Prontuário Eletrônico UC 16 84900 Senac

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CURSO 
Técnico em enfermagem, turma 84900 
COMPONENTES 
Carla Almeida, Hediomayra Cavalcante e 
Raimunda Cristina 
Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial 
2020 Mogi Guaçu - SP 
 
 
 
Carla Almeida 
Hediomayra do Nascimento Cavalcante 
Raimunda Cristina 
 
 
 
 
 
 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO 
 
 
 
 Projeto integrador entregue para 
conclusão do curso técnico em enfermagem da turma 84900. 
 
Orientador Prof. Eliél Martins 
 
 
 
 
 
2020 
Mogi Guaçu - SP 
 
 
 
 
 
Primeiramente gostaríamos de agradecer a 
Deus pela realização desse sonho. 
Aos nossos professores que sempre estiveram 
à nossa disposição, especialmente o professor 
Eliél Martins que nos orientou e a professora 
Aurea Amália Vianna que sempre deu bons 
conselhos. 
Carla Almeida 
Hediomayra do Nascimento Cavalcante 
Raimunda Cristina 
 
 
 
 
 
 
Sumário 
Introdução ..................................................................................................................... 1 
Objetivos da pesquisa ................................................................................................... 1 
Prontuário de Papel vs Prontuário Eletrônico ................................................................ 1 
Aspectos Legais do PEP .............................................................................................. 3 
Estrutura do PEP .......................................................................................................... 4 
Estrutura Física ....................................................................................................................... 4 
Estrutura Lógica ...................................................................................................................... 5 
Métodos utilizados ........................................................................................................ 6 
Telas desenvolvidas pela equipe de informática ........................................................... 7 
Telas desenvolvidas pela equipe de enfermagem ........................................................ 9 
Referências ................................................................................................................ 14 
Linha do Tempo .......................................................................................................... 15 
 
 
 
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Introdução 
Prontuário Eletrônico 
A abstração da ideia deu-se através da ferramenta de trabalho da equipe de 
enfermagem, que são os prontuários impressos. Através de debates foi observado 
uma necessidade de otimização. Com o prontuário eletrônico há redução de gastos 
com papeis e uma melhora exponencial referente a pontualidade nos registros de 
enfermagem através da implementação da certificação digital T3. 
Objetivos da pesquisa 
 Diminuir o uso de papel 
 Segurança dos dados 
 Acesso mobile 
 Diminuir a redundância de dados 
 Clareza na leitura de prontuários 
 Pontualidade nos registros de enfermagem 
 Disponibilizar para alunos e professores alimentar o PEP com dados para fins 
didáticos durante as aulas práticas no laboratório. 
 
Prontuário de Papel vs Prontuário Eletrônico 
Vantagens do prontuário de papel 
- Maior liberdade na maneira de escrever. 
- Facilidade ao manuseio. 
- Não requer treinamento para o seu manuseio. 
- Nunca fica “fora do ar". 
 
 
 
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Vantagens do prontuário eletrônico 
- Redução no tempo de atendimento e custos, eliminação da redundância na 
demanda de exames, 
- Desterriotoriazacão 
- Possibilidades de reconstrução história e completa dos casos acerca dos 
pacientes, registros médicos, tratamentos, laudos. 
- Contribuição para a pesquisa 
- Fim do problema de compreensão dos hieróglifos da equipe de saúde 
- Facilidades na organização e no acesso as informações 
- Racionalidade do espaço de arquivamento de grandes quantidades de documentos 
- Comunicação entre o paciente e a equipe de saúde. 
 
Desvantagem do Prontuário de papel 
- Ilegibilidade em decorrência dos hieróglifos da equipe de saúde. 
- Espaço único, territorialização. 
- Ambiguidade. 
- Perda frequente de informação. 
- Multiplicidade de pastas. 
- Dificuldade de acesso e de pesquisa coletiva. 
- Falta de padronização. 
- Fragilidade do papel. 
 
 
 
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Desvantagens do Prontuário Eletrônico 
- Manutenção dos prontuários em papel para fins jurídicos, em virtude da 
indefinição. 
- Necessidade de grande investimento em hardware, software e treinamento. 
- Resistência a mudanças. 
- Demora na sua implantação. 
- Falhas na tecnologia. 
- Falhas no sistema de fornecimento de energia elétrica. 
Aspectos Legais do PEP 
Embora o PEP seja um documento de características básicas e de uso coletivo 
pela equipe de saúde, ao mesmo tempo necessita de uma legislação específica para 
seu acesso, onde é armazenada informações de caráter individual, como mostra a 
literatura sobre este tipo de documentação. 
 
No contexto mundial, desde 1990, a Nação Unida, por intermédio do seu Alto 
Comissário, exige respeito aos princípios de confidencialidade, não-discriminação, 
aos dados pessoais, segurança dos arquivos, de declarações de legitimidade das 
informações (noções dos benefícios ou de serviços). Como por exemplo, questões 
éticas, não devem constar nos prontuários, salvo se realmente necessárias. Por outro 
lado, a Organização de Cooperação e de Desenvolvimento Econômico (OCDE) 
recomenda aos seus Estados Membros que limitam a coleta dos dados apenas aos 
que forem consideráveis úteis e sem constrangimentos aos indivíduos. 
 
No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) está empenhado no contexto 
legal e ético do PEP, já aprovado a Resolução CFM n* 1.331/89, que trata de 
temporalidade do PEP, e as portarias de n* 1.638/2002 e n* 1.639/2002 que 
normatizam o uso de sistemas informativos, a guarda e o manuseio de prontuários. 
Portanto, todos os aspectos legais do PEP vêm ao encontro da autenticidade, 
integridade, confiabilidade/privacidade, auditagem, assinatura eletrônica e guarda de 
documentos. 
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Estrutura do PEP 
Estrutura Física 
Dados relativos ao paciente, convênio e internação 
Ficha clínica. 
Dados referentes aos exames clínicos iniciais e complementares solicitados e seus 
respectivos resultados. 
Diagnóstico. 
Cuidados de enfermagem. 
Evolução diária do paciente. 
Dados referentes à nutrição. 
Serviço Social. 
Assistência psicológica. 
Prescrição médica. 
Avaliação pré-operatória. 
Recuperação pós-operatória. 
Relatório cirúrgico. 
Controle de antimicrobiano. 
Boletim anestésico. 
Sistema de controle clássico. 
Resumo de alta da sala de recuperação. 
Dados respeitantes à gestão da saída do paciente 
Prestação de contas referente à hospitalização 
Relatório de alta. 
Receituário contendo orientações e prescrições a serem seguidas pelo paciente. 
Consumo do centro cirúrgico e Notificação de óbito. 
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Estrutura Lógica 
Identificação, dados socioeconômicos e administrativos 
Nome completo. 
Nome social. 
Identidade. 
CPF. 
Escolaridade. 
Credo. 
Endereço residência e trabalho. 
Idade. 
Cor. 
Filiação. 
Naturalidade. 
Nacionalidade. 
Estado civil. 
Nome do cônjuge. 
Número de filhos. 
Termo de responsabilidade. 
Relatório do serviço social. 
Profissão. 
Situação previdenciária. 
Saúde - 
Anamnese queixa principal, história da doença atual, antecedentes pessoais e 
familiares, história mórbida pregressa, vícios, alimentação. 
Exame físico. 
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Hipóteses diagnósticas. 
Relatórios. 
Evoluções de enfermagem. 
Gráficos de temperatura pulso e respiração - TPR, pressão arterial - PA e balanço 
hídrico. 
Relatório do Serviço Social. 
Psicológico. 
Nutrição. 
Prescrição Médica: 
Ex -“Dieta zero”, “ plamete 01 ampola + 18 ml de ABD EV 12/12 h., “aplicar 1 ampola 
da solução de RNA’s, via IM e profundamente”. 
Métodos utilizados 
No início do projetofoi realizado uma parceria entre os alunos do curso técnico 
de enfermagem com os de informática. Foi realizado encontros cujo objetivo era a 
exposição da problemática, levantamento de dados e pontos fortes e fracos na 
implementação para a ideia acontecer. 
Após o processo de troca de informações, o professor Rafael sugeriu que seus 
alunos explorassem a temática e construíssem em grupos as telas do software. Os 
grupos de desenvolvedores simularam a venda do programa para a nossa equipe, 
conforme o combinado devolvemos um feedback para o professor sobre qual 
aplicativo responderia as rotinas hospitalares propostas. 
Os alunos de informática se reuniram e decidiram que não conseguiriam 
programar efetivamente o aplicativo por conta do tempo e da complexidade do que foi 
pedido. Devido a isso nossa equipe de enfermagem buscou plataformas online, que 
não era necessário o conhecimento técnico de programação para criar o layout do 
PEP que atendesse parte das necessidades, já que não obtivemos total sucesso com 
na parceria. 
 
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Telas desenvolvidas pela equipe de informática 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1 Retrata a admissão de um novo paciente no setor com as abas de 
Observação, Precaução, Anamnese e Medicamentos em uso na versão desktop. 
Figura 2 Formulário preenchido com os dados de um paciente com a perspectiva 
do grupo de informática. 
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Tela de Login Tela do Sistema 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 4 Layout do PEP desenvolvido na 
versão Mobile. Tela de acesso com os 
campos COREN e Senha do funcionário. 
Figura 3 Após o Login o profissional 
credenciado no sistema acessa o 
prontuário do paciente com menus Fichas 
de Admissão, Informações do Paciente, 
Medicamento em uso, Internação e 
Cirurgia, Sinais vitais de admissão. Botão 
salvar e imprimir o prontuário. 
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Telas desenvolvidas pela equipe de enfermagem 
 
Diagrama 1 Diagrama 2 
 
 
 
 
Figura 1 Tela de Login do funcionário: 
Categoria profissional Ex.: Téc. Enfermagem, 
Nome do profissional Ex.: Maria José, Token 
(chave de acesso única gerado pelo e-CPF) e 
a Licença de acordo com a categoria. 
Figura 2 Após login, tela de acesso as abas de 
Admissão, Exames, Fotos, Agenda e Setor 
Administração. 
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Diagrama 3 Diagrama 4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3 Dados referente ao cabeçalho da 
internação. Destaque para o campo Nome 
Social que é uma exclusividade do sistema que 
inclui o nome alternativo do paciente de 
acordo com sua sexualidade. 
Figura 4 Histórico clínico do paciente 
admitido no setor. 
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Diagrama 5 Diagrama 6 
 
 
 
Figura 5 Dados socioeconômicos. Figura 6 Tela referente a possíveis achados 
clínicos que levaram o paciente a ser internado, 
a profissão pode revelar se foi decorrente de 
um acidente de trabalho por exemplo. 
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Diagrama 7 Diagrama 8 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 7 Apresentamos a escala de dor de 0-10 e 
a Religião que influencia na forma como o 
paciente é conduzido. Uma paciente libanesa 
por exemplo, prefere expor as partes do seu 
corpo em ambientes totalmente reservado e 
com o profissional que ela se sente segura de 
preferência do sexo feminino. 
Figura 8 Aqui acontece a listagem de todos os 
medicamentos e posologia que o paciente faz 
uso antes da internação. 
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Diagrama 9 Diagrama 10 
 
 
 
Com isso demostramos como seria o layout de um aplicativo Mobile comparado com 
os prontuários em papel que é a realidade da maioria das enfermarias. 
Figura 9 O PEP é alimentado com todos os 
sinais vitais no momento da admissão: Pressão 
Arterial, Pulso, Temperatura Axilar, Respiração 
e Saturação. 
Figura 10 O profissional de enfermagem pode 
anotar alguma observação e em seguida enviar 
os dados do novo paciente admitido. Uma vez 
esses dados integrados ao sistema do hospital 
os profissionais credenciados têm acesso 
simultâneo. 
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Referências 
 
Ministério da Saúde. Transformação digital para o SUS, 2019 Disponível em: < 
http://datasus.saude.gov.br/> 
Artigo: O prontuário eletrônico do paciente no sistema de saúde brasileiro: uma 
realidade para os médicos? Autor: Camila Mendes Patrício, Marianna Menezes Maia, Josiane 
Lemos Machiavelli, Magdala de Araújo Navaes. Scientia Medica (Porto Alegre) 2011; volume 
21, número 3, p. 121-131. 
Impressos oficiais do Prontuário do Paciente da Santa Casa de Mogi Guaçu e Hospital 
Municipal Dr. Tabajara Ramos: Folha de Admissão, Folha de Sinais Vitais. 
Experiência de Estágio Supervisionado conhecimento das rotinhas dos setores 
hospitalares: Clínica Médica, adulto I e II. 
Visitante na Feira Hospitalar de 2019 em Campinas com reconhecimento de novas 
tecnologias da informação hospitalar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://datasus.saude.gov.br/
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Linha do Tempo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Foto 1 Na biblioteca, ninguém sabia ao certo qual seria o projeto, 
estávamos discutindo ideias novas. Eu (Hediomayra) estava em busca 
de um grupo novo pois o pessoal do meu tinham desisto do curso. A 
Luciana e a Cristina formaram um grupo comigo. O Rafael e a Tatiane 
faziam parte de outro grupo. 
Foto 2 Algumas pessoas entram no curso e outas saem. Primeira 
reunião sobre o Prontuário Eletrônico e levantamento de informações 
através de artigos científicos e modelos impressos e estudo da rotina 
hospitalar da Santa Casa e do Hospital Municipal Dr. Tabajara Ramos. 
Tati 
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Carla 
Foto 3 Nós e a professora Aurea. Estamos muito 
felizes pois o projeto estava começando a ganhar 
escopo e caminhando, nesse dia a professora sugere 
que acrescentemos um campo no PEP para o Nome 
Social do paciente. E a Carla entra para o grupo. 
Atualizamos ela sobre o que seria o projeto e em que 
pé está. 
Foto 4 Nesse dia a Cris estava 
apreensiva pois precisávamos 
achar base teórica para os 
Aspectos Legais do PEP e tinha 
poucos artigos científicos que 
mostravam os dados que 
queríamos. Nesse dia pensamos 
em mudar de projeto, mas 
sabíamos que não dava mais 
tempo. O jeito era achar uma 
solução para o problema: Como 
fazer um aplicativo se tornar um 
documento da área da saúde? 
Não sabíamos. 
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Foto 5 Esse dia foi importante, nos reunimos fora do horário de 
aula com a turma de informática da manhã no laboratório de 
enfermagem. Simulamos a admissão de um paciente no setor. 
Eles entenderam a proposta do PEP e cogitaram desenvolver 
os primeiros layouts para o nosso aplicativo na versão desktop 
e mobile. 
Foto 6 Na biblioteca do Senac, nessa 
reunião percebemos que nos layouts da 
equipe de informática aviam muitos furos 
pois eles não entendiam as necessidades de 
um setor de enfermagem e muito menos a 
linguagem técnica da área da saúde que 
precisava ser empregada no aplicativo. 
Então decidimos desenvolver nossas 
próprias telas através de um site online 
gratuito. 
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Foto 7 Aqui estamos com quase todas as telas prontas, estamos 
refazendo ajustes nos campos que ficaram faltando. 
Foto 8 Apesar do sorriso, esse dia foi 
muito difícil, recebemos um feedback 
construtivo de que o nosso projeto não 
era um projeto porque não tinha 
aplicativo online disponível para 
downloads. Recebemos a proposta de 
otimizar as folhas impressas da Santa 
Casa, mas isso fugia do nosso propósito. 
Ficamos desesperadas pois faltavam 
poucos meses para a conclusão do 
curso. Então resolvemos pedir uma 
segunda opinião já que o objetivo era 
demostrar as diferenças do prontuário 
impresso vs prontuário eletrônico com 
suas vantagens e desvantagem através 
dos layouts que desenvolvemos. Nesse 
dia a Luh deu a notícia de que iria 
trancaro curso para concluir a 
residência da faculdade de enfermagem 
em Campinas, o que também nos 
deixou arrasada. 
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Foto 9 Primeira aula com a professora Daniela. 
O projeto segue para apresentação e 
aprovação. Colocamos ela a par de como tudo 
estava indo sobre o PEP. Ela comentou sobre o 
quanto a tecnologia está evoluindo e que existe 
hospitais que tem um sistema automático de 
prontuários. Comentou também a respeito de 
um robozinho com rodinhas que pode ser 
guiado pelo setor, que ler os dados vitais do 
paciente, mostra exames, fotos e armazena as 
informações alimentando o banco de dados do 
hospital com tudo sobre o paciente, como é 
retratado na série The Resident. E assim 
concluímos o projeto.