Crise convulsiva e Epilepsia

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CRISE EPILÉPTICA E EPILEPSIA 
Epilepsia é uma doença caracterizada pela ocorrência de manifestações paroxísticas chamadas 
crises epiléptica 
• As crises epilépticas são a manifestação clínica de uma atividade elétrica anormal do 
córtex cerebral. 
• É possível que ocorra uma crise epiléptica em um indivíduo sem que ele tenha ou 
venha a desenvolver epilepsia. 
• No entanto, todas as pessoas com epilepsia já apresentaram pelo menos uma crise 
epiléptica na vida. 
• Convulsão refere-se a uma manifestação motora, que pode ou não ser decorrente de 
uma crise epiléptica. 
 
Fatores de risco: 
Principais fatores de risco para desenvolvimento de crises epilépticas sintomáticas agudas: 
1. TCE (16%); 
2. AVC (16%); 
3. distúrbios infecciosos (15%); 
4. distúrbios tóxico-metabólicos (15%); e 
5. abstinência de álcool e substâncias psicoativas (14%) 
Epidemiologia 
• Probabilidade de algum indivíduo apresentar uma crise epiléptica em qualquer momento 
da vida: 5-10% 
• Em muitos desses casos, pode-se identificar um fator desencadeante. Uma vez resolvido 
tal fator, a crise não recorrerá. 
• Por vezes, no entanto, não se identifica o fator causal para a crise. Ainda assim, muitos 
desses pacientes não voltarão a apresentar crises. 
Etiologias 
As causas da epilepsia podem ser genéticas ou adquiridas. As causas adquiridas constituem a 
grande maioria e incluem: 
• TCE; 
• lesões perinatais; 
• infecções encefálicas (p.ex. Neurocisticercose); e 
• AVC 
 
 
CRISES EPILÉPTICAS 
Uma crise epiléptica é a ocorrência transitória de sinais ou sintomas clínicos secundários a uma 
atividade neuronal anormal excessiva ou sincrônica. 
• A crise epiléptica é um fenômeno autolimitado. 
• Ela ocorre por causa de uma descarga elétrica anormal, excessiva e que atinge, de 
forma síncrona, determinados neurônios do córtex cerebral, gerando diferentes 
manifestações clínicas, conforme a área comprometida. 
• Mais de 90% das vezes, a duração de uma crise é inferior a 2 minutos e cessam antes do 
atendimento médico. 
• Entre as crises epilépticas, o paciente volta ao seu estado normal. 
• Período ictal, pós-ictal e interctal. 
• No período ictal, em geral, não há déficit neurológico, mas no pós-ictal pode haver déficit 
(p.ex. hemiparesia-paralisia de Todd) 
 
Epilepsia 
A epilepsia é uma doença que se caracteriza por uma predisposição permanente do cérebro 
em originar crises epilépticas e pelas consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e 
sociais destas crises 
• As epilepsias constituem um grupo de doenças nas quais um transtorno neurológico 
subjacente resulta em uma tendência crônica de manifestar crises epilépticas 
recorrentes não provocadas. 
• Crises epilépticas não são sinônimos de epilepsia 
• Crises epilépticas sintomáticas agudas, ou provocadas, constituem cerca de 40% de todos 
os casos incidentes de crises não febris, geralmente respondem ao tratamento do fator 
provocador e não demandam tratamento a longo prazo com medicamentos antiepilépticos 
• Epilepsia é considerada resolvida para indivíduos que tiveram uma síndrome epiléptica 
idade--dependente mas agora passaram a idade vulnerável ou aqueles que 
permaneceram livres de crises por pelo menos 10 anos, sem medicações 
antiepilépticas pelos últimos 5 anos 
A definição de epilepsia requer a ocorrência de pelo menos uma crise epiléptica. Do ponto de 
vista prático, a epilepsia pode ser definida por uma das seguintes condições: 
• Pelo menos 2 crises não provocadas (ou reflexas) ocorrendo em intervalo > 24 horas. 
• Uma crise não provocada (ou reflexa) e probabilidade de novas crises ocorrerem nos 
próximos 10 anos, similar ao risco de recorrência geral (pelo menos 60%) após duas 
crises não provocadas 
• Diagnóstico de uma síndrome epiléptica. 
 
As causas, os tipos e a expressão clínica das epilepsias são numerosas e variadas. 
• Entretanto, algumas delas estão em conformidade com síndromes epilépticas 
identificáveis, que consistem em aglomerados de aspectos clínicos e 
eletroencefalográficos (EEG) que têm causas específicas, que respondem a tratamentos 
especiais e que podem ter implicações prognósticas específicas. 
 
Convulsão/Crise convulsiva 
Quando o paciente apresenta um quadro paroxístico e autolimitado de manifestações 
motoras positivas 
• Forma mais comum de crise epiléptica 
• Há convulsões não epilépticas, como síncopes, AIT ou mesmo em quadros 
psicogênicos. 
Sincope x crise epiléptica 
A recuperação da consciência é o aspecto mais sensível para diferenciar uma síncope de 
crise epiléptica. Ela é rápida e instantânea na síncope e lentamente progressiva, 
acompanhada de confusão, quando a causa é a crise epiléptica. 
 
 
aPode ser súbita com certas arritmias cardíacas. 
Quando o paciente apresenta a primeira crise epiléptica, podemos ter três opções: 
• Primeira crise de um quadro de epilepsia; 
• Crise epiléptica provocada (ou sintomática aguda); 
• Crise única isolada. 
 
Primeiro episódio de crise -> investiga -> acha uma causa = crise provocada. Não achou causa = crise 
única isolada. 
• Cerca de 5-10% dos indivíduos terão, durante a vida, uma crise única isolada. A prevalência de 
epilepsia é de apenas 1%. 
• A maioria das crises iniciais são crises agudas sintomáticas, que tendem a recorrer enquanto o fator 
precipitante estiver atuante. 
• A correção do fator causal e a ausência (ou resolução) de lesão cerebral permanente geralmente 
tornam a probabilidade de recorrência pequena. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES EPILÉPTICAS 
Devem ser classificadas como focais, generalizadas, focais e generalizadas (quando ambos os 
tipos de crises estiverem presentes) ou desconhecidas (quando for impossível classificar as 
crises como focais ou generalizadas): 
• Crises de início focal; 
• Crises de início generalizado; 
• Crises de início desconhecido; 
• Crises não classificáveis (Quando a história é insuficiente e os dados clínicos não 
permitem encaixar a crise descrita em nenhum dos padrões) 
Crises epilépticas focais são aquelas que se originam em redes neuronais limitadas a um 
hemisfério cerebral, as quais podem ser restritas ou distribuídas de forma mais ampla 
• As crises epilépticas focais, que se originam em redes neuronais limitadas a um hemisfério 
cerebral, produzem sinais e sintomas correspondendo à região específica do cérebro 
afetada pela crise. 
Crises epilépticas generalizadas são aquelas que se originam em algum ponto de uma rede 
neuronal e rapidamente envolvem e se distribuem em redes neuronais bilaterais 
• Crises epilépticas generalizadas afetam rapidamente extensas redes neuronais em ambos 
os hemisférios cerebrais, e seus sinais e sintomas são coerentes com o envolvimento 
substancial de ambos os lados do cérebro 
O que diferencia uma crise de início focal de uma de início generalizado é o local de aparecimento de 
descargas elétricas anormais e não o que ocorre com a consciência. 
 
 
 
 
Crise de iníco focal: 
As crises de início focal são aquelas que ocorrem pela atividade elétrica anormal em um único 
hemisfério. 
• As crises epilépticas focais iniciam-se de forma localizada numa área específica do 
cérebro, e suas manifestações clínicas dependem do local de início e propagação da 
descarga epileptogênica para outras áreas. 
• Uma crise focal, quando propagada para todo o córtex cerebral, pode terminar numa 
crise tônico-clônica generalizada, sendo então denominada crise focal com evolução 
para crise tônico-clônica bilateral 
Dependendo da região do córtex acometida, o paciente apresentará manifestações específicas: 
• lobo temporal: manifestações olfativas, auditivas ou psíquicas; 
• lobo frontal: manifestações motoras; 
• ínsula: manifestações autonômicas, mal-estar epigástrico; 
• lobo occipital: manifestações visuais; 
• lobo parietal: manifestações sensitivas. 
 
Classificação das crises focais: 
Dois aspectosfundamentais são considerados na subdivisão das crises de início focal: alteração 
ou não da consciência durante a crise (percepção dos eventos por parte do paciente) e tipo de 
manifestação da crise (motoras e não motoras) 
• Perceptivas: quando a percepção de si próprio e do meio ambiente é preservada 
• Disperceptivas ou com comprometimento da percepção: quando a percepção é 
comprometida 
• Motoras ou não motoras, e ambos os tipos podem evoluir para crises tonico-clônicas 
bilaterais (“bilateral” é usado para padrões de propagação e “generalizado” para crises 
epilépticas que envolvem circuitos bilaterais desde o início) 
As crises epilépticas mais comuns são as do lobo temporal (70% das crises) 
• As crises originadas na porção anterior do lobo temporal, o uncus, são caracterizadas pela 
sensação de cheiro ruim 
• As crises psíquicas mais comuns são conhecidas como sensação de “déjà vu” e “jamais 
vu” 
Nas crises do lobo frontal (20% das crises), as manifestações motoras são as mais frequentes. 
• Além de abalos musculares contralaterais, algumas crises frontais podem levar a 
movimentos proximais dos membros bilaterais e a desvio da cabeça e/ou dos olhos 
para o lado contralateral (versão cefálica e versão ocular). 
• Após a crise motora, no período pós-ictal, alguns pacientes exibirão um quadro de 
hemiparesia que poderá durar horas: paralisia de Todd 
Quando originadas na ínsula, as crises podem caracterizar-se pela clássica sensação de mal-
estar epigástrico 
• Deve ser cogitada a etiologia epiléptica se a duração for de segundos e, eventualmente, 
seja sucedida por outras manifestações sugestivas de crise, como comprometimento 
da consciência 
As crises dos lobos occipital e parietal, mais raras, costumam manifestar-se por meio de 
fenômenos positivos. 
• Crises occipitais: Podem ser relatadas luzes piscantes ou fixas, brancas ou coloridas, 
objetos inespecíficos coloridos e brilhantes ou distorções visuais (macro ou micropsia, 
metamorfopsia, discromatopsia). 
• Crises parietais: pode haver parestesias no hemicorpo contralateral quando houver 
acometimento da área somatossensitiva primária (giro pós-central). 
Crises de início generalizado: 
As crises epilépticas de início generalizado são as que envolvem os dois hemisférios, 
simultaneamente, desde o início do evento. 
• Podem ser motoras e não motoras (ausências). 
• Geralmente há perda de consciência 
Crises motoras: 
As crises motoras são denominadas de acordo com a fenomenologia dos achados clínicos que 
ocorrem durante a crise: 
• Crises tônicas: contração muscular mantida, sem deslocamento, também chamada de 
isométrica; 
• Crises clônicas: presença de abalos musculares rítmicos na frequência de 1-3hz; 
• Crises mioclônicas: abalos musculares breves e arrítmicos; 
• Crises atônicas: perda de tônus, geralmente acompanhada por queda; 
• Espasmo: contração de músculos do tórax e abdômen; 
 
Crise tônico-clônica 
• o paciente perde a consciência e apresenta uma fase tônica que, após alguns segundos, 
é sucedida por outra, clônica. 
• Durante a fase clônica, o paciente pode apresentar um espasmo laríngeo, que gera um 
ruído característico: grito epiléptico. 
• Pode haver rubor ou cianose, além de mordedura de língua e liberação esfincteriana. 
• Crise mais comum em nosso meio. 
Mioclonias 
• São abalos musculares arrítmicos, simétricos, muitas vezes únicos e isolados 
• Nem todas as mioclonias são epilépticas 
• As mioclonias podem ser positivas (aumento do tônus, gerando uma contração muscular) 
ou negativas (redução do tônus, causando um relaxamento muscular). 
• As mioclonias epilépticas podem ser desencadeadas por estímulos luminosos de alta 
frequência (luzes piscando) e privação de sono. 
Crises de ausência/não motoras: 
As crises de ausência são decorrentes do surgimento de descargas elétricas anormais e 
síncronas bilaterais e simultâneas nos hemisférios cerebrais, sem que haja comprometimento 
motor significativo. 
• Crises de ausência são quase que exclusivas de crianças e adolescentes, sendo 
extremamente raras em adultos. 
• Tem início aos 4-8 anos de idade e acomete crianças sem antecedentes neurológicos, 
com desenvolvimento neuropsicomotor normal. 
• História familiar de epilepsia (cerca de 50% dos casos) 
• A hiperventilação pode desencadeá-la 
• A crise de ausência caracteriza-se por uma ruptura abrupta de contato com o meio, com 
o paciente permanecendo de olhos abertos, eventualmente apresentando piscamento, 
desvio ocular para cima e alguns automatismos orais. A duração é de 5-30 segundos e o 
retorno à consciência é imediato, sem confusão. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Na maioria dos casos, o diagnóstico é clínico. 
• Solicita-se que o paciente descreva os fenômenos conscientes da crise, enquanto 
acompanhantes que tenham presenciado o evento devem descrever os fenômenos 
ocorridos durante o período de arresponsividade 
Pergunte: 
• Presença de aura (manifestação sensorial inicial de uma crise); 
• Fatores precipitantes da crise; 
• Idade de início, frequência de ocorrência das crises, e intervalos entre as crises (o mais 
curto e o mais longo); 
• Eventos pré- e perinatais, crises no período neonatal, crises febris, qualquer crise não 
provocada e história de epilepsia na família; 
• Trauma craniano, infecção ou intoxicações prévias; 
• Diagnóstico diferencial com outros distúrbios paroxísticos da consciência: síncopes e 
crises não epilépticas psicogênicas, bem como manifestações neurológicas focais súbitas, 
como isquemia cerebral aguda e enxaqueca 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
É obrigatória em todos os pacientes que apresentam a primeira crise epiléptica 
• Eletroencefalograma (EEG): o exame normal NÃO descarta e o exame alterado NÃO 
confirma. o EEG não é obrigatório (nem essencial) para diagnosticar epilepsia. O 
diagnóstico de epilepsia é feito com bases na descrição da crise epiléptica. O EEG é capaz 
de, quando alterado, identificar o tipo e a localização da atividade epileptiforme e orientar 
na classificação da síndrome epiléptica e na escolha do fármaco antiepiléptico 
• Eames de imagem [RM ou TC] devem ser solicitados na suspeita de causas estruturais 
• Todos os pacientes com epilepsia devem ser submetidos a RM ou TC (exceto aqueles com 
formas típicas de epilepsia generalizada primária ou epilepsias focais autolimitadas da 
infância com clínica e EEG característicos e resposta adequada às drogas antiepilépticas) 
• Suspeita de neuroinfecção ou hemorragia subaracnóidea: coleta de líquor lombar 
 
TRATAMENTO DAS EPILEPSIAS 
Os fármacos antiepilépticos são a base do tratamento da epilepsia. 
• Os tratamentos não medicamentosos são viáveis apenas em casos selecionados, e são 
indicados após a falha dos antiepilépticos 
Quando iniciar as medicações antiepilépticas? 
A decisão de iniciar um tratamento antiepiléptico baseia-se fundamentalmente em três critérios: 
• risco de recorrência de crises; 
• consequências da continuação das crises para o paciente; e 
• eficácia e efeitos adversos do fármaco escolhido para o tratamento 
Crises epilépticas podem ocorrer em vigência de uma condição transitória e reversível, sendo 
denominadas crises sintomáticas agudas. 
• Estas crises não necessariamente requerem tratamento com FAEs, mas sim controle do 
fator desencadeante 
No caso de uma primeira crise epiléptica não provocada, as chances de recorrência variam de 
31% a 56% com um tempo de acompanhamento de 2 a 5 anos. Este risco aumenta, após a 
segunda crise, para 73% e, depois da terceira, para 76%. 
• A decisão de iniciar tratamento fica bem mais fortalecida após a ocorrência de duas ou 
mais crises epilépticas não provocadas com mais de 24 horas de intervalo 
• Por isso, em geral o tratamento medicamentoso é instituído após uma segunda crise 
não provocada 
O uso de FAEs após uma primeira crise reduz o risco de crises subsequentes, entretanto o 
tratamento nãoafeta o prognóstico de controle das crises e não modifica a história natural 
da epilepsia. 
• Recorrência das crises epilépticas são inaceitáveis para pacientes que necessitam dirigir, 
continuar empregados ou são responsáveis por pessoas mais vulneráveis, nestes 
indivíduos, é racional optar por tratamento mesmo após uma primeira crise 
• O tratamento precoce é justificável nos pacientes com vários fatores de risco para 
recorrência das crises ou naqueles em que a recorrência oferece potenciais 
consequências relacionadas com a direção de veículos, o trabalho e a segurança em 
geral. 
Fármacos antiepilépticos (FAE) 
Os principais mecanismos de ação dos FAE são: 
• Potencialização da ação do GABA (principais: benzodiazepínicos, os barbitúricos e a 
vigabatrina); 
• Inibição da função dos canais de sódio (principais: fenitoína, valproato, carbamazepina, 
oxcarbazepina, lamotrigina e a lacosamida); 
• Inibição da função dos canais de cálcio (principais: etossuximida) 
• ligação à proteína SV2A da vesícula sináptica 
• Múltiplos mecanismos de ação (p.ex. Valproato de sódio e o topiramato) 
• Levetiracetam e os ligantes de canal alfa-2-delta (gabapentina e pregabalina) apresentam 
outros mecanismos de ação 
Os FAE também podem ser classificados em indutores e inibidores: 
• Drogas indutoras: diminuem o nível sérico de outros fármacos, quando em 
associação. Principais: carbamazepina, a oxcarbazepina, o topiramato (em doses 
elevadas), a fenitoína e o fenobarbital. 
• Drogas inibidoras: quando associadas a outras, aumentam os níveis séricos de ambas. 
Principal: valproato de sódio. 
Drogas com mecanismo de indução enzimática não devem ser associadas entre si, pois uma 
reduz o nível sérico da outra. 
• Use a regra: o hINDU não TOma CAFÉ (INDUtoras: TOpiramato, 
CArbamazepina/OxCArbazepina, FEnitoína/FEnobarbital). 
Carbamazepina 
A carbamazepina é uma medicação de primeira linha para o tratamento das crises epilépticas 
de início focal. 
• Efeitos colaterais: confusão, sonolência e síndrome cerebelar. 
• Ela deve ser monitorizada quanto à ocorrência de trombocitopenia, leucopenia, 
hepatopatia e hiponatremia, por meio de exames de sangue periódicos 
• Contraindicação: mioclonias (podem PIORAR os sintomas). 
• A associação da carbamazepina com a fenitoína (duas drogas com mesmo mecanismo de 
ação) pode causar uma redução do nível sérico de ambas e aumentar o risco de uma 
crise epiléptica. 
• A carbamazepina também precisa ter sua dose aumentada na gestação, o que também 
poderia agravar o risco de teratogênese (defeito do fechamento do tubo neural) 
 
Assim como a carbamazepina, a oxcarbazepina apresenta mecanismo de ação semelhante e 
também é indicada para o tratamento das crises de início focal. 
• Ela tem menor efeito sedativo, mas possui maior risco de hiponatremia. 
• Droga não incluida pelo MS (visto não possuir vantagens terapêuticas em relação aos 
demais) 
Fenitoína 
pode ser usada para crises de início focal ou generalizado, mas não é considerada de primeira 
escolha para nenhuma delas 
Efeitos colaterais: 
• hipertrofia gengival; hirsutismo; rash cutâneo (incluindo a síndrome de Stevens-Johnson); 
depleção de folato (anemia megaloblástica); osteoporose; confusão; dificuldade de fala; 
diplopia; ataxia (atrofia cerebelar); neuropatia (após uso crônico); síndrome 
hemofagocítica (rara); fenômeno de Raynaud (relatos anedóticos); hepatotoxicidade 
(rara); atrofia óptica (muito raramente) 
• A síndrome fetal pela fenitoína caracteriza-se principalmente por alterações dismórficas 
craniofaciais e de membros: microcefalia; palato fendido; atraso mental; nariz arrebitado; 
hipoplasia facial; lábio superior menor; hipoplasia distal. 
 
Fenobarbital 
Tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer idade, inclusive recém-
nascidos. 
• Pouco utilizado por ser um potente indutor enzimático e em decorrência dos efeitos 
adversos na esfera cognitiva. Entretanto, por ser uma medicação amplamente disponível, 
ministrada em uma tomada diária e de baixo custo pode ser uma opção para pobres 
• Droga de escolha no período neonatal 
• Apresenta eficácia equivalente à de fenitoína no tratamento em monoterapia tanto de 
crises focais como nas generalizadas 
• Ele pode ser usado em crises de início focal ou generalizado, mas não apresenta 
eficácia nas crises de ausência ou espasmos infantis. 
• Efeitos colaterais: tontura, sedação, prejuízo cognitivo e de concentração. 
 
Ácido valproico/valproato de sódio/divalproato de sódio 
• Indicação: Monoterapia e terapia adjuvante de pacientes com mais de 10 anos de idade e 
com qualquer forma de epilepsia 
• Fármaco antiepiléptico de primeira escolha para as crises generalizadas 
• Valproato é a forma ativa do ácido valproico 
• Indicado para todos os tipos de crises epilépticas, mas é a droga de escolha para o 
tratamento das crises de início generalizado, incluindo ausências e mioclonias 
• Efeitos colaterais: mais comuns são os gastrintestinais (dor abdominal, náuseas e 
vômitos), ganho de peso, alopecia e hepatotoxicidade. 
• O ácido valproico não deve ser associado ao anticoncepcional, que reduz seu nível 
sérico 
• Fármaco antiepiléptico com maior risco de teratogênese (espinha bífida e 
mielomeningocele) 
 
Lamotrigina 
• Medicação de primeira linha para pacientes com epilepsias focais e generalizadas 
• Uma das medicações com menor incidência de efeitos teratogênicos 
• Efeitos colaterais: ataxia; diplopia; insônia; cefaleia; irritabilidade; erupção cutânea 
(incluindo síndrome de Stevens-Johnson) 
 
Topiramato 
• pode ser indicado para todos os tipos de crises. 
• pode ser usado em monoterapia, tanto em crises de início focal quanto generalizado, 
mas não é a primeira opção em nenhum dos casos (devido aos efeitos adversos) 
• usado no tratamento profilático da enxaqueca e da cefaleia em salvas 
• Evitar em mulheres que usam anticoncepcional 
• Efeitos colaterais: comprometimento cognitivo, nefrolitíase, diminuição do apetite, afasia, 
glaucoma agudo e encefalopatia 
 
Gabapentina 
São medicações usadas mais em quadros de dor neuropática do que propriamente em epilepsia. 
• A gabapentina é uma boa indicação em pacientes idosos, pois influencia pouco na 
cognição. 
• Em idosos, as drogas de escolha para o tratamento de epilepsia são a lamotrigina e a 
gabapentina. 
• Podem causar aumento de peso 
 
Outras drogas 
• Vigabatrina: droga de escolha nas síndromes de West e Lennox-Gastaut 
• Levetiracetam: medicação com menor incidência de efeitos teratogênicos. Considerado 
primeira linha para epilepsias focais e generalizadas 
• etossuximida: crises de ausência da infância 
QUAL MEDICAMENTO ESCOLHER? 
Devemos iniciar o tratamento em monoterapia (a associação de um segundo ou terceiro 
medicamento acrescenta pouco em sua eficácia) 
• O uso de monoterapia é preferido, e a titulação da medicação selecionada deve ser 
realizada de forma gradual, minimizando o risco de efeitos adversos 
• Em caso da falha no controle das crises, a dose deve ser aumentada até a máxima 
tolerada antes de afirmar que uma medicação foi ineficaz. 
O primeiro aspecto que deve ser considerado na escolha do tratamento é o tipo de crise: 
• Drogas de primeira escolha para crises de início focal: carbamazepina e a lamotrigina 
(preferência pela lamotrigina). 
• Crises de início generalizado: ácido valproico ou lamotrigina (preferência pelo ácido 
valproico). 
Recomendações da ILAE: 
• Adultos com epilepsia focal – carbamazepina, fenitoína e ácido valproico; 
• Crianças com epilepsia focal – carbamazepina; 
• Idosos com epilepsia focal – lamotrigina e gabapentina; 
Os principais efeitos adversos relacionados com os FAEs são dose--dependentes 
• Se os efeitos adversos ocorrerem, a medicação deve ser reduzida até a dose que não 
os produziu, ou seja, a dose máxima tolerada. 
Critériospara troca de fármaco (manutenção de monoterapia) 
Asseguradas a adesão, recomenda-se a troca de fármacos nas seguintes situações: 
A. Intolerância à primeira monoterapia ou 
B. Falha no controle ou exacerbação de crises. 
A troca de fármacos deve ser feita numa sequência racional, procedendo-se primeiro à introdução 
gradual do segundo fármaco, com dose gradativa até que as crises sejam controladas, ou que o 
paciente demonstre intolerância. Se ocorrer o controle de crises, o primeiro fármaco passa a ser 
retirado gradativamente. 
 
Em caso de falha do primeiro fármaco, deve-se tentar sempre fazer a substituição gradual por 
outro, de primeira escolha, mantendo-se a monoterapia 
• Na necessidade de troca, a medicação nova deve ser introduzida até sua dose- alvo. Sua 
eficácia e tolerabilidade devem ser observadas. Em seguida, o primeiro FAE pode ser 
gradualmente retirado 
Critérios para o uso de associação medicamentosa 
 Poderá ser aplicada uma associação de fármacos em caso de controle inadequado de crises 
com duas monoterapias sequenciais. 
• Em caso de falha na segunda tentativa de monoterapia, pode-se tentar a combinação de 
dois fármacos antiepilépticos 
• Há sinergismo entre o ácido valproico e a lamotrigina, quando utilizados em combinação, 
no tratamento de crises focais e generalizadas 
• As associações devem utilizar um fármaco de espectro amplo (p.ex. ácido valproico, 
lamotrigina, topiramato, levetiracetam) com um de espectro restrito (p.ex. carbamazepina, 
fenitoína, fenobarbital). 
• As associações de FAEs consideradas mais eficazes são: valproato + lamotrigina, 
associação de carbamazepina + clobazam, associações com levetiracetam, topiramato e 
lacosamida 
• Evite usar dois fármacos com o mesmo mecanismo de ação (p.ex. carbamazepina + 
fenitoína ou fenobarbital + ácido valproico). 
• Poucos pacientes parecem obter benefício adicional com > 2 fármacos, por isso, tal 
conduta não é recomendada 
 
 
 
Tempo de tratamento e critérios de interrupção 
Entre as razões para interromper o tratamento estão os efeitos adversos, potencial efeito 
teratogênico, inconveniências do tratamento medicamentoso e efeitos adversos associados ao 
uso crônico de um FAE 
• Quanto maior o tempo sem crises, maior a chance de permanecer sem crises após a 
interrupção dos FAEs. 
• Em geral, a retirada das medicações é considerada quando o paciente permanece por 
2 anos sem crises. 
O tempo de tratamento da epilepsia, em geral, não pode ser pré-determinado. Porém, há duas 
situações em que ele pode ser interrompido: 
• Por falha do tratamento ou 
• Por remissão completa das crises. 
Por falha de tratamento: 
• O período de avaliação da resposta será de 3 meses com o tratamento em doses 
máximas toleradas (com o aumento gradual da dose até o controle das crises epilépticas 
ou presença de efeitos adversos inaceitáveis), após o que, caso não haja resposta, um 
segundo fármaco será adicionado ao esquema terapêutico. 
• Se o aumento gradual não produz uma redução na quantidade ou gravidade das crises 
epilépticas, provavelmente o paciente não terá as crises com este antiepiléptico, não sendo 
necessário atingir a dose máxima tolerada, e, sim, substituir por um outro antiepiléptico 
com um mecanismo de ação diferente. 
• Pacientes que permanecerem apresentando crises epilépticas apesar do uso de pelo 
menos 2 antiepilépticos adequadamente escolhidos e utilizados em esquemas adequados 
de doses, tanto em monoterapia como em combinação, serão considerados refratários ao 
tratamento medicamentoso. Encaminhe-o! 
Por remissão das crises: 
 O paciente é considerado livre de crises quando elas não ocorrerem após um intervalo 3x maior 
que o intervalo de crises vigente anteriormente à introdução do tratamento, ou por pelo menos 1 
ano 
• Crianças: esperar pelo menos 2 anos livres de crises antes da retirada do fármaco 
antiepiléptico, principalmente se o paciente tiver crises focais ou EEG anormal. 
• Inexistem evidências para determinar quando suspender o tratamento em crianças e 
adolescentes com crises generalizadas nem em adultos livres de crises 
Monitorização 
O período de reavaliação é de 3 meses: 
• Avalie: redução do número de crises (diário de crises) e tolerabilidade ao(s) 
medicamento(s), (levando em consideração os efeitos adversos, especialmente os 
cognitivos e comportamentais). 
• Diário de crises: doses do fármaco em uso, descrição das crises e efeitos adversos 
Recomenda-se a realização de exames laboratoriais numa frequência anual, realizando-se: 
• Hemograma; 
• contagem de plaquetas; 
• Função hepática (ALT/TGP e AST/TGO); 
• eletrólitos (sódio, potássio); 
• perfil lipídico (colesterol total e frações, triglicerídeos); 
• vitamina D; e 
• função tireoideana (TSH, T4 livre) 
Os principais efeitos adversos relatados encontram-se a seguir arrolados: 
• Ácido valproico/valproato de sódio: sonolência, cansaço, tremor, alterações da função 
do fígado, diminuição das plaquetas, ganho de peso, queda de cabelos; 
• Carbamazepina: vermelhidão da pele, sonolência, ganho de peso, diarreia, náusea, 
vômitos, problemas para caminhar, mudanças de humor, tremor, transtorno de memória, 
visão dupla e impotência; 
• Fenitoína: incoordenação, sonolência, aumento do volume e sangramento das gengivas, 
crescimento de pelos no corpo e na face; 
• Fenobarbital: tontura, sonolência, depressão, mudança no comportamento, transtornos 
de memória e de concentração, hiperatividade em crianças; 
• Lamotrigina: dor de cabeça, náusea, vômitos, visão dupla, tonturas, incoordenação e 
tremor; 
SITUAÇÕES ESPECIAIS 
 
Idosos (>60 anos) 
• Mais sujeitos a efeitos adversos e têm uma janela terapêutica mais estreita e um 
maior grau de variação interindividual dos efeitos dos fármacos antiepilépticos. 
• Evite antiepilépticos indutores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital), por 
terem interações com os outros inúmeros fármacos necessários nesta faixa etária e 
também por poderem provocar mais frequentemente osteoporose. 
• O escalonamento de dose deve ser mais lento, e a dose máxima a ser atingida deve 
ser menor do que a normalmente recomendada 
Praticamente todos os FAE podem causar prejuízo cognitivo. 
• Os medicamentos mais associados a esses efeitos são o fenobarbital, os 
benzodiazepínicos e o topiramato 
• Os menores índices de efeitos cognitivos são vistos com lamotrigina, gabapentina e 
levetiracetam. 
Mulheres (em idade fértil) 
• Crises tônico-clônicas generalizadas (TCG) não controladas podem ser prejudiciais ao feto 
• Sempre que possível, o ácido valproico deve ser evitado em mulheres em idade fértil (risco 
de espina bífida, defeitos de septo atrial, fenda palatina, craniossinostose). 
• Quando usado em mulheres em idade fértil, o ácido valproico deve ser prescrito na menor 
dose efetiva, quando possível em doses não superiores a 500-600 mg/dia. 
• Crianças com exposição pré-natal ao ácido valproico podem apresentar rebaixamento do 
QI e maiores índices de incapacidades motoras e de linguagem, além de uma maior 
associação com transtornos do espectro autista 
• Qualquer mudança do fármaco deve ser feita bem antes da concepção. 
• Use um mínimo de fármacos, com uma dose mínima que controle as crises 
Além do ácido valproico, outros FAE estão implicados em malformações congênitas de bebês 
expostos a eles durante a gestação: 
• são os casos do fenobarbital (malformações cardíacas), carbamazepina, fenitoína e 
lamotrigina, estes últimos implicados na ocorrência de fenda palatina, lábio leporino e 
hipospadia. 
• No entanto, o impacto das crises TCG durante este período tem consequências mais 
sérias ainda para o feto 
 
 
Regra geral (há exceções): Uma vez que a paciente esteja grávida, NÃO se modifica o 
esquema de medicações para evitar a teratogenicidade das drogas usadas. 
• O risco de malformações com FAE é baixo e, quando se modificamos tratamentos, o 
risco de uma crise aumenta. A crise muitas vezes é pior para o concepto do que o uso do 
FAE pela mãe 
• A maior vulnerabilidade a qualquer medicamento potencialmente teratogênico ocorre, 
principalmente, nas primeiras 9 semanas após a última menstruação. Momento em que 
geralmente ocorre a consulta pré-natal. 
• Alterar o esquema de FAE geralmente envolve a sobreposição síncrona de medicamentos. 
Dessa maneira, a troca de medicamentos aumenta tanto o risco de crises como o de 
efeitos colaterais e teratogênicos dos FAEs. 
 
 
 
Dieta cetogênica 
Está indicada para pacientes desde a infância até a fase adulta com epilepsia refratária. 
• Em torno de 10% dos pacientes podem ficar livres de crises, e cerca de 40% dos pacientes 
têm redução delas em 50%. 
• Um dos principais objetivos da DC, além do controle das crises, é a redução das doses 
dos fármacos antiepilépticos 
Tratamento cirurgico 
A cirurgia é considerada em pacientes com crises epilépticas focais resistentes aos 
medicamentos, descontroladas e incapacitantes, e se as crises são originárias de uma região 
que pode ser removida com um risco inexistente ou mínimo de causar alguma disfunção 
neurológica ou cognitiva 
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO 
 
A partir de 30 minutos de atividade epiléptica contínua, existe uma alta probabilidade de 
ocorrer lesão neuronal e essa situação recebe o nome de estado de mal epiléptico. 
• Condição resultante da falha dos mecanismos responsáveis pelo término das crises 
epilépticas ou pelo desencadeamento de mecanismos que levam ao prolongamento 
anormal das crises 
• Ele pode manifestar-se através de crises focais ou generalizadas. 
• O estado de mal epiléptico também pode evoluir com várias complicações clínicas graves, 
o que poderia colocar a vida do paciente em risco 
Causas 
 
O estado de mal epiléptico pode ser a primeira manifestação de epilepsia em 12% dos pacientes 
pediátricos. As causas nesse grupo etário são: 
• neuroinfecções; 
• lesões hipóxico-isquêmicas; 
• distúrbios metabólicos (hipoglicemia, erros inatos do metabolismo); 
• distúrbios hidroeletrolíticos; 
• traumatismo cranioencefálico; 
• drogas, intoxicações e envenenamentos; 
• convulsões febris; 
• evento cerebrovascular 
Diagnóstico operacional: 
• Crise com duração ≥ 5 minutos; 
• duas ou mais crises sem recuperação da consciência entre elas. 
De acordo com a duração da(s) crise(s), o estado de mal epiléptico é classificado da seguinte 
maneira: 
• 5 minutos: iminente; 
• 30 minutos: estabelecido; 
• 60 minutos: refratário; 
• 24 horas: superrefratário 
Manejo 
• 1ª fase: suporte inicial; 
• 2ª fase: tratamento farmacológico inicial; 
• 3ª fase: drogas para profilaxia da recorrência. 
Suporte inicial: ABC+MOVE 
• Se hipoglicemia: dar tiamina (vitamina B1) e, em seguida, glicose hipertônica, para a 
profilaxia da encefalopatia de Wernicke-Korsakoff. 
Tratamento farmacológico: benzodiazepínicos (primeira linha), depois um agente antiepiléptico 
EV (segunda linha), seguido, quando necessário, por anestesia geral (terceira linha). 
• Droga de escolha: diazepam EV, na dose usual de 5 a 10 mg, conforme a necessidade, 
até uma dose máxima de 20 mg, numa velocidade de infusão de 5 mg/min, para evitar 
depressão respiratória. 
Mesmo que a crise cesse, o índice de recorrência é alto, e a maioria dos pacientes irá precisar de 
fármacos antiepilépticos de segunda linha. Neste estágio, há dois fármacos disponíveis para 
uso EV: 
A. fenitoína, na dose de 15-20 mg/kg, numa velocidade de infusão máxima de 50 mg/min, 
que deve ser administrada através de uma veia calibrosa ou central, com monitorização do 
ECG e da PA; 
B. fenobarbital 15 mg/kg, infundidos a 100 mg/min36. 
 Se as crises recorrerem, em pacientes que estão hemodinamicamente estáveis, deve-se otimizar 
a dose do primeiro fármaco de segunda linha e, após, considerar o uso de um segundo fármaco 
de segunda linha 
Hidantalização no estado de mal epiléptico 
1. Dose: 20mg/kg (15-20), IV, em acesso único, numa velocidade de infusão máxima de 50 
mg/min 
2. A fenitoína só pode ser diluída em soro fisiológico, porque precipita em soro glicosado. 
Ela não deve ser administrada por via intramuscular. 
3. A velocidade de infusão máxima é de 50mg/min para evitar complicações. 
4. A administração rápida de fenitoína pode gerar arritmias cardíacas (bradiarritmia por 
prolongamento do intervalo QT) e hipotensão arterial. 
5. O paciente deve estar monitorizado e permanecer deitado enquanto o medicamento é 
administrado. 
6. Se o estado de mal epiléptico persistir, a fenitoína pode ser administrada mais uma 
vez, após 10 minutos do final da dose de ataque, porém com metade da dose (10mg/kg). 
7. Caso haja melhora das crises, a fenitoína é prescrita em doses habituais de manutenção 
(200-300 mg/dia em 2-3 tomadas 
O passo seguinte (após 30 minutos da admissão, sem resposta) é a terceira linha, que utiliza 
anestesia geral, com intubação e ventilação. Podem ser utilizados: 
1. propofol (1,5 a 3 mg/kg, em bolo – com atenção para a ocorrência de hipotensão e 
bradicardia) e 1 a 5 mg/kg/h, na manutenção; 
2. midazolam (1 mg EV em bolo; após 0,05 a 0,20 mg/kg/hora; ou ainda 
3. tiopental 3 a 5 mg/kg/h 
 
 
CRISES FEBRIS 
• Transtorno convulsivo mais comum na infância 
• Diagnóstico é clínico. 
Crise febril simples (CFS) 
• Definida como uma breve (<15 min) convulsão generalizada, não recorrente dentro de 24 
horas, que ocorre durante uma doença febril não resultante de uma doença aguda do 
sistema nervoso, em uma criança com idade entre 6 meses e 5 anos, sem déficits 
neurológicos e sem crises epilépticas afebris anteriores. 
• não estão recomendados exames laboratoriais de rotina, nem EEG ou exames de 
imagens. 
• Uma punção lombar só é indicada, nestes casos, na presença de sinais meníngeos, em 
pacientes em uso de antibióticos nos dias que antecederam a crise e em crianças com 
menos de 18 meses de idade com sinais de deterioração clínica 
Crise febril complexa (CFC) 
• Definida como uma crise focal ou generalizada, prolongada (> 15 min), recorrendo mais 
de uma vez em 24 horas, ou associada a anormalidades neurológicas pós-ictais, mais 
frequentemente uma paralisia (de Todd), ou com déficits neurológicos anteriores 
• Estão recomendados exames laboratoriais, de imagem, EEG e punção lombar, na busca 
de uma causa para a condição 
Manejo 
Na maioria dos casos, as CFS cessam espontaneamente (em 2 a 3 minutos) e não requerem 
tratamento 
• Principais fatores de risco para recorrência de crises febris: primeira ocorrência de CF com 
<1 ano, história familiar de epilepsia ou CF e curta duração do episódio febril 
• A frequência de recorrência é de 10% em pacientes sem fatores de risco; 25% a 50% na 
presença de 1 a 2 fatores de risco; 50% a 100% na presença de 3 ou mais fatores de risco 
O risco de epilepsia é estimado em cerca de 1% a 1,5% em pacientes com, apenas um pouco 
maior que a incidência na população em geral, que é aproximadamente 0,5%. 
• O risco de epilepsia em indivíduos com CFC é estimado entre 4 e 15%. 
• A indicação da profilaxia pode ser feita após o primeiro episódio caso, desde que um ou 
mais fatores preditivos estejam presentes