Semiologia Neurológica: Coordenação

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Coordenação
Luciano Sampaio Guimarães - Medicina UFPE 144
CONCEITOS
· Ataxia: distúrbio da coordenação muscular. Os tipos mais comuns são cerebelar, sensitiva e vestibular.
· Astasia/Distasia: dificuldade de se manter na postura ortostática
· Abasia/Disbasia: dificuldade na marcha (de deambular)
· Discronometria: atraso na contração muscular/perda da harmonia do movimento
COORDENAÇÃO
· Para uma atividade motora útil, ordenada, regular e harmônica, participam mecanismos de alta complexidade, que vêm de vias vestibulares, cerebelares e propioceptivas (sensibilidade profunda).
CEREBELO
· Centro da coordenação motora – “servomecanismo”, objetiva coord., eumetria e sinergia dos movimentos
· Funções de manutenção do equilíbrio, tônus, postura, planejamento, correção, aprendizagem motora
· Quando vai se realizar um comando motor, há envio de informações do córtex ao cerebelo mediante a via corticopontocerebelar
· As informações da posição dos músculos são enviadas ao cerebelo pelas vias espinocerebelares e pelos nervos cranianos
· Como resultado disso, o cerebelo comunica-se com o córtex motor via cerebelorrubrotalamocortical, participando do controle/correção/sinergia das ações que seriam realizadas pelos músculos 
· ARQUICEREBELO: lobo flóculo-nodular
· Regulação do equilíbrio e movimentos oculares
· Recebe aferência da via vestibulocerebelar
· PALEOCEREBELO: vérmis + córtex paravermiano adjacente
· Regulação da motricidade automática, tônus postural (controle dos m. axiais), tônus cinético (marcha)
· Recebe aferência da via espinocerebelar, informações sobre propriocepção
· NEOCEREBELO: hemisférios cerebelares
· Regulação da motricidade voluntária, especialmente das extremidades
· Recebe aferência da via corticopontocerebelar, influencia neurônios motores ipsilateralmente devido ao duplo cruzamento
· Comprometimento Cerebelar (comum às regiões)
· Teste de Romberg (-)
· Estática: posição ereta com alargamento de base, “dança dos tendões” (assinergia dos músculos) – dificuldade de ficar em pé (astasia/distasia) 
· Dinâmica: marcha atáxica, ebriosa, vacilante, instável, desvios/oscilações ao andar em linha reta para todos os lados
· Tendência à retropulsão; reflexos podem ser pendulares
· Fala escandida (silabada), explosiva – disartria; 
· Dismetria (hiper ou hipo) ao tentar unir com uma linha horizontal duas verticais; 
· Macrografia
· Distasia-disbasia
· Arquicerebelo: ↓ coordenação das reações estáticas, nistagmo importante, vertigem, não há ataxia de membros
· Paleocerebelo: comp. da linha média, marcha atáxica, tônus e reflexos normais
· Neocerebelo: comp. do hemisfério, mais ataxia apendicular que axial, compromete mais os mov. finos distais que os proximais
OBS: a estática (ataxia axial) ocorre por comprometimento do paleocerebelo (tônus postural) e a dinâmica (ataxia apendicular) pelo comprometimento do neocerebelo (movimentos voluntários). O paleocerebelo também está envolvido na marcha.
OBS²: na Ataxia frontal de Bruns, o tipo é axial (fundamentalmente na posição ortostática/durante a marcha), paciente oscila e tende a aumentar a base de sustentação, aspecto ebrioso, tendência à retropulsão. É determinada pela presença de tumores frontais que comprometem a via corticopontocerebelar.
VESTIBULAR
· Comprometimento Vestibular
· Teste de Romberg (+) estereotipado, queda sempre para o lado afetado (muda com a posição da cabeça)
· Marcha em estrela, desvio para o lado da lesão enquanto anda de olhos fechados (lateropulsão) – correção ao andar para trás
· Reflexos normais; vertigem, nistagmo
SENSIBILIDADE PROFUNDA
· Informações sobre a posição exata do corpo enviadas ao cerebelo e ao córtex cerebral
· Aferências pelos feixes grácil, cuneiforme e nervos cranianos
· Comprometimento Sensorial
· Teste de Romberg (+), oscilações/quedas para qualquer lado
· Movimentos incoordenados
· Marcha talonante/calcaneante/escarvante com dissociação olhos abertos/fechados
· Reflexos hipoativos/ausentes
EXPLORAÇÃO
· Teste de Romberg: posição ereta, pés unidos e olhos fechados. É positiva se cair.
· Prova do copo d’água: cerebelopata apresenta incoordenação, ato desajeitado, mão abre exageradamente (dismetria), tremor cinético.
· Prova índex-nariz: extensão do membro superior seguida de tocar a ponta do nariz com o dedo indicador. Realizar primeiro com olhos abertos, depois, fechados. 
· Cerebelopatas não atingem o alvo (ultrapassam: hipermetria) ou o fazem de modo imperfeito; há decomposição do movimento (dissinergia), conseguem fazer melhor com olhos abertos.
· Prova calcanhar-joelho: decúbito dorsal, MMII estendidos, tocar no joelho com a ponta do calcanhar oposto. Realizar diversas vezes, olhos abertos e fechados. Pode ocorrer hipo ou hipermetria (cerebelo).
· Prova dos braços estendidos:
· Lesão unilateral do cerebelo: membro ipsilateral à lesão desvia-se para fora (abdução) ou ambos não chegam ao nível desejado e o ipsilateral à lesão fica num nível menor ou maior.
· Lesão bilateral do cerebelo: abdução dos dois membros.
· Distúrbios sensitivos profundos: quando olhos fechados, aparecimento de discretos movimentos involuntários nos dedos para tentar localizar seus segmentos no espaço; ou pode haver queda parcial do membro sem que o paciente perceba a modificação.
· Prova dos movimentos alternativos: pronação e supinação com as mãos na coxa, exploração da diadococinesia, se alterada, caracteriza adiadococinesia ou disdiadococinesia
· Lesão unilateral do cerebelo: movimento mais lento no lado afetado (mal executado/não executado)
· Variantes: bater palma rapidamente, flexão-extensão sucessiva dos dedos das mãos, oposição com polegar
· Prova do Rechaço (Stewart-Holmes): flexão do antebraço contra resistência do examinador, que bruscamente a relaxa.
· Cerebelopatia: positiva, o antebraço não consegue frear seu movimento e acaba se chocando contra o peitoral.
· Prova da assinergia tronco-membros: similar a “fazer abdominal”, mas o cerebelopata não consegue sentar-se, faz movimento em gangorra.
· Prova da Indicação de Bárany: ponta dos dedos do examinador – ponta dos dedos do paciente
· Lesão vestibular: desvio bilateral para o lado da lesão (ipsilateral)
· Lesão cerebelar: desvio unilateral para o lado da lesão (ipsilateral)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
SANVITO, W.L. Propedêutica Neurológica Básica. 1ed. São Paulo: Atheneu, 2000