Estudo de caso- Clínica Saúde da criança

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PRÁTICA CLÍNICA DE ENFERMAGEM NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE I - ESTUDO DE CASO
SUMÁRIO
1.	INTRODUÇÃO:	3
2.	DESENVOLVIMENTO:	3
2.1	Identificação:	3
2.2	Descrição da patologia:	3
2.3	Assistência de enfermagem:	5
2.4	Descrição do estudo de caso:	5
2.4.1	Diagnósticos de enfermagem:	6
3.	CONCLUSÃO:	8
4.	REFERÊNCIAS	9
1. INTRODUÇÃO:
Criança de um ano e um mês, veio a UBS Tinga com a mãe, buscar resultados de exames da genitora, onde foi oportunizada a consulta de puericultura.
2. DESENVOLVIMENTO:
 Identificação:
Consulta de rotina oportunizada. 
 Descrição da patologia:
Intolerância a lactose é uma condição que resulta de uma inabilidade total ou parcial de digerir o “açúcar” do leite (lactase), caracterizado por inchaço, gases, desconforto abdominal e diarreia. A intolerância a lactose diferencia-se da alergia ao leite, que é causada, por sua vez, por reação imunológica à proteína do leite.
Tipos de intolerância a lactose:
Congênita – é muito rara, manifesta-se logo após o nascimento impedindo o aleitamento materno exclusivo. O recém-nascido tem que ser alimentado com fórmula para lactantes sem lactose. Trata-se de uma doença genética rara, mais crônica.
Primária ou genética – é a diminuição ou ausência da produção de lactase, que se desenvolve na infância ou em qualquer idade, a maior incidência é em adultos. Também chamada de hipolactase tipo adulto ocorre em pessoas com predisposição.
Secundária ou adquirida – a produção de lactase é afetada por doença intestinais, síndrome do intestino irritável, diarreias, doença de Crohn, doença celíaca, colite ulcerativa, entre outras. Nesses casos, a intolerância pode ser temporária e desaparecer com o controle da doença, pode se apresentar em qualquer idade, sendo mais comum na infância.
Não existe tratamento que estimule a produção de lactase, as doses toleradas variam de pessoa para pessoa que em muitos casos conseguem, através de controle da dieta, ter qualidade de vida. Em alguns casos é retirado o leite e seus derivados completamente do cardápio, mas essas recomendações nunca devem ocorrer sem orientação médica, pois podem representar riscos como deficiência nutricional grave, com baixas no aporte de cálcio, potássio, fósforo magnésio e vitaminas.
Uma das alternativas, quando o quadro é severo, são os produtos com zero lactose.
Alergia a proteína de vaca (APLV) é uma alergia mais comum em crianças. Seu mecanismo pode ou não ser mediado por imunoglobulina E (IgE). As reações mediadas por IgE ocorrem em minutos ou até duas horas após a exposição e incluem: urticária, prurido, angioedema, sintomas gastrointestinais, síndrome da alergia oral, reações respiratórias como coriza, espirros, broncoespasmos agudos; podendo levar a anafilaxia e choque. Quando sua natureza não é mediada por IgE apresenta-se com sintomas isolados no trato gastrointestinal ou reações crônicas na pele, é frequente nessas crianças coexistir a alergia ao leite de soja.
O diagnóstico inicia-se por consulta médica com entrevista clínica detalhada, essa fase é fundamental pra estimar a probabilidade de ser de facto uma alergia, com base nos sintomas, bem intervalo de apresentação, número de episódios, entre outros.
Havendo suspeita de alergia mediato do IgE, o teste cutâneo e as análises de sangue são fundamentais para confirmação e estimar o risco e gravidade, bem como a probabilidade de resolução espontânea.
A APLV geralmente é transitória, a maioria das crianças adquire tolerância nos primeiros anos de vida, porém, tem se visto quadros cada vez mais prolongados e de mais difícil resolução.
O tratamento consiste na eliminação do leite de vaca e seus derivados da dieta, sempre com acompanhamento médico, para não ocorrer riscos nutricionais.
Se acontecer reações por ingestão acidental, o tratamento medicamentoso de urgência pode passar pelo uso de medicamentos ou remédios antialérgicos (anti-histamínicos ou corticoides orais), bronco dilatadores ou mesmo de adrenalina, dependendo da gravidade. Em doentes com histórico grave de alergias, devem portar um estojo de emergência com caneta de adrenalina para se auto administrar (doses pediátricas e para adultos).
Tratamento de indução de tolerância alimentar ou dessensibização é uma nova opção terapêutica que deve ser criteriosamente utilizada. Consiste em tentar fazer o organismo não reagir, acostumando-o gradualmente com pequenas doses de leite, até atingir a dose recomendada, sempre sob supervisão médica.
 Assistência de enfermagem:
Curativa: O lactante foi encaminhado a consulta médica com pediatra, em vaga de urgência, para avaliação e conduta.
 Descrição do estudo de caso:
Na data de 06/03/2020, as 14:30h na UBS Tinga, foi realizado o histórico de enfermagem, anamnese e exame físico do Lactante G. A. da S., sexo masculino, com um ano e um mês, nascido em 17.01.2019 na cidade de Caraguatatuba, sexto filho (não planejado), de 38 semanas (gestação de alto risco, com histórico de hipertensão), com 2,928Kg, PC 36cm, PT 33cm, estatura 46cm, apgar 10/10, teste reflexo do olho ok, teste da orelhinha ok, peso da alta 2,680Kg (informações da caderneta da gestante), teste do pezinho, mãe relata ok; acompanhado pela mãe A. R. V. da S. de 25 anos, teve seis gestações onde a segunda e a terceira foram abortos, os 4 partos foram cesárias (as crianças tem 10, 7, 3 e 1 ano e 1 mês), reside na Fazenda Serra Mar. Apresenta-se ativo, reativo, choroso, contactuante com a mãe, corado, hidratado, deambula com facilidade, ventilação espontânea em ar ambiente, afebril (35.6ºC), normocárdio (113 bpm), eupneico (35 rpm), peso 8,650Kg, estatura 76cm, PC 44cm e PT 44cm. Última consulta realizada com a enfermeira do seu bairro foi em novembro de 2019. Durante a consulta a mãe relatou que o lactante sofre de intolerância a lactose, descobriu em janeiro de 2020 no Pronto Socorro de outra cidade (estava viajando), o médico prescreveu um antialérgico, que faz uso (sem acompanhamento médico) sempre que a criança come algo com leite e apresenta alergia na pele, nos mostrou as costas da criança e relatou que a mesma reclama da coceira, não comprou o antialérgico ainda e não lembra o nome. Desde a descoberta, a criança faz uso de leite zero lactose 4 vezes ao dia 240 ml cada e faz mais 3 refeições ao dia (café, almoço e jantar). Vacinação em dia. Último exame de sangue realizado em janeiro de 2020 no Pronto Socorro de outra cidade (mãe não está com o resultado). Exame físico: Crânio sem anormalidades, perímetro cefálico, suturas e fontanelas compatíveis com a idade; couro cabeludo limpo e isento de infecções e lesões, cabelos bem distribuídos, firmes e limpos, face com traços fisionômicos normais, simétrico, movimentação e tônus normais. Sobrancelhas e olhos tamanho e distâncias proporcionais, pupilas isocóricas e foto reagentes, esclera esbranquiçada, acuidade visual preservada; pavilhão auricular presente, implantação normal, ausência de lesões e sujidades, boa acuidade auditiva. Nariz simétrico, mucosas integras, ausência de secreção, sujeiras, obstrução nasal e desvio de septo aparente. Lábios corados, hidratados, simétricos quando contraídos e relaxados; mucosa oral rosada, lisa, uniforme e úmida; gengivas com texturas características e firmes, lisas e róseas, isentas de lesões, dentes limpos e íntegros, língua com tamanhos e mobilidades normais, freio lingual normal, palato duro, palato mole e úvula íntegros, ausência de sinais de infecção e inflamação. Região cervical sem presença de linfonodos palpáveis, traqueia móvel, preservada e com boa mobilidade. Tórax com presença de irritação cutânea, com lesões avermelhadas e vergões, na superfície da pele, em região posterior principalmente na região escapular, boa expansibilidade, perímetro torácico compatível com a idade, coluna vertebral alinhada, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios, som claro pulmonar e frêmito vocal presente. Ausculta cardíaca, bulhas cardíacas normofonéticas em dois tempos, sem sopros audíveis. Abdome globoso, flácido, commovimentos respiratórios visíveis, em sincronia com movimentos torácicos, formação de fossa umbilical, isentos de sinais de infecção e sujeiras, ruídos hidroaéreos presentes, sem massa palpáveis. Órgão genital compatível com a idade, meato uretral centralizado na glande, testículos no interior da bolsa escrotal, ambos com o mesmo tamanho, isento de lesões e secreções. Membros superiores e inferiores com força e mobilidade preservadas e boa perfusão periférica. Eliminações vesico-intestinais presentes.
Diagnósticos de enfermagem:
1º Problema: ingestão de leite e seus derivados.
D.E.: Controle ineficaz da saúde relacionado à conhecimento insuficiente sobre o regime terapêutico caracterizado por falha em agir para reduzir fatores de risco.
Pag. 144, NANDA 2018-2020 impresso.
Planejamento:
Objetivo – não ingerir leite e seus derivados até o diagnóstico ser realizado.
Resultado: o cliente não manifeste mais irritações na pele. (5 dias)
Prescrição:	
Investigar hábitos alimentares da família. (Enfermeiro)
Orientar a mãe/cuidador a ler os rótulos dos produtos industrializados. (Enfermeiro)
Avaliar o estado nutricional da criança. (Enfermeiro)
Contra referência com o nutricionista, se mostre necessário. (Enfermeiro)
Procurar diversificar a alimentação com receitas sem leite. (mãe/cuidador)
2 º Problema: irritação na pele.
D.E.: Integridade da pele prejudicada relacionado à nutrição inadequada caracterizado por alteração na integridade da pele.
Pag. 385, NANDA 2018-2020 impresso.
Planejamento:
Objetivo – com a melhora do quadro, a pele volte a ficar íntegra.
Resultado – contra referência com médico pediatra para investigação da patologia e prescrição de medicamento adequado (melhora do quadro em 2 dias).
Prescrições:
Orientar a mãe/cuidador sobre cuidados com a alimentação. (Enfermeiro)
Orientar a mãe/cuidador a importância da higiene corporal. (Enfermeiro)
Inspecionar a pele diariamente. (Mãe/cuidador)
Administrar a medicação conforme prescrição médica. (mãe/cuidador)
3. CONCLUSÃO:
Estudo de caso realizados pelos alunos do 5º semestre da graduação de enfermagem, com orientação da professora Enfª. Betina Rossignoli B. Dias.
Evidenciamos nesse estudo de caso a falta de assiduidade em relação as consultas de puericultura, orientamos a mãe da importâncias dessas consultas e do acompanhamento de seus filhos na rede básica de saúde.
Essa UBS conta em sua equipe multiprofissional com pediatra, foi oportunizado uma consulta de urgência para a investigação de uma possível intolerância a lactose (como relatou a genitora) ou alergia ao leite de vaca (sugerido nos sinais e sintomas), assim uma consulta que era somente de rotina (oportunizada), se tornou uma consulta de investigação, para melhor qualidade de vida do nosso cliente, deixando evidente a importância de levar as crianças em consultas de rotina.
O Ministério da Saúde recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida ( na 1ª semana, no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês e 12º mês), além de duas consultas no 2º ano de vida (18º e no 24º) e, a partir do 2º ano de vida, consultas anuais, próximas o mês do aniversário. Essas faixas etárias são selecionadas porque representam momentos de oferta de imunizações e de orientações de promoção de saúde e prevenção de doenças. As crianças que necessitam de maior atenção devem ser vistas com maior frequência.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012, Caderno de atenção básica – Saúde da Criança: Crescimento e desenvolvimento)
4. REFERÊNCIAS
ANDREAZZI, M. A.; Barbosa, C. R. 2010. Intolerância à lactose e suas consequências no metabolismo do cálcio. Disponível em:
<https://177.129.73.3/index.php/saudpesq/article/view/1338/1206>. Acesso em: 04 de maio 2020.
BARROS, L. B. L., et al. Diagnósticos de enfermagem da NANDA. – definições e classificações 2018-2020. 11 ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
CASTRO, A. P. B. M. et. al. 2005. Evolução clínica e laboratorial de crianças com alergia a leite de vaca e ingestão de bebida à base de soja. Disponível em:
<https://www.redalyc.org/pdf/4060/406038909006.pdf>. Acesso em: 04 de maio 2020.
MENDONÇA, R. B. et. al. 2010. Teste de provocação oral aberto na confirmação de alergia ao leite de vaca mediada por IgE: qual seu valor na prática clínica?. Disponível em:
< https://www.scielo.br/pdf/rpp/v29n3/a17v29n3>. Acesso em: 04 de maio 2020.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Caderno de atenção básica saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. 2012. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_crescimento_desenvolvimento.pdf>. Acesso em: 04 de maio 2020.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Intolerância à lactose. 2005. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/88lactose.html>. Acesso em: 04 de maio 2020.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas alergia à proteína do leite de vaca (APLV). 2017. Disponível em:
<http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2017/Relatorio_PCDT_APLV_CP68_2017.pdf>. Acesso em: 04 de maio 2020.
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