Continência e Incontinência Urinária

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DESCRIÇÃO
Apresentação das estruturas e do funcionamento do aparelho urogenital feminino, abordando as formas de
incontinências urinárias e dando ênfase à bexiga neurogênica.
PROPÓSITO
Apresentar os tipos de incontinência urinária, com ênfase na bexiga neurogênica e a partir da avaliação
pélvica, e nortear as abordagens fisioterapêuticas empregadas no tratamento voltados à saúde da mulher.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever a anatomia do aparelho genital feminino e a fisiologia da continência urinária e micção
MÓDULO 2
Identificar as principais sintomatologias e os tipos de disfunções miccionais, com ênfase nas causas, nas
complicações e nos cuidados quanto ao manejo da bexiga neurogênica
MÓDULO 3
Aplicar a avaliação pélvica nas principais alterações relacionadas aos diferentes tipos de incontinência
urinária
MÓDULO 4
Reconhecer as propostas de tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária feminina
INTRODUÇÃO
Em nosso estudo, aprenderemos sobre incontinência urinária feminina, uma complicação que atinge muitas
mulheres em todo o mundo (em torno de 40% acima de 50 anos), afetando seu bem-estar e sua qualidade
de vida. Vamos também correlacionar as principais alterações anatomofuncionais com cada tipo de distúrbio
miccional.
Discutiremos a avaliação pélvica feminina, sua importância e as diferenças da anamnese na mulher, além do
exame físico perineal para identificar o tipo de incontinência urinária e a abordagem adequada para cada
caso. Também veremos as possibilidades terapêuticas no tratamento das disfunções do assoalho pélvico,
entre elas: cinesioterapia, exercícios de Kegel, biofeedback e eletroterapia — atualmente, fisioterapia é a
primeira escolha de tratamento para as diferentes incontinências urinárias.
MÓDULO 1
 Descrever a anatomia do aparelho genital feminino e a fisiologia da continência urinária e micção
REVISÃO ANATÔMICA DO APARELHO GENITAL
FEMININO
Para iniciarmos nosso diálogo sobre incontinência urinária feminina, vale a pena retomar algumas
considerações sobre anatomia do assoalho pélvico, uma vez que as principais causas e o tratamento dessa
condição estão intimamente relacionados a ele. Também apontaremos algumas características fisiológicas
mais adiante.
A pelve é formada pelo sacro e por um conjunto de ossos que formam a cintura pélvica, a saber: Ilíaco, púbis
e ísquio. Eles são unidos pela sínfise púbica e pela articulação sacroilíaca. A pelve tem a função de
sustentar, abrigar e permitir a passagem do aparelho genital feminino, digestório e urinário. Quando esses
ossos se unem, dão à pelve um formato determinado pela linha imaginária chamada linha arqueada. A pelve
ginecoide, de formato arredondado, é a mais comum nas mulheres, em cerca de 50% delas, mas ainda há a
pelve androide, antropoide e platipeloide (MORENO, 2009).
A pelve é limitada anteriormente pelo púbis, posteriormente pelo sacro, superiormente pelas vísceras
abdominais e inferiormente pelo assoalho urogenital e assoalho pélvico. A linha arqueada também divide a
pelve em duas partes: a cavidade abdominopélvica e a cavidade pélvica verdadeira, mais inferior, onde
estão os órgãos distais desses aparelhos. Lá estão o aparelho genital, a bexiga e a uretra, além do reto e do
ânus.
Existem três sistemas fundamentais que mantêm a estrutura, o posicionamento e o funcionamento desse
complexo:
APARELHO DE SUSPENSÃO
Formado pelos ligamentos anteriores (pubovesicouterinos) laterais (cardinais) e posteriores (uterossacros).
Importante salientar que existem outros ligamentos na pelve, mas com função articular.
APARELHO DE CONTENÇÃO
Formado pela fáscia endopélvica, que é composta de tecido conjuntivo e localizada entre as fáscias
membranáceas parietal e visceral. Seu objetivo é condicionar e suportar as vísceras pélvicas.
APARELHO DE SUSTENTAÇÃO
É o sistema mais importante. Formado por músculos, os mais internos formam o assoalho pélvico, também
chamado de MAP (musculatura do assoalho pélvico), e os mais externos formam o assoalho urogenital.
Começando pelo urogenital, ele tem a presença dos músculos transverso superficial e profundo, esfíncter
uretral, esfíncter anal, bulboesponjoso e isquiocavernoso. Esse complexo muscular mais externo é inervado
pelo nervo pudendo.
MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO (MAP)
O principal grupo muscular relacionado às disfunções pélvicas femininas, com destaque para a incontinência
urinária, é a musculatura do assoalho pélvico (MAP). Ela sofre influência do envelhecimento, dos processos
hormonais, das práticas e dos hábitos de vida, que estudaremos mais adiante.
 
Imagem: Shutterstock.com
A MAP é composta pelos músculos levantadores do ânus (90%) e o músculo isquiococcígeo (10%). Os
músculos levantadores do ânus são formados pelo agrupamento de três musculaturas: a pubococcígea, a
puborretal e a iliococcígea, que, ao se contraírem, participam da continência urinária, continência fecal e
prazer sexual.
Essa contração é percebida quando prendemos uma flatulência. Faça o teste agora. Percebeu? Essa
musculatura que contraiu é sua MAP. A inervação da região é feita pelo nervo sacral.
Outro fator importante ligado à MAP para o estudo e compreensão das disfunções pélvicas é saber que essa
musculatura é formada por músculos de contração lenta, em sua maior parte, e músculos de contração
rápida.
Você se lembra das fibras do tipo 1 e do tipo 2?
Tipo 1 
As fibras de contração lenta, do tipo 1, são as que mantêm o assoalho pélvico o tempo todo contraído,
sustentando as vísceras no lugar e evitando uma distopia (Localização anômala de um órgão.) .

Tipo 2 
Já as fibras de contração rápida, do tipo 2, contraem imediatamente em reposta a um aumento da pressão
abdominal, ao tossir, por exemplo.
Faça este teste:

Tussa fortemente e perceba a contração dessa musculatura.
Após esta experiência, você já consegue associar a MAP com a perda urinária ao fazer algum esforço?


Ou já consegue perceber que, quando a MAP está contraída, ela permite o enchimento da bexiga; e quando
está relaxada, o seu esvaziamento?
 
Imagem: Shutterstock.com
 Funcionamento da bexiga vazia e cheia.
Chegando ao final dessa revisão, vale a pena lembrar do períneo feminino, que é a parte da pelve em que
se encontra a genitália externa:
Vulva
Ânus
O períneo tem um formato de losango que, com a mulher em posição ginecológica, pode ser bem avistado.
A região perineal está entre as coxas, indo da sínfise púbica aos sulcos interglúteos e às tuberosidades
isquiáticas de cada lado. Posteriormente, temos o trígono anal. Anteriormente, o trígono urogenital, que é
diferente entre os sexos.
 SAIBA MAIS
E já que falamos da diferença entre os sexos, para encerrar o item, vale ressaltar que, embora não seja
motivo de estudo neste módulo, a incontinência urinária também pode afetar homens mais velhos, por conta
do enfraquecimento muscular ou após cirurgia de prostatectomia radical.
ASPECTOS FISIOLÓGICOS DA CONTINÊNCIA
URINÁRIA E MICÇÃO
 
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 Ciclo de funcionamento da bexiga.
Vamos discutir agora sobre controle miccional. A primeira coisa que precisamos lembrar é que o controle
miccional acontece tanto de forma autônoma, simpática e parassimpática, como de forma somática, com a
participação dos músculos do assoalho urogenital, principalmente o músculo esfíncter uretral externo e a
MAP.
Existem outros músculos sobre os quais ainda não falamos, que participam ativamente no processo:
Músculo detrusor 
Envolve a bexiga.
Músculo esfíncter uretral interno 
Contrai para o fechamento uretral.
Há a necessidade de coordenação entre a contração e o relaxamento dessas musculaturas.
O controle da micção se dá em duas fases, portanto:
1ª. Enchimento (armazenamento) 
Controle simpático, fase em que você está ao ler este conteúdo.
2ª. Esvaziamento 
Controle parassimpático, ocorre quando urinamos, por exemplo. A coordenação desses dois sistemas é
realizada pelos centros de facilitação e inibição da micção, localizadosprincipalmente no nível da ponte.
Nessas fases, existe a ação de inervações específicas, como o nervo hipogástrico e o pélvico.
Então, vamos compreender esse sistema mais profundamente.
O controle e a coordenação das funções de enchimento e esvaziamento do trato urinário inferior dependem
da integridade do sistema nervoso central (SNC) e periférico. Os centros medulares simpático e
parassimpático estão situados nos segmentos T10-L2 e S2-S4, respectivamente.
A inervação vesical parassimpática está localizada na coluna intermediolateral dos segmentos S2 a S4 da
medula; é conduzida através de fibras pré-ganglionares pelo nervo pélvico até os gânglios no plexo pélvico,
dando origem às fibras parassimpáticas pós-ganglionares, que se dirigem à bexiga. Algumas fibras pré-
ganglionares passam pelo plexo pélvico diretamente e fazem sinapse com gânglios localizados na parede
vesical.
A inervação eferente simpática origina-se de núcleos da coluna intermediolateral da substância cinzenta
da T10 a L2, através da cadeia simpática ao plexo hipogástrico superior (pré-aórtico). A subdivisão caudal
desse plexo forma o nervo hipogástrico, que contém os eferentes pós-ganglionares simpáticos para a bexiga
e uretra.
A inervação somática da musculatura estriada do esfíncter uretral origina-se no núcleo de Onuf, localizado
no corno anterior de um ou mais segmentos da medula espinhal sacral (S2-S4) e inervam o esfíncter uretral
através dos nervos pudendos, sem conexão com gânglios periféricos.
Para facilitar, atente para o quadro a seguir:
FASE SNA INERVAÇÃO NERVO CONTRAÍDO RELAXADO
Enchimento simpático T10 – L2
n.
hipogástrico
m. esfíncter
uretral
interno
m. detrusor
Esvaziamento parassimpático S2 – S4 n. pélvico m. detrusor
m. esfíncter
uretral
interno
Resumo das fases do funcionamento da bexiga. 
Elaborado por Leandro Dias de Araujo.
Na fase de enchimento, que é de controle do SNA simpático (T10-L2), sob a ação do nervo hipogástrico, é
emitida uma informação para que o músculo detrusor da bexiga relaxe, permitindo seu enchimento, e que o
músculo esfíncter uretral interno se contraia para evitar escapes de urina.
Embora não esteja no quadro apresentado, existe um controle somático nessa fase, pelo nervo pudendo,
que reforça o fechamento uretral na contração do músculo esfíncter uretral externo.
Na fase de esvaziamento, ocorre exatamente o oposto: o controle do SNA parassimpático (S2 – S4), sob a
ação do nervo pélvico, emite uma informação para que o músculo detrusor da bexiga contraia e para que o
músculo esfíncter uretral interno relaxe, permitindo seu esvaziamento. Nessa fase, o controle somático pelo
nervo pudendo reforça a abertura uretral no relaxamento do músculo esfíncter uretral externo.
Agora ficou fácil, né? Só que além desse sistema, existem ainda três mecanismos que garantem a
continência urinária.
MECANISMO PROXIMAL
Adequado posicionamento do ângulo uretrovesical posterior (mantém a oclusão uretral no aumento da
pressão intra-abdominal). Muitas vezes, a incontinência de esforço pode ser por aumento na mobilidade
desse ângulo.
MECANISMO DO TERÇO MÉDIO URETRAL
Papel fundamental do rabdoesfíncter (feixes dos músculos levantadores do ânus que envolve o esfíncter
uretral) que, com a diminuição na sua força, refletirá na competência esfincteriana.
MECANISMO INTRÍNSECO
Composto por quatro elementos: mucosa uretral, submucosa uretral, tecido elástico de parede uretral e
envoltório muscular liso periuretral. As fibras elásticas contribuem com reforço passivo para o fechamento
uretral, que é perdido com o tempo e com a diminuição da ação estrogênica, piorando principalmente após a
menopausa.
REVISÃO ANATOMOFISIOLÓGICA DO APARELHO
UROGENITAL FEMININO
O especialista Leandro Dias de Araujo fala sobre a estrutura e funcionamento do aparelho urogenital
feminino.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. SOBRE OS TRÊS SISTEMAS FUNDAMENTAIS QUE MANTÊM A ESTRUTURA, O
FUNCIONAMENTO E O POSICIONAMENTO DA PELVE, ANALISE AS AFIRMATIVAS A
SEGUIR: 
 
I) APARELHO DE SUSPENSÃO, FORMADO PELOS LIGAMENTOS
PUBOVESICOUTERINOS, CARDINAIS E UTEROSSACROS. 
II) APARELHO DE CONTENÇÃO, FORMADO PELA FÁSCIA ENDOPÉLVICA E TEM
COMO OBJETIVO CONDICIONAR E SUPORTAR AS VÍSCERAS PÉLVICAS. 
III) APARELHO DE SUSTENTAÇÃO, FORMADO PELO ASSOALHO UROGENITAL E
INERVADO PELO NERVO PÉLVICO. 
 
ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA:
A) Apenas as afirmativas I e III estão corretas.
B) Apenas a afirmativa I está correta.
C) Todas as afirmativas estão corretas.
D) Apenas as afirmativas I e II estão corretas.
E) Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
2. SOBRE AS FASES DE ENCHIMENTO E ESVAZIAMENTO DA BEXIGA, ANALISE AS
ASSERTIVAS A SEGUIR: 
 
I – A PARTIR DO MOMENTO QUE OCORRE O DESEJO DE URINAR, A BEXIGA E O
MÚSCULO DETRUSOR SE CONTRAEM E O ASSOALHO PÉLVICO RELAXA PARA O
ESVAZIAMENTO. 
 
PORQUE 
 
II – O CONTROLE DO ESVAZIAMENTO SE DÁ POR MEIO DO SNA
PARASSIMPÁTICO, SOB A AÇÃO DO NERVO PÉLVICO. 
 
ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA:
A) A primeira assertiva está correta, mas a segunda está errada.
B) A primeira assertiva está errada, mas a segunda está correta.
C) Nenhuma das assertivas estão corretas.
D) As duas assertivas estão corretas, mas a segunda não é uma justificativa correta da primeira.
E) As duas assertivas estão corretas, e a segunda é uma justificativa correta da primeira.
GABARITO
1. Sobre os três sistemas fundamentais que mantêm a estrutura, o funcionamento e o
posicionamento da pelve, analise as afirmativas a seguir: 
 
I) Aparelho de suspensão, formado pelos ligamentos pubovesicouterinos, cardinais e uterossacros. 
II) Aparelho de contenção, formado pela fáscia endopélvica e tem como objetivo condicionar e
suportar as vísceras pélvicas. 
III) Aparelho de sustentação, formado pelo assoalho urogenital e inervado pelo nervo pélvico. 
 
Assinale a alternativa correta:
A alternativa "D " está correta.
 
O aparelho de suspensão é formado pelos ligamentos pubovesicouterinos, cardinais e uterossacros e estão
dispostos na parte anterior, lateral e posterior, respectivamente. O aparelho de contenção é formado pela
fáscia endopélvica, na qual sustenta e condiciona as vísceras pélvicas. Já o aparelho de sustentação é
formado por grupamentos musculares que compõem os assoalhos pélvicos e o urogenital, este último é
inervado pelo nervo pudendo.
2. Sobre as fases de enchimento e esvaziamento da bexiga, analise as assertivas a seguir: 
 
I – A partir do momento que ocorre o desejo de urinar, a bexiga e o músculo detrusor se contraem e o
assoalho pélvico relaxa para o esvaziamento. 
 
PORQUE 
 
II – O controle do esvaziamento se dá por meio do SNA parassimpático, sob a ação do nervo pélvico. 
 
Assinale a alternativa correta:
A alternativa "E " está correta.
 
A fase de esvaziamento da bexiga se caracteriza pela contração da bexiga e do músculo detrusor,
concomitantemente ao relaxamento do assoalho pélvico. As duas assertivas estão corretas, e a segunda
justifica a primeira, porque o SNA parassimpático é responsável pelo controle do esvaziamento, comandado
pelo nervo pélvico.
MÓDULO 2
 Identificar as principais sintomatologias e os tipos de disfunções miccionais, com ênfase nas causas, nas
complicações e nos cuidados quanto ao manejo da bexiga neurogênica
PRINCIPAIS SINTOMATOLOGIAS NAS
DISFUNÇÕES MICCIONAIS
Nosso objetivo agora é apresentar os principais sintomas relacionados às disfunções pélvicas na mulher, a
fim de facilitar a compreensão das diferenças entre os tipos de incontinência urinária mais comuns. Esses
sintomas podem estar presentes de forma isolada ou associada, tanto em homens quanto em mulheres e
crianças.
SINTOMAS DE ARMAZENAMENTO
Incontinência urinária de esforço, urge-incontinência, incontinência urinária mista, incontinência urinária
contínua e outros tipos de incontinência urinária; urgência miccional; polaciúria; noctúria; enurese noturna;
alteração da sensibilidade vesical.
SINTOMAS MICCIONAIS
Jato fraco, jato intermitente, divisãodo jato urinário, hesitação, esforço e gotejamento terminal.
SINTOMAS PÓS-MICCIONAIS
Sensação de esvaziamento incompleto e gotejamento pós-miccional.
SINTOMAS ASSOCIADOS À ATIVIDADE SEXUAL
Perda urinária durante o sexo, dor na penetração vaginal e/ou no intercurso sexual.
SINTOMAS ASSOCIADOS AO PROLAPSO DE ÓRGÃO PÉLVICO
Queda dos órgãos pélvicos.
SINTOMAS ASSOCIADOS A SÍNDROMES DOLOROSAS
Vaginismo, dispareunia, vulvodínia.
As diferentes incontinências urinárias serão tratadas no próximo tópico, mas optamos por apresentar outros
sintomas como um glossário para facilitar a sua compreensão e porque alguns desses sintomas aparecem
juntos. A incontinência urinária de urgência, por exemplo, inclui polaciúria, noctúria e urgência miccional.
Seguem os principais sintomas:
Alteração do
jato urinário
O jato urinário pode ficar mais fraco que o habitual, indicando algum tipo de
compressão uretral. É comum acontecer em homens com alterações prostáticas.
Dispareunia Dor no intercurso sexual.
Enurese Perda involuntária de urina durante o sono.
noturna
Gotejamento
pós-
miccional
Perda de urina em gotas após a micção.
Noctúria
Aumento da frequência urinária durante a noite. A mulher urina mais de duas
vezes durante o sono noturno.
Perda
urinária no
sexo
Estima-se que aproximadamente uma em cada três mulheres com incontinência
urinária de esforço perdem urina durante a relação sexual.
Polaciúria
Aumento do volume urinário, não é exatamente dizer que a frequência urinária
aumenta, mas o débito urinário ser maior que 3 litros/dia.
Sensação de
esvaziamento
incompleto
Alteração da sensibilidade vesical, normalmente acompanhada do esvaziamento
incompleto da bexiga após a micção. A paciente refere que não esvaziou
completamente a bexiga na micção.
Urgência
miccional
Desejo súbito de urinar, difícil de postergar.
Vaginismo
É a dificuldade persistente e recorrente que a mulher tem de permitir a
penetração vaginal, seja de um dedo, um absorvente interno, ou mesmo de um
pênis. Essa dificuldade é resultado do medo que essa mulher tem de sentir dor,
mesmo estando fisicamente saudável e não tendo absolutamente nada de errado
com a sua vagina. E então, quando a mulher com vaginismo vai tentar a
penetração, o medo faz com que a mente dispare um comando para se defender
da dor, e é nessa hora que a mulher se contrai toda, contrai o corpo inteiro,
inclusive a sua musculatura pélvica (conjunto de músculos ao redor da vagina).
TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA
A incontinência urinária é definida pela Sociedade Internacional de Continência como qualquer perda
involuntária de urina na mulher. Normalmente, causa dificuldades sociais ou de higiene e com
consequências negativas à qualidade de vida. Pode ser classificada como:
Incontinência urinária de esforço
Incontinência urinária de urgência
Incontinência urinária mista
Mas ainda existem outros tipos:
Incontinência urinária de transbordamento
Incontinências urinárias ligadas à bexiga neurogênica
O tipo de incontinência urinária mais comum é a de esforço, está presente em aproximadamente 50% de
todas as mulheres incontinentes. A incontinência mista, entre 30% e 40%; e a incontinência de urgência,
entre 10% e 20% das mulheres incontinentes (MARINHO, 2006).
 
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 Tipos de incontinência urinária.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
A incontinência urinária de esforço (IUE) ou por estresse é caracterizada por qualquer escape de urina,
habitualmente em pequenos jatos, causado pelo aumento da pressão abdominal, o qual ocorre quando o
indivíduo tosse, ri, faz força, espirra ou levanta um objeto pesado. Inicialmente, as perdas são pequenas
(gotas) aos grandes esforços. Aos poucos, a perda passa a ser maior em esforços menores.
Existem duas alterações fisiológicas mais comuns e determinantes nesse tipo de incontinência urinária, a
hipermobilidade do colo vesical e a deficiência esfincteriana intrínseca, e essas duas causas podem
coexistir. Atualmente, acredita-se que na maioria das mulheres incontinentes tenha algum grau de disfunção
esfincteriana, independentemente da presença ou não de hipermobilidade do colo vesical.
As causas exatas dessas duas alterações não são claras, mas é fato que elas ocorrem com mais frequência
em mulheres que tiveram partos vaginais, com alterações teciduais (qualidade de colágeno), idade avançada
com deficiência de estrogênio, peso corpóreo aumentado, características familiares e/ou genéticas e
aumento crônico da pressão intra-abdominal (comuns nas portadoras de DPOC e obesas), entre outros.
 ATENÇÃO
A incontinência urinária pode ainda estar associada a quadros de depressão, isolamento e constrangimento
social, alterações psicológicas e perda da autoconfiança.
Estudos revelam que a prevalência da IUE em mulheres entre 45 e 60 anos varia de 25% a 35%. No estrato
etário acima dos 60 anos, as mulheres têm probabilidade duas vezes superior aos homens de sofrerem
incontinência; em populações de idosos institucionalizados, pode atingir cerca de 40% a 80% dos pacientes
(RIOS, 2010).
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA
É a incapacidade de postergar a micção após sentir a necessidade de urinar, ocorrendo perda no trajeto até
o banheiro. Normalmente, a perda urinária é acompanhada ou imediatamente precedida de urgência
miccional, na presença da hiperatividade do músculo detrusor. Em alguns casos, a mulher pode apresentar
polaciúria e noctúria com aumento da frequência urinária, evidenciando urgência miccional sem
incontinência. Nesses casos, está presente a hiperatividade vesical, facilmente diagnosticada no estudo
urodinâmico.
 
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Evidentemente, existe falha na ação do nervo hipogástrico (SNA simpático), que deveria manter o músculo
detrusor relaxado que leva ao comportamento de hiperatividade. As causas não são bem determinadas, mas
existe alguma relação com o consumo de irritantes da bexiga como café, álcool e suco de frutas cítricas.
Algumas mulheres desenvolvem incontinência de urgência após a menopausa, por conta da atrofia vaginal
causada pelo hipoestrogenismo. Pode estar ligada à doença neurológica, como acidente vascular cerebral,
danos à medula espinhal, doença de Parkinson e esclerose múltipla, ou ainda, à infecção do trato urinário ou
presença de cálculos na bexiga.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
A incontinência mista se dá a partir dos sintomas de incontinência urinária de urgência — com sintomas de
polaciúria e noctúria — associados a sintomas de incontinência urinária de esforço, com história de perda
urinária causada pelo aumento da pressão abdominal.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE TRANSBORDAMENTO
Neste tipo de incontinência, o sintoma é bem parecido com a incontinência de esforço. A mulher relata perda
urinária ao tossir, por exemplo. Mas, nesses casos, a frequência urinária fica diminuída e a capacidade
cistométrica (capacidade de enchimento da bexiga) aumentada.
 
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A incontinência urinária de transbordamento é muito comum em mulheres com hábito de retenção urinária.
Esse comportamento afeta a ação do nervo pélvico e a contração do músculo detrusor para esvaziamento,
deixando resíduo pós-miccional importante. Normalmente, a complacência da bexiga está afetada. Então,
nada de ficar prendendo a urina. Beber água regularmente e ir ao banheiro faz parte de hábitos saudáveis.
Fica a dica!
BEXIGA NEUROGÊNICA
A bexiga neurogênica é uma disfunção que pode atingir qualquer parte do sistema voluntário e involuntário
da função vesical. Pode afetar o centro miccional ou os nervos terminais responsáveis pela bexiga, que você
já conhece: nervo hipogástrico, pélvico e pudendo.
Segundo informações disponíveis no site da Sociedade Brasileira de Urologia, as disfunções urinárias
causadas por alterações neurológicas afetam em torno de 400 milhões de pessoas no mundo. Diferentes
sintomas podem estar relacionados à bexiga neurogênica, como aumento da pressão intravesical (que
causa esvaziamentoincompleto), inabilidade de iniciar ou de interromper a micção e incontinência urinária.
Desse modo, a disfunção neurogênica da bexiga é a complicação vesical mais comum nos serviços de
reabilitação. Como causas que afetam o sistema nervoso central, podemos apontar: o acidente vascular
encefálico, lesão medular, meningomielocele, esclerose lateral amiotrófica. Doenças que afetam os nervos
periféricos como: as neuropatias diabéticas, alcoólicas ou por deficiência de vitamina B12.
 
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 SAIBA MAIS
A bexiga neurogênica pode ocorrer em alguns casos de lesão nervosa por hérnias de disco ou lesões
decorrentes de cirurgias pélvicas. Além disso, essa disfunção miccional aparece na doença de Parkinson,
esclerose múltipla e sífilis. A obstrução do colo vesical, em razão de hiperplasia prostática benigna, câncer de
próstata, impactação fecal ou estenose uretral, muitas vezes coexiste e pode agravar os sintomas.
BEXIGA NEUROGÊNICA HIPORREFLEXA OU HIPER-
REFLEXA E SUAS COMPLICAÇÕES
A bexiga neurogênica pode ter característica hiporreflexa ou hiper-reflexa de acordo com a fase da disfunção
(se de enchimento ou esvaziamento vesical). Vejamos alguns detalhes.
Bexiga neurogênica hipotônica, hiporreflexa ou hipoativa 
O volume é grande, a pressão é baixa e não há contrações. Pode resultar de lesão dos nervos periféricos ou
da medula espinal no nível de S2 a S4. É característica a presença de incontinência por transbordamento, e
o sintoma primário aparece em pacientes com bexiga flácida. Há retenção de urina e gotejamento constante.

Bexiga neurogênica espástica, hiper-reflexa ou hiperativa 
O volume é tipicamente normal ou pequeno e ocorrem contrações involuntárias. Em geral, resulta de lesão
encefálica ou da medula espinal acima de T12. A dissinergia detrusor-esfincteriana é comum pela
incoordenação entre a contração vesical e o relaxamento do esfíncter urinário externo, o que pode impedir o
esvaziamento completo da bexiga. Podemos encontrar nesses pacientes a polaciúria e a noctúria; a maioria
tem contrações vesicais intermitentes que causam extravasamento da urina. Neste caso, a incontinência
urinária é de urgência.
As complicações comuns na bexiga neurogênica incluem infecções do trato urinário reincidentes e
cálculos urinários. Na bexiga hiporreflexa, é comum hidronefrose com refluxo vesicoureteral. Pacientes com
lesões torácicas altas ou cervicais da medula espinal apresentam risco de disreflexia autonômica, causada
por hiperatividade simpática não regulada, que é uma síndrome de risco pelo quadro de hipertensão
maligna, bradicardia ou taquicardia, cefaleia, piloereção e sudorese. Essa doença pode ser desencadeada
por distensão vesical aguda (decorrente de retenção urinária) ou distensão intestinal (decorrente de
constipação intestinal ou impacção fecal).
DIAGNÓSTICO
Normalmente, o diagnóstico da bexiga neurogênica é clínico, com avaliação do volume residual pós-
miccional ao cateterismo. Para afastar a hipótese de hidronefrose e infecções do trato urinário, realizam-se
ultrassonografia renal e medição da creatinina sérica para avaliar a função renal.
Com frequência, não são feitos outros estudos em pacientes que não sejam capazes de realizar
autocateterismo ou ir ao banheiro (por exemplo, idosos muito incapacitados ou pacientes após acidente
vascular encefálico). Mas para indivíduos com nefropatia ou hidronefrose com pouca debilidade, recomenda-
se a realização de cistografia, cistometria com exame urodinâmico e cistoscopia.
 SAIBA MAIS
A cistografia é utilizada para avaliar a capacidade vesical e detectar o refluxo ureteral. Ela avalia a duração
e a gravidade da retenção (detectando o grau de trabéculas vesicais) e verifica a obstrução do fluxo vesical.
Já a cistometria pode determinar se o volume da bexiga e a pressão estão elevados ou baixos e auxiliar a
capacidade funcional do detrusor. Junto com a cistometria, o exame urodinâmico avalia as taxas de fluxos
miccionais; e a eletromiografia do esfíncter mostra se a contração vesical e o relaxamento do esfíncter são
coordenados.
TRATAMENTO
Nas bexigas hipoativas 
O tratamento específico envolve principalmente o cateterismo intermitente — preferível ao cateterismo
contínuo. Deve ser feito o monitoramento da função renal para controle de infecções do trato urinário, além
das orientações de aumento na ingestão de líquidos e restrição para alimentos ricos em cálcio a fim de
reduzir o risco de infecções do trato urinário e de cálculos urinários. Outras questões importantes que
favorecem o funcionamento renal é a deambulação precoce e as alterações frequentes de posição.
Nas bexigas hiperativas
Existe a possibilidade do tratamento medicamentoso com anticolinérgico. A fisioterapia pode ajudar esses
pacientes com o uso da eletroterapia para inibição do detrusor por meio de estímulos parassacrais e do
nervo tibial posterior, que você verá um pouco mais a frente.
BEXIGA NEUROGÊNICA
O especialista Leandro Dias de Araujo fala sobre o conceito, as causas, complicações e os cuidados na
bexiga neurogênica.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. MULHER DE 60 ANOS, MULTÍPARA, CHEGA AO CONSULTÓRIO DO
FISIOTERAPEUTA COM QUEIXA DE PERDA URINÁRIA. O DIÁRIO MICCIONAL,
ONDE ELA ANOTOU O COMPORTAMENTO MICCIONAL E O CONSUMO HÍDRICO,
APONTA PARA UMA FREQUÊNCIA DIÁRIA DE 14 MICÇÕES, RELATO DE PERDAS
URINÁRIAS AO TOSSIR E ARRASTAR OS MÓVEIS DURANTE A FAXINA. NA
ANAMNESE, A PACIENTE DIZ QUE, ÀS VEZES, TEM DIFICULDADE DE SEGURAR A
URINA, PERDENDO-A NO TRAJETO AO BANHEIRO. QUAL O TIPO DE
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DESSA PACIENTE?
A) Incontinência urinária de esforço.
B) Incontinência urinária de urgência.
C) Incontinência urinária mista.
D) Incontinência urinária de transbordamento.
E) Incontinência urinária psicogênica.
2. PACIENTE COM QUADRO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE
TRANSBORDAMENTO APRESENTA QUEIXA DE QUE A BEXIGA PERMANECE
CHEIA APÓS A FASE DE ESVAZIAMENTO VESICAL. QUE SINTOMA URINÁRIO ESTÁ
PRESENTE NESSA PACIENTE?
A) Enurese noturna.
B) Sensação de esvaziamento incompleto.
C) Gotejamento pós-miccional.
D) Noctúria.
E) Urgência miccional.
GABARITO
1. Mulher de 60 anos, multípara, chega ao consultório do fisioterapeuta com queixa de perda urinária.
O diário miccional, onde ela anotou o comportamento miccional e o consumo hídrico, aponta para
uma frequência diária de 14 micções, relato de perdas urinárias ao tossir e arrastar os móveis
durante a faxina. Na anamnese, a paciente diz que, às vezes, tem dificuldade de segurar a urina,
perdendo-a no trajeto ao banheiro. Qual o tipo de incontinência urinária dessa paciente?
A alternativa "C " está correta.
 
A paciente apresenta incontinência urinária mista, pois ela relata perda ao esforço associada à polaciúria e à
perda na urgência miccional.
2. Paciente com quadro de incontinência urinária de transbordamento apresenta queixa de que a
bexiga permanece cheia após a fase de esvaziamento vesical. Que sintoma urinário está presente
nessa paciente?
A alternativa "B " está correta.
 
A paciente refere que não esvaziou completamente a bexiga na micção, ou seja, há uma alteração da
sensibilidade vesical com a sensação de esvaziamento incompleto da bexiga após a micção.
MÓDULO 3
 Aplicar a avaliação pélvica nas principais alterações relacionadas aos diferentes tipos de incontinência
urinária
AVALIAÇÃO PÉLVICA
A avaliação fisioterapêutica é extremamente importante quando lidamos com a saúde da mulher. É preciso
conhecer a história da mulher e suas reais demandas, uma vez que existe uma complexa relação entre
questões emocionais, sociais, fisiológicas e físicas que podem levar a transtornos na função pélvica de
maneira geral.

A avaliação geralmente inicia com a identificação da paciente. Dados pessoais como nome, idade e data de
nascimento, estado civil, profissão, escolaridade, raça; além de dados para contato, como endereço,
telefones, e-mail, diagnóstico médico e médico responsável.
Neste começo da avaliação, já podemosdestacar fatores importantes para as complicações pélvicas: idade
avançada, profissões que exigem muito esforço físico, o fator de ser ou não casada e o reflexo na saúde
sexual, e a raça, já que algumas doenças podem ser prevalentes.


Outro fator bastante discutido nos artigos científicos é a escolaridade, pois pesquisas destacam que a baixa
escolaridade está correlacionada à presença de incontinências urinárias.
Logo após a identificação, iniciamos a coleta da anamnese, que pode ser livre ou direcionada.
Recomendamos a anamnese direcionada, já que algumas questões não podem passar despercebidas na
construção do diagnóstico e da identificação de fatores correlatos ao quadro clínico.
 ATENÇÃO
A avaliação continua conhecendo a queixa principal (QP) da paciente e, logo depois, pedimos para que seja
contada a história da doença atual (HDA). É importante que sejam destacadas as patologias pregressas
(HPP (História de patologia pregressa) ): hiper e hipotireoidismo, doença cardiorrespiratória, constipação
intestinal, hemorroida, infecções do trato urinário, doença renal, obesidade, câncer, diabetes, alergia,
patologias mamárias e DST.
Coletamos, por fim, a história familiar (HF) e a história social (HS), já que alguns distúrbios pélvicos têm
caráter hereditário e sofrem interferência do tabagismo e/ou da prática de atividades físicas de alto impacto.
HISTÓRIAS FISIOLÓGICAS
Os itens apresentados anteriormente são comuns à maioria das anamneses em fisioterapia, mas ainda
precisamos destacar algumas histórias fisiológicas que devem ser registradas. Vejamos:
 
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História obstétrica
GPA (Gesta/Para/Aborto), pois o número de partos afeta a qualidade do assoalho pélvico:
Tipo de parto
Idade materna, idade gestacional
Necessidade de intervenções obstétricas violentas, como episiotomia ou fórceps
Problemas emocionais, físicos e traumáticos
Complicações obstétricas, como varizes, aderência, queloide, fissuras
 
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História ginecológica
Idade da menarca e menopausa
Data da última menstruação (DUM)
Período e ciclo menstrual
Complicações ginecológicas como dor pélvica, cisto, corrimento, sangramento, endometriose,
distopias, cistite e dismenorreia
Uso de método anticoncepcional
 
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História sexual
Frequência sexual
Número de parceiros
Problemas sexuais: desejo sexual hipoativo, anorgasmia, ausência de lubrificação, dispareunia,
vaginismo.
 
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História de perda urinária
Início da perda
Processo desencadeante
Tipo e evolução da perda (contínua, intermitente, estresse)
Características da micção (normal, ardência, dor, hematúria, sensação de esvaziamento incompleto,
jato fraco, hesitação, esforço para urinar, gotejamento pós-miccional, polaciúria, noctúria, enurese
noturna e outros sintomas urinários)
Uso de PAD (absorventes)
 
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História da continência fecal
Frequência de evacuações, tipo de fezes, esforço e uso de manobras para evacuar
Consumo hídrico e de alimentação com fibras
Presença de constipação e medidas já realizadas para controle
A coleta da identificação e da anamnese em saúde da mulher já aponta um caminho de busca no exame
físico. A avaliação precisa transparecer o modelo biopsicossocial determinado pela Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Após as histórias fisiológicas, iniciamos então
o exame físico da mulher, inicialmente uma avaliação postural com um olhar mais direcionado para a
pelve e logo após o exame perineal.
EXAME PERINEAL
No exame perineal, a paciente deve estar deitada em uma maca, em decúbito dorsal, com os pés apoiados
ou em posição ginecológica em uma mesa de avaliação específica. É importante que seja esclarecido o
passo a passo desta avaliação para a mulher antes de iniciá-la. Muitas mulheres desconhecem a
necessidade desse tipo de avaliação pelo fisioterapeuta pélvico e podem ser pegas de surpresa. Seja
flexível e remarque a avaliação física se houver necessidade.
A inspeção estática é a primeira parte em que será observada a morfologia da vulva, do meato uretral e do
ânus (cor, lubrificação, pregas, cicatriz). Podemos fazer duas medições importantes:
1. Abertura vulvovaginal 
Avaliamos a ação do músculo constritor da vulva (músculo bulboesponjoso) e classificamos a abertura
vulvovaginal em: 
 
0 – Totalmente fechada 
+ — Discreta 
++ — Moderada até 0,5 cm 
+++ — Acentuada a partir de 0,5 cm
2. Distância anovulvar 
É a medida do núcleo fibroso central (normal de 3cm a 3,5cm). Quando < 2,0cm, revela a diminuição da
força muscular do assoalho pélvico e a tendência a prolapsos de órgãos pélvicos (histerocele, cistocele,
retocele, uretrocele).
A inspeção dinâmica é realizada com a solicitação de tosse e com a manobra de Valsalva, observando o
comportamento do assoalho pélvico, se houve perda urinária ou descida de órgãos. Solicitamos também a
contração da MAP e observamos a presença de sincinesias de abdome, adutores e/ou glúteos.
MANOBRA DE VALSALVA
A manobra de Valsalva é realizada constantemente nas atividades normais, por exemplo nos atos de
levantar-se, tossir, defecar, vomitar, empurrar objetos pesados, espreguiçar e na fase expulsiva do
trabalho de parto. Nessas condições, a expiração é bloqueada pelo fechamento da glote concomitante
ao aumento da pressão intratorácica, que aumenta durante a fase de esforço expiratório pela
compressão do ar dentro do tórax como resultado da vigorosa contração dos músculos da expiração
contra a glote fechada.
Fonte: Baruzzi, A. C. A.; Grinberg, M.; Pileggi, F. 1987.
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SINCINESIAS
São contrações musculares involuntárias que ocorrem associadas a movimentos voluntários de um
grupo muscular diferente, muito comum de ser observado nas paralisias faciais.
PALPAÇÃO DAS ESTRUTURAS PÉLVICAS
Na palpação das estruturas pélvicas, iniciamos com a do núcleo fibroso central para avaliar sua tonicidade;
depois palpamos as cicatrizes, se houverem, e a resposta dos reflexos clitórico-anal (pressionamento do
clitóris leva à contração do esfíncter anal externo) e cutâneo-anal (pressionamento da borda anal leva à
contração do esfíncter anal externo).
 ATENÇÃO
Podemos palpar ainda as estruturas ósseas para investigar pontos dolorosos e a região abdominal para
avaliação do trânsito intestinal. A sensibilidade superficial também é avaliada: da região vulvar e suprapúbica,
da região adutora e glútea.
 
Foto: Shutterstock.com
Seguimos com o toque vaginal bidigital, que se inicia com a introdução do dedo médio, seguido do indicador.
Introduzimos os dedos e repousamos no assoalho pélvico em semiflexão. No início da avaliação, já
observamos se há resistência do introito vaginal (Abertura/entrada da vagina) , características tônicas e
potencial contrátil do assoalho pélvico. Depois então deve ser feita a palpação com os dedos em tesoura e
em gancho:
Palpação com dedos em tesoura na borda do canal vaginal para avaliação do músculo bulboesponjoso.

Palpação com dedos em tesoura no canal vaginal para avaliação do músculo pubococcígeo.

Palpação com dedos em gancho para avaliação do músculo puborretal.
A avaliação do assoalho pélvico, direcionada à MAP, pode ser classificada a partir de uma escala
denominada Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA).
A AFA utiliza a escala de Ortiz para avaliação com dedos em tesoura, conforme a tabela a seguir:
Grau Função subjetiva Função à palpação
0 Ausente Ausente
1 Ausente Reconhecível
2 Débil Reconhecível
3 Presente Sem resistência opositora
4 Presente Com resistência mantida por menos de 5 segundos
5 Presente Com resistência mantida por mais de 5 segundos
Escala do grau funcional do assoalho pélvico – Escala de Ortiz. 
Elaborado por Leandro Dias de Araujo.
Por fim, no exame perineal subjetivo, é realizada a perineometria, que avalia a função muscular do assoalho
pélvico, determinando o valor da pressãoexercida sobre o probe vaginal. O perineômetro avalia a
musculatura do assoalho pélvico como no AFA, porém, por meio deste exame, é possível graduar a força da
MAP em unidades de pressão: cmH2O, mmHg, Sauers, libras, dependendo do aparelho utilizado.
Este método possibilita determinação do pico e da duração da contração muscular dos MAP, mas também
serve para ensinar as pacientes a contraírem esses músculos. Isso será discutido no próximo módulo.
 DICA
Há vários aparelhos disponíveis no mercado para fazer a perineometria; entre eles, podemos citar: Perina, da
marca Quark; Perineômetro, da marca Kroman, Pelvimeter, da marca Standart.
OUTROS TESTES DA AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Outros testes podem ser utilizados na avaliação funcional do assoalho pélvico feminino:
STOP TEST PIPI
PADTEST
Diário miccional
Questionários
Estudo urodinâmico
No STOP TEST PIPI, a mulher recebe uma classificação de acordo com a capacidade de interromper o jato
urinário e a condição tônica da MAP:
0 – Não interrompe o jato
1 – Interrompe, mas não mantém
2 – Mantém a interrupção por curto período
3 – Mantém, com tônus muscular fraco
4 – Mantém, com bom tônus muscular
5 – Mantém, com tônus muscular forte
O PADTEST (teste do absorvente em 1 hora) é mais reprodutível, porém tem menor sensibilidade. A
Sociedade Internacional de Continência recomenda o teste da seguinte forma (KRHUT et al., 2014):
primeiro, pesa-se o absorvente para compará-lo posteriormente. Coloca-se o absorvente, e a paciente ingere
500ml de líquido sem sódio em 15 minutos. Nos primeiros 30 minutos, a paciente anda, sobe e desce um
lance de escada.
Depois, realiza uma série de cinco atividades:
1) Levanta da posição sentada por 10 vezes.
2) Tosse vigorosamente por 10 vezes.
3) Corre no mesmo lugar por 1 minuto.
4) Agacha-se por 5 vezes.
5) Lava a mão em água corrente por 1 minuto.
Ao final de 1 hora, o absorvente é retirado e pesado. Aumento de peso maior do que 1 grama é considerado
como incontinência urinária. Veja a tabela de referência:
2g a 10g – IUE leve
10g a 50g – IUE moderada
Mais de 50g – IUE severa
O diário miccional é outra forma de avalição utilizada em pacientes com queixas urinárias. Durante três
dias, a paciente anota horário, tipo e quantidade de líquidos ingeridos, frequência e volume das micções
voluntárias, frequência e causas das perdas urinárias e número de PADS utilizados. Esse diário miccional
pode apontar se houve perda urinária e o motivo, se há polaciúria, noctúria e urgência miccional.
Muitos questionários validados cientificamente podem trazer maior confiabilidade ao processo de avaliação,
como Questionários de Qualidade de Vida (King’s Health Questionnaire, Fecal Incontinence Quality of Life),
Inventário de Satisfação Sexual (QS-F, FSFI) e até para incontinência fecal (Fecal Incontinence Severity
Index).
O estudo urodinâmico tem uma característica fundamental no diagnóstico das incontinências urinárias, por
meio da fluxometria (medida de fluxo urinário, cistometria), da pressão vesical e do estudo fluxo-pressão.
Outros exames como EAS, Urinocultura, US pélvica e a cistoscopia também podem auxiliar nos diagnósticos
diferenciais.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
O especialista Leandro Dias de Araujo fala sobre as principais questões que devem ser perguntadas na
anamnese e os principais pontos da avaliação perineal.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. QUAL DAS OPÇÕES A SEGUIR AVALIARIA A FORÇA DA MUSCULATURA DO
ASSOALHO PÉLVICO DE FORMA MAIS OBJETIVA?
A) Avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) pela escala de Ortiz.
B) Diário miccional.
C) Palpação do núcleo fibroso central.
D) Palpação bidigital com dedo em gancho.
E) Perineometria.
2. POR MEIO DO DIÁRIO MICCIONAL, PODEMOS GERAR VÁRIAS CONCLUSÕES
ACERCA DO COMPORTAMENTO MICCIONAL DA MULHER. SE OBSERVARMOS
QUE, NOS TRÊS DIAS EM QUE O DIÁRIO MICCIONAL FOI REALIZADO, A MULHER
TEVE SUA FREQUÊNCIA URINÁRIA DIÁRIA MAIOR DO QUE 8 VEZES, ESTAMOS
DIANTE DE UM QUADRO DE:
A) Polaciúria.
B) Noctúria.
C) Enurese noturna.
D) Gotejamento miccional.
E) Incontinência urinária.
GABARITO
1. Qual das opções a seguir avaliaria a força da musculatura do assoalho pélvico de forma mais
objetiva?
A alternativa "E " está correta.
 
O perineômetro avalia a musculatura do assoalho pélvico, como na AFA. Porém, por meio desse exame, é
possível graduar a força da MAP em unidades de pressão, o que o torna mais objetivo.
2. Por meio do diário miccional, podemos gerar várias conclusões acerca do comportamento
miccional da mulher. Se observarmos que, nos três dias em que o diário miccional foi realizado, a
mulher teve sua frequência urinária diária maior do que 8 vezes, estamos diante de um quadro de:
A alternativa "A " está correta.
 
A polaciúria é encontrada nos pacientes com aumento da frequência urinária durante o dia. Devendo ser
superior a 8 vezes. O aumento da frequência urinária pode se dar em virtude de uma hiperatividade vesical.
MÓDULO 4
 Reconhecer as propostas de tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária feminina
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS
INCONTINÊNCIAS URINÁRIAS
A abordagem fisioterapêutica nas incontinências urinárias não segue um padrão protocolado, já que a
avaliação do assoalho pélvico pode trazer respostas completamente diferentes entre mulheres com a
mesma queixa. A variação tensional, potencial de contração e até mesmo o comportamento não são
padrões definidos e muito menos o reflexo dessas condições na vida das mulheres.
Vamos aqui esclarecer as diferentes abordagens fisioterapêuticas, sem a pretensão de gerar uma “receita de
bolo” ou colocar todas as mulheres incontinentes “dentro do mesmo pacote”.
CONSCIENTIZAÇÃO PERINEAL
Podemos dizer que existem três ações da MAP facilmente percebidas pela mulher:
Controle da uretra para o fluxo urinário
Controle do esfíncter anal
Constrição da vagina
 ATENÇÃO
É importante lembrar que toda a MAP se comporta como apenas um grande músculo, contraído sempre de
maneira total. Portanto, as ações citadas são simultâneas, é impossível dissociar uma da outra.
É importante que a mulher conheça a musculatura do assoalho pélvico para que faça a contração isolada
perineal, sem sincinesias de músculos parasitas. Para tanto podemos contar com:
Uso da prancheta anatômica para conhecimento das estruturas pélvicas.
Uso do espelho para autoconhecimento genital.
Contrações isoladas perineais sob o comando de contrair o ânus (vulgo “prenda um pum”).
Palpação do núcleo fibroso central durante a contração.
Ativação da contração pelo reflexo de tosse.
EXERCÍCIOS DE KEGEL
Por volta de 1945, o médico ginecologista norte-americano Arnold Kegel (pronuncia-se Kêguel) reparou que
suas pacientes que sofriam de incontinência urinária após a gestação apresentavam quase sempre um
visível enfraquecimento da MAP.
Com base nessa correlação, ele criou a hipótese de que o fortalecimento da MAP deveria corrigir a
incontinência urinária. Começou então a desenvolver exercícios para a reabilitação dessa musculatura,
conhecidos atualmente como exercícios de Kegel.
 
Imagem: Shutterstock.com
 Exercícios de Kegel.
Classicamente, cada contração da MAP deve ser a mais vigorosa possível e durar 2 segundos. O intervalo
de descanso entre cada contração deve ser de 2 a 3 segundos. Geralmente são feitas 10 contrações, 2 ou 3
vezes ao dia. É importante criar o hábito diário e manter um horário fixo, para favorecer a regularidade do
exercício.
CINESIOTERAPIA APLICADA
O uso da cinesioterapia é essencial na reabilitação do assoalho pélvico, principalmente na incontinência
urinária de esforço. Todos os exercícios que levem à mobilidade pélvica e deem consciência e contração
isolada da MAP trazem benefícios para as mulheres de forma preventiva e curativa nas disfunções pélvicas.
 ATENÇÃO
É importante que durante a cinesioterapia seja solicitada a contração da MAP sem sincinesias, e que essa
contração ocorra no tempo expiratório, para garantir a harmonia com o diafragmarespiratório (ele desce
durante a inspiração e é uma resistência ao assoalho pélvico).
Outro fator importante é que os exercícios sejam realizados em retroversão pélvica para garantir melhor
vetor de força. Exercícios em diferentes posições podem ser utilizados, como a “ponte”. O uso da bola para
mobilização pélvica também é muito recorrente.
 
Foto: Shutterstock.com
CONES VAGINAIS
Cones vaginais são pequenas cápsulas de formato anatômico e constituídas de material resistente e
pesado. Ao ser inserido no canal vaginal, o cone proporciona o estímulo necessário para que a mulher
contraia corretamente a musculatura do assoalho pélvico. Um kit é composto normalmente por cinco ou seis
cones, com pesos que variam entre 20g e 100g.
Utilizado de maneira correta, o cone permite o fortalecimento crescente da MAP, além de melhorar a
propriocepção local (sensibilidade vaginal e percepção da contração e relaxamento da MAP). Melhorar a
força e a propriocepção do assoalho pélvico é útil para a sustentação dos órgãos pélvicos, a continência
urinária e o desempenho sexual da mulher.
Teste para prescrição correta do cone vaginal
O teste é simples: a mulher precisa inserir o cone no canal vaginal profundamente, da mesma forma que faz
com um absorvente interno; posicionar-se em pé e sentir o cone descendo, de modo que ele só fique dentro
da vagina se a MAP estiver contraída. Este é o cone certo.

Caso o cone se mantenha no canal vaginal, sem a necessidade de contração da MAP, deve-se testar outro
mais pesado. É importante que o cone seja posicionado profundamente, lá pela metade da vagina, de modo
que fique acima da linha da MAP.

Se ele não estiver suficientemente fundo, a MAP o empurrará para baixo ao invés de para cima, tornando o
exercício ineficaz.
Os exercícios com o cone podem ser feitos de forma ativa: depois que a paciente usa o cone durante um
período (determinado pelo fisioterapeuta), o treinamento pode progredir e o cone vaginal pode ser usado
enquanto a mulher realiza outras atividades, como caminhar, subir e descer escadas, tossir e agachar. Os
exercícios também podem ser feitos de forma passiva, com a assistência do fisioterapeuta, ao realizar
reflexos de estiramento com comando de contração.
TERAPIA MANUAL
Massagem perineal
Técnica de stretch-reflex
Exercícios contrarresistidos com os dedos
Massagem perineal
É uma massagem utilizada na região perineal em movimentos circulares que progride para o introito vaginal.
Após ter conseguido o relaxamento suficiente da região superficial, os dedos (ou um dedo, dependendo do
caso e dos objetivos do tratamento) devem ser lentamente introduzidos na entrada do canal vaginal. Os
movimentos circulares devem ser substituídos por semicírculos (deslizamentos em forma de “U”).
A função principal da massagem perineal é permitir um relaxamento progressivo da MAP, especificamente
na entrada do canal vaginal, além dos tecidos locais adjacentes (pele, camada subcutânea, pequenos
músculos circunvaginais superficiais etc.). A massagem promove relaxamento e alongamento progressivo da
MAP e dos tecidos da entrada vaginal, já que em alguns casos a tensão vaginal pode prejudicar o potencial
contrátil. A massagem também pode ser utilizada nos casos de vaginismo.
Técnica de stretch-reflex
É uma técnica utilizada com os dedos em gancho dentro da vagina, em que é realizado o reflexo de
estiramento do músculo puborretal e a solicitação, logo em seguida, da contração da MAP.
 ATENÇÃO
Essa técnica auxilia na percepção do potencial contrátil da musculatura.
Exercícios contrarresistidos com os dedos
Com o toque bidigital em tesoura e gancho, oferecemos resistência opositora à contração de cada
musculatura isolada da MAP. Lembre-se que existem dois tipos de fibras musculares, de contração rápida e
lenta, e elas precisam ser trabalhadas de forma isolada e em conjunto.
BIOFEEDBACK DE PRESSÃO OU DE EMG
A maior dificuldade do treino da MAP é fazer com que a mulher perceba o exercício que está fazendo: se
está contraindo a musculatura certa, se está contraindo com força suficiente. O jeito mais moderno e
eficiente de se ensinar essa contração é o biofeedback.
Esse tipo de treinamento é realizado com instrumentos que monitoram a contração muscular: por meio de
sondas anatômicas, anais ou vaginais, a contração da MAP é mostrada numa tela de computador.
Sinais sonoros (bipes) ou visuais (gráficos) permitem que a mulher perceba o grau da força realizada
durante cada contração, seja em sua magnitude, seja em sua duração. Esse tipo de treinamento da MAP
permite maior controle sobre a força e o tipo da contração muscular, bem como a sua duração. Além disso,
permite um treino eficiente do relaxamento muscular, já que é comum algumas mulheres saberem contrair,
mas não relaxar a MAP conscientemente.
 
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ELETROTERAPIA
Todo músculo responde com contração a um estímulo elétrico. Partindo daí, o uso de correntes elétricas de
baixa intensidade no treinamento muscular vem sendo utilizado há mais de 50 anos. De forma geral, a
eletroterapia é usada na forma de Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) para dores pélvicas
crônicas e sexuais e incontinências urinárias de esforço. A eletroterapia é útil para a contração e a
potencialização da ação da MAP, bem como a inibição do detrusor nos casos de incontinência urinária de
urgência e bexiga hiperativa. Vamos conhecer esses efeitos:
Primeiro efeito elétrico: contração da MAP 
A corrente elétrica proveniente do eletrodo vaginal ou anal atinge o nervo pudendo e sacral, responsável
pela inervação da MAP e dos esfíncteres. A resposta é uma contração reflexa (inconsciente) da musculatura.
Esta contração reflexa não causa diretamente o fortalecimento da MAP, mas fornece um estímulo
proprioceptivo (informação ao sistema nervoso, sensibilidade de movimento) muito importante para a mulher
que não consegue contrair sua MAP. 
Para que haja o fortalecimento da musculatura, são indispensavelmente necessários os exercícios com
carga. Muitas vezes podemos solicitar a contração voluntária junto com a reflexa produzida pela Estimulação
Elétrica Funcional (FES). Nesses casos, o ideal é trabalhar com frequências que variam de 35Hz a 65Hz.
Segundo efeito elétrico: inibição da hiperatividade da bexiga 
Outro efeito da estimulação elétrica da MAP é a redução da hiperatividade da bexiga. Certas incontinências
urinárias são causadas por um comportamento nervoso anormal do músculo detrusor que forma a bexiga em
si. Contrações involuntárias (sem a vontade da mulher) do detrusor fazem com que a bexiga seja esvaziada
fora de hora. 
Como já vimos, o que faz o detrusor contrair-se de maneira desordenada são estímulos nervosos atípicos,
que fogem do controle voluntário. O resultado é a chamada incontinência urinária de urgência, em que a
frequência diária do urinar é anormalmente alta. Estudos descrevem que a eletroterapia tem funcionado bem
no combate a esse tipo específico de incontinência, desde que utilizada em frequências baixas, em torno de
2Hz a 10Hz. Essa utilização pode ser tanto de forma intracavitária, com eletrodos, como de forma superficial
parassacral ou na região do nervo tibial posterior, cerca de dois dedos acima do maléolo tibial interno.
CINESIOTERAPIA APLICADA
O especialista Leandro Dias de Araujo fala sobre os principais exercícios pélvicos que podem ser realizados
na reabilitação das incontinências urinárias.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. NA AVALIAÇÃO, UMA MULHER COM HISTÓRICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA
DE ESFORÇO APRESENTOU TENSÃO VAGINAL COM RESISTÊNCIA AO TOQUE
BIDIGITAL. EMBORA O FORTALECIMENTO DA MAP FOSSE A ABORDAGEM MAIS
IMPORTANTE NO TRATAMENTO, SERÁ NECESSÁRIA A UTILIZAÇÃO DE UMA
TÉCNICA PARA PROMOVER O RELAXAMENTO PERINEAL. QUAL A TÉCNICA MAIS
INDICADA?
A) Eletroterapia FES – Frequência de 35Hz a 65Hz.
B) Cone vaginal.
C) Massagem perineal.
D) Fortalecimento com toque bidigital em tesoura.
E) Cinesioterapia aplicada.
2. MULHERCOM DIÁRIO MICCIONAL, EVIDENCIANDO, DURANTE O DIA, 16
MICÇÕES COM QUEIXA DE DIFICULDADE EM POSTERGAR A URINA E EPISÓDIOS
DE PERDA DURANTE O TRAJETO PARA O BANHEIRO. PARA A INIBIÇÃO DO
DETRUSOR, QUAL DAS ABORDAGENS A SEGUIR VOCÊ UTILIZARIA?
A) Eletroterapia TENS – Frequência de 2Hz a 10Hz.
B) Cone vaginal.
C) Massagem perineal.
D) Fortalecimento com toque bidigital em tesoura.
E) Cinesioterapia aplicada.
GABARITO
1. Na avaliação, uma mulher com histórico de incontinência urinária de esforço apresentou tensão
vaginal com resistência ao toque bidigital. Embora o fortalecimento da MAP fosse a abordagem mais
importante no tratamento, será necessária a utilização de uma técnica para promover o relaxamento
perineal. Qual a técnica mais indicada?
A alternativa "C " está correta.
 
A função principal da massagem perineal é permitir um relaxamento progressivo da MAP, especificamente
na entrada do canal vaginal.
2. Mulher com diário miccional, evidenciando, durante o dia, 16 micções com queixa de dificuldade
em postergar a urina e episódios de perda durante o trajeto para o banheiro. Para a inibição do
detrusor, qual das abordagens a seguir você utilizaria?
A alternativa "A " está correta.
 
O resultado é a chamada incontinência urinária de urgência, em que a frequência diária do urinar é
anormalmente alta. Vários estudos já relataram que a eletroterapia tem sido benéfica nesse tipo específico
de incontinência, mediante a utilização de frequências baixas, de 2Hz a 10Hz. A sua aplicabilidade pode ser
realizada de forma intracavitária com eletrodos, de forma superficial parassacral ou na região do nervo tibial
posterior, cerca de dois dedos acima do maléolo tibial interno.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este material aponta como avaliar, identificar, diagnosticar e tratar as incontinências urinárias femininas. No
cenário atual, as incontinências urinárias, sobretudo a de esforço, têm uma alta prevalência entre as
mulheres, principalmente no período pós-menopausa, e a fisioterapia tem sido o tratamento de primeira
escolha. Assim, trouxemos inicialmente o conhecimento anatômico e fisiológico do aparelho urogenital
feminino e a compreensão das principais sintomatologias e disfunções urinárias, já que a maior parte da
nossa abordagem visa à MAP e a seus sistemas.
Além das incontinências comuns nas mulheres, discutimos sobre a bexiga neurogênica, uma das causas de
incontinência urinária e altamente frequente em centros de reabilitação neurofuncional. A avaliação pélvica
foi também estudada, já que a identificação correta do quadro urogenital leva a uma abordagem terapêutica
mais adequada e eficaz, levantando sinais e achados sintomatológicos que devem ser tratados
prioritariamente na abordagem fisioterapêutica.
Por fim, discutimos o tratamento fisioterapêutico das incontinências urinárias mediante cinesioterapia,
eletroterapia, terapia manual e biofeedback.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
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Urodynamics. Wiley Periodicals, n. 33, p. 507-510, 2014.
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA. SBU. Bexiga neurogênica ou disfunção neurogênica do
trato urinário inferior. São Paulo, (s.d.). Consultado eletronicamente em: 29 abr. 2021.
EXPLORE+
Para saber mais sobre os assuntos tratados neste conteúdo, Leia o artigo A influência da cinesioterapia no
tratamento da incontinência urinária em mulheres, dos autores Érica R. Pereira, Elisa Cristina C. Machado,
Lucas A. N. de Carvalho, Luciana Aparecida G. Silveira, e Gislaine R. Ribeiro, publicado no Brazilian Journal
of Development, Curitiba, v.7, n. 1, p. 9.734-9.748, jan. 2021.
CONTEUDISTA
Leandro Dias de Araujo
 CURRÍCULO LATTES
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