Hemorragia perioperatória: Cell Saver

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CAPÍTULO 40
Hemorragia perioperatória:
Cell Saver
Glooria Maria Braga Potério*
Ângela Cristina Magueiros**
* Professora Associada do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual
de Campinas
Membro do Comitê Multidisciplinar Transfusional do Complexo Hospitalar da Universidade Estadual de Campinas
 ** Professora Doutora
Diretora do Serviço de Transfusão do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas
Membro do Comitê Multidisciplinar Transfusional do Complexo Hospitalar da Universidade Estadual de Campinas
O estímulo crescente ao incremento do número de transfusões autólogas está, particularmen-
te, relacionado à mudança postural da população o que acrescentou um novo aspecto ao fulcro da
questão. Ao principal componente, ou seja, a dificuldade de suprimento versus o aumento da
demanda de hemocomponentes, somou-se o aspecto emocional, gerado a partir da difusão do
conhecimento dos riscos inerentes a transfusão autóloga. Este interesse é bastante significativo em
relação às técnicas utilizáveis no período peri-operatório, considerando que grande parte das trans-
fusões é indicada para repor perdas no intra-operatório ou por sangramentos após grandes trau-
mas.1-4
Neste período, podem ser empregadas: a técnica de pré-depósito, a hemodiluição
normovolemica intencional e a autotransfusão intraoperatória (ATIO) por recuperação de hemácias.
Do ponto de vista da eficácia quanto à economia de sangue autólogo é recomendável que pelo
menos duas delas sejam adotadas simultaneamente.
O primeiro relato de uma autotransfusão realizada com êxito data de 1886. num paciente que
havia sido atropelado por um trem e teve as pernas amputadas. O sangue do paciente foi coletado
num depósito estéril contendo fosfato de sódio como anticoagulante. Depois de filtrado, com o
auxílio de gazes, foi transfundido no paciente, que sobreviveu. A re-transfusão do sangue na forma
como foi aspirado marcou o início da medicina transfusional.5
A história da autotransfusão mostra que houve um desinteresse pela técnica a partir da cria-
ção dos Bancos de Sangue, nas décadas de 40 e de 50. No entanto, na década de 60 com o
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aumento da demanda de transfusões com sangue homologo, estocado, ressurgiu o interesse pela
técnica como uma alternativa para diminuir o desequilíbrio entre a oferta e o consumo.5
A autotransfusão intraoperatória é, frequentemente, denominada técnica do cell-saver em
função do mecanismo adotado. Com esta técnica o sangue perdido no campo cirúrgico é aspirado,
lavado e o volume recuperado é re-infudido no paciente. Desta forma, é possível recuperar até
60% das hemácias perdidas. Na dependência do nível do hematócrito inicial algumas unidades de
sangue recuperado podem ser processadas e as hemácias transfundidas, antes mesmo, que seja
necessária a complementação com sangue alogênico.4, 6
O equipamento original foi desenvolvido em 1974, por Allen Latham, que era engenheiro.
Nos primórdios da técnica os aparelhos eram simples, capazes de efetuar a aspiração e a
anticoagulação simultânea do sangue, enquanto, a reinfusão era feita após filtração com o auxílio de
filtros com poros de 170ìm, sem outros tipos de processamento.7-8
Atualmente, com maior freqüência, são empregados equipamentos mais complexos que são
capazes de armazenar o sangue que é aspirado de campo cirúrgico e anticoagulado. Quando o
volume estocado é considerado suficiente é submetido à centrifugação para separar as hemácias
dos demais componentes do sangue. Na seqüência, as hemácias são lavadas, extensivamente, com
solução salina, uma técnica que foi introduzida na prática clínica a partir de 1968. O objetivo é
remover os produtos endógenos liberados no campo operatório e também os produtos introduzi-
dos no campo cirúrgico pelo cirurgião. Com o processamento são removidos restos de fibrina
circulante, debris, microagregados, hemoglobina livre e fatores pro-coaguantes. O anticoagulante
usado no processo de aspiração, a heparina, e os medicamentos dissolvidos no sangue são tam-
bém removidos durante o processo de lavagem.9-12
As hemácias lavadas são, então, suspensas em solução salina e estão prontas para serem
transfundidas. Na suspensão o hematócrito pode variar entre 45% e 65%. Quanto maior o tempo
disponível para a centrifugação maior será o valor do hematócrito.9-12
Vantagens
Dentre as vantagens da ATIO incluem-se o fato de preservar o paciente do desconforto das
coletas múltiplas inerente à técnica de pré-depósito e o menor custo, em relação às demais técnicas
que têm em comum o risco de descarte das bolsas reservadas e não utilizadas. Uma outra vanta-
gem, é que as hemácias recuperadas têm preservadas a morfologia e a capacidade de transporte de
oxigênio. Há evidencias científicas que indicam que as hemácias recuperadas têm maior capacidade
de transporte de oxigênio do que aquelas contidas nas unidades de concentrados de hemácias,
homológas, estocadas nos bancos de sangue. 5, 13
Fisiologia
O processo de recuperação e lavagem para a ATIO não compromete a sobrevida e não
interfere na estabilidade da membrana celular das hemácias. Também, não altera os estoques de
2,3-difosfoglicerato e de adenosina trifosfato, de forma significativa. Estes estoques são mantidos
em níveis superiores aos do sangue alogênico, estocado.
O sangue aspirado do campo cirúrgico contém leucócitos sendo a proporção de neutrófilos
é maior do que aquela presente em amostras de sangue coletado de veia periférica, por venopunção.
Admite-se que se forem reinfundidos podem contribuir para o aparecimento de síndrome de
reperfusão. Vale salientar que o processo de centrifugação não é eficaz na sua remoção, indepen-
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dentemente do equipamento empregado. Este dado remete para a discussão da necessidade do
uso de filtros para a remoção de leucócitos e de plaquetas.14
No sangue aspirado o número de plaquetas é baixo (10 X 103ì l-1) em função da formação
de trombos na ferida operatória. O processo de centrifugação/lavagem ao qual são submetidas
diminui, ainda mais, esta cifra. As plaquetas têm a forma esférica e perdem os corpos densos e os
grânulos alfa. Caracteristicamente, não mantêm a capacidade de agregação. O nível de fibrinogênio
é baixo, em função, da formação de fibrina. Os níveis de atividade de fator VIIIc, proteína C,
atividade de plasminogênio e de anti-plasmina são maiores do que os encontrados no sangue
estocado nos Bancos e Sangue. O significado clínico destes achados ainda não é bem conheci-
do.
Indicações e contra-indicações
As recomendações inicialmente padronizadas pela AABB eram baseadas na relação custo/
benefício e foram padronizadas considerando o custo da AITO versus o da transfusão com sangue
estocado. Assim, o uso do cell-saver estava indicado em cirurgias com sangramento previsto supe-
rior a 10% da volemia do paciente, quando, historicamente, um percentual superior a 10% dos
pacientes submetidos aquele tipo de cirurgia necessitou de transfusão e o número médio de unida-
des transfundidas era >1. Atualmente, em função do alto custo dos componentes descartáveis do
equipamento empregado, a indicação ATIO fica restrita a cirurgias com perda sanguínea prevista
>1-2litros.11
Em condições especiais a técnica pode ser indicada para cirurgias com previsão de menor
sangramento e neste caso devem ser considerados os riscos inerentes às transfusões alogênicas.
Devem ser considerados, também, alguns fatores individuais como sexo, idade, superfície corpórea,
e hematócrito inicial porque podem alterar o gatilho para a indicação de transfusão. De um modo
geral, ATIO está indicada nas cirurgias vasculares para correção de aneurimas toraco-abdominal
de aorta ou abdominais, algumas cirurgias cardíacas e nos transplantes. 15-17
De acordo com Waters17 podem ser incluídas dentre as cirurgias que representam indicação
potencial: 1) cirurgias urológicas – prostatectomia radical e cistectomiaem paciente previamente
submetido à radioterapia, nefrectomias quando o tumor compromete grandes vasos; 2) cirurgias
ortopédicas – cirurgias de coluna, prótese bilateral de joelho e revisão de prótese de quadril; 3)
neurocirurgia – aneurisma basilar gigante; 4) cirurgias em pacientes que recusam transfusões
alogênicas.
As contra-indicações são relativas, na sua maioria. Dizem respeito ao risco de contaminação
nos casos de cirurgias infectadas, cirurgias obstétricas e oncológicas. As contraindicações definiti-
vas incluem o uso de materiais/substâncias que provocam a lise das hemácias. São exemplos, água
destilada, água oxigenada, álcool e soluções hipotônicas.
O risco de contaminação do sangue recuperado pode ser diminuído pelo uso de sistemas
com dupla aspiração. Neste caso, um dos aspiradores, que está ligado ao reservatório do cell-
saver, recolhe o sangue diretamente do vaso sangrante. O segundo aspira os contaminantes que
são desprezados em aspiradores independentes. Quanto menor a presença de contaminantes no
sangue recuperado maior será a eficácia do processo de lavagem.
Quando a concentração destes contaminantes ultrapassa a eficácia do processo de lavagem
a re-infusão do sangue pode provocar falência renal, diminuição do hematócrito, elevação dos
níveis de lactato-desidrogenase e de bilirrubina total. Nos casos mais graves pode provocar coagu-
lação intravascular disseminada e até a morte.
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Contra-indicações relativas
Contaminação bacteriana
É um risco atribuído ao uso do cell-saver em cirurgias de intestinos, traumas penetrantes de
abdômen e cirurgias infectadas, nas quais o sangue recuperado pode estar contaminado com bac-
térias. No entanto, não há evidências científicas que demonstrem que a re-infusão do sangue recu-
perado provoque bacteremia ou sepsis.
Vários relatos mostram que, independentemente, do tipo de cirurgia a taxa de contaminação
bacteriana em cirurgias, nas quais o cell-saver foi usado, varia entre 9% e 30%. O processamento
do sangue contaminado, recuperado pela ATIO, é capaz de reduzir o percentual de contaminação
em cerca de 90% e o significado desta contaminação residual ainda não foi elucidado.
Alguns aspectos devem ser salientados. Durante cirurgias de grande porte pode ocorrer
bacteremia relacionada com germes presentes na ferida cirúrgica. Estes episódios são prevenidos
pelo uso profilático de antibiótico de largo espectro. Esta prática oferece uma margem de seguran-
ça quando da re-infusão do sangue recuperado com a ATIO.
Um outro aspecto relaciona-se com a possibilidade de transfusões alogênicas. Além do risco
de contaminação bacteriana inerente às transfusões de hemocomponentes, especialmente de
plaquetas, existe o risco de maior índice de infecções no pós-operatório imediato.
Vários estudos observacionais analisaram a possível associação entre transfusões alogênicas
e a ocorrência de infecção no pós-operatório de cirurgias abdominais, cardíacas ou pós-trauma.
Uma análise multivariada destes estudos, mostrou uma forte e independente correlação transfusão
alogênica/infecção. Embora alguns estudos bem delineados não tenham conseguido comprovar
esta associação, é possível deduzir, da maioria dos relatos, que nenhuma outra variável está tão
fortemente associada com a ocorrência de infecção pós-operatória do que o uso de transfusões
alogênicas.18
A avaliação comparativa entre o risco comprovado de maior incidência de infecções inerente
às transfusões alogênicas versus o risco teórico associado ao sangue recuperado pela ATIO reforça
a indicação do cell saver como medida para diminuir o consumo de transfusões alogênicas.17, 19
Disseminação de células malignas
As alterações imunológicas produzidas pelas transfusões alogênicas comprometem a evolu-
ção de pacientes com câncer. Nas últimas duas décadas o uso racional de transfusões autólogas foi
motivo de discussões, tanto nos aspectos médicos como nos aspectos legais. Os argumentos mais
fortes para que se exerça um grande esforço para implementar o uso de sangue autólogo incluem: o
risco de transmissão de doenças virais, a prevenção de aloimunizações às hemácias, aos leucócitos
e antígenos plaquetários.
As repercussões das transfusões alogênicas sobre o sistema imunológico foram utilizadas,
inicialmente, como uma medida imunossupressora para diminuir o risco de rejeição de órgãos trans-
plantados, mas foi a partir do trabalho de Opelz e colaboradores20 que se passou a considerar o
risco potencial dessa imunossupressão em pacientes transfundidos. As transfusões alogênicas alte-
ram a função dos macrófagos, diminuindo sua migração e deposição no foco inflamatório. Os
macrófagos aumentam a liberação de prostaglandina E
2
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 um autacóide que, sabidamente, tem pro-
fundo efeito imunossupressor.20-22
O mecanismo que fundamenta os efeitos imunossupressores das transfusões foi avaliado em
diversos estudos clínicos e experimentais, mas ainda não foi totalmente elucidado. As alterações
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imunológicas que estão relacionadas com as transfusões homólogas incluem: 1) aumento na produ-
ção de prostaglandina E
2
; 2) diminuição de liberação de interleucina-2, da produção de TNF, IFN-
γ, GM-CSF, da relação T4/T8 e da atividade das células “natural killer”; 3) supressão da reação
DTH; 4) presença de células supressoras inespecíficas de anticorpos anti-idiotípicos e de células T-
supressoras.18
Não há consenso se estas alterações estão relacionadas com a transfusão em si, ou se podem
ser atribuídas aos outros fatores que levaram à indicação da transfusão, como por exemplo: o porte
da cirurgia, o grau de sangramento e o grau de acometimento dos tecidos pelo tumor. Em função da
maior recorrência de câncer, as repercussões imunológicas das transfusões alogênicas tomam gran-
de relevância clínica, uma vez que grande número de unidades é transfundido durante cirurgias
oncológicas.
Os fatores de risco para a recorrência do tumor e as variáveis cirúrgicas com potencial para
desenvolver imunossupressão, foram analisados por Heiss e colaboradores 23 a partir de uma aná-
lise multivariada. Demonstraram que a necessidade de transfusão alogênica foi um fator preditivo
do prognóstico. Naquele estudo, a avaliação dos pacientes, efetuada, em média, 68 meses após a
cirurgia, mostrou maior sobrevida sem recorrência do tumor no grupo que recebeu transfusão
autóloga.
Embora alguns estudos não tenham detectado diferença entre os grupos quanto à modalida-
de de transfusão, os resultados de duas grandes meta-análises sugerem que há uma evidente asso-
ciação entre recidivas de câncer e transfusões alogênicas. Chung e colaboradores24 analisaram 30
estudos, com mais de 5 000 pacientes, e o risco relativo foi significativamente aumentado. O mes-
mo resultado foi relatado por Vamvakas e Moore25, que analisaram 11 estudos, randomizados,
com pacientes acometidos de câncer colorretal.
Em relação a outros tipos de câncer, Woolley e colaboradores26 revisaram sua própria
experiência com pacientes operados de câncer de cabeça e pescoço, incluindo-a numa meta-
análise com mais outros cinco estudos. Concluíram que o tipo de transfusão estava associado
com maior risco de recorrência. Posteriormente, Moir e colaboradores27 estudaram os pron-
tuários de 269 pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados cirurgicamente, com se-
guimento superior a dois anos. Foram analisadas: falha no tratamento inicial, presença de
metástases nodais e positividade da doença nas margens da biópsia, variáveis que poderiam
contribuir para a recorrência de câncer. Mesmo quando estes três fatores foram controlados,
o aumento do risco relativo associado com as transfusões alogênicas continuou estatisticamen-
te significativo.
Em resumo, não está bem claro se as transfusões alogênicas podem alterar o tempo de
recorrência de tumores. Admite-se, no entanto, que a imunossupressão causada pela transfusão
alogênica perioperatória pode atuarsobre a doença residual, que ainda permanece após a ressecção
do tumor. Este efeito cria condições para que as células tumorais possam disseminar-se e gerar
metástases à distância.28
Considerando que a capacidade de produzir alterações imunológicas está presente em cada
unidade de hemocomponentes administrada, o risco de imunossupressão no pós-operatório de
pacientes politransfundidos é de considerável importância. Por outro lado, o conhecimento de que
grande número de pacientes com câncer tem células tumorais presentes na circulação, poderia
representar uma restrição ao uso da ATIO.
Dois estudos diferentes mostraram que a secção de veias e de linfáticos que drenam o tumor
é o fator responsável pela presença destas células no sangue aspirado do campo cirúrgico, até
mesmo, naqueles casos de tumores pequenos, operados com boa margem de segurança. Elas são
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mais numerosas nas cirurgias de tumores em estádio mais avançado, quando a ressecção é feita
proximamente às suas bordas.17, 29
Dois aspectos minimizam o risco agregado a ATIO quanto à possibilidade disseminação da
doença. Aparentemente, a existência desta células na circulação não representa fator de risco para
a sobrevida dos pacientes e dentre elas, um pequeno percentual, 0,01% a 0,000 001%, representa
risco para formação de metástases. Alguns estudos compararam a evolução de grupos de pacien-
tes oncológicos, submetidos à ressecção hepática, a cirurgias urológicas e outras, que receberam
ATIO, com a evolução de pacientes que não foram transfundidos. Estes estudos demonstraram que
ambos os grupos se comportaram de forma semelhante quanto à ocorrência de metástases ou à
mortalidade pós-operatória.17, 30-35
O segundo aspecto relaciona-se às medidas de prevenção como o uso de filtros e a irradia-
ção da suspensão de hemácias recuperadas.33
O uso de filtros de última geração é uma medida capaz de reduzir, significativamente, a quan-
tidade de células tumorais presentes no sangue re-infundido. No entanto, boa parte dos estudos
experimentais utiliza células originadas de culturas de tecidos. Estas células por serem selecionadas
por adesão em superfícies artificiais ficam retidas nos filtros leucocitários com maior facilidade do
que as células originárias de tumores sólidos. Este fato representa um viés quando da transposição
dos resultados para as condições clínicas uma vez que superestima a eficácia dos filtros. Durante o
uso do cell saver o número de células tumorais no sangue recuperado pode ser diminuído em cerca
de 1000 vezes, mas, não é abolido, pela adoção de filtros leucocitários.3, 5, 33
Uma outra possibilidade é a utilização de um segundo filtro para aumentar a eficácia do
processo de filtração. No entanto, esta conduta implica na duplicação do tempo gasto para a
filtração, o que pode representar um inconveniente na vigência de sangramentos abundantes.36
Como a presença de uma única destas células pode representar fator de risco para a geração
de metástases a irradiação é um processo indicado para a eliminação do risco de disseminação da
doença. A exposição da suspensão de hemácias recuperadas à irradiação com 50Gy abole, com-
pletamente, o metabolismo do DNA e, portanto, elimina funcionalmente as células cancerosas.
Desta forma a ATIO pode tornar-se uma ótima opção levando-se em conta que grande parte das
transfusões homólogas é realizada durante cirurgias oncológicas de grande porte. Atualmente, as
recomendações para o uso do cell saver, em cirurgias oncológicas, podem ser assim resumidas:
intercorrências hemorrágicas durante cirurgias de grande porte, que põem em risco a sobrevida do
paciente e cirurgias eletivas com alto risco de hemorragias maciças. A ATIO pode ser indicada
ainda em pacientes nos quais o tumor já foi excisado e a cirurgia é distante do local da lesão
primária ou ainda naqueles casos de doença já disseminada. A adoção de filtros leucocitários é
mandatória nestas condições.29, 37
Cirurgias obstétricas
Durante cirurgias obstétricas o processo de recuperação de hemácias para ATIO além do
risco de contaminação bacteriana apresenta o risco de contaminação com liquido aminiótico e
eventualmente com sangue fetal. A contaminação com líquido aminótico é potencialmente perigosa
pela gravidade dos casos de embolia aminiótica. A embolia amniótica pode ser considerada como
uma resposta anafilactóide, desencadeada por mediadores endógenos liberados a partir da expo-
sição da circulação materna à pequenas quantidades de líquido amniótico. O quadro clínico inclui
hipoxemia aguda no período peri-partum, colapso hemodinâmico e coagulopatia intravascular dis-
seminada.7, 38-39
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Como são eventos relativamente raros, 1 – 8 000 a 1 – 30 000, a realização de estudos para
analisar aspectos clínicos e epidemiológicos fica restrita à pesquisa de marcadores da síndrome de
embolismo aminiótico, como o fator tissular, entre outros. A exemplo do que ocorre com o fator
tissular, durante o processamento a que são submetidas as hemácias recuperadas do campo cirúr-
gico e o uso associado de filtros leucocitários são eliminados os demais fatores desencadeantes da
síndrome, entre eles, a hemoglobina fetal livre.17, 38, 40
No sangue recuperado há contaminantes particulados, como por exemplo, as células
escamosas fetais. Embora, estes elementos celulares sejam detectáveis, rotineiramente, na circula-
ção pulmonar materna, durante gestações normais, para alguns autores elas têm papel importante
no desencadeamento dos quadros de embolia amniótica. A utilização de filtros leucocitários associ-
ada a centrifugação/lavagem das hemácias recuperadas permite a produção de uma suspensão de
hemácias que é semelhante ao sangue materno quanto à presença de células escamosas.
Um outro risco associado ao uso da ATIO é a possibilidade de isoimunização que resulta da
exposição materna aos contaminantes fetais presentes no sangue recuperado, levando a eritroblastose
nas gestações subseqüentes. Nos casos de incompatibilidade Rh, materno/fetal, na eventualidade
de re-infusão de células Rh+, presentes no sangue recuperado, pode ocorrer a sensibilização mater-
na, se ela for Rh–. Desta forma, os erros de tipagem relativos ao sistema ABO são de menor risco
do que os relativos ao sistema Rh. A prevenção da isoimunização pode ser feita com a administra-
ção de imunoglobulina, anti-D.7
Durante cirurgias obstétricas a ATIO pode ser indicada nos casos de hemorragia maciça ou
como técnica integrante dos chamados programas de cirurgia sem sangue ou ainda nos casos de
pacientes seguidoras da seita testemunhas de Jeová. Frente ao risco de embolização, em todos os
casos, a indicação deve ser feita após a analise criteriosa dos riscos/benefícios e com o uso associ-
ado de filtros leucocitários, observando-se as seguintes recomendações: determinação do grupo
sanguineo da mãe e do feto; iniciar o processo de recuperação do sangue após a retirada da
placenta; evitar a aspiração do sangue do cordão umbelical; lavar, abundantemente, as hemácias
recuperadas com solução fisiológica para diminuir o risco de re-infusão de células fetais41
Uso em cirurgias pediátricas
Os primeiros relatos do uso de transfusões autólogas em crianças datam da década de 70 e
preconizavam a adoção destas técnicas para evitar os riscos das transfusões alogênicas. Aqueles
relatos referiam-se ao pré-depósito e recomendavam que a técnica fosse adotada, quando houves-
se indicação, para todos os tipos de cirurgia. No entanto, todas as demais técnicas de autotransfusão
podem ser indicadas para crianças, respeitando-se os mesmos critérios de risco para o adulto. As
crianças que pesam menos de 20kg representam exceção quanto à indicação de transfusões
autólogas, em especial a ATIO.42-45
As crianças de menor peso não suportam perda volêmica de cerca de 300ml, corresponden-
te ao volume mínimo que a maioria dos equipamentos pode processar e que representa umgrande
percentual da volemia destas crianças. Nestas crianças a recuperação do sangue perdido no cam-
po cirúrgico é dificultada pelo pequeno volume do sangramento. A porção de sangue retido nas
gazes e compressas e nas luvas dos cirurgiões passa a ser significativa e torna-se de difícil recupe-
ração, ate mesmo, após a lavagem de gazes e compressas com solução fisiológica. Por outro lado,
quando o volume de sangue recuperado é pequeno e o recipiente de processamento do sangue não
é totalmente preenchido não é possível garantir-se a eficácia do processamento ou precisar-se o
hematócrito final.46
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Atualmente, há equipamentos de nova geração que têm uma câmara de filtração com a forma
de uma espiral dupla, com 30ml de capacidade e que permite que o sangue coletado possa ser
processado continuamente. Este tipo de equipamento pode processar pequenas quantidades de
sangue, em curto espaço de tempo.47-48
O conhecimento da fisiopatologia do transporte de oxigênio adquirido da experiência
clínica, com transfusões autólogas em adultos, pode ser adotado em relação às crianças. No
entanto, os níveis de hematócrito que podem ser aceitos nas crianças durante ATIO ainda são
motivo de controvérsias. Nas crianças acima de 30kg é possível admitir níveis bem mais bai-
xos, mas, nas crianças menores alguns anestesiologistas preferem manter o hematócrito em
torno de 30%, apesar de já existirem relatos mostrando bons resultados com níveis mais bai-
xos de hematócrito.47, 49
As indicações e as contraindicações são as mesmas preconizadas para os adultos. Quan-
do indicada a ATIO alguns cuidados devem ser adotados para diminuir o risco de hemólise e de
anemia no pós-operatório, como por exemplo: lavar frequentemente o campo operatório, diluir,
ao máximo, o sangue processado, encurtar a linha de aspiração, manter a pressão de aspiração
abaixo de 100mmHg e manter a cânula de aspiração o mais próximo possível da posição hori-
zontal.47
Efeitos adversos
Hemólise e Hemoglobinúria
Durante a aspiração do sangue do campo cirúrgico pode ocorrer hemólise. Esta alteração
ocorre com maior freqüência quando a pressão de aspiração é >100torr e em maior proporção
durante aspiração do volume coletado superficialmente, do que do volume coletado em regiões
mais profundas. No sangue aspirado do campo cirúrgico há uma alta taxa de hemoglobina livre que
resulta de dois mecanismos. Um deles é a hemólise provocada pela ativação do sistema de comple-
mento na ferida cirúrgica. O outro ocorre principalmente em pacientes submetidos à cirurgia cardí-
aca com circulação extra-corpórea. Nestas condições, em virtude do maior trauma mecânico pro-
vocado pela passagem do sangue no circuito da bomba de perfusão, o risco de dano celular é
maior. A infusão deste sangue, sem que seja previamente submetido ao processo de centrifugação/
lavagem, resulta na elevação dos níveis plasmáticos de hemoglobina livre representando um fator
de risco nos pacientes com função renal limítrofe.3, 8
Embolia aérea
Anteriormente, a embolia aérea era a complicação mais importante da ATIO. Atualmente, ela
é muito rara e na maioria dos casos está associada à re-infusão do sangue recuperado feita sob
pressão e diretamente do cell saver. Embora, os equipamentos de ATIO da mais nova geração
sejam equipados com dispositivos de segurança para detectar bolhas de ar, recomenda-se que o
sangue recuperado seja acondicionado em bolsas, antes da infusão sob pressão.5, 37
Alterações metabólicas
No período pós-operatório os pacientes que receberam ATIO podem desenvolver acidose
metabólica acompanhada de baixos níveis plasmáticos de cálcio, de magnésio, de proteínas totais e
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albumina. A ocorrência e a gravidade destas alterações estão relacionadas ao uso de soro fisiológi-
co no processo de lavagem de grandes quantidades de sangue recuperado. O soro fisiológico
contém apenas íons sódio e cloreto, presentes em concentrações superiores às fisiológicas. O
processo de lavagem depleta a concentração de íons no sangue recuperado por eliminação dos
mesmos, juntamente com o sobrenadante. A re-infusão das hemácias recuperadas pode causar
aumento dos níveis plasmáticos de sódio e cloro e a diminuição dos demais íons por hemodiluição.
Excetuam-se os íons potássio cujos níveis plasmáticos permanecem inalterados como resultado da
saída de potássio do interior das células e o fósforo inorgânico que se eleva discretamente.1, 2, 10
Recomendações
Em função da crescente demanda e do acréscimo de custos representados pelas medidas de
segurança praticadas para aumentar a segurança das transfusões alogênicas a adoção de progra-
mas de autotransfusão tornaram-se alternativas seguras.
Para tal, foram estabelecidas recomendações que constam dos guidelines para transfusões
autólogas. e devem ser adotadas. De acordo, com estas recomendações para a maior segurança
da técnica de ATIO todos os procedimentos, incluindo a quantidade de hemácias recuperadas/
transfundidas devem ser registrados no prontuário do paciente. As bolsas contendo hemácias recu-
peradas devem ser identificadas e as etiquetas devem conter a informação de sangue próprio trans-
fusão autóloga. Quando houver necessidade de transfusão alogênica, complementar, a justificativa
para sua utilização deve ser registrada. Quando ocorrerem eventos adversos atribuíveis a ATIO,
eles devem ser comunicados ao comitê de hemoterapia do hospital. Este comitê deve promover
avaliações periódicas dos programas de autotrasfusão e comparar os resultados com as transfu-
sões hologênicas.16, 50-51
Algumas destas recomendações dizem respeito à segurança dos profissionais da área de
saúde envolvidos no processo. Por exemplo, como os pacientes que recebem a ATIO não são
programados para exames de detecção viral devem ser seguidos os cuidados internacionais de
prevenção da tramsmissão viral. Após o uso o material não re-utilizável deve ser descartado de
acordo com a política do hospital para o descarte de lixo contaminado.16
Considerando, a participação dos anestesiologistas na indicação e na realização de um gran-
de percentual de transfusões de hemocomponentes é recomendável uma forte interação com o
comitê de hemoterapia do hospital para a elaboração de programas educacionais que visem a
otimização destas indicações. Vale lembrar que a contribuição dos anestesiologistas pode iniciar-se
nos ambulatórios de avaliação pré-anestésica. Este é um momento precioso para informar ao paci-
ente a possibilidade do uso de hemocomponentes e dos seus riscos, bem como, para a divulgação
dos programas de autotransfusão possibilitando a adesão dos pacientes a estes programas. Este
trabalho multidisciplinar que deve contar também com a participação das equipes cirúrgicas, certa-
mente, contribuirá para a segurança e a melhor qualidade assistencial e, também, para a utilização
mais racional dos hemocomponentes.
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