteger o paciente com biombo;
04 - Explicar ao paciente o que ser feito;
05 - Calcar as luvas de procedimento;
06 - Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, mantendo-o coberto;
07 - Fazer limpeza do Termômetro com bolas de algodão embebidas no álcool a 70% e seca-lo
 08 - Abaixar a coluna de mercúrio;
09 - Lubrificar a ponta do Termômetro com vaselina liquida que vai ser inserida no reto;
10 - Descobrir o paciente e separar as nádegas de modo que o esfíncter anal seja visível;
11 - Inserir o Termômetro - 01 cm;
12 - Retirar o Termômetro apos 3 minutos;
13 - Fazer a leitura;
14 - Deixar o paciente e a unidade em ordem;
15 - Encaminhar o Termômetro para desinfecção em hipoclorito por 30 minutos;
16 - Lavar o Termômetro com água e sabão apos pré desinfecção;
17 - Desprezar luvas;
18 – Lavar as mãos;
19 - Registrar .
Obs: - Esta técnica e contra indicada em casos de intervenção o cirúrgica do reto e períneo,
processos inflamatórios locais.
PULSO ARTERIAL
● É uma onda de pressão dependente da pressão
arterial, é percebida como uma expansão da
parede arterial sincrônica com o batimento
cardíaco
● Informa sobre o funcionamento do aparelho
circulatório.
● Há dois tipos: apical e periférico
Ritmo
• Refere-se ao padrão de pulsações e das pausas entre
elas.
• Regular geralmente
• Irregular: arritmia ou disritmia (disfunções
cardíacas)
Volume
• Refere-se a qualidade da pulsação – relação com a
quantidade de sangue bombeada a cada batimento
cardíaco e a força de contração do coração.
PULSO ARTERIAL
Elevação do pulso
● Dor; Emoções (medo, excitação, angústia, alegria);
● Exercício físico; Temperatura elevada;
● lngestão de refeição;
● Hipoxemia e hipóxia;
● Grandes ferimentos, traumatismos;
● Obesidade; Gravidez;
● Drogas estimulantes.
Diminuição do Pulso:
● Depressores (drogas);
● Freqüência do pulso diminui com idade.
● Estados de choque
Pulso
IDADE BPM
ADULTO 60-100
/80
IDOSO 60-70/65
CRIANÇA (7-12ª) 75-110/9
5
LACTENTE 115-130/
120
RECÉM-NASCIDO 120-160/
140
Adulto 60-100 bpm
>100 taquicardia
< 60 bradicardia
Pulso
As alterações de freqüência do pulso são expressas
pelos termos:
● Bradicardia: são os batimentos cardíacos abaixo do
padrão;
● Bradisfigmia: são os batimentos do pulso abaixo do
normal, pulso fino;
● Taquicardia: são os batimentos cardíacos acima do
normal;
● Taquisfigmia: são os batimentos do pulso acima do
normal, pulso fino.
Pulso
Quanto ao ritmo, que está relacionado ao tipo de
batimento, o pulso pode ser:
● Regular: o tempo de intervalo entre os batimentos é o
mesmo (rítmico);
● Irregular: o intervalo entre os batimentos é diferente
(arrítmico).
A amplitude está relacionada ao volume sanguíneo na
artéria periférica e pode ser classificada em:
● Fraca ou filiforme: redução da força ou do volume
sangüíneo (facilmente desaparece com a compressão);
● Forte ou cheia: aumento da força ou do volume
sangüíneo (dificilmente desaparece com a compressão).
Simetria entre os membros
Pulso
Lembrete
● Para uma aferição correta deve-se colocar a ponta dos dedos
indicador, médio e anular sobre a artéria escolhida, fazendo
leve pressão (pressão muito forte pode interromper o fluxo
sangüíneo, interferindo na verificação);
● Se o pulso for rítmico, contar 1/4 de minuto e multiplicar por
quatro,
● Caso seja arrítmico; contar um minuto inteiro;
● Não verificar com as mãos frias, porque pode interferir no
resultado;
● Evitar verificacao do pulso em membros afetados de pacientes
neurologicos e vasculares;
● Nao verificar pulso em membro com fistula arterio-venosa;
Pulso
Técnica
01 - Lavar as mãos;
02 - Manter o paciente em posição confortável,
preferencialmente em repouso;
03 - Colocar as polpas dos dedos médio e indicador sobre a
artéria radial;
04 - Pressionar suavemente ate localizar os batimentos;
05 - Fixar o polegar suavemente sobre o dorso do punho do
paciente;
06 - Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem;
07 - Contar as pulsações durante 1 minuto, avaliando
frequência, volume e ritmo;
08 - Lavar as mãos;
09 - Registrar.
PULSO LOCAIS DE VERIFICAÇÃO
•  Técnica
•  Inspeção
•  Polpa digital
•  Suave
•  Aquecer a mão
Pulso Arterial
Alternante
• Alterna intensidade
maior ou menor com
mesma freqüência
• Mais perceptível no
radial
• Sinal precoce de
disfunção ventricular
Insuficiência
Cardíaca
Paradoxal
• Diminui de intensidade
ou desaparece com a
inspiração
Tamponamento
cardíaco
Pericardite
constritiva
Asma grave
Pulso Venoso
● A relação da continuidade anatômica entre o átrio
direito, a veia cava superior e a veia jugular interna,
compondo um sistema tubular não valvado, permite
que a pressão da cavidade atrial direita,
representando em última análise, a pressão venosa
central, seja transmitida dessa coluna líquida e
percebida na região cervical
Observar a turgência da
jugular
Pulso Venoso
● O nível da pulsação varia com a respiração seguindo
passivamente as mudanças da pressão intratorácica:
cai na inspiração e aumenta na expiração
● Aumenta com a compressão abdominal
● Varia com a mudança de postura, mais alto na
posição horizontal do que vertical
Fatores que afetam o pulso
• Idade
• Ritmo circadiano
• Sexo
• Estrutura física
• Exercícios
• Estresse e emoções
• Temperatura do corpo
• Volume de sangue
• Drogas
Monitorização Cardíaca
Respiração
● É a troca de gases (oxigênio e gás carbônico)
ocorrido nos alvéolos pulmonares, transformando o
sangue venoso rico em CO2 (Dióxido de Carbono)
em sangue arterial rico em O2 (Oxigênio).
● Exercícios físicos, emoções, choro, variações
climáticas, drogas, podem alterar a respiração.
Respiração
● Ventilação pulmonar é o movimento dos gases
para dentro (inspiração ou inalação) e para fora
(expiração ou exalação) dos pulmões.
● Respiração externa é a troca do oxigênio e
dióxido de carbono entre os alvéolos e as células
vermelhas do sangue por Difusão.
● Respiração interna é a troca do oxigênio e
dióxido de carbono entre as células vermelhas do
sangue e as células dos tecidos.
Respiração
RESPIRAÇÃO
IDADE RPM
IDOSO 14-18
ADULTO 12-20
CRIANÇAS 20-26
LACTENTES 40-60
BRADIPNÉIA FR< 12 rpm
TAQUIPNÉIA FR> 20 rpm
Respiração
Freqüência respiratória
O enfermeiro deve observar a inspiração e expiração
completas quando conta a freqüência respiratória.
● EUPNÉIA (Normal): em adultos é entre 12 a 20
incursões respiratórias por minuto.
● BRADIPNÉIA: a freqüência da respiração é regular,
mas anormalmente lenta, menor que 12 irpm
● TAQUIPNÉIA: a freqüência da respiração é regular,
mas anormalmente rápida, maior que 20 irpm.
Respiração
Freqüência respiratória
O enfermeiro deve observar a inspiração e expiração
completas quando conta a freqüência respiratória.
● EUPNÉIA (Normal): em adultos é entre 12 a 20
incursões respiratórias por minuto.
● BRADIPNÉIA: a freqüência da respiração é regular,
mas anormalmente lenta, menor que 12 irpm
● TAQUIPNÉIA: a freqüência da respiração é regular,
mas anormalmente rápida, maior que 20 irpm.
Respiração
Profundidade e ritmo da respiração.
O enfermeiro observa se os movimentos respiratórios são profundos,
normais ou superficiais.
As principais alterações respiratórias são:
● APNÉIA: As respirações cessam por vários segundos. Mais de 4
minutos lesão cerebral, óbito.
● DISPNÉIA: dificuldadepara respirar, aumento do esforço
ventilatório, uso de musculatura acessória.
● DISPNÉIA PAROXÍSTICA NOTURNA: paciente acorda com
dispnéia
● ORTOPNÉIA: condição anormal na qual o paciente precisa sentar-
se ou ficar de pé para respirar.
● HIPERVENTILAÇÃO: a freqüência e a profundidade das
respirações aumentam.
● HIPOVENTILAÇÃO: a freqüência e a profundidade das respirações
diminuem.
TIPOS DE RESPIRAÇÃO
Respiração de Cheyne – Stokes: alterna períodos de hiperpnéia e apnéia.
Relativamente comum em crianças e idosos durante o sono.
Causada em casos de uremia, insuficiência cardíaca, depressão respiratória
induzida por medicamentos e lesão cerebral (hemisférios cerebrais e
diencéfalo)
Respiração de Biot ou atáxica: irregularidade imprevisível.
Causada por depressão respiratória e lesão cerebral (bulbar).
Respiração de Kusmaull: respiração profunda secundária à acidose
metabólica.
Pode ter freqüência alta, norma e lenta. No paciente comatoso,
suspeita­se de infarto, hipóxia ou hipoglicemia que comprometem o
mesencéfalo ou ponte.
Verificação da respiração
● Não deixar que o paciente perceba que você esta verificando a
respiração, pois ele poder controlar a mesma, o que altera o resultado.
● Técnica
01 - Lavar as mãos;
02 - Colocar o paciente deitado confortavelmente;
03 - Colocar os dedos no pulso do paciente como se fosse verifica-lo,
apoiando-o sobre o tórax;
04 - Observar os movimentos respiratórios (inspiração e expiração),
contando-os durante 1 minuto;
05 – Lavar as mãos;
06 - Anotar na ficha de controle.
Aferição no CTI
Monitor
multiparâmetros Ventilador
mecânico
Pressão Arterial
Pressão arterial
● A pressão arterial é a força lateral sobre as paredes de uma
artéria, exercida pelo sangue pulsando devido à pressão do
coração.
● O pico de pressão máxima, quando a ejeção acontece, é a
pressão arterial sistólica.
● Quando o ventrículo relaxa, o sangue que permanece nas
artérias exerce uma pressão mínina, é a pressão diastólica.
● A unidade padrão é milímetros de mercúrio - mmHg = a
altura que a pressão arterial pode elevar uma coluna de
mercúrio.
● A diferença da pressão sistólica da diastólica é chamada
pressão de pulso.
Pressão arterial
Fisiologia da pressão arterial
● A pressão arterial reflete as inter-relações do débito
cardíaco, resistência vascular periférica, volume
sangüíneo, viscosidade sangüínea e da elasticidade
da artéria.
● A pressão arterial é determinada pela relação
 PA = DC X RP
● Onde DC é o débito cardíaco e RP significa
resistência periférica
Pressão arterial
● Na medida em que aumenta o débito cardíaco mais
sangue é bombeado contra as paredes arteriais
fazendo com que a pressão arterial se eleve.
● O debito cardíaco pode aumentar como resultado de
uma elevação da freqüência cardíaca, da maior
contratilidade do músculo cardíaco ou aumento do
volume sangüíneo.
Pressão arterial
A medida da PA pode ser feita de forma direta e
indireta:
● 1. o método direto requer procedimento invasivo,
um cateter e equipamentos de monitorização
eletrônica,
● 2. o método indireto ou não invasivo é mais comum,
necessita de uso de esfigmomanômetro e
estetoscópio. O enfermeiro verifica a pressão arterial
indiretamente pela ausculta ou palpação.
Pressão arterial
Métodos não invasivos
● Palpatório
● Estetoscópio + Esfigmomanômetro
● Monitor não Invasivo – PNI ou Non-Invasive Blood
Pressure (NIPB) – necessita de um monitor
multiparâmetros. Mais usado em unidades de
terapia intensiva e centro cirúrgico.
Pressão arterial
● O esfigmomanômetro é composto por um
manômetro de pressão (aneróides e coluna de
mercúrio), um manguito oclusivo (tecido ou vinil)
que possui no seu interior uma bexiga de borracha
inflável e uma pêra de pressão co uma válvula de
liberação para inflar o manguito. O tamanho
utilizado e proporcional a circunferência do membro.
Pressão arterial
Semiotécnica da medida da pressão arterial
● 1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que não fale e
descanse por 5-10 minutos em ambiente calmo, com temperatura
agradável. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do avental
branco (elevação da pressão arterial pela tensão provocada pela
simples presença do profissional de saúde, particularmente do médico).
● 2. Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia; não
praticou exercícios físicos há 60-
● 90 minutos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou
até 30 minutos antes; e não está com as pernas cruzadas.
● 3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente. A
largura da bolsa de borracha
● deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu
comprimento, envolver pelo menos 80%.
● 4. Posicionar o manguito cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital,
centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial.
● 5. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas,
com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
Pressão arterial
Semiotécnica da medida da pressão arterial
● 6. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do
mostrador do manômetro aneróide.
● 7. Método palpatório - Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu
desaparecimento, para a estimativa do nível a pressão sistólica;
desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar
novamente.
● 8. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria
braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.
● 8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30
mmHg, o nível estimado da pressão sistólica (item 7). Proceder
a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por
segundo.
● 9. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do
primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se
intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Após
identificação do som que determinou a pressão sistólica, aumentar a
velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e
desconforto para o paciente.
Pressão arterial
Semiotécnica da medida da pressão arterial
● 10. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V
de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do último som
para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação
rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero,
determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de
Korotkoff).
● 11. Registrar os valores das pressões sistólicas e diastólica,
complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e
o braço em que foi feita a medida. Não arredondar os valores de
pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco.
● 11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
● 12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão
arterial e a possível necessidade de acompanhamento.
● 13.Lavar as mãos depois do procedimento.
● 14.Registrar os dados, conforme rotina da instituição;
Pressão arterial
Cuidados de enfermagem no exame da pressão arterial
● Considerar a PA do dia a média de 2 medidas;
● Medir uma terceira vez, caso os valores diferirem em mais de
5 mmHg;
● Na primeira vez, medir nos dois braços, considerar o valor
mais alto, subseqüentemente medir no mesmo braço.
● Atentar para edema, hidratação venosa, lesões na
pele, presença de fístula arterio-venosa, pacientes
mastectomizadas não aferir PA no braço
correspondente ao lado operado, evitar braço com
déficit sensorial ou motor (pacientes neurológicos).
PRESSÃO ARTERIAL NÃO INVASIVA
Reflete a situação geral da circulação
Verificação manual ou automática
Problemas:
✓ Cuff ↓ - PA  ↑
✓ Cuff ↑ - PA  ↓
CUIDADOS DE
ENFERMAGEM
Pressão arterial
Valores normais
● Pressão sistólica: entre 90 e 140 mmHg
● Pressão diastólica: entre 60 e 90 mmHg.
Termos corretos
● Normotenso: pressão arterial normal
● Hipertenso: acima dos valores normais
● Hipotenso: abaixo dos valores normais
Pressão arterial
Classificaçãoda pressão arterial de acordo com a medida casual
no consultório (> 18 anos)
● Pressão sistólica(mmHg) x Pressão
diastólica(mmHg)
● Ótima < 120 < 80
● Normal < 130 < 85
● Limítrofe 130-139 85-89
● Hipertensão estágio 1 - 140-159 90-9
● Hipertensão estágio 2 - 160-179 100-109
● Hipertensão estágio 3 - ≥ 180 ≥ 110
● Hipertensão sistólica isolada - ≥ 140 < 90
Cálculo - Pressão arterial média - PAM
● PAM = Pas + 2 x Pad
 3
● PAM= Pad + (Pas – Pad)
 3
Manter PAM = 100mmHg
Garantir a perfusão
cerebral
Pressão arterial
Pressão de pulso ou pressão diferencial
● Diferença entre pressão sistólica e diastólica
● Valores normais entre 30-60 mmHg
● Pressão convergente - pressão de pulso diminuída -
estenose aórtica, derrame pericárdico, ICC,
pericardite.
● Pressão divergente – pressão de pulso aumentada –
hipertireoidismo, fístula artério-venosa, estenose
dos grandes vasos.
Dor
Quinto sinal vital
Dor
● A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em
Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor
descrevem a dor como o quinto sinal vital que deve
sempre ser registrado ao mesmo tempo e no mesmo
ambiente clínico em que também são avaliados os
outros sinais vitais, quais sejam: temperatura, pulso,
respiração e pressão arterial.
Dor
DEFINIÇÃO DE DOR
● De acordo com a Associação
Internacional para Estudo da
Dor, dor pode ser
definida como uma
experiência sensorial e
emocional desagradável
associada ou relacionada
a lesão real ou potencial
dos tecidos.
Dor
MENSURAR A DOR
● Por ser uma experiência subjetiva, a dor não pode
ser objetivamente determinada por instrumentos
físicos que, usualmente, mensuram o peso corporal,
a temperatura, a altura, a pressão sangüínea e o
pulso.
● Em outras palavras, não existe um instrumento
padrão que permita a um observador externo,
objetivamente, mensurar essa experiência interna,
complexa e pessoal.
Dor
● A mensuração da dor é extremamente importante no
ambiente clínico, pois torna-se impossível
manipular um problema dessa natureza sem ter uma
medida sobre a qual basear o tratamento ou a
conduta terapêutica.
● Sem tal medida, torna-se difícil determinar se um
tratamento é necessário, se o prescrito é eficaz ou
mesmo quando deve ser interrompido.
Escalas de dor
● Não há método totalmente adequado de avaliação da
dor, visto que não sabemos como mensurar aspectos
sensitivos e afetivos. Todavia, existem algumas
escalas que são empregadas.
● O indivíduo expressará a sua dor através de palavras
ou símbolos. Exemplo: Sem dor, dor leve, dor
moderada, dor intensa, dor excruciante.
● Em uma escala, podemos levantar um questionário
onde a dor é avaliada em: ausente, média, moderada,
severa e intolerável.
Escalas de dor
Escalas de dor
● Outro tipo de mensuração compreende uma escala
numérica de 0 a 10, onde pede-se ao paciente que
dê nota à sua dor. ESCALAS ANALOGAS VISUAIS
● Dor leve (0-1-2 e 3), Dor moderada ( 4 - 5 e 6 ) ,
Dor intensa (7- 8 - 9e10)
Escalas de dor
Escalas de dor
A graduação da dor baseia-se na avaliação comportamental do
paciente através da Escala Comportamental (EC).
Ao comportamento álgico é atribuído uma nota, questionando-
se diretamente ao paciente sua lembrança da dor em função
de suas atividades da vida diária, sendo:
Nota zero Dor ausente ou sem dor
Nota três Dor presente, havendo períodos em que é esquecida
Nota seis A dor não é esquecida, mas não impede exercer atividades da vidadiária
Nota oito A dor não é esquecida, e atrapalha todas as atividades da vidadiária, exceto alimentação e higiene
Nota dez A dor persiste mesmo em repouso, está presente e não pode serignorada, sendo o repouso imperativo
Escalas de dor
Escalas de dor
Classificação da dor
A dor pode ser dividida por sua localização em: somática, visceral e
neurogênica.
● A dor VISCERAL ocorre quando há comprometimento de órgãos
internos. Não há localização precisa, é contínua e surda. A dor visceral
é freqüentemente associada com outros sintomas, como náusea e
vômitos, sudorese.
● A dor SOMÁTICA, originada de ossos e partes moles, é contínua,
localizada na área acometida e que piora com pressão ou movimento.
● A dor NEUROGÊNICA localiza-se na região inervada pelo nervo
danificado e pode estar associada a um "déficit" motor ou sensitivo,
alterações do sistema nervoso autônomo, parestesias e episódios
paroxistícos de sensações de "choque" ou queimação.
Classificação da dor
A dor pode ser dividida por seu mecanismo fisiopatológico em:
nociceptiva, neuropática, simpaticomimética.
● Dor SIMPATICOMIMÉTICA: diferenciada pelo relato de irradiação
arterial normalmente necessitando de diagnóstico diferencial por
bloqueio anestésico
● Dor NOCICEPTIVA: Compreende dor somática e visceral e ocorre
diretamente por estimulação química ou física de terminações
nervosas normais – é resultado de danos teciduais mais comuns e
freqüentes nas situações inflamatórias, traumáticas e invasivas, ou
isquêmicas.
OBS.A mensagem de dor viaja dos receptores de dor (nociceptores), nos
tecidos periféricos, através de neurônios intactos até o SNC.
Classificação da dor
● Dor NEUROPÁTICA: Resulta de alguma injúria a um nervo ou de
função nervosa anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de
transmissão neuronal, dos tecidos mais periféricos ao SNC.
● Dano ao SNP ou SNC
Sendo determinada por trauma, infecção, isquemia, doença degenerativa,
invasão tumoral, injúria química ou radiação. Ou seja, qualquer
síndrome dolorosa, na qual o mecanismo predominante é uma
alteração no processamento da informação no sistema nervoso
central ou periférico. Característica de queixas de dor com irradiação
neurodérmica e em queimação. EX: herpes zoster, invasão de tecidos
por tumores...
SENSAÇÕES ANORMAIS EM DOR
NEUROPÁTICA
● Disestesia: sensação anormal espontânea;
● Hiperestesia: sensibilidade exagerada à estimulação;
● Hiperalgesia: resposta exagerada a um estímulo
normalmente doloroso;
● Alodínea: dor causada por estímulo que normalmente não é
doloroso;
● Hiperpatia: resposta explosiva a freqüentemente
prolongada a um estímulo;
● Breakthroughpain: Dor episódica, incidental ou
transitória.
Dor no amputado
Membro / órgão fantasma – parte ausente do
corpo
● Dor no coto - É qualquer manifestação dolorosa no
coto (na parte proximal do membro).
● Dor fantasma - dor em membro não mais existente
● Sensação fantasma - Qualquer sensação referida
ao membro amputado, exceto dor.
Tipos de dor neuropática
A dor neuropática pode ser melhorada, mas com freqüência não é
completamente aliviada pela analgesia com Opiáceos e não Opiáceos.
Drogas analgésicas adjuvantes são freqüentemente requeridas.
● • Deaferentação: É um tipo de dor neuropática como, por exemplo,
dor fantasma, (injúria do plexo braquial ou lombo sacral).
● • Dor central: ocorre por dano direto ao SNC
● • Dor simpática mantida: É diagnosticada na presença de dor
neuropática, quando existe associação com disfunções autonômicas, como
edema local, alterações na sudorese e temperatura, mudanças
tróficas(perda d e cabelo, crescimento anormal de unhas, afinamento
dos tecidos). Pensa-se que é sustentada por atividade eferente, no SN
simpático.
● Dor mista = DOR LIGADA AO CÂNCER - A dor é considerada um dos sintomas mais
freqüentes nas neoplasias. É também o mais temido pelos pacientes oncológicos. Estima-
se que 10% a 15% dos doentes de câncer apresentam dor de intensidade significativa nos
casos de doença inicial. Com o aparecimento de metástases, a incidência da dor aumenta
para 25% a 30% e nas fases muito avançadas da enfermidade 60% a 90% dos pacientes
referem dor de intensidade bastante expressiva. Aproximadamente nove milhões de
pessoas em todo o mundo sofrem de dor oncológica. Metade dos doentes sente dor em
todos os estágios do câncer e 70% em doença avançada.
● Alguns fatores podem levar à dor oncológica, tais como:
● Infiltração do tumor em áreas inervadas, ossos, tecidos de parte moles ou
retroperitôneo;● Compressão de tecidos e nervos, devido ao crescimento do tumor;
● Necrose tecidual localizada como resultado da invasão tumoral;
● Procedimentos invasivos de diagnóstico e tratamento;
● Complicações ocasionadas do próprio tratamento como: infecções, estomatites,
inflamação tecidual ocasionada pela radioterapia.
● Incapacidade de movimento;
● Alinhamento corporal inadequado .
Classificação da dor
Considerando a duração da sua manifestação (tempo),
ela pode ser:
● Dor Aguda
● Dor Crônica
● Dor recorrente
Dor aguda
Aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente
curto, de minutos a algumas semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos,
ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas.
● Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e
quando o tratamento recomendado pelo especialista é seguido corretamente
pelo paciente.
● Respondem rapidamente às intervenções na causa e não costumam ser
recorrentes. Estão associadas respostas neurovegetativas como
aumento da PA, taquicardia, taquipnéia, agitação psicomotora e
ansiedade.
● Relato de intensidade forte ou incapacitante de alto impacto na qualidade de
vida. Observa-se vocalização, expressões faciais e posturas de proteção.
A dor constitui-se em importante sintoma que primariamente alerta o indivíduo
para a necessidade de assistência médica. Veja aqui alguns exemplos:
● a dor pós-operatória (que ocorre após uma cirurgia);
● a dor que ocorre após um traumatismo;
● a dor durante o trabalho de parto; a dor de dente;
● as cólicas em geral, como nas situações normais (fisiológicas) do organismo
que podem provocar dores agudas, como o processo da ovulação e da
menstruação na mulher.
Dor crônica
● Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a
vários anos e que está quase sempre associada a um processo de
doença crônica. A dor crônica pode também pode ser conseqüência de
uma lesão já previamente tratada.
● Exemplos: Dor ocasionada pela artrite reumatóide (inflamação das
articulações), dor do paciente com câncer, dor relacionada a esforços
repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras.
● Mal delimitada no tempo e no espaço, é a que persiste por processos
patológicos crônicos, de forma contínua ou recorrente. Sem respostas
neurovegetativas associadas e com respostas emocionais de ansiedade
e depressão freqüentes. De padrão evolutivo e intensidade com
variação individual. Nem sempre se observa alteração comportamental
ou postural, expressões faciais ou vocalizações.
Dor recorrente ou intermitente
● Apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se
repetem com freqüência, podendo ocorrer durante toda a
vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um
processo específico. Um exemplo clássico deste tipo de dor
é a enxaqueca.
Dor X Sofrimento
● Por fim cabe considerar uma diferença conceitual entre
sofrimento e dor.
● Algumas doenças podem causar sofrimento, mas que
necessariamente não são percebidas como dor, como por
exemplo, a diabetes.
Fatores que influenciam a resposta à dor
● As respostas físicas, emocionais e comportamentais
ao quadro álgico podem ser atenuadas ou
acentuadas por variáveis biológicas, psíquicas e
socioculturais do indivíduo e do meio.
● Ex: experiência pregressa, ansiedade e depressão,
cultura, idade, sexo(?).
Respostas fisiológicas à dor:
● Taquicardia, Hipertensão,
● Taquipnéia,
● Palidez, Sudorese,
● Midríase,
● Hipervigilância,
● Tônus muscular alterado,
Anotações de enfermagem
Evoluindo a DOR - Classificando na beira leito
Existem muitas maneiras de se evoluir a dor.
● Tempo;
● Localização;
● Intensidade (limiar de dor, tolerância à dor)
● Comprometimento Funcional
● Significado pessoal
● Fatores aliviadores e agravantes
Avaliação da dor em pacientes
inconscientes, confusos e em situações
críticas● Vocalizações:
● Pranto
● Gemidos
● Respiração ruidosa
● Lingüajar ofensivo
● Expressões faciais:
○ Olhos e dentes travados
○ Olhar triste
○ Perplexo
○ Cenho franzido
○ Lacrimejamento
Avaliação da dor em pacientes
inconscientes, confusos e em situações
críticas● Movimentos corporais:
• Incoordenados
• Rítmicos
• Imobilidade do local dolorido
• Inquietude
● Mudança da relação interpessoal
• Rejeita o cuidado
• Comportamento agressivo
• Comportamento introvertido
● Mudanças no padrão de atividades
● Recusa à alimentação
● Parada brusca da rotina habitual
● Períodos prolongados de descanso
● Insônia
● Confusão mental
Tratamento da dor
 O controle da dor é uma meta terapêutica legítima:
● contribui significativamente para o bem-estar físico
e emocional do paciente
● deve ser um dos itens de prioridade do plano de
cuidados
● é conduzido pelo paciente, pois ele é a autoridade
máxima na avaliação da sua dor e dos métodos
utilizados para o seu controle.
Tratamento da dor
● Consiste na administração por via oral, injetável
(EV) ou outra mais apropriada, de produtos como os
analgésicos e anti-inflamatórios, que combatem a
dor e as inflamações nos tecidos ou órgãos e de
produtos adjuvantes, que são auxiliares dos
analgésicos, aumentando a sua eficiência no alívio
da dor e, ao mesmo tempo, melhorando o apetite, o
humor e a parte emocional.
Tratamento da dor
● Adjuvantes:
· Antidepressivos, que tem efeito analgésico e que,
além disso, melhoram o humor, o sono e o apetite.
· Neurolépticos, que em geral diminuem a ansiedade
gerada pela dor e que também colaboram no seu
alívio;
· Corticosteróides, que em geral reduzem o inchaço e
a inflamação local, aumentam o apetite e o ânimo.
Em situações especiais também são utilizados os
anticonvulsivantes, miorrelaxantes (relaxantes
musculares) e outros tranqüilizantes.
Tratamento da dor
Dor leve
Dor moderada
Não opiáceo
Opióide forte
Opióide fraco
adjuvante
Dor crônica ou mista
Dor aguda
Dor severa
Tratamento da dor
Analgesia
● 1º degrau = paracetamol ou dipirona
● 2º degrau = tramal ou codeína (Tylex)
● 3º degrau = morfina ou fentanil
Pausa !