Classes de fármacos antiepilépticos

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Classes de fármacos antiepilépticos, mecanismos de ação, indicações clínicas e principais efeitos adversos.
EPILEPSIA: Uma crise epiléptica resulta de uma descarga síncrona anormal e excessiva de uma rede neuronal do cérebro. Os mecanismos normalmente presentes são desregulação neuronal (membranas neuronais anormais) ou defeito de rede (desequilíbrio regional ou global do sistema excitação-inibição). Suas manifestações clínicas dependem do local e da extensão da descarga. Uma crise epiléptica sintomática aguda pode ocorrer em associação a eventos sistêmicos ou cerebrais agudos, em geral de maneira isolada, o que não representa epilepsia. Quando ocorrem crises epilépticas de maneira recorrente e sem associação com eventos sistêmicos ou cerebrais agudos, então há epilepsia. As possíveis etiologias da epilepsia são: causas genéticas, malformações congênitas, trauma de parto, infecções e infestações do SNC, TCE, doença cerebrovascular, doenças degenerativas do SNC e tumores do SNC.
Classificação das epilepsias: É primeiro aspecto a ser considerado das crises epilépticas. São classificadas como focais ou generalizadas de acordo com o modo de início (Quadro 10.4.1). As crises focais apresentam evidências clínicas e/ou eletrencefalográficas de um início local (foco) restrito a um hemisfério cerebral. As manifestações clínicas e eletrencefalográficas das crises generalizadas indicam envolvimento inicial simultâneo de ambos os hemisférios. As crises focais podem cursar com fenômenos observáveis de natureza motora ou autonômica e fenômenos subjetivos sensoriais ou psíquicos (também chamados de aura). Também podem cursar com comprometimento da consciência ou do contato, que pode ocorrer desde o início ou após o período inicial com consciência preservada (podem ser chamadas de discognitivas). As crises focais podem evoluir para crises convulsivas bilaterais.
O segundo aspecto a ser considerado é a causalidade reconhecida ou presumida da epilepsia. As causas das epilepsias são divididas em genéticas, estruturais/metabólicas ou desconhecidas.
O terceiro aspecto a ser considerado inclui o conjunto de dados clínicos e eletrográficos que compõem a entidade clínica classificada, caracterizando as chamadas síndromes eletroclínicas, constelações distintas, epilepsias atribuídas à causa estrutural-metabólica e epilepsias de causas desconhecidas (Quadro 10.4.2).
Tratamento da epilepsia: O objetivo é a eliminação das crises epilépticas, a fim de obter redução da morbidade e mortalidade associadas à epilepsia e qualidade de vida satisfatória para pacientes e familiares. Para obter resultados positivos, o tratamento não deve se restringir à simples prescrição de agentes antiepilépticos, mas envolver temas como controle de fatores precipitantes e MHV, uso regular e risco de interrupção abrupta dos antiepilépticos, uso e abuso de álcool e outras substâncias, restrições (direção e profissões), abordagem do prognóstico e tempo de tratamento, casamento, gestação e aconselhamento genético, educação a respeito da epilepsia e estigma e conduta durante as crises.
Os antiepilépticos constituem o tto principal. Com seu uso, aproximadamente 3/4 das pessoas com epilepsia podem se tornar livres de crises. Em torno de 2/3 das pessoas que obtiveram controle podem interromper o tto com antiepilépticos após um período aproximado de dois anos, continuando em remissão posteriormente. 
Alguns pacientes continuam a apresentar crises incapacitantes ou apenas obtêm controle na presença de toxicidade grave. Há, atualmente, vários procedimentos cirúrgicos para alguns pacientes nessas condições, os quais podem ser encaminhados para centros especializados para avaliar a possibilidade de tais indicações.
Terapêutica da epilepsia com antiepilépticos: 
• Confirmar o diagnóstico de crises epilépticas antes do início do tratamento. 
• Em geral, indicar tratamento somente após a ocorrência de ao menos duas crises. Também levar em conta a probabilidade de uma nova crise, os riscos associados e a preferência do paciente. 
• Iniciar tratamento com apenas um medicamento (controle em 60 a 70% dos casos). Selecionar o antiepiléptico inicial com base individual, levando em conta o diagnóstico de crises (ver Quadro 10.4.3), a toxicidade, o perfil psicofarmacológico, as interações farmacológicas, a simplicidade de uso, a segurança, o custo, o acesso e a experiência pessoal.
• Usar o número mínimo possível de administrações diárias e titulação gradual até o controle das crises ou o surgimento de efeitos colaterais. 
• Se houver controle das crises, manter a dose efetiva, sem diminuição.
• Se ocorrerem efeitos colaterais incapacitantes antes do controle das crises, retroceder para doses não tóxicas e considerar a substituição ou a adição de antiepilépticos. A associação de dois ou três antiepilépticos leva ao controle em 10 a 15% dos casos. Esquemas com quatro ou mais antiepilépticos são desaconselhados, porque se associam a toxicidade elevada, incapacidade de se avaliar o efeito individual dos antiepilépticos, interações farmacológicas e exacerbação das crises.
• Após 2 ou 3 antiepilépticos sucessivamente ou em associação, considerar indicação de cirurgia de epilepsia.
• Usar níveis séricos de antiepilépticos como guias, não como objetivos terapêuticos. Dosar os antiepilépticos nas seguintes situações: crises refratárias ou perda de controle (verificar adesão e nível); antiepilépticos com farmacocinética complicada (fenitoína); suspeita ou intoxicação por antiepilépticos; gestação; e pacientes com insuficiência renal ou hepática, retardo mental ou autismo.
• Com pacientes em remissão, continuar tratamento com antiepilépticos por ao menos dois anos. Também considerar a probabilidade de uma nova crise (30 a 40% em geral), o risco associado às crises e a preferência do paciente. Retirar os antiepilépticos de maneira lenta e um de cada vez.
CARBAMAZEPINA
 
Toxicidade: semelhante à dos antidepressivos tricíclicos.
EC comuns: anorexia, náusea, vômitos, tontura, visão borrada, diplopia, ataxia, sedação e lentificação cognitiva (menos importante do que a que ocorre com barbitúricos e fenitoína), e rashs cutâneos leves.
EC incomuns: hiponatremia (em geral assintomática, raramente ocasiona intoxicação aquosa com ganho de peso, edema periférico, letargia, vômitos, cefaleia, rebaixamento da consciência, piora do controle de crises e anormalidades neurológicas), rashs cutâneos graves (dermatite esfoliativa, necrólise epidérmica tóxica e síndrome de Stevens-Johnson), reação lúpica e diminuições transitórias de eritrócitos, leucócitos e plaquetas (não têm relação com supressão medular).
EC raros: anemia aplástica, agranulocitose (prevalência aproximada 1/125 mil), toxicidade hepática (muito rara).
Efeitos sobre outras substâncias: pode induzir o metabolismo de outras substâncias, incluindo outros antiepilépticos e outros medicamentos, como varfarina e contraceptivos orais.
Efeitos de outras substâncias sobre a carbamazepina: seus níveis séricos são rebaixados por fenitoína, barbitúricos e outras substâncias que causem inibição enzimática, como cimetidina, propoxifeno e verapamil.
Observação: Devido a sua semelhança estrutural com os tricíclicos, pacientes com glaucoma, cardiopatias e prostatismo devem ser avaliados antes e durante o tratamento (raramente podem se desenvolver sintomas na ausência dessas pré-condições), sobretudo se estiver associado tratamento com tricíclicos.
VALPROATO DE SÓDIO
Toxicidade: baixa.
EC comuns: anorexia, náusea, vômitos, dispepsia, diarreia e constipação, tremor de tipo essencial benigno, alopecia e afinamento dos cabelos (reversível), aumento de apetite e ganho de peso.
EC incomuns: trombocitopenia e diminuição da agregação plaquetária com possível tendência a equimoses,hematomas e hemorragias (com doses acima de 2 g/dia).
EC raros: hepatotoxicidade grave (ocasionalmente fatal em menores de 10 anos; elevação assintomática das transaminases pode ocorrer mais comumente), encefalopatia/ hiperamonemia (ocasionalmente fatal; elevação moderada assintomática dos níveis séricos de amônia pode ocorrer mais comumente), pancreatite aguda hemorrágica (ocasionalmente fatal), pseudoatrofia cortical, acompanhada por sintomas cognitivos e quadro parkinsoniano.
Efeitos sobre outras substâncias: não induz o metabolismo hepático, parece agir como inibidor inespecífico do metabolismo de outras substâncias; pode elevar níveis séricos de fenobarbital e primidona; interações com carbamazepina e etosuximida são inconsistentes; interação com fenitoína é complexa (além da inibição metabólica, ocorre o deslocamento da ligação proteica), podendo levar à elevação da fração livre da fenitoína sem elevação dos níveis séricos totais.
Efeitos de outras substâncias sobre o valproato de sódio: outros antiepilépticos reduzem seus níveis séricos; os salicilatos podem deslocar ligação proteica e aumentar fração livre.
ÓTIMO MATERIAL PARA EPILEPSIA: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/neurologia_resumo_crise_epiletica_epilepsia_TSRS.pdf