Transcrição Aula Distúrbios Ósseos, articulares e reumatológicos - Bioquímica Clínica

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Bioquímica Clínica 
Módulo 2 – Aula 2
Distúrbios Ósseos, articulares e reumatológicos 
Reumatologia é o campo que estuda qualquer célula do tecido conjuntivo. Articulação é uma região que conecta um osso a outro, não são iguais, temos três tipos: sinovial a mais complexa, cartilaginosa e fibrosas que não permitem a movimentação como as do crânio. Uma das características básicas desses distúrbios é o complemento articular, a artrite que é um processo inflamatório na articulação, artrite é um sintoma não uma doença. Existem vários tipos de artrite como a artrite reumatoide que é uma doença sistêmica que cursa com várias artrites. Quando analisamos uma artrite clinicamente analisamos primeiro o número de articulações que tem artrite e classificamos em monoartrite ou poliartrite e a simetria das articulações, então ela pode ser simétrica ou assimétrica, na maioria das doenças autoimunes elas são poliartrite, a maioria das articulações acometidas são pequenas e são simétricas, se eu tenho artrite no polegar direito, terei também no esquerdo. A artrite mais incidente na população é a artrose ou osteoartrite, desgaste natural da cartilagem dos ossos tendo contato osso com osso e assim tendo artrose. 
Lúpus eritematoso sistêmico 
É um protótipo de doença autoimune, porque a etiopatologia da doença está associada ao linfócito B que é justamente a célula que está associada a produção de autoanticorpos. 
É uma doença inflamatória sistêmica crônica que segue uma evolução de exarcebações e remissões alternadas ✓ Causa desconhecida (sabemos que existe uma base genética, padrões de HLA que deixam a pessoa mais susceptível ao LES, mas existem causas ambientes que e também causas hormonais que funcionam como gatilhos) ✓ Afeta predominantemente mulheres em idade reprodutiva (9x) (faixa de concentração etária maior de 20-45 anos)✓ A idade de início da doença varia de 2 a 90 anos ✓ Prevalência na população = 1:2000 (estimativa conservadora) ✓ Brasil → 200mil + de mil diagnósticos por ano. Manchas vermelhas na pele em contato com o sol e a característica asa de borboleta, áreas descamativas eritematosa vermelhas. 
O lúpus pode ter o começo de dois tipos ela pode ser lenta, progressiva em que o paciente leva meses para desenvolver os sintomas ou pode ser uma doença mais rápida em que apenas em semanas esse paciente já ter a doença estabelecida. Ela é uma doença crônica que não tem cura que cursa com atividade e remissão. Pacientes em remissão não terão os sintomas característicos. Toda doença poligênica como o lúpus ela é difícil de ser curada, é mais fácil manejar os sintomas. A identificação de genes de susceptibilidade constitui uma área ativa de investigação: HLA-DR2 e HLA-DR3 conferem aumento moderado no risco de LES. 
Existem sintomas do lúpus mais gerais como fadiga, perca de peso, febre; pacientes com lúpus também desenvolvem linfonodo megalia que podem ser cervicais e aí temos que descartar diversas outras doenças como epistein baer. É muito comum pacientes com lúpus ter artrite, artrite simetria do tipo poli e nas pequenas articulações, quase 90% dos pacientes com lúpus desenvolvem artrite nas pequenas articulações. Comprometimento renal que chamamos de nefrite lúpica em torno de 50% dos pacientes com lúpus vão para hemodiálise ou para o transplante de rins em decorrência da sobrecarga que os imunocomplexos exercem nesses glomérulos. Teremos derrame pleural, também consequências cardiovasculares em consequência a inflamação sistêmica. Se Esse paciente com lúpus pode ter mialgia, artralgia, comprometimento renal, pulmonar, cardíaco e ainda continuar sem tratamento por último ele pode ter comprometimento do sistema nervoso central, pode até desenvolver psicose caso não seja tratado adequadamente. Vasculites cutâneas, nas mãos é comum em doenças autoimunes. 
São justamente os raios solares UV que induzem a apoptose dos queratinócitos na superficie celular e vão induzir o processo de formação de autoanticorpos. Os raios UV induzem a apoptose dos queratinócitos, esses quando entram em apoptose formam corpusculos apoptóticos que ficam na superficie desse queratinócito, esses corpusculos contém uma grande quantidade de antígenos e muito desses antígenos são antígenos nucleares, não sabemos como nem o porque os linfócitos reconhecem e começam a secretar anticorpos contra esses antígenos.
Os auto antígenos nucleares (Ex: snRNP, Ro…) concentram-se em vesículas encontradas na superfície dos queratinócitos que sofrem apoptose. A luz UV, que exacerba a atividade da doença na maioria dos pacientes com LES, por poder induzir apoptose dos queratinócitos.
Autoanticorpos se juntando a moléculas de complemento formando imunocomplexos que podem amplificar ainda mais esse processo inflamatório recrutando células do nosso sistema imune inato através da porção FC desses autoanticorpos e aumentando a resposta inflamatória via neutrófilo e macrófago, além disso esses imunocomplexos se depositam nos glomérulos prejudicando a função renal. 
Praticamente todas as estruturas nucleares elas podem servir de formação de autoanticorpos no paciente com LES, então por exemplo DNA de filamento duplo também podemos chamar de DNAds e DNAnativo (sinônimos para o mesmo autoanticorpo) que são super importantes no caso do Lúpus, são bem específicos para ele. A probabilidade de pacientes com autoanticorpo contra DNA de fita dupla ter lúpus é muito alta. Podemos ter também DNA de fita simples, anti-histonas e anti-nucleossomos (quando temos o DNA envolvido nas histonas) que também formar autoanticorpos. Pode haver a formação de autoanticorpos citoplasmáticos no lúpus, mas de regra a maioria absoluta são auto antígenos nucleares. 
Temos também a formação Anti RNP (snRNP) essa ribonucleoprotein participa do processo de excisão dos íntrons e junção dos éxons, é uma proteína expressa em baixíssimos níveis em determinado ponto do ciclo celular e ainda assim é formada anticorpos contra essas estruturas. 
 
Principais características imunológicas: Presença de numerosos outros autos anticorpos ✓ Os complexos Ac+Ag podem lesar os tecidos ao ativar o complemento e ao ocupar receptores Fc dos macrófagos e em outras células inflamatórias. ✓ Auto-anticorpos: anti-palquetas, anti-eritrócitos => trombocitopenia e anemia hemolítica ✓ Deposição de imunoglobulinas e complemento no rim e na junção dermoepidérmica ✓ Anormalidades das células T e B. 
Como temos autoanticorpos contra plaquetas teremos trombocitopenia, teremos anti eritrócitos fazendo com que esse paciente tenha anemia hemolítica e teremos diminuição no número de leucócitos por causa de auto anticorpos, teremos anormalidades tanto no linfócito B (formação de autoanticorpos) como no T, os linfócitos T se subdividem em várias populações, esses pacientes possuem aumento do perfil TH1 e TH17 que são perfis pró-inflamatórios e tem uma diminuição do perfil TH2 e THreg que são populações anti inflamatórias. 
Ocorre declínio do sistema complemento desses pacientes pois ele fica preso nesses imunocomplexos, com o tratamento esperamos que os níveis séricos de C3 e C4 aumentem pois os imunocomplexos são desfeitos e essas proteínas ficarão livres para serem dosadas no soro. 
Temos critérios diagnósticos e critérios de avaliação da atividade da doença, depois que o paciente é diagnosticado com lúpus ele faz o segmento com o reumatologista dele primeiramente de três em três meses depois de seis em seis. Para avaliar se o paciente está em remissão ou atividade uso um cálculo chamado de SLEDAI que é index de atividade da doença do LES. Toda vez que ele faz o acompanhamento com reumatologista ele avalia o SLEDAI desse paciente para avaliar se ele melhorou da doença. Então avaliamos o complemento principalmente para segmento do paciente e não para diagnóstico, podemos avaliar o SC de duas formas ou pela dosagem do soro a partir de C3 e C4 ou através de uma técnica que chamamos de CH50 ou CH100. Eu dosar uma determinada proteína no meu soro não significa que aquela proteína está ativa, então existem maneiras para avaliar atividadedo complemento, então o comum na clínica é dosar c3 e c4 mas não vou saber se o complemento formou o complexo de ataque a membrana, só irei saber se formou esse complexo se c8 e c9 foram incorporados e fizeram o papel dele que é fazer o poro. Usamos técnica de aglutinação onde pegamos um tubo de ensaio usamos hemácias de ovelhas que sensibilizamos com imunoglobulina humana, nesse tubo com hemácias sensibilizadas coloco o soro do paciente, se o paciente for normal o complemento induzirá formação de poros nessas hemácias e assim hemólise. Toda técnica de aglutinação eu faço uma titulação então eu faço ½, ¼, 1/8, 1/16 e assim sucessivamente, quanto maior o título menos complemento eu tenho, então no paciente com LES o título será baixíssimo, cada vez que subo minha titulação eu diminuo o complemento daquele paciente, se ele por si já tem uma quantidade baixa de complemento cada vez que aumento a titulação vai diminuindo ainda mais o complemento, diminuindo mais ainda a capacidade de hemólise. (hemácias sensibilizadas com anticorpos justamente para não ocorrer hemólise pelos anticorpos anti-eritrocitários).
Podemos chamar de CH50 ou CH100 dependendo do seu controle, terá um controle negativo límpido sem hemólise e um controle positivo que pode ter 50% de hemólise ou pode ter uma solução detergente com 100% de hemólise, se a comparação do tubo d o seu paciente for feita com o tubo com 50% de hemólise o índice que você terá é o CH50, se for comparado com o tubo de 100% será o índice de CH100. 
Repetindo 
Todo exame baseado em aglutinação ou precipitação damos o resultado em títulos, que é o número de vezes que eu diluo aquele sangue. Avalio se o paciente tem LES, começo com o título baixo 1/2, se em ½ ele já não for capaz de lizar as hemácias significa que esse paciente tem pouquíssimo complemento, o que não é normal no LES mas pode acontecer em deficiências congênitas do SC. Em indivíduos saudáveis fiz ½ ele titulou, 1/8 também, 1/50 titulou então já descubro que ele não tem LES pois ainda em títulos altos ele continua titulando, lembrando que sempre que cada vez que o meu denominador de título aumenta o meu complemento disponível na amostra diminui, por isso o título do meu paciente no lúpus será baixo. No meu tubo tenho hemácias de ovelhas que já estão imobilizadas com imunoglobulinas humanas, o meu complemento será capaz de reconhecer essas imunoglobulinas e formar o MAC e assim pela minha titulação eu descubro no quanto eu dilui o soro do paciente e até quanto o complemento conseguiu continuar causando essa lise. A primeira titulação que eu paro de hemolisar é meu CH100 e o meu CH50 é quando tenho apenas metade das hemácias lisadas, comparo com o padrão CH50. A titulação reflete a diluição do complemento naquele paciente. Pode fazer um CH100 de lise ou um CH100 em que não há lise depende do meu padrão CH100. Podemos avaliar tanto o título como a dosagem de hb do sobrenadante. Quanto maior o título melhor para o paciente. 
FAN é uma técnica super importante porque me diz se tem autoanticorpo na amostra, mas não me diz o tipo de autoanticorpo, é muito importante fazer a pesquisa de autoanticorpo depois do FAN para descobrimos qual o tipo de autoanticorpo envolvido pois o tipo de autoanticorpo define a doença que esse paciente lúpico terá. 
No mínimo temos que ter quatro critérios e no mínimo um deles precisa ser laboratorial, não posso fechar apenas por padrões clínicos. O rash malar é o aspecto de borboleta, o rash discoide ele é diferente do malar e é mais comum no lúpus cutâneo, ele é um rash mais circular e melhor definido e diferente do rash malar ele deixa cicatriz quando ele involui e o rash malar não. Anti DNA e Anti-sm são bem específicos para Lúpus e SAF que é a síndrome do anticorpo antifosfolípide, essa síndrome é tratada as vezes como uma doença diferente porque esses pacientes eles têm a chance muito alta de ter trombose venosa profunda, então pacientes positivos para SAF possui outro tipo de manejo devido a essa trombose. 
Se não tiver padrão laboratorial não fecha o diagnóstico de LES e os diagnósticos laboratoriais usados são: o FAN, pesquisa de autoanticorpos, hematológicos e renal. 
Contagem do SLEDAI: os sintomas que são mais limitantes funcionalmente para esses pacientes são os que possuem a maior pontuação, então por exemplo a pior consequência clínica para pacientes com lúpus são as consequências cardiológicas e neurais então esses sintomas recebem 8 pontos no SLEDAI. Então digamos que no momento do diagnóstico ele não tinha problemas visuais e psicose, 3 meses depois ele volta ao reumatologista com esses sintomas, significa que eu tenho 16 pontos para adicionar ao SLEDAI desse paciente. Obviamente que temos que descartar outras possibilidades porque nem sempre problemas visuais e psicose virão do LES. A Cefaleia lúpica ela é diferente pois ela não passa com remédios de dores convencionais. Sobre a vasculite é bom lembrar que podemos observá-la em certos pontos da pele, mas não significa que ela está acontecendo somente naquele ponto, mas ela está acontecendo nos vasos como todo.
Se esse paciente da vez que ele foi inicial para a segunda vez que ele foi a o reumatologista, ele tiver um aumento de 12 pontos no seu SLEDAI ele teve piora significativa, se esse paciente foi e voltou e teve um aumento de 3 pontos já é considerado uma piora, precisa verificar se precisa ajustar alguma conduta terapêutica para que o SLEDAI pós tratamento se mantenha ou diminua. Pacientes com lúpus são tratados principalmente com metotrexato, cortisona, anti maláricos (Cloroquina e hidroxicloroquina) e até mesmo drogas usadas em transplantes, então se pode usar doses e combinações diferentes daqueles medicamentos e o SLEDAI dar a informação se a conduta está adequada ou não. 
Auto-anticorpos em doenças reumáticas autoimunes
✓ Marcador de diagnóstico ✓ Marcador de prognóstico ✓ Marcador de subtipo de doença ✓ Marcador de atividade da doença
Ele me ajudará como marcador de diagnóstico pois em algumas doenças eles são extremamente específicos como o anti-DNA para o lúpus. Também pode ser um marcador de prognóstico, existe um grupo de marcadores que estão associados com lúpus, mas a gente acabou de ver que o SAF tem um tipo de lúpus pior devido as tromboses profundas. Quando marcador de subtipo de doença, quando por exemplo existe um tipo de doença mais sistêmica e outra mais limitada e existem alguns estudos em andamento para anticorpos como marcador de atividade da doença, mas ainda não é utilizado na clínica. 
Existem dois métodos de identificação desses autoanticorpos, o método de rastreamento ou detecção que me dizem que há algo errado, indicam doença autoimune, mas não me falam qual é, nesse grupo tenho alguns tipos de ELISA e o FAN. Temos também métodos de identificação ou especificação que me dizem a doença que o paciente tem. Rastreamento é um alerta, me diz que tem problema e a identificação me diz qual é o problema. 
FAN
Antigamente só procurávamos estruturas nucleares, mas hoje pesquisamos estruturas citoplasmáticas que nos dão informações clínicas então não faz mais sentido a gente chamar apenas de fator antinucleo se nós temos padrões citoplasmáticos. É um método de imunofluorescência indireta, então eu tenho um substrato e esse substrato é justamente a célula Hep2 e eu tenho um anticorpo primário e um anticorpo secundário, o anticorpo primário é a amostra do soro do paciente, anticorpo secundário chamo de conjugado, normalmente ele é um tipo que chamamos conjugado a FITC, fluoróforo que floresce na cor verde, quando eu estimulo no complemento de onda ele emite cor verde. 
A célula Hep2 é uma célula de câncer de laringe humana que ela é uma célula grande que eu consigo visualizar no microscópio óptico a maioria das estruturas celulares, por ela ser grande eu consigo ver nitidamente o núcleo, citoplasmas, fuso mitótico, nucléolo, por ela ser uma célula grande e humana é melhor para o nosso sistema. A outra característica é que ela é uma célula neoplásica e está em constante divisão eisso facilita minha visualização das diferentes fases do ciclo celular e isso é importante porque os antígenos se comportam de forma diferente nas diferentes fases dos ciclos celulares, então digamos que certo antígeno não aparece na interfase, mas na telófase consegue, então usar uma célula que na mesma lâmina você consegue ver várias fases do ciclo celular é bem importante já que os antígenos se comportam de formas diferentes de acordo com cada fase do ciclo. 
 
O importante quando analiso meu FAN: Os resultados se basearão em padrões morfológicos de imunofluorescência, então quando eu olhar a lâmina eu conseguirei ver um núcleo marcado, um nucléolo marcado, um centríolo marcado então consigo saber de onde é que vem aquela marcação então isso é um padrão morfológico que pode ser me dado. O outro é que os resultados são expressos em títulos, quanto maior o título mais auto anticorpo esse paciente tem, os pacientes com LES normalmente tem altos títulos de autoanticorpos associados a doença. Recebi um laudo de FAN analiso o título e o padrão, a primeira coisa que analiso é o título, padrão morfológico lindo em título baixo não significa nada, título baixo descarto. Até 1/80 consideramos um título normal, até mesmo em idosos que possuem mais autoanticorpos, no caso do LES geralmente os perfis são acima de 1/160, antigamente saíamos titulando até mesmo após de 1/160, ia para 1/320 e assim sucessivamente e só parava quando o FAN negativava, hoje na prática clínica, começamos de 1/80 se ele negativou, não consigo ver nenhuma estrutura fluorescente na minha célula Hep2 eu acabo a investigação ele é FAN-; se for positivo para 1/80 eu vou 1/160 se ele negativar eu paro e libero o laudo como positivo mas com título 1/80 (o último que deu positivo); no paciente com lúpus 1/80 positivou, 1/160 positivou, fui para 1/320 positivou, 1/640 positivou e hoje eu paro nesse patamar pois não muda os parâmetros clínicos do paciente independente se esse título do anticorpo é mais alto que o 1/640; então todos os títulos anteriores positivados indicam que preciso fazer pesquisa de anticorpo (não tenho certeza sobre o 1/640). Autoanticorpos também se comportam diferente de acordo com o título. 
•Os resultados baseiam-se no padrão e na distribuição celular da fluorescência observados • foram descritos vários padrões morfológicos diferentes de coloração imunofluorescente com importância clínica • Os resultados são expressos em títulos (maior diluição do soro que ainda apresenta reatividade).
A primeira coisa que descrevemos no laudo morfológico do FAN é onde estamos vendo aquela marcação, ela pode ser nuclear, nucleolar ou citoplasmática. 
O primeiro padrão que veremos é o nuclear homogêneo, também pode ser chamado de difuso ou sólido e ele é uma expressão morfológica de auto anticorpos principalmente anti-DNA, anti-histona e anti-microssomal (ou anti- cromatina). Quando olhamos para ele na lâmina observamos vemos uma marcação extremamente homogênea pegando todo o núcleo, tenho principalmente em pacientes com lúpus, é um perfil bem comum nesses pacientes, quando o paciente é de lúpus vai estar bem associado a Anti-DNA ou Anti-cromatina mas também pode está associado a outras doenças como artrite reumatoide, AR juvenil idiopática, uveite, LE induzido por drogas, LE idiopático e Hepatite autoimune essas doenças sem ser lúpus estão mais associadas a anti-histona. Se eu tenho um perfil nuclear homogêneo eu sei que preciso fazer pesquisa de autoanticorpos se o resultado por Anti-DNA nativo e Anti-Cromatina está associado a lúpus, se for anti-histona existem as outras possibilidades. É bem comum esse perfil. 
A lâmina de FAN é bem interessante, é uma lâmina histológica e vem com 10 bolinhas, em cada bolinha tem células Hep2 imobilizadas, e cada lâmina tem dois perfis positivos que normalmente é o nuclear homogêneo e o centromerico. 
Outro padrão que encontramos é o padrão nuclear periférico, nuclear renal (envelope nuclear): aparecem muito em LES e podem acontecer mais raramente em indivíduos saudáveis e com AR, mas esse perfil é bem específico com LES e está bem associado com anti-DNA nativo ou Anti-Dna fita dupla. 
Difere do tipo homogêneo porque o núcleo é todo marcado nesse, mas no periférico é apenas o contorno. Encontramos nesse padrão a paca metafásica que é uma estrutura extremamente importante porque ela consegue diferenciar diagnósticos bordeliners que são aqueles padrões morfológicos do FAN que são muito parecidos, mas um são placa metafasica + e outros placa metafasica -, então sempre olhar a placa metáfisica para ajudar a diferenciar padrões semelhantes. 
Padrões pontilhados 
Eles podem ter uma infinidade de doenças e também podem aparecer em saudáveis, dividimos eles em 4 tipos nos quais 3 são clinicamente relevantes então temos o: pontilhado nuclear grosso, nuclear pontilhado fino, nuclear fino denso e o nuclear fino denso quase homogêneo, associados a doenças diferentes e prognósticos clínicos diferentes, o menos importante é o pontilhado fino denso quase homogêneo. O pontilhado grosso (PG) dificilmente é um indivíduo saudável, já o pontilhado fino (PF) e pontilhado fino denso ele é bastante prevalente em pacientes saudáveis então pode haver pacientes com títulos altos (1/320, 1/640) e ainda assim esse paciente ser saudável. Então padrão pontilhado exige mita atenção pois pode ser uma doença grave ou ser nada. Nesses padrões pontilhados existe a possibilidade de os pacientes terem LES, esclerose sistêmica, Polimiosite e dermatomiosite, artrite reumatoide e síndrome de Sjögren.
O anti-smith e RNP estão associados principalmente com LES, então se tenho padrão pontilhado e depois da pesquisa de autoanticorpos for Smith ou ribonucleoproteínas tem uma grande possibilidade de ser lúpus. 
Mas se na pesquisa for o anti- SSA (Ro) e o anti-SSB (La) posso ter síndrome de Sjogren, é uma doença autoimune sistêmica que ataca principalmente as glândulas exócrinas, é bem comum em mulheres, é mais estável que o Lúpus, é caracterizada principalmente por um infiltrado inflamatório nas glândulas exócrinas principalmente as parótidas e as salivares, comumente eles desenvolvem xerostomia e xeroftalmia, língua geográfica que é aquela que possui vários rasgos definidos devido à falta de produção de saliva e ele também tem no olho bastante angiogênese, um olho bastante irritado e vermelho devido à falta de lágrimas, consequências principalmente oftalmológicas e orais. Então no perfil nuclear pontilhado preciso ficar de olho porque uma possibilidade é síndrome de Sjogren e se na pesquisa de autoanticorpos dê anti-SSA e anti-SSB pode ser tanto lúpus como Sjogren e preciso continuar minha pesquisa
Existe também a possibilidade do Anti-Mi e Anti-Jo associado a Polimiosite e dermatomiosite, como o nome já diz polimiosite é quando tem infiltrado inflamatório muscular e a dermatomiosite em que é muito comum ter o comprometimento no dorso das mãos, ao redor das pálpebras e também do músculo, normalmente essas doenças são encontrados mais em crianças e a polidermatomiosite está muito associada a síndrome paraneoplásica no adulto que é quando você tem uma neoplasia que imita uma dermatomiosite normalmente são neoplasias pulmonares. Então em adultos que tem sintomas de polidermatomiosite e tem esses autoanticorpos de polidermatomiosite normalmente se faz a investigação de neoplasia de pulmão devido ao desenvolvimento dessa síndrome paraneoplásica desses indivíduos. 
Também temos o Anti-scl-70 que está associado a pacientes com esclerodermia 
Esclerose múltipla também é uma doença autoimune mas envolve SNC, anticorpos contra a bainha de mielina; a esclerose sistêmica é uma doença do tecido conjuntivo onde o ator principal é o fibroblastos e acontece uma produção excessiva de colágeno, também é uma doença autoimune e autoinflamatória mas o componente conjuntivo é muito forte nesses pacientes – existe dois tipos de esclerose sistêmica: difusa, em que a característica marcante é o espessamento da epiderme, a pele desse paciente é tão grossadevido ao excesso de depósito de colágeno que as vezes quando se coleta sangue nesses pacientes a agulha dobra; o segundo tipo é a limitada, em que o espessamento de pele é localizado dos cotovelos para as mãos e do joelho para os pés diferente da difusa que é em todo o corpo. Como esses pacientes eles tem uma alta taxa de fibrose, essa alta taxa ocorre principalmente em pacientes com ES difusa no sistema TGI diminuindo a motilidade e também ocorre deposição de fibrose no sistema respiratório comprometendo a função respiratória desses pacientes. Os pacientes com ES limitada usamos como sinônimo eles terem a síndrome de CREST (C- calcinose, desenvolvem nódulos subcutâneos formados de cálcio; R- fenômeno de Raynaud, é um fenômeno no qual os dedos dos pacientes quando há uma mudança brusca de temperatura calor-frio eles ficam ou esbranquiçados ou azulados que é causado pelos espasmos de vasoconstrição ou vasodilatação nesses pacientes acontece principalmente na ES, doença mista do tecido conjuntivo e no paciente com lúpus; E – desmotilidade esofágica; S- esclerodactilia é o encurtamento dos ossos e articulações das mãos devido a deposição de colágeno que impede o movimento dos dedos; T- telangiectasia que é dilatação periférica principalmente) a ES limitada tem melhor prognóstico que a ES difusa. 
O padrão nuclear pontilhado grosso está principalmente associado ao Lúpus e a doença mista do tecido conjuntivo, ela tem esse nome porque ela é uma doença que reflete 3 doenças da reumatologia que é a ES, LES e AR tudo junto numa doença só tem pior prognóstico, mas é a mais rara. Depois da DMTC a ES é a mais limitante. Padrão nuclear grosso era condição obrigatória para fechar DMTC, hoje continua sendo o padrão mais incidente nessa doença, mas também podemos ter o perfil citoplasmático fibrilar linear e que também está associado a DMTC. 
O perfil pontilhado fino denso é o mais comum em indivíduos saudáveis, a gente tem que fazer quando dar esse padrão a pesquisa de anticorpo que chamamos de LEDGF, então se o indivíduo for LEDGF+ ele é saudável, se for LEDGF- ele é um indivíduo com doença reumatológica e assim continuo minha busca por autoanticorpos. O pontilhado fino também pode ser encontrado em indivíduos saudáveis, mas não é tão comum como no PFD. 
Resumo: Nuclear homogêneo a chance lúpus é alta, anti histona pode ser artrite, lúpus induzido por droga..., temos o padrão envelope nuclear mas associado a LES, o PG que está mais associado a doença mista do tecido conjuntivo ou o LES, já os nuclear pontilhado fino tem uma maioria de possibilidades, se for pontilhado fino denso tem uma grande possibilidade do indivíduo ser saudável e pesquisamos LEDGF. 
Atenção para coisas que ele não falou no começo: PM as costas também são atingidas além do redor de pálpebras e dorso das mãos, síndrome paraneoplásica é apenas em adultos, não acontece em crianças. Na S. de Jogren o edema na parótide. 
Acumulo de tecido fibroso na região abdominal da paciente, antebraço com região de contração de pele devido ao alto número de produção de fibra, as vezes esse é o tanto possível que ela consegue abrir a mão devido a Esclerodactilia e com isso ela não consegue abrir os dedos, na última foto vemos o fenômeno de Raynaud mãos brancas e perto das unhas cor azulada. 
Padrões Nucleolares
Está associado a várias doenças, mas quando aparece prestamos atenção que pode ser esclerose sistêmica. Quando existe esse padrão geralmente é ES ou síndrome de sobreposição, esclerose mais alguma outra doença, também pode está relacionado a doenças não reumatológicas. Se aparece no FAN o perfil nucleolar homogêneo existe três possibilidades de anticorpos que é o anticorpo Anti-PM, o anti to e Anti B-23, então se deu nucleolar homogêneo faço pesquisa nesses três autoanticorpos se ele tiver anti PM/SCL já indica síndrome de sobreposição onde o paciente tem poliomiosite e ES. Se for um Anti to é um paciente que tem apenas ES. Se for apenas o Anti-B23 que chamamos também de nucleofosmina pode ser ES, mas pode ser outras doenças como câncer, doença do enxerto vs hospedeiro e SAF. Geralmente padrões nucleolares estão bem mais associados a doenças do que os padrões nucleares.
Existe também o nucleolar aglomerado que ao invés de estar disperso, estão aglomerados formando como se fosse um cacho de uva, pode estar associado a 4 tipos de anticorpos:
Anti-fibrilarina: associado a ES
Nucleolar Pontilhado: associado de 5 a 10 pontos da placa metafasica. Se for o pontilhado estará associado ao Anti-Nor-90, Anti RNA-polimerase e ao Anti-ASE, alguns anticorpos podem predizer prognóstico formas mais grave de doenças em relação a outras se eu tiver um perfil nucleolar pontilhado e ele for Anti-RNA polimerase ele vai refletir uma forma mais grave de ES, se ele for Anti-nor-90 é uma esclerose mais leve. O anti-ASE é o único nesse perfil que não está associado a ES, mas sim a Lúpus
O padrão « centrêmero » quando acontece esse padrão não precisamos fazer buscar de anticorpos pois ele só está associado a ES limitada, com o padrão já consigo fechar o diagnóstico. 
Toda vez que tenho um exame de FAN a primeira coisa que olho é o título, se este estiver 1/80 não me preocupo ou seja nem olho o padrão. Um padrão citoplasmático importante é o que chamamos de padrão polar, que é um padrão que quando vemos apenas aglomerados de pontinho nas extremidades das células e esse padrão está associado a AR e (inaudível) muitos perfis citoplasmáticos estão associados a doenças autoimune hepáticas do que as doenças autoimunes reumatológicas propriamente ditas. 
Perfil nucleolar a maior chance de o indivíduo ter é esclerose. 
 A) Nuclear homogêneo B) Nuclear Pontilhado Grosso (placa metafasica negativa isso me ajuda a dizer que é pontilhado grosso – placa metafasica é um padrão obrigatório no FAN e ajuda na diferenciação) C) Centromérico D) Nucleolar Homogêneo E) Citoplasmático Pontilhado fino F) Misto, temos mais de uma estrutura marcada tanto os nucléolos como citoplasmas positivos G) Fuso mitótico. (Quando descrevemos o nosso FAN é obrigatório ter a descrição tanto do fuso mitótico como da placa metafasica). 
Devido a falta de padronização do laudo foi necessário consensos para padronizar, hoje existe um padrão que todos os laudos precisam seguir: 
É obrigatório ter no laudo do meu FAN: uma figura com padrão esse padrão nuclear homogêneo, o título 1280, na época que saiu ainda se 
Fazia até esses títulos altos e podemos ver estruturas que precisam ser descritas, independente de ver ou não como o núcleo, nucléolo, citoplasma, aparelho mitótico, placa metafásica. Se tiver reagente eu consegui ver a estrutura, não reagente quando eu consigo ver a estrutura, mas ela estava negativa, quando não visível eu não vi a estrutura por isso não posso colocar se ela reagiu ou não. Outro fator que precisa ser colocado nos laudos de FAN é incluir a marca do microscópio de fluorescência e a intensidade da lâmpada de fluorescência pois isso varia de laboratório em laboratório.
 Às vezes é bem difícil diferenciar o fino do fino denso, mas a placa metafasica ajuda nessa identificação.
Não existe relação entre título e atividade da doença, fazemos a titulação pois os antígenos se comportam de forma diferente em títulos diferente, então para não perdemos os antígenos fazemos as titulações, mas não prediz doença, hoje o FAN consegue predizer diagnóstico. O pontilhado fino denso existe pessoas saudáveis mesmo com títulos enormes e assim precisa fazer o LEDFG e se for + não tem doença reumatológica. Não tem valor para acompanhamento de tratamento.
Existe também esse padrão que é um padrão que fazemos duas marcações que fazemos uma com um composto que fluoresce em vermelho e outra com IFTC que fluoresce em verde que é o padrão citoplasmático em bastões e anéis que está associado a hepatite autoimune. 
Se o individuo tem altos títulos analisamos o padrão, em termos de acurácia o mais importante de informação que o FAN me diz é o que chamamos de valor preditivo negativo, ou seja, se o FAN for -, existe 99% doindivíduo não ter lúpus.
O padrão de um teste FAN positivo deve ser interpretado com cautela, visto que:
 ✓ O soro de um paciente com qualquer doença reumática pode conter numerosos auto anticorpos contra diferentes constituintes nucleares 
✓ Pode haver diferentes anticorpos no soro em diferentes títulos, de modo que a diluição do soro pode modificar o padrão observado 
✓ Pode dar positivo em indivíduos normais (~13%) Valor preditivo positivo para LES do FAN+ => 12% Valor preditivo negativo para LES do FAN- => 99%
 ✓ Títulos: geralmente LES moderados(1/160-1/320) a altos ↑ 1/640 e em pessoas sadias ~ 1/80
Pesquisa de dsDNA (fita dupla) ou DNA nativo nesse parasita c. lucilliae, ela tem estruturas chamadas cinetoplasmas, estruturas verdes mais condensadas e esses cinetoplasmas são ricos em DNA fita dupla e vimos que DNA de fita dupla é muito associado ao lúpus, tem um nível de especificidade muito alto mas só em torno de 20 a 30% dos pacientes possuem dsDNA, o fato negativo dele é de até 1/10 acima de 1/10 são positivos, ele usa uma técnica de imunofluorescência indireta semelhante à técnica do FAN mas ele diferente do FAN principalmente porque sabemos que o FAN é uma técnica de rastreio que diz se o indivíduo possui algum problema hematológico ou autoimune mas não diz o que é, e nessa técnica é uma analise mais específica para lúpus que quando sabemos que quando o paciente positiva para c. liciliae ele tem ds-DNA que é muito especifico para LES.
O FAN como toda técnica laboratorial precisa de um controle de qualidade bem restrito e normalmente tem 5 pontos desse fator de qualidade que interferem principalmente nesse sinal de fluorescência que vemos no microscópio, 1- o sistema óptico do microscópio; 2- Intensidade da lâmpada normalmente essa intensidade fica entre 20, 50 e 100W, temos que pensar que se compramos uma lâmpada de menor intensidade como de 20W gastaremos mais de conjugados para conseguimos ver as células, então é preciso mensurar se vale a pena comprar um microscópio mais barato mas gastar muito no reagente; 3- Concentração do conjugado, quando iniciamos a rotina de FAN sempre fazemos como controle o soro limítrofe, que é um soro que sei que o título do FAN é 1/80, toda diluição de FAN começa de 1/80, a partir de 1/80 é o que eu uso como controle positivo e a partir disso eu escolho a concentração do meu conjugado eu sei que aquele soro é positivo então quando eu for escolher o controle do meu conjugado eu irei querer a maior concentração do meu conjugado que me permita enxergar a positividade tranquila no meu MO, o conjugado vem concentrado e fazemos a diluição enquanto eu ver fluorescência eu vou diluindo pois quanto mais eu diluo mais economizo.4- os soros controles de reatividade mínima (1/80) 5- observador.
A partir do momento que diluímos o conjugado fazemos comparação com essas BIDS que compramos que são bolinhas magnéticas e são fluorescentes quando colocamos no MO vemos a escala de fluorescência, você enquanto laboratório a escala +2 você está satisfeito pois é uma escala que dar para dizer o que é positivo e negativo sem gastar tanta fluorescência como no +3, então quando você esbarra na diluição parecido com a +2 está ótimo.
Bioquímica Clínica 
Módulo 2 – Aula 2 – Parte 2
Distúrbios Ósseos, articulares e reumatológicos 
Tudo que vimos foi detecção agora entraremos na parte de identificação, o padrão que vimos que tinha mais possibilidade de anticorpos foi o padrão nuclear pontilhado fino. O fino denso tem uma grande chance de ser saudável, para saber se é saudável faço o LEGF se for + é saudável, o padrão nuclear pontilhado grosso é placa metafásica negativa, associado a lúpus, doença mista do tecido conjuntivo, esclerose sistêmica. Nuclear centrômerico mais associado síndrome de CREST. Padrões nucleolares mais associado a esclerose sistêmica, temos o nucleolar homogêneo, aglomerado e pontilhado, tem o padrão brasileiro e o americano que podemos usar, mas é bom lembrar que o sistema brasileiro reconhece padrões mistos e o sistema americano não. Sempre que laudo o FAN existe parâmetros obrigatórios do laudo que são: título, identificação, padrão, núcleo, nucléolo, citoplasma, aparelho mitótico e placa metafasica. Depois que vemos que é FAN positivo e está associada um padrão que geralmente tem uma doença de base associada, precisa partir para pesquisa de anticorpo que é um método de especificação e podemos usar diversos métodos como: Imunodifusão dupla, Hemaglutinação passiva, ELISA, Western blot, Imunoprecipitação, imunodifusão radial. 
Imunodifusão dupla
É uma técnica simples, pega uma lâmina de vidro histológica em cima dela coloca uma solução de agarose, espera a agarose solidificar em estufa e remove essa estrutura quando remover terá uma estrutura semelhante a que está no slide e assim você pega cilindros metálicos e faz buracos concêntricos ao redor de um buraco central e aqui você pode usar de duas estratégias, pode colocar a amostra de um paciente, digamos que a amostra do meu paciente no FAN deu padrão nuclear pontilhado fino, quero saber qual auto anticorpo que ele tem, então coloco a amostra do meu paciente no meio e ao redor coloco os anticorpos que quero identificar como JO, SSA, SSB, sclero 70 e RMP e depois deixo solto para o paciente difundir depois vai formar ou não linhas de precipitação que é quando o antígeno encontra o anticorpo e precipita ou seja essa linha indica positividade, não necessariamente o paciente terá apenas um auto-anticorpo. Pode fazer o contrário colocar no meio determinado auto antígeno como o Smith e ao redor colocar amostras de vários pacientes e ao final ter o resultado da positividade dos pacientes. É muito específico, é uma das técnicas mais utilizadas. 
Imunodifusão Radial
Normalmente já compramos com o kit feito, compramos com a solução de agarose e essa já vem com auto antígeno difundido nela e um controle positivo e um negativo. Tenho esse suporte e faço vários cilindros concêntricos ao redor desse círculo maior e coloco aqui a amostra de cada paciente que eu quero então tenho auto antígeno que está difundido nesse meio. Vantagem desse método é que pode semiquantificar fazendo uma relação de diâmetro desse círculo em relação a concentração do antígeno que está sendo medido tendo uma semiquantificação. Como também é um teste de aglutinação preciso titular e o meu resultado é expresso em título nas duas difusões. Diferente do FAN que podemos parar em determinada titulação, com autoanticorpos continuamos e damos o resultado em título.
Imunoeletroforese
Pegamos uma lâmina histológica colocamos agarose nessa lâmina, fazemos os receptáculos das amostras e a única diferença da imunodifusão dupla é que antes de construir minha canaleta para colocar meu detector eu submeto essa amostra a eletroforese simplesmente para afastar os antígenos e diminuir interferência de que um antígeno causa no outro é uma forma da minha amostra ficar mais limpa, então depois da separação dos meus antígenos pela eletroforese eu abro uma canaleta no centro da região onde coloquei minhas amostras e no meio eu coloco o anticorpo detectante se nessa região tiver o auto antígeno que esse anticorpo reconhece teremos halos de precipitação. Antígenos melhor separados e mais fáceis de ver os halos de precipitação. 
Elisa Indireto 
Inicialmente terei meu antígeno purificado o qual quero identificar esse antígeno será imobilizado no fundo da placa de ELISA pode ser Anti-RNP, Anti-Smith, Anti-slero70, depois eu coloco o soro do meu paciente e se esse tiver o autoanticorpo contra aquele antígeno que eu imobilizei na placa o soro do paciente se ligará no fundo da placa, depois que ele se ligar eu lavo para tirar o soro do paciente e só ficar aquele que está ligado então vem um anticorpo secundário que por sua vez é ligado a uma enzima que na maioria das vezes é uma peroxidase, depois que esta se liga no sistema eu coloco um cromógeno TMB e se tiver aquele auto antígeno ali teremos o anticorpo secundário com a enzima, essa enzima crivará o TMBe vai ter uma cor no meio que conseguirei mensurar aquele autoanticorpo. 
Posso usar a imunoprecipitação só que ela é um pouquinho mais cara, porque primeiro você precipita o antígeno que você quer para depois fazer o Western blotting que por si só já é muito caro e complexo. Então uma técnica com muitas etapas e cara que com grandes chances de dar errado, um sistema bem complexo e manual e além de tudo um sistema que utiliza anticorpos.
Teste de Coombs ou Hemaglutinação direto
No lúpus é normal vermos a anemia hemolítica então acontece que quando recolhemos o sangue desses pacientes, na superfície das hemácias deles vão ter justamente os anticorpos anti hemácias que estarão imobilizados, se eu pego uma amostra desse soro do paciente e coloco o soro de coombs que é uma solução simples que contém imunoglobulina humana, acontecerá que essas imunoglobulina humana se ligará as porções fcs dos autoanticorpos nas superfícies das hemácias formando uma rede de aglutinação e essa rede é visível a olho nu, esse resultado também é dado em aglutinação, vejo em até que título aquele sangue aglutina que será o título da AH.
Todas as técnicas que falamos são de aglutinação e precipitação, mas essas técnicas têm um problema de análise grande chamado de efeito prozona. Efeito que tem excesso de antígeno ou anticorpo que impede a formação dos imunocomplexos tanto nas técnicas com base aglutinação e precipitação, o que faço para driblar esse efeito é diluição seriada para sair desse efeito e não acabar dando um falso-negativo. 
Artrite Reumatoide 
Em torno de frequência deve ser a doença imunohematológica autoimune mais frequente, é mais frequente em mulheres 4:1, o hormônio feminino tem toda uma proteção para a patogênese dessa doença, mulheres em idade economicamente ativa, doença com caráter hereditário, mais incidente em mulheres afrodescendentes principalmente americanas. Dividimos as características clínicas em dois: articulares e extra articulares. Elas têm sintomas comuns as doenças inflamatórias autoimune mal estar, perda de peso, dores músculo esqueléticas e sintomas articulares. 
Artrite reumatoide é uma doença inflamatória auto imune e sistêmica, enquanto artrite é um sintoma. Todo paciente com artrite reumatoide tem artrite, mas nem todo paciente com artrite tem artrite reumatoide. 
✓ Incidência e prevalência variáveis entre as diferentes regiões ✓ Europa e EUA: 1%, taxas mais baixas entre os descendentes asiáticos e africanos ✓ Brasil: 1% ✓ Faixa etária: 30 aos 50 anos ✓ Agregação familiar: caráter hereditário (herança
poligênica) ✓ Predomínio no sexo feminino 3-4:1
Mãos edemaciadas é muito comum, corcovas nos dorsos das mãos (mãos em dorso de camelo), erosão das articulações (dedo em pescoço de cisne), achatamento do arco plantar do pé, curvatura nas articulações dos joelhos, esses sintomas são muito comuns em AR em atividade, mas a doença pulsa em atividade e remissão, paciente em remissão não vemos essa característica. A principal causa de indivíduos com artrite reumatoide é devido a doenças coronarianas, devido a inflamação sistêmica isso leva ao aumento da formação de placas de aterosclerose. As manifestações extra articulares são: vasculite (inflamação dos vasos), atrofia de pele, músculos, angiogênese, nódulo subcutâneo (vimos também no mieloma múltiplo - mas esse nódulo da AR é formado por vários fatores da MEC e não apenas por cálcio.
Genes das citocinas são os mais associados a artrite reumatoide, a AR é uma das doenças que tem mais medicamentos biológicos na clínica, vários anticorpos são usados para o tratamento, uma citocina chave na AR é o TNF, bloqueadores de TNF são primeira linha no tratamento da AR em vez do metotrexato. Citocina IL6 também é muito importante nessa doença então se faz muito o uso de bloqueadores do receptor de IL6. É uma doença poligênica. Bloqueadores de TNF mudaram para melhor a qualidade de vida dos pacientes de AR, mas eles são muito caros comparado com o metotrexato. 
Estrógeno: O nosso corpo é programado para corrigir diversas falhas do nosso desenvolvimento e uma delas é a morte de linfócitos que produzem autoanticorpos, mas o estrógeno ele protege a apoptose que deveria acontecer nesses linfócitos favorecendo a etiopatogênese da AR. O estrógeno ativa os fibroblastos que estão localizados no líquido sinovial e esses começam a produzir uma grande quantidade de matriz metaloproteases e essas matriz metaloproteases irão destruir a matriz extracelular expondo o osso desses pacientes. Estrógeno estimula a produção de interferon gama e esse por sua vez vai lá nos macrófagos e aumenta a produção de TNF e acabamos e ver que TNF é central para a etiopatogênese da doença. 
Pessoas com susceptibilidade a AR precisam encontrar um gatilho e esse gatilho irá fazer com que a pessoa desenvolva a doença, exemplos de gatilho: cigarro, bactérias do filme microbiano dos indivíduos que tem periodontite e também pode acontecer dos indivíduos que tiveram febre reumática na infância quando tiverem adulto desenvolverem a AR, isso acontece como estratégia que os patógenos usam que é o mimetismo molecular cada vez que você é infectado e trata e é reeinfectado pela mesma cepa cada vez mais essa cepa fica parecida com seus antígenos self e assim ela começa a produzir antígenos tão similares aos seus antígenos que isso confundirá seu sistema imunológico que começará a atacar antígenos próprios. 
De um lado vemos uma articulação sinovial normal e outra de AR o que nós vemos é a angiogênese, hiperproliferação de fibroblastos em tamanho e atividade, atividade osteoclástica degradando matriz óssea e recrutamento de todas as células do sistema imunológico tanto do inato como do adaptativo. Fibroblastos formando uma sinóvia hiperplásica rica com esses fibroblastos, que também incentivam a atividade dos osteoclastos que começam a degradar matriz óssea, é muito comum no raio x de mão ver áreas de erosão óssea, temos angiogênese e com ela mais mediadores e mais células imunes são recrutadas para aquele local.
Avaliamos 7 parâmetros para dizer se o indivíduo tem ou não artrite reumatoide, mas os 4 primeiros para eu considerar esses sintomas como características eles precisam está presente nesses pacientes de 1 a 4 semanas. Se por exemplo a rigidez matinal estiver presente por 1-4 semanas seguidas ela conta no diagnóstico de AR, mas se foi algo intermitente ela não entra para o diagnóstico, rigidez matinal é quando o individuo acorda e não consegue movimentar a articulação mesmo querendo, não consegue por determinado período mas depois consegue mover a articulação. Até deficiência de vitamina D causa rigidez matinal. Poliartrite mais de 3 articulações, artrite de mãos, artrite simétrica, presença de nódulo reumatoide, fator reumatoide positivo (que é o único parâmetro laboratorial) e alterações radiográficas.
Quando se avalia AR inicial que é quando o paciente não tem esses sintomas crônicos estabelecidos o critério diagnóstico é diferente e leva em consideração uma prova inflamatória inespecífica que seria uma alta PCR ou alto VSH e outro seria um anti-CCP. 
Existem 4 escalas de avaliação de atividade da doença na AR, o DAS28(usa o VSH) e o CDAI (usa a PCR) são as mais utilizadas. O CDAI é um conjunto de parâmetros estritamente clínicos e o DAS28 além dos clínicos leva a uma prova inflamatória inespecífica que é o VHS, ele recebe esse nome pois analisa 28 articulações pré definidas no paciente, tanto o CDAI como o DAS28 avaliam o EVA que é uma escala de dor, que é uma escala muito relativa e tem duas escalas EVA a que o paciente dar e a que o médico dar, dirige o tratamento do paciente por isso se faz uma sensibilização do paciente para ele não mentir nessa escala.
Diferente dos lúpus o hemograma da AR não me diz nada leucócitos normais ou discretamente aumentados, quando tem anemia é uma muito discreta, aumento da PCR e fator reumatoide.
Fator reumatoide: é uma imunoglobulina que pode ser A,G,M que vai reconhecer sempre a porção FC de uma imunoglobulina G, é um autoanticorpo que reconheceoutra imunoglobulina. - 10-15% de indivíduos sadios – baixos títulos (subtipo IgM) - Artrite reumatoide: títulos elevados de IgM, presença de IgG e IgA - Potencializar a avidez e tamanho dos imunocomplexos, melhorando o clearance
Pode acontecer em jovens (4%) positividade para o FR e nos idosos isso vai aumentando chegando a 25%, pode acontecer produção de fator reumatoide em neoplasias de células B, se o paciente tiver um FR positivo alto e não ter sintomas clínicos de AR precisa seguir a investigação. 
O fator reumatoide vai está presente nos indivíduos sadios, mas nesses é mais comum temos o tipo IgM, o IgG e IgA está mais associado a patologias e ele tem uma função fisiológica de potencializar o cleareance, a depuração de alguns complexos imunológicos da nossa defesa. 
Temos uma célula produtora de FR que tem essa habilidade de apresentar complexos imunes para o Linfócito T e ela também pode fazer a ativação do SC na nossa matriz extracelular, tem uma função fisiológica de apresentação do sistema imunológico, mas a uma queda dessa produção basal e uma super produção desses FR nos pacientes com AR.
Uso FR no segmento desses pacientes porque ele é aumenta muito antes dos sintomas clínicos, aumenta com a gravidade da doença, prediz de quanto em quanto tempo a visita do paciente ao médico e altos títulos de FR estão associados a manifestações clínicas extra articulares que são as mais perigosas. FR é encontrado principalmente em AR, mas é bastante prevalente em pacientes com síndrome de Sjogren e pode ser encontrado em menores concentração em esclerose sistêmica e lúpus. 
Anti CCP é muito valioso em diagnóstico de artrites iniciais 
De todos os parâmetros de acurácia o mais importante é quando eu uso um ponto de corte acima de 50 unidades por ml eu tenho uma especificidade para as artrites iniciais de 96% então mesmo aqueles pacientes que não têm sintomas de AR bem definidos eu conseguirem uma alta especificidade com o FR. A minha grande preocupação com o FR em cruzar os positivos é com a síndrome de Sjogren, mas a clínica é bem diferente, em Sjogren temos o ataque das glândulas lacrimas, salivares...
Tem uma placa com 6 poços pretos porque o imunocomplexo é branco, com um controle negativo que será o controle sem a hemoalgutinação e um controle positivo e assim faz a diluição seriada e espera dois minutos, nessa placa cada um recebe uma paleta para mexer ou movimenta a placa, depois de dois minutos não se considera mais o resultado. O principio da técnica é bolinhas de látex que são imobilizadas com imunoglobulina G e o fator reumatoide ou é uma IgA, IgG ou IgM que reconhece uma imunoglobulina G como as bolinhas de látex estão com IgG eu irei formar uma rede que irá aglutinar e precipitar e conseguirei ver. FR sozinho sem outros parâmetros clínicos e laboratoriais não me diz muita coisa por está presente em diversas doenças. 
Fator reumatoide: ✓ Positiva em 50-90 % dos pacientes com AR ✓ Pode apresentar positividade em outras doenças difusas do tecido conjuntivo (SS, LES, Esclerodermia...), ✓ cirrose, fibrose pulmonar idiopática, endocardite bacteriana subaguda, tuberculose, sífilis, toxoplasmose, mononucleose...
Efeito prozona: Região de equivalência que é a que eu quero enxergar, onde ocorre a linha de precipitação, minhas aglutinações e a prozona é onde tem excesso de anticorpo ou de antígeno e não consigo enxergar a aglutinação. 
Anticorpo anti-CCP: por alguma razão os pacientes de AR terão super expressão dessa enzima chamada peptidial arginina desaminase ou PAD, essa PAD retira uma amina dos resíduos de arginina e transforma essa arginina em citrulina, o que acontece é que o SI não reconhecia aqueles peptídeos com resíduos de arginina mas quando você troca por uma citrulina seu SI começa a reconhecer aquele estrutura, essa reação da PAD pode acontecer em vários peptídeos em várias proteínas, acontece de fato principalmente na fibrina e pode acontecer na citoqueratina, vimentina, filagrina e colágeno, então nessas estruturas a PAD age retirando o grupo amina da arginina formando citrulina, se formou citrulina nesses peptídeos o SI começa a reconhecer aquela estrutura. 
Além disso ele amplifica o sistema de inflamação porque quando temos inflamação temos vasodilatação, na vasodilatação a fibrina sai do vaso e vai para o interstício, chegando no interstício a PAD age e assim desenvolve diversos Linfócitos B produtores de anti-CCP. 
Hoje o anti-ccp é mais específico mais sensível e melhor que o FR, não utilizo sempre o anti-CCP por ser mais caro, só conseguimos medir ele por ELISA e o FR meço por uma prática de aglutinação, nefelometria e turbidimetria. Então por enquanto só usamos anti-CCP em casos borderlines em que tem a doença no início. 
✓ Positividade maior e especificidade maior que o fator reumatoide. ✓ Relação com gravidade da doença reumatoide. ✓ Detectado por ELISA – detecção de anticorpos contra o CCP no soro humano. 
Espondilite Anquilosante
É uma doença reumatológica auto inflamatória, mas não é uma doença autoimune, se eu não tenho autoanticorpos o FAN e o FR negativos. É uma inflamação principalmente da região lombo sacral que vai formando depósitos de cálcio nos ossos formando uma estrutura chamada de sindesmofito que limita a mobilidade lombo sacral desses pacientes. Tem um infiltrado inflamatório muito grande, esses sindesmofito calcificam e os pacientes perdem a capacidade combo sacral, eles inclinam para frente até anquilosar que seria ficar que nem um cavalo, antigamente quando essa doença não era tratada essa doença acontecia até ter a ruptura da coluna desse paciente e ele morrer, porém hoje em dia isso não acontece mais pois eles respondem bem aos bloqueadores de TNF, os mesmos utilizados na AR. Maior frequência em homens. Homens com HLAB27 são acompanhados de perto pois possuem altas chances de desenvolverem essa doença. 
Artrite psoriática
Psorise autoimune com lesões cutâneas porque forma anticorpos anti-queratinócitos, formam placas eritematosas e descamativas pelo corpo e pode levar o paciente a óbito devido a inflamação sistêmica. Indivíduo com psorise ele tem placas vermelhas descamativas pelo corpo inteiro no paciente com artrite psoriática ele só terá nas articulações. Doença auto imune as não faz FAN+ nem FR+, tem sido investigado o HLA-B27, mas ele tem uma sensibilidade menor do que na espondilite anquilosante e agora está sendo usado o HLA-CW4 que parece ter uma sensibilidade maior, mas ainda não é usado na clínica 
Febre reumática
É uma doença autoimune reumatológica que ataca primeiramente as amidalas, mas que o grande problema da FR é quando ela começa a atingir o pericárdio, pois os indivíduos podem ter pericardite e levar o paciente a óbito (principalmente em amidalites de repetição). Temos Sintomas comuns a outras doenças autoimunes como febre, fadiga, poliartirte, nódulos subcutâneos, mas temos que ter cuidado principalmente devido a pericardite que pode causar. Fazemos diagnóstico primeiramente fazendo cultura de garganta para saber qual é a bactéria e fazer o ASO (Anticorpo anti-streptolisina O) que também só é + em indivíduos com febre reumática
Gota 
Artrite assimétrica e única, herança masculina na maioria das vezes, paciente gotoso ele forma estruturas que chamamos de tofos. É uma doença auto resolutiva, mas o paciente pode ter dificuldade de locomoção se não tratar. Hiperuricemia é um achado laboratorial interessante na gota (nem todo paciente com hiperuricemia tem gota, é comum na AR também).
Artrite séptica
Que é uma artrite simples (monoartrite) acontece quando o individuo se machuca, por exemplo ele está cortando na cozinha e por acidente a faca corta uma articulação do seu dedo aí vem uma bactéria que infecciona e assim você desenvolve essa artrite devido a isso. Tem duas técnicas laboratoriais ou você faz uma cultura para identificar aquela bactéria, ou pode fazer uma diferença entre líquido articular e soro se a diferença de glicose entre eles for acima de 40 então significa que tem uma bactéria consumindo glicose na sua articulação.