2 - MODELO - PRONTUÁRIO DO PACIENTE - PREENCHIMENTO

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SERVIÇO DE CLÍNICA FARMACÊUTICA
	PERFIL DO PACIENTE
	Nome do paciente:
	Data de nascimento: Idade:
	Gênero: [ ] Masculino [ ] Feminino
	Escolaridade:
	Ocupação:
	Telefone:
	Peso: Altura: IMC:
	Endereço:
	Com quem mora?
	Limitações: [ ] Nenhuma [ ] Locomoção [ ] Fala [ ] Visão [ ] Audição [ ] Outras: 
	Locais de armazenamento dos medicamentos em casa:
	HISTÓRIA SOCIAL
	Bebidas alcoólicas: [ ] Não [ ] Sim. Qual (is)?_______________________________________________________ 
Quantidade ingerida: __________________ Frequência de uso: ______________________ Tempo de uso: _________
	Tabaco (cigarro, charuto, narguile): [ ] Não [ ] Fumava, mas parou há _______________ [ ] Sim 
Qual(is)? _______________________ Quantidade / dia________________ Anos de uso _______ 
	Exercício físico: [ ] Não [ ] Sim. Tipo de atividade: ___________________________________________________
Duração: __________ Frequência: _____________________ sente algum incômodo? ___________________________
	Hábitos alimentares (restrições, consumo de água e alimentos):
	FARMACOTERAPIA
	Medicamento
	Posologia Prescrita
	Origem da prescrição
	Tempo de uso
	Posologia utilizada
	Esse medicamento funciona para você?
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	1.
	
	
	
	
	
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	3.
	
	
	
	
	
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	6.
	
	
	
	
	
	7.
	
	
	
	
	
	8.
	
	
	
	
	
	9.
	
	
	
	
	
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	SUBJETIVOS – (sinais e sintomas identificados pelo paciente/cuidador, crenças, preocupações e outras dados clínicos (história clínica); tentativas de tratamento e expectativas) 
OBJETIVO (Sinais ou dados mensurados e/ou observados, incluindo resultados de exame).
AVALIAÇÃO [análise dos dados subjetivos e objetivos, a fim de identificar a necessidade de saúde do paciente, considerando as intervenções possíveis, os fatores modificadores da conduta e os alertas para encaminhamento].
P: [PLANO - Na elaboração do plano, devem ser definidos os objetivos terapêuticos, as intervenções e os critérios de acompanhamento para monitoração dos resultados. As opções de intervenção selecionadas podem incluir: terapias farmacológicas e não farmacológicas, e outras intervenções relacionadas ao cuidado, como o encaminhamento.].