TCC Eduarda Anhanguera

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MARIA EDUARDA BLOTA DE BARROS
CONTRIBUIÇÃO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Pelotas
2019
MARIA EDUARDA BLOTA DE BARROS
CONTRIBUIÇÃO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Anhanguera de Pelotas, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Fisioterapia. 
Orientador: O lindo do Igor
Pelotas
2020
MARIA EDUARDA BLOTA DE BARROS
CONTRIBUIÇÃO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Anhanguera de Pelotas, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Fisioterapia.
BANCA EXAMINADORA
Prof(a). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(a). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(a). Titulação Nome do Professor(a)
Pelotas, 04 de maio de 2020.
De barros, Maria Eduarda Blota. Contribuição do tratamento fisioterapêutico em mulheres com incontinência urinária. 2020. 15 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Faculdade Anhanguera, Pelotas, 2020.
RESUMO
Incontinência urinária é a perda involuntária da urina pela uretra. Distúrbio mais frequente no sexo feminino, pode manifestar-se tanto na quinta ou sexta década de vida quanto em mulheres mais jovens. Atribui-se essa prevalência ao fato de a mulher apresentar, além da uretra, duas falhas naturais no assoalho pélvico: o hiato vaginal e o hiato retal. Isso faz com que as estruturas musculares que dão sustentação aos órgãos pélvicos e produzem a contração da uretra para evitar a perda urinária e o músculo que forma um pequeno anel em volta uretra sejam mais frágeis nas mulheres. Assim, dependendo da gravidade da IU, a fisioterapia tem sido recomendada como um procedimento inicial, pois os exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico, os cones vaginais e a eletroestimulação intravaginal tem apresentado resultados expressivos para a melhora dos sintomas. Diante disso, o trabalho tem como objetivo descrever as técnicas utilizadas e as contribuições do tratamento fisioterapêutico em mulheres com incontinência urinária. Este estudo foi desenvolvido através de levantamento bibliográfico por meio de leitura, pesquisa, compilações e colagens de autores nacionais, obtidos por meio de artigos que abordam os temas relacionados ao assunto. Para análise dos artigos, foi utilizada a base de periódicos Scielo com seleção de estudos dos últimos 10 anos, a contar de setembro de 2009 até o mês de setembro de 2019. Na busca dos estudos foram utilizados os seguintes termos: incontinência urinária; fisioterapia; mulheres. Farão parte do estudo somente artigos em língua portuguesa oriundos do Brasil.
Palavras-chave: Incontinência urinária, mulheres, fisioterapia
De barros, Maria Eduarda Blota. Contribuição do tratamento fisioterapêutico em mulheres com incontinência urinária. 2020. 15 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Faculdade Anhanguera, Pelotas, 2020.
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ABSTRACT
Urinary incontinence is the involuntary loss of urine through the urethra. The most frequent disorder in females, can manifest itself both in the fifth or sixth decade of life and in younger women. This prevalence is attributed to the fact that the woman has, in addition to the urethra, two natural flaws in the pelvic floor: the vaginal hiatus and the rectal hiatus. This makes the muscle structures that support the pelvic organs and cause the urethra to contract to prevent urinary loss and the muscle that forms a small ring around the urethra to be more fragile in women. Thus, depending on the severity of UI, physiotherapy has been recommended as an initial procedure, since exercises to strengthen the pelvic floor, vaginal cones and intravaginal electrostimulation have shown significant results for the improvement of symptoms. Therefore, the work aims to describe the techniques used and the contributions of physiotherapeutic treatment in women with urinary incontinence. This study was developed through a bibliographic survey through reading, research, compilations and collages by national authors, obtained through articles that address the topics related to the subject. For the analysis of the articles, the database of Scielo journals was used with selection of studies from the last 10 years, from September 2009 to September 2019. In the search for studies, the following terms were used: urinary incontinence; physiotherapy; women. Only articles in Portuguese language from Brazil will be part of the study.
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Key-words: Urinary incontinence, women, physical therap
1. INTRODUÇÃO
Segundo a definição atual da International Continence Society (ICS), incontinência urinária (IU) é a perda involuntária de urina, um problema social e higiênico. Antigamente a IU era considerada uma condição normal, decorrente do processo de envelhecimento, resultando na falta de um tratamento adequado, porém, percebe-se que esta condição acomete milhões de pessoas de ambas as idades, sobretudo ao sexo feminino, acarretando na perda da qualidade de vida, e, a falta de tratamento adequado são fatores que acarretam isolamento social, estresse, baixa autoestima, sentimento de vergonha, entre outros.
	Vários são os fatores que podem contribuir para o desenvolvimento da IU nas mulheres, e de acordo com a literatura os principais mencionados são: idade, obesidade, paridade, tipos de parto, peso do recém-nascido, menopausa, cirurgias ginecológicas, constipação intestinal, doenças crônicas, fatores hereditários, uso de drogas, consumo de álcool, cafeína, tabagismo e exercícios físicos, porém ainda são poucas as pesquisas sobre a IU e fatores de risco associados, dificultando conhecer a dimensão real do problema em nossa população. 
Dentre os tipos de IU, destacam-se: a incontinência urinária de esforço, definida como a perda involuntária de urina mediante aumentos súbitos de pressão; de urgência que está relacionada com a bexiga hiperativa, vontade incontrolável de urinar e episódios de noctúria e polaquiúria e a mista que é resultante da combinação da incontinência urinária de esforço (IUE) e urgência (IUU).
Um dos fatores também relacionados à causa da IU é a falta de conhecimento e controle da musculatura do assoalho pélvico, e segundo Silva (2003) este consiste de músculos, ligamentos e fáscias dispostos de modo a sustentar as vísceras pélvicas, proporcionar uma ação esfincteriana para a uretra, reto e, na mulher, vagina, e permitir a passagem de um feto a termo. É constituído dos diafragmas pélvicos inferior e superior e dos septos vesicovaginal e retovaginal, que ligam os dois diafragmas, o períneo e o cóccix. As estruturas acessórias incluem ligamentos cervicais transversos (cardinais ou de Mackenrodt) e os músculos grandes glúteos. Essa região pode sofrer o enfraquecimento muscular, como nos casos de partos difíceis, incontinência urinária, prolapso uterino e cistocele, sendo necessária na maioria das vezes a intervenção fisioterápica.
O tratamento da incontinência urinária é basicamente cirúrgico, mas exercícios ajudam a reforçar a musculatura do assoalho pélvico, sendo a fisioterapia um dos principais recursos no tratamento deste distúrbio, devido ao seu baixo custo, baixo risco e boa eficácia, sendo indicada pela Sociedade Internacional de Continência como a primeira forma de tratamento. Diversas são as formas de recursos terapêuticos, sendo eles conservadores ou minimamente invasivos que podem melhorar a qualidade de vida de pacientes com incontinência urinária, com intervenções fisioterapêuticas que compreendem eletroestimulação, reeducação do assoalho pélvico e exercícios terapêuticos simples que podem, inclusive, serem feitos em casa depois de ensinados corretamente por um profissional da fisioterapia. 
Nesse sentido, a incontinência urinária em mulheres continua sendo objeto de estudos devido às inúmeras formas de tratamento, entretanto, a literaturatraz poucos estudos mostrando as técnicas fisioterapêuticas mais eficientes. Em virtude disso, ainda são necessários a realização de vários estudos e publicações no sentido de divulgar qual a melhor intervenção fisioterapêutica na incontinência urinária, a fim de beneficiar uma grande parte da população que sofre com esta doença. Diante disso, este estudo consiste em descrever as técnicas utilizadas e as contribuições do tratamento fisioterapêutico em mulheres com incontinência urinária, bem como, estudar a anatomia do assoalho pélvico feminino, entender a fisiopatologia da incontinência urinária e sua incidência e verificar os benefícios do tratamento fisioterapêutico em mulheres que apresentam incontinência urinária. 
2. ESTRUTURA ANATÔMICA DO ASSOALHO PÉLVICO FEMININO
Nos seres humanos a pelve ou popularmente chamada de bacia é a região de transição entre o tronco e os membros inferiores. O períneo, na anatomia humana, é geralmente definido como a região superficial entre a sínfise púbica e o cóccix, tanto em homens quanto em mulheres. O termo pelve é usado para designar uma região do corpo onde o tronco e os membros inferiores se encontram. A palavra “pelve” significa bacia e é mais corretamente aplicada ao esqueleto da região que é o cíngulo do membro inferior ou pelve óssea (SNELL, 1999). 
A pelve óssea fornece uma conexão estável, forte, entre o tronco e as extremidades inferiores. Ela é composta de quatro ossos: os dois ossos do quadril, que formam as paredes anterior e lateral, e os ossos sacro e cóccix, que são parte da coluna vertebral e formam a parede posterior da pelve. Os dois ossos do quadril articulam anteriormente entre si na sínfise púbica e posteriormente com o sacro nas articulações sacroilíacas. 
A pelve óssea através de suas articulações forma uma estrutura forte, que contém e protege as partes inferiores dos tratos urinário e intestinal, e dos órgãos internos de reprodução (SNELL, 1999). Além de exercer tal função protetora das vísceras pélvicas, a pelve suporta o peso do corpo, fornece suporte ósseo, na mulher, para o canal de parto e é ponto de fixação para inúmeros músculos (SLLIS, 1999).
A pelve da mulher é mais leve, delicada em seu arcabouço ósseo e também mais rasa. O contorno da cavidade pélvica é redondo ou oval. O sacro e o cóccix são mais planos e menos salientes anteriormente, para não angustiar o canal do parto (canal pélvico). As paredes laterais são mais afetadas pelo desvio lateral das tuberosidades isquiáticas, dos ramos ísquio-púbicos mais longos e do arco púbico ter ângulo mais aberto (SNELL, 1999; SLLIS, 1999)
Já em relação ao assoalho pélvico, ele consiste de músculos, ligamentos e fáscias dispostos de modo a sustentar as vísceras pélvicas, proporcionar uma ação esfincteriana para a uretra, reto e, na mulher, vagina e permitir a passagem de um feto. Ele é um conjunto de músculos e ligamentos que fazem a sustentação dos órgãos pélvicos como bexiga, útero, reto, intestino e todo conteúdo que fica na pelve, parte baixa do abdômen. O assoalho pélvico (AP) é formado pelos músculos do diafragma pélvico e diafragma urogenital, todas as estruturas que estão contidas entre o peritônio pélvico e a pele da vulva (bexiga, uretra e a musculatura do assoalho pélvico) formam o assoalho pélvico. Essa região é constituída por músculos, fáscias e ligamentos que garantem o suporte dos músculos abdominais (OLIVEIRA, 2007). 
Segundo Claudia (2020), O assoalho pélvico, como o próprio nome sugere, corresponde ao conjunto de músculos e ligamentos, localizados entre o osso púbis e cóccix, responsáveis por “fechar” e sustentar a parte inferior da pelve, conhecida popularmente pelo nome de bacia. Já o períneo, como também é chamado por especialistas, possui a importante função de suportar os órgãos internos do corpo feminino que estão na região da bacia, como o útero, a bexiga e o ânus, além de envolver os orifícios da uretra, vagina e ânus e permitir a passagem controlada da urina e fezes. Além de favorecer a saída do bebê do corpo da mãe no momento em que dará à luz.
Em relação ao diafragma pélvico, ele é formado pelos músculos coccígeo e levantador do ânus, que se dividem em pubococcígeo, puborretal e ileococcígeo. Já o diafragma urogenital é uma estrutura músculo-fascial, composta pelos músculos bulboesponjoso, transverso superficial do períneo e isquiocavernosos (SILVA, 2003). A estrutura do assoalho pélvico é composta por fibras musculares do tipo I, que são fibras de contração lenta (compõem 70% do AP), resistentes à fadiga muscular, responsáveis pelo tônus, e de fibras do tipo II, que são fibras de contração rápida e vigorosa, produzem maior força e potência, porém são fadigáveis. 
Os músculos do AP são responsáveis, quando se contraem, por manter a continência urinária e fecal, e quando se relaxam, por permitir o esvaziamento intestinal e vesical; evitam o deslocamento dos órgãos pélvicos (prolapso) e atuam durante o ato sexual. Nas mulheres, os músculos do assoalho pélvico são extremamente distendidos para permitir o parto, mas devem contrair durante o pós-parto para permitir a continuidade de suas funções (PALMA, 2009). 
Ainda segundo Palma (2009), na mulher adulta, esta região contém uma proporção maior de fáscia em relação a músculo e por isso, quando rompida em decorrência do parto pode nunca mais ter a força requerida para manter os órgãos genitais dentro da cavidade intra-abdominal. 
2.1. Problemas no Assoalho pélvico
Segundo Silva (2003), todas as situações que exigem aumento da pressão intra-abdominal, como tossir, espirrar, rir, levantar objetos pesados, praticar atividade física, sobrecarregam os músculos do assoalho pélvico, enfraquecendo-os progressivamente. Auxiliam para esse enfraquecimento outras desordens inerentes à gravidez, intervenções cirúrgicas ginecológicas, obesidade, incontinência urinária e prolapso de órgãos pélvicos. Essas afecções frequentemente trazem sérias repercussões à qualidade de vida da mulher, restringindo sua convivência social, acarretando prejuízos as suas atividades profissionais e deteriorando suas relações afetivas e estabilidade emocional (SILVA, 2003). 
Um exemplo de desordem que ocorre no assoalho pélvico refere-se ao período gestacional, em que o peso do conjunto formado pelo bebê e placenta gera uma sobrecarga de vários meses sobre o assoalho pélvico materno. O parto normal, por sua vez, é uma agressão violenta a esses músculos, motivo pelo qual é tão comum a incontinência urinária após um ou mais partos. Como agravante, a episiotomia representa uma lesão causadora de enfraquecimento significativo dessa musculatura.
A importância da estrutura do assoalho pélvico é ainda maior durante a gestação, pois ela deve ser capaz de sustentar o tamanho e o peso do bebê que crescerá bastante durante os 9 meses de gestação dentro do útero da mãe. Porém, é extremamente comum que essa região seja sobrecarregada a partir do segundo ou terceiro trimestre da gravidez e comece a dar sinais de que está se enfraquecendo (CLAUDIA, 2020).
Acrescenta-se que lesões ao assoalho pélvico durante um parto difícil podem resultar ainda em perda de suporte para as vísceras pélvicas que levam ao prolapso uterino e vaginal, herniação de bexiga (cistocele), e alteração na posição do colo da bexiga, causando incontinência de tensão. Segundo Ramos (1997), o prolapso do reto também pode acontecer. A incontinência urinária de esforço e o prolapso uterino estão comumente associados com a diástase do elevador do ânus.
Cesare (2002), em seu estudo afirma que as cirurgias ginecológicas também são potenciais causadoras de enfraquecimento do assoalho pélvico em virtude de comprometimento neuromuscular, o que explica o alto índice de casos de incontinência urinária após tais procedimentos invasivos. Outras causas de enfraquecimento dessa musculatura são constipação, tosse crônica e levantamento constante de pesos devido à realização de manobra de valsalva frequentemente (CESARE, 2002). 
A obesidade também ocupa lugar de destaque já que é a musculatura doassoalho pélvico que sustenta a sobrecarga de peso constante, justificando o elevado índice de incontinência em obesas (LATORRE, 2002). Essa condição ocorre pela mudança geral no mecanismo do trato urinário, causada pelo aumento da pressão sobre a bexiga e a uretra, o que enfraquece a musculatura do assoalho pélvico, estrutura responsável também pela sustentação destes órgãos. Outro aspecto que também deve ser levado em consideração é a propensão hereditária, se a mulher possui casos na família em que acometeram a mãe ou a avó, as chances de desenvolver o problema aumentam significativamente.
Outro problema recorrente em mulheres que apresentam o enfraquecimento do assoalho pélvico é a perda de flatus, como é chamado cientificamente por especialistas os gases que se formam no intestino. A incontinência urinária é extremamente comum na gravidez não somente pela disfunção do conjunto de músculos, mas também porque o crescimento do bebê faz pressão na região, isso ocorre em praticamente toda e qualquer gestação (CLAUDIA, 2020). Além disso, outras queixas comuns de mulheres que sofrem da condição costumam ser dores e desconforto durante a relação sexual, constipação. O problema pode ser mais grave em mulheres que já possuem algum episódio de incontinência antes mesmo de engravidarem.
Além do que já foi citado acima, o assoalho pélvico demonstra ser altamente dependente do estrogênio. Os estrogênios aumentam o trofismo e a vascularização dos músculos do assoalho pélvico, e seu déficit na menopausa pode estar relacionado ao surgimento da incontinência urinária. Com o avanço da idade as taxas deste hormônio decaem, sendo a menopausa o ponto culminante a partir do qual os músculos do assoalho pélvico enfraquecem muito rapidamente (LATORRE, 2002).
O tratamento disponível atualmente é basicamente cirúrgico, mas exercícios ajudam a reforçar a musculatura do assoalho pélvico, sendo a fisioterapia um dos principais recursos no tratamento deste distúrbio, devido ao seu baixo custo, baixo risco e boa eficácia, sendo indicada pela Sociedade Internacional de Continência como a primeira forma de tratamento. Diversas são as formas de recursos terapêuticos, sendo eles conservadores ou minimamente invasivos que podem melhorar a qualidade de vida de pacientes com incontinência urinária.
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