Transcrição Marcadores Tumorais - Bioquímica Clínica

Prévia do material em texto

Bioquímica Clínica 
Modulo 2 – Aula 3 
Marcadores Tumorais 
Um marcador tumoral é uma alteração que pode ser induzida pelo próprio tumor ou pelo organismo em resposta ao tumor. Principalmente glicoproteínas são muito utilizadas como marcador sérico, muita mutação no DNA que dar informação sobre prognóstico, diagnóstico, resposta a terapia, hoje já usamos alguns transcritos que podem servir como marcador de resposta a terapia e marcador de diagnóstico. Também temos o ctDNA que é o DNA das células tumorais circulantes no soro do indivíduo, então não preciso fazer uma biopsia o tumor libera esse DNA e esse DNA circula pelo sangue do individuo e tenho também as células circulantes que me dar informação que de que aquela doença está um pouco avançada naquele paciente. Tenho também o LTCD8+ que é extremamente importante para mim quando eu avalio imunoterapia. Ainda sobre o ctDNA antes tínhamos que fazer uma biopsia do tumor para obter esse DNA hoje sabemos que esse tumor secreta DNA e conseguimos detectar esse DNA circulante, chamamos de biopsia líquida. 
PTN, DNA, mRNA, ctDNA, Células Circulantes, Linfócito T CD8+. 
Momento pré diagnóstico:
Traçando uma linha como se fosse a linha de vida do paciente, o primeiro tipo de marcador antes do diagnóstico do paciente são os marcadores de rastreio (screening), alguns marcadores de rastreio obtemos a partir das amostras dos pacientes e outros através dos exames. Fazemos marcadores de screening quando o paciente não tem sintomas nenhum de tumor mas que há a chance de desenvolver, um exemplo é a eletroforese de proteínas séricas, em que todos os pacientes acima de 50 anos mesmo que ele não tenha sintomas de lesão lítica ele é obrigado a fazer o exame de eletroforese de proteínas séricas, outro exemplo é o Papanicolau. O limitante do screening é que ele precisa ter uma sensibilidade alta e específico e a segunda observação é que ele precisa ser barato, outro tipo de screening é a mamografia digital, todos esses exames, são exames que previnem a doença antes dela chegar. Um marcador sérico que usamos muito como screening é o PSA, é sensível, especifico, já existe vários tipos de meio de identificação na clínica, ele prediz resposta a terapia, prediz reincidiva, diz tudo sobre o tumor e é encontrado principalmente nos homens, ele é produzido somente pela próstata, ele aumenta um pouco a cada década que o homem envelhece, os homens só fazem toque retal se o PSA der alterado. A realidade do câncer de próstata já foi alterada e os pacientes conseguem viver normalmente mesmo com metástase para os ossos, o marcador de rastreio, dificilmente se morre de câncer de próstata, mas sim com câncer de próstata. Nos EUA o screening do câncer do colo retal é com colonoscopia (onde é observada lesões no colón) e a partir disso caiu drasticamente o número de morte por câncer retal. 
O screnning pode ser feito principalmente com DNA na análise de mutação, o mais comum de encontrar são tumores esporádicos do que hereditários, em cerca de 5 a 10% são hereditários. A OMS classifica os agentes carcinogênicos de 1 a 4, sendo o 1 o mais carcinogênico e o 4 o menos carcinogênico, o cigarro e embutidos são nível 1. Aconselhamento genético são indicados para pessoas que tem um parente de primeiro grau e no mínimo um parente de segundo grau onde esse parente tem uma característica que fuja da curva, ou seja um paciente que teve um tumor muito cedo, tumor bilateral, tumor com múltiplos nódulos. 
Síndromes ligadas as mutações do gene BRAC1/BRAC2 ou BRCA1/BRCA2 – mama e ovários (ovário ainda mais que a mama) – Tumor de mama tem incidência altíssima, mas não está associado a essa mutação, pois 80% são esporádicos e apenas 10% associados a BRAC1/BRAC2. Outra mutação importante é a do gene p53, existem mutações nesse gene que fazem os pacientes desenvolverem uma a síndrome de Li Fraumeni, síndrome autossômica dominante com altíssimo grau de penetrância. p53 é o nosso maior gene em relação a proteção contra danos celulares e danos ao DNA, é o nosso supressor tumoral número 1, por isso que o gene dele está comumente mutado na maioria das neoplasias de tumores sólidos. Eles têm uma mutação no p53 que tornam os pacientes suscetíveis a diversas neoplasias, retinoblastoma, câncer hepático, câncer pancreático e assim sucessivamente, ele tem várias neoplasias em sucessão, pacientes que possuem expectativa de vida menor e passam por diversas cirurgias enquanto esses tumores podem ser removidos. 
A outra síndrome é a síndrome de Lins, que também é hereditária, autossômica dominante e esses pacientes terão principalmente câncer no colón retal, eles têm mutação nos genes de reparo do DNA principalmente os genes MLH e MSH 1, 2, 6; essas proteínas participam de corrigir os erros e defeitos inatos que ocorrem no DNA. Essas pessoas que possuem mutações nesses genes possuem cânceres no colón retal e no TGI e nas mulheres aumenta a chance de ela ter câncer no endométrio. Câncer de endométrio não é a mesma coisa de câncer cervical, o qual tem um prognóstico bem mais tranquilo que o câncer de endométrio (geralmente faz metástases no cérebro e é mais agressivo). 
Síndrome APC (Adenomatose Poliforme Familiar) tem mutação no gene APC, eles também possuem mais de 10 a 30 vezes de chance de contrair câncer no colón retal do que um individuo que não tem mutação no APC. Acontece com esses pacientes o desenvolvimento de pólipos que precisam ser removidos por vias endoscopias, até o momento que eles precisaram remover partes do colón, apesar que é mais comum nessa mutação pólipos no colón direito. 
Como marcadores de rastreio tenho diversos marcadores de imagem, marcadores que são células, como é no caso do Papanicolau, tenho o marcador sérico o PSA e tenho os marcadores de mutações de Gene no DNA como BCRA, p53, MLH, MSH e APC. 
Momento do Diagnóstico: 
Durante muito tempo dependíamos exclusivamente do histopatológico, então o paciente chegava, tínhamos vários exames de imagem que comprovavam aquela massa no paciente, mas era necessário a biopsia, o histopatológico para dizer qual era a neoplasia. Os marcadores séricos dependendo podem ser muito importante no diagnóstico das neoplasias, na maioria dos casos os marcadores séricos sozinhos não são capazes de predizer o diagnóstico de nenhuma neoplasia, não terá nenhuma neoplasia que você verá o marcador lá nas alturas e você dizer que é neoplasia x. Todo marcador sérico ele auxilia no diagnostico, até mesmo no PSA mesmo que o paciente possua o PSA 100x maior que o VR ele não será diagnosticado com câncer de próstata, sem ele fazer o toque, sem exame e imagem, sem a biopsia. Quando falamos de diagnóstico, falamos em auxílio diagnóstico.
Marcadores que ajudam bastante no auxílio diagnóstico: 
Alfa-FTP, chega o paciente na ressonância magnética ou na tomografia computadorizada e faço o exame do paciente e percebo vários nódulos no fígado, quando adicionamos o contraste vemos vários nódulos que captam o contraste de forma heterogênea, se esse paciente capta contraste de forma heterogênea e tem altos níveis de alfa-FTP, isso auxilia bastante no diagnóstico a ponto de fazer o médico dispensar a biopsia e iniciar o tratamento desse paciente. 
CA19.9 é o mesmo esquema, faz uma tomografia e ver no pâncreas do paciente nódulos captadores de contraste, se esse paciente tiver esse perfil de imagem e tiver CA19.9 dispenso a biopsia. Isso é super importante para pacientes com câncer de pâncreas, porque a biopsia é bem complexa, tubo endoscópio no paciente e quando ele chega no estômago este é perfurado por uma agulha até essa chegar no pâncreas, porém essa área é ricamente vascularizada, pela veia cava e artéria aorta, então CA19.9 me ajuda muito pois deixo de fazer uma biopsia de alta periculosidade. CA19.9 é uma glicoproteína que usamos para identificar câncer de pâncreas e fazer o segmento desse paciente, o câncer de pâncreas é uma neoplasia bem traiçoeira, com prognóstico ruim, é raro diagnosticar o paciente com esse câncer que ainda não metastizou para o fígado, a própria anatomiado abdômen dificulta saber pela imagem a origem da neoplasia, se veio do pâncreas, do fígado ou da vesícula biliar (HPB), é importante saber a origem por causa da terapêutica, então se esse paciente for submetido e for encontrado nódulos captadores de contraste e PCA19.9 alto, começo a tratar como câncer de pâncreas. 
 CA125 mulheres com massas tumorais pélvicas que não se sabe a origem, se a CA125 alto dar a direção de que provavelmente veio do ovário, mas nesse caso não se dispensa biopsia. 
Temos também marcadores prognósticos e marcadores de resposta a terapia: 
Marcadores prognósticos me diz se aquele paciente possui um desfecho um pouco mais complicado do que outro paciente, sendo necessário um tratamento mais agressivo. Os marcadores de resposta a terapia me dizem se o paciente se beneficia ou não da resposta x (tratamento), sendo bem importantes devido ao fato que as terapias estão ficando cada vez mais caras.
Antigamente fazíamos a classificação dos tumores segundo a TNM, então tínhamos classe I (localizado), classe II (localmente avançado), classe III (avançado), classe IV (metastático). Hoje temos alguns marcadores que nos dizem mais coisas que essas classes. Na classificação do câncer de mama existem dois tipos que possuem prognósticos bem diferentes, por exemplo, a classe Luminal que veio das células ductais luminais da mama que expressam diversos marcadores e possui prognóstico muito positivo e tenho o câncer de mama chamado de triplo negativo, porque é negativo para os três principais marcadores do câncer de mama e assim nesse caso o prognóstico é bem reservado. No primeiro paciente eu possuo terapias que são mais eficientes, o paciente viverá mais e melhor e no segundo paciente terei que fazer uma terapia citotóxica muito mais pesada e ele sofrerá um pouco mais do que o primeiro paciente. 
Existe marcadores de resposta a terapia que são muito mais objetivos em dizer se o paciente irá se beneficiar ou não de determinada terapia. No caso da leucemia pró-mielocitica tem o caso da translocação PML-RARA e esses pacientes que possuem essa translocação se beneficiam do ácido trans-retinóico, vivem bem e tranquilos, no caso do paciente BCR-ABL, que o paciente com LMC, que toma o inibidor de tirosina quinase BCR-ABL, que é o imatinib, são doenças que cronificam e os pacientes continuam tomando esses remédios por toda sua vida, não se curam mas é uma doença que não muda a qualidade de vida do paciente. 
Marcadores de Segmento: 
Dizem se o paciente tem ou não tem cura bioquímica, quando você segue o paciente com determinado biomarcador e aquele biomarcador também está normal (cura biológica, quando faz a biopsia e não tem mais nada). Esses marcadores normalmente falam de cura bioquímica, falam de recidiva, falam de metástase. Normalmente quando a neoplasia metastiza ela aumenta muito a produção daquele marcador que ela produzia no sítio primário, então por exemplo o pâncreas ele secreta CA19.9 quando ele vai para o fígado aumenta mais ainda essa produção de CA19.9, quando para o intestino aumenta mais ainda. Cânceres de cavidades abdominais fazem com frequência que é a carcinomatose, normalmente na neoplasia ela segue os eventos de invasão, então ela invade MEC, depois invade o vaso, depois faz o espalhamento hematogênico, depois que se espalha no sangue do individuo ela se implanta em órgãos secundários, então nesse processo de implantação é que ela faz (inaudível), esse é o ciclo de metástase normal mas a carcinomatose é diferente a neoplasia sai de um órgão primário e se implanta diretamente em outro órgão, então sai do pâncreas vai para o peritônio direto, sem ser por via vasos e se implanta na parede do peritônio, esse evento pode acontecer no hepático e gástrico, mas é muito comum acontecer no pancreático e gástrico. Quando essa célula se implanta no peritônio ela começa a secretar CA125, por isso o médico ao fazer o segmento com o paciente com câncer de pâncreas além de pedir CA19.9 ele pede CA125 para avaliar se esse paciente tem ou não carcinomatose. Pacientes com carcinomatose tem prognóstico bem reservado precisam fazer termoterapia, quimioterapia em alta temperatura nas cavidades abdominais, é intraperitoneal, as vezes ela é tão quente que induz queimadura de segundo grau nos pacientes. 
Os marcadores séricos são usados com mais frequência para o segmento do paciente e para descobrir se o paciente está respondendo ou não ao tratamento. 
Sobre os marcadores:
Na grande linha do tempo primeiro vem o exame histopatológico, que continua sendo necessário ainda hoje, o grande problema do exame histopatológico é a variação entre avaliadores. Depois do histopatológico veio um evento que facilitou muito a vida do patologista que é a união com a imunohistoquimica, que agora não ver a alterações morfológicas apenas com HE, ele observa alterações de marcadores moleculares naquele tecido, dando uma facilidade de informação aos patologistas. Depois disso veio a PCR que ajuda bastante no diagnóstico de diversas doenças principalmente as neoplasias hemato oncológicas, dando ferramentas para ver as translocações especificas das neoplasias e a tratar especificamente aqueles pacientes com aquela terapia, como PML-RARA e BCR-ABL. 
Depois viemos para os microarranjos, onde tem sondas imobilizadas desse paciente na lâmina e depois imobilizamos um microarranjo transcript e vemos modulações e consegue ver uma gama de genes, ver se ele está sendo expresso ou não, o grande problema da prática clínica é o preço da técnica. Então fazemos o microarranjo, depois identificamos genes chaves naquele grupo de pacientes, identifica aqueles genes e depois volta para o histopatológico e tenta confirmar aqueles genes com a imuno-histoquímica. 
O microarranjo irá dar uma informação absurda, imagine um microarranjo de um genoma completo, veremos que alguns serão mais expressos que outros, você pega cortes enormes de vários pacientes com câncer de mama por exemplo, 600 pacientes por exemplo e será observado comparando os microarranjos com padrões muito semelhantes. O câncer de mama é o câncer mais estudado do mundo. Nesse câncer eles pegaram 400 pacientes com câncer de mama e foram analisar todos esses genes dos pacientes quando eles analisam genomas completos eles percebem que existem genes que se repetem em todos os pacientes e são esses genes que se repetem que interessam a eles e assim eles conseguem diminuir o número de genes pegando os genes que são diferencialmente expressos em pacientes com câncer de mama. Então vamos supor que dos 60 mil genes modulados no câncer de mama, 40 mil também deu modulado nos que não tem câncer de mama, ou seja, com isso você ignora totalmente esses genes, ai você depois de excluir esses 40 mil ainda tem 20 mil, nesses terá grupos que aumentaram sua expressão 50x e outros 2x, obviamente os que possuem expressão 50x maior são mais importantes, então você já estabelece 50x como padrão de corte e assim você vai eliminando diversos outros genes que tem menor expressão. Desses 50x mais expressos sobraram 100. Os transcritos que eu vi alterado na expressão, pela lógica, se eu fizer IHQ nas proteínas que eles expressam observarei uma maior quantidade dessas proteínas, essa lógica funcionou para mama e câncer de pulmão e não para outros cânceres. 
Olhando esses microarranjos os cientistas observaram marcadores que estavam modulados nesses pacientes que eram receptor de estrógeno, receptor de progesterona, receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano, indicador de índice de proliferação Ki67 e uma citoceratina basal a CK8.
ER, PR, HER2, Ki67, CK8
Então por imuno-histoquímica eu consigo identificar essas 5 proteínas e consigo fechar o prognóstico e uma resposta terapia para esses pacientes. O ER+ e PR+ eles se beneficiam da terapia hormonal. Antes os pacientes com câncer de mama eles eram tratados por omino terapia, só que alguns eram negativos para ER e PR, ou seja, ele não tinha benefício nenhum da terapia e sofria com todos os efeitos colaterais. Os pacientes que são HER2+ se beneficiamdo tratamento com MAB (monoclonal antibody) que é um anticorpo anti HER2 que na prática clínica chamamos de transtusomal. O paciente que tem altos índices de Ki67+, ele tem alto índice de proliferação ele será bem beneficiado de drogas citotóxicas, que são antiproliferativas. Pacientes com CK8+ indicam um subtipo que chamamos de basalóide. 
Olhando para esses marcadores classificamos o câncer de mama em algumas classificações que refletem na clínica então temos:
· Carcinoma de mama luminal A: ER+, PR+, HER-, Ki67 (baixo)(tenho menos de 14% das células positivas para Ki67 – ou seja baixo nível de proliferação)
· Carcinoma de mama luminal B: ER+, PR+/-, HER-, Ki67 (alta)(tenho mais de 14% de células positivas para Ki67 – alto nível de proliferação) (14% é ponto de corte apenas para Ki67, para ER+ e PR+ basta apenas 1%)
Os dois tem prognósticos tranquilo, mas o Luminal A possuem baixo nível de proliferação e o Luminal B possui alto índice de proliferação. 
· Subtipo HER2: ER-, PR-, HER+ 
Não Se beneficia de hormonioterapia, mas se beneficia do tratamento com MAB. Prognóstico um pouco mais reservado
· Triplo negativo: ER-, PR-, HER-
Tem o prognóstico mais reservado de todos, não tem nenhuma terapia com anticorpo monoclonal nem com hormonioterapia que beneficiaria esse paciente. Mas sabemos que dentro desse triplo negativo existe outros marcadores que podem dar positivo, existe um subtipo de triplo negativo que é positivo para CK8 que é justamente o tipo basaloide, eles lembram um pouco a estrutura basal da mama e por isso não são tão piores dos que os triplos negativos que são negativos pro CK8. 
Depois veio a citometria de fluxo, ela mudou a realidade das neoplasias oncohematologicas e as classificações de linfomas, leucemias, até do mieloma múltiplo. Depois da citometria veio a NGS que é o sequenciamento de próxima geração, esse sequenciamento mudou muito o estudo e o entendimento da fitopatologia dos tumores. Então saímos do sequenciamento de Sanger que era caríssimo e demorado para um sequenciamento baseado em nanofibra de carbono muito mais simples e mais barato, na maioria dos casos desses sequenciamentos só analisamos os éxons (áreas codificantes), isso foi bem importante para classificação molecular do câncer gástrico, que tem um prognóstico muito ruim. 
A NGS mostra que defeitos no MMR que causam MSI, que são os defeitos de análise de reparo do DNA que causam instabilidade nos microssatélites, são extremamente importantes para predizer diagnóstico e resposta a terapia. Pacientes com alto MMR que como consequência ele tem alto MSI, eles vão se beneficiar das drogas chamadas de ICI que são drogas inibidores de checkpoint. MMR genes que fazem reparo no DNA, defeitos geram o MSI. 
Na terapia do câncer primeiro tivemos as drogas citotóxicas, que são aquelas drogas que atacam qualquer célula neoplásica, basta ela está em proliferação, quer dizer não precisa nem ser neoplásica basta está em proliferação. Por isso esses pacientes têm alopecia e sintomas no TGI, depois entramos na época dos IBIS, que são os pequenos inibidores ou os inibidores de tirosina cinase como o imatinibe (todos que terminam em ibi). Depois chegaram os MABS, os anticorpos monoclonais. Depois chegamos nos ICI (inibidores dos imunocheckpoints).
O nosso SI possui defesas contra neoplasias, na teoria celular todos são programados para morrer de câncer, quanto mais envelhecemos menos o nosso SI e sistema de reparo menos funcionam. O nosso SI tem células como exemplo as NKs que nos protegem de tumores e os nossos LTCD8+ os citotóxicos tem a capacidade de reconhecer o tumor e matar essas células. Essas terapias do imunocheckpoint dizem que temos a célula do SI e a célula neoplásica, essa célula do SI ataca o tumor, tem artigos dizendo que a célula neoplásica precisa de 8 “beijos” de linfócitos para morrer. Do mesmo jeito que o linfócito ataca a célula neoplásica, essa tenta se defender do SI, existe um sistema de desligamento chamado de PDL1 e PD1, que é um sistema de desligamento que o tumor usa para desligar os ataques desses linfócitos, os bloqueadores do imunocheckpoint bloqueiam justamente PDL1 e PD1, então tem anticorpos anti PD1, PDL1 e também contra CTLMA, então com essa terapia o tumor não consegue se defender, mudou completamente pacientes com melanoma e câncer de pulmão. 
Infelizmente essas drogas são muito caras, sendo necessário saber se o paciente irá responder ou não a essa terapia, descubro com NGS também, mas nesse caso faço análise de TBM que seria a carga mutacional no paciente, faço análise de mutação por kb nesse paciente. Pacientes com mais mutações se beneficiam mais dos ICI, porque quanto mais mutação você tem maior a sua possibilidade de formam neoantígenos, esses antígenos novos irão estimular a atividade imunológica, então quanto mais mutação o individuo tem mais responsivo ele será aos ICI. Por isso dividimos os tumores em dois grandes grupos que são: A) Hot tumors - são os tumores que possuem o SI bem ávido e vão responder melhor aos ICI como é no caso dos melanomas e canceres de pulmão, muito CD8+; B) Cold tumors – são os tumores são pouco responsivos como as neoplasias do TGI. Pouco CD8+.
Biopsia líquida tem a grande vantagem de não precisar da biopsia física, retiro o sangue do paciente e naquele sangue consigo retirar o DNA circulante tumoral local, amplificar e fazer as análises de mutações que seriam feitas com a biópsia sólida. 
Bioquímica Clínica
Modulo 2 – Aula 3 – Parte 2
Marcadores Tumorais 
Os canceres dentro dos seus grupos são muito semelhantes, isso causa uma variabilidade e até mesmo divergências nos diagnósticos por parte dos patologistas. Hoje dia com a automação, é mandado lâminas dos cânceres para os bancos de dados, criando bancos de amostras, os computadores são alimentados com esses padrões e posteriormente irão ajudar os patologistas nas diferenciações de tumores.
Célula neoplásica não consegue formar a neoplasia se o microambiente não for permissivo a essa instalação, então o microambiente é tão importante quanto a célula neoplásica para as neoplasias. 
Então temos algumas características que o tumor precisa ter sucesso no estabelecimento da neoplasia: Primeiramente ele precisa ter uma sinalização de proliferação independente, normalmente a célula ela precisa de uma sinalização paracrinal ou endócrina para ela se proliferar, alguém precisa mandar um sinal para essa célula se proliferar. Então essa célula cancerígena ela cria uma sinalização autócrina que ela mesmo gera o seu sinal de proliferação ou ela se desvia e começa a produzir proteínas “truncadas” como fator de crescimento epidermal que é uma proteína transmembrana onde o endodomínio é responsável pela proliferação, o ligante se liga ao ectodomínio e estimula aquela proliferação, a célula tumoral não produz o ectodomínio e o endodominio fica o tempo incentivando a proliferação. 
Capacidade de evadir dos supressores tumorais temos dois supressores principais o p53 e pRb (retinoblastoma), sendo que ambas as proteínas que são de controle de ciclo celular e reparo do DNA, elas são mutadas na maioria das neoplasias principalmente as de tumores sólidos. Podemos utilizar como marcadores o próprio p53, pRb e o conjunto de ciclinas CDKs que fazem parte da progressão do ciclo celular, podem me dizer se a neoplasia já quebrou essa barreira. 
Fuga do Sistema Imune e para fugir dele ela secreta duas substâncias a Indolamina deoxigenase e galactina 1. Ela precisa ter potencial replicativo ilimitado, temos estruturas no final do nossos cromossomos chamados telômeros, com o decorrer da idade eles reduzem isso vai definir o processo de morte celular, a neoplasia ela super expressão gene da telomerase, a telomerase que tem justamente a função de adição do telômero, com isso eu não perco o telômero e a célula desenvolve a capacidade de não morte celular. Promover o processo inflamatório temos IMN-b (rever) é um fator de transcrição que se liga a região promotora de diversos genes pró inflamatórios, quando eu tenho umprocesso inflamatório instalado eu tenho produção de espécie reativa de oxigênio e consequentemente danos ao DNA, retroalimentando o processo tumoral. 
Capacidade de invadir e metastatizar, o primeiro passo que a célula deve fazer é sair do lócus em que ela se desenvolveu, então ela começa a secretar algumas moléculas que chamamos de matriz metaloproteases, outras matriz metaloproteases ficam na superfícies dessas células e elas vão abrindo o caminho para que essa célula migre e essa célula neoplásica tem o objetivo de chegar no vaso, então ela começa a clivar a matriz metaloprotease, se inibirmos essa matriz pensamos que não teria metástase, mas o tumor ele não precisa dessa matriz ele pode simplesmente deixar de lado essa matriz metaloprotease e literalmente empurrar a MEC e criar um caminho, várias células neoplásicas começam a empurrar a MEC sem clivar até chegar ao vaso ela sofre o processo de intravasão, que é um processo de sair do estroma e entrar no vaso, só que quando ela entra no vaso ela dar de cara com monócitos e linfócitos circulantes, então essa célula neoplásica antes de entrar no vaso, no microambiente perto do endotélio ela começa a programar macrófagos para ele ajudar ela. O macrófago que estamos acostumados a ver chamamos de tipo MI, o qual ataca essa célula, mas existe outro tipo de macrófago chamado de M2, esse é o induzido pela neoplasia, ela sai de M1 para M2 e o tipo M2 ajuda o tumor, ele pega a célula neoplásica literalmente pseudópode por pseudópode e fazem o processo de diapedese e entra no vaso. Quando a célula neoplásica entra no vaso ela precisa se esconder por isso ela induz a agregação plaquetária ao redor dela e assim os linfócitos são incapazes de reconhecer aquela neoplasia, o que sabemos hoje é que uma célula neoplásica pode ficar mais de 10 anos na circulação do indivíduo, porque quando ela está na circulação ela não se prolifera, está em estado quiescente, esperando o momento certo. A metástase é um processo difícil no qual a neoplasia fracassa muito e precisa sempre se esconder do sistema imunológico, então depois que ela fica circulando, chamamos isso de espalhamento hematogênico ela fica lá a dela no estado quiescente mas mesmo nesse estado ela começa a secretar certas substâncias que prepara o locais secundários pra elas se implantarem, esses locais secundários chamamos de nichos pré-metastaticos, ela prepara o lugar que vai receber ela, preparando o ambiente para que aquele lugar seja permissivo a sua implantação e não atacar essa célula que está chegando, isso que chamamos de nicho pré metastático. A mama e a próstata têm um nicho pré metastático pré definido pelo osso, o melanoma tem uma preferência pelo pulmão e cérebro, as neoplasias do trato gastrointestinal tendem a fazer metástase nos órgãos mais próximos como pâncreas, fígado. Quando o nicho metastático está preparado ela faz o processo de extravasão vai lá e coloniza aquele sítio secundário. 
Induzir a angiogênese também é uma característica essencial para a célula neoplásica, induz a formação de vaso pois tem um crescimento exacerbado e precisa se nutrir, esse vaso cresce de uma forma rápida, não é como os vasos normais pois cresce por neoangiogênese, ele é um vaso mais fenestrados tem espaços maiores e tem menos pericio, que são células que envolvem o vaso por fora fechando-os, ou seja é um vaso com mais aberturas, isso é bom para o tumor pois isso dificulta o delivery da quimioterapia. Pensou-se que ao descobrir-se inibidores de angiogênese o tumor iria morrer sem o vaso, desenvolveu-se o sorafenibe que inibia o VEGF que é o fator de crescimento endotelial vascular ou anticorpos monoclonais contra o receptor do VEGF que seria o VEGF-E. Na clínica eles são sucesso para alguns tipos de câncer colón retal mas na maioria das neoplasias foi um fracasso, porque quando paramos de nutrir o tumor, paramos de mandar O2 para o tumor e o centro desse tumor vai criar uma área de hipóxia e área estimulará o fator induzido por hipóxia(HIF-1) esse fator irá estimular diversas moléculas e genes de sobrevivência celular, então começo a produzir anidrase carbônica para equilibrar o pH, começa a produzir vários transportadores de glicose, genes de transição epitélio-mesênquima tornando o tumor mais agressivo. Os grandes marcadores de angiogênese era justamente o VEGF e VEGFE sendo que diminuímos a expressão deles no decorrer da nossa vida, quando ficamos velhos essa expressão diminui, descobrimos que em determinado momentos da nossa vida fazemos um suit angiogênico e paramos de induzir angiogênese por VEGF e passa a produzir uma molécula chamada de SOX-2, hoje em dia tenta-se bloquear SOX-2 e não mais VEGF.
Instabilidade genômica, esse tumor tem altos níveis de mutação, tentamos se beneficiar dessa instabilidade vemos que nos Inibidores de checkpoint é uma vantagem ter muita mutação e também é vantagem nos inibidores de parp, eles inibem o processo de reparo do DNA justamente para aumentar o caos no DNA dentro da célula e esse caos levar a morte celular. Resistência a morte celular essas células começam a expressar grande número de proteínas antiapoptóticas como a BCL2 e baixos níveis de proteínas pró apoptóticas como é o caso de BCLXL. Desregulação do metabolismo energético onde o tumor ele se reprograma dentro de um processo que chamamos efeito (inaudível) prefere fazer glicólise anaeróbica do que fazer glicose aeróbica mesmo tendo oxigênio, sabemos que a cadeia respiratória ocorre na mitocôndria e na mitocôndria também ocorre a regulação da apoptose, é como se a célula tumoral falasse vamos deixar a mitocôndria preocupada em não morrer, então vamos gastar todas as energias que temos na mitocôndria para manter a célula viva, uma das características marcantes é a liberação do citocromo C, não queremos que ele seja liberado, queremos que ele fique dentro da mitocôndria, então a mitocôndria fica preocupada em manter a célula viva enquanto isso fica se alimentando de glicólise anaeróbia. Usamos esse efeito para os exames de tomografia PLCT, porque nossas células neoplásicas são mais aftas por glicose, assim marcamos essa glicose com flúor 18 e observamos essa captação da glicose. 
Antes pensávamos que os tumores grandes eram mais agressivos que os tumores pequenos, não é verdade. 
Alpha-fetoprotein (AFP)
Rastreio e tumores hepáticos e uso também para tumores testiculares, os tumores testiculares são divididos em dois grupos, os seminomatoso e os não seminomatoso. Os seminomatosos acontecem principalmente em indivíduos idosos e são mais (ou menos?) agressivos eles expressam apenas beta-hcg e não expressam AFP, já as neoplasias testiculares não seminomatosas acontecem mais em jovens adultos e são mais agressivos, expressam beta-hcg e AFP. Beta-HCG ele é detectado pelo teste de gravidez de farmácia. O primeiro sinal de tumor de testículo é dor ao sentar. 
B-HCG
Usamos para segmentos de células germinativas, então neoplasia de células germinativas são neoplasias originadas de células nas gônadas que podem ser ovários e testículos e tem tumores que podem ser gerados durante a própria gravidez da mulher, tumores de origem trofoblásticas ou coriônica e quando nasce eles são gerados. 
CA15-3/CA27.29
São exames de segmento para a mama, aqueles marcadores que falamos receptor de estrógeno e progesterona são marcadores de prognóstico e de resposta a terapia, mas para o segmento do câncer de mama, se for feminino uso o CA27.29 se for câncer de mama masculino uso o CA15-3. Um dos sinais clínicos do câncer de mama masculino é a ginecomastia. Para acompanhar o segmento da paciente podemos usar um exame baseado em PCR, que chamamos de oncotype dx são 21 genes classificados para fazer o segmento dessa mulher ou o mammaprint que é uma técnica de microarranjo com uma assinatura de 70 genes que ele prediz o risco de recorrência daquela paciente de ter câncer de mama e a partir disso escolhemos um tratamento mais agressivo (para a maior recorrência) ou menos agressivo. 
CA19.9
Usamos principalmente para segmento de câncerde pâncreas e para ajudar no diagnóstico. 
CA125
Usado principalmente para fazer diagnóstico diferencial de massas pélvicas em mulheres, está muito associado a câncer de ovário mas eu não uso o CA125 para fazer rastreamento, por dois motivos, primeiro é caro é uma técnica imunométrica e a sua especificidade não é tão grande e a especificidade dele aumenta com o estádio ou seja as mulheres em estádio 1 tem especificidade baixa e as mulheres em estádio 4 tem alta especificidade, mas eu quero fazer rastreamento então não faz sentido fazer rastreamento com uma molécula que só tem especificidade alta em estágios avançados, eu quero pegar esse paciente no inicio da doença e nesse inicio só tem 50% de especificidade. 
CA125 também é usado para carcinomatose que é a implantação do tecido neoplásico em outro tecido sem ter participação de via sanguínea ou linfática. 
Calcitonina 
Outros marcadores que usamos são para neoplasias de tireoide, a tireoide tem dois tipos principais de neoplasias as medulares, que são neuroendócrinas que é um pouco mais agressiva e usamos como marcador a calcitonina que usamos tanto para diagnóstico como para resposta a terapia. 
Tireoglobulina
Já as neoplasias papilares de tireoide usamos a Tireoglobulina como marcador principalmente depois que o paciente sofreu tireoidectomia é muito comum que pacientes com câncer de tireoide ou façam a iodoterapia ou façam a tireoidectomia, pós a tireoidectomia como ele não tem mais tecido tireoide é esperado que não apareça mais nada. O paciente pós tireoidectomia você fica fazendo tireoglobulina o tempo inteiro e espera que não apareça mais nada. É importante que nesse paciente faça anticorpo anti-tireoglobulina porque é comum que o paciente produza anti-tireoglobulina e esse mascarar o surgimento da neoplasia, então a neoplasia volta você começa a produzir tireoglobulina mas o anti-tireoglobulina mascara o sítio de reconhecimento do anticorpo do exame fazendo o médico pensar que o paciente não tem nada, quando você enxergar já terá altos níveis de tireoglobulina sendo mais difícil manejar esse paciente. 
CEA – Antígeno Carcinoembrionário
É aquele pan-marcador, o paciente que tiver qualquer neoplasia terá o aumento desse marcador sendo que a especificidade dele é maior para o seguimento do câncer do colón retal. Então diagnosticamos o paciente com câncer no colón, vamos tratar esse paciente e a cada ciclo de quimioterapia dosamos o CEA para ver se o paciente está respondendo ou não. O CEA já tem níveis basais aumentados nos pacientes que fumam. 
Cromogranina A
É um marcador de tumores neuroendócrinos, tumores de ilhotas que são tumores presentes nos canceres de pâncreas, mas que são diferentes dos tumores que produzem CA19.9, carcinoma medular de tireoide, células de Merkel , SCLG, tumores pequenos de células pulmonares, Carcinoma neuroendócrino de Células grandes. 
Era utilizado muito para tumor de medula adrenal, mas hoje temos a investigação de catecolamina na urina se tiver altos níveis de adrenalina, noradrenalina etc., auxilia nessa investigação. 
Cyfra-21-1 – Fragmento de citoqueratina 
É bastante utilizado para tumores de pulmão só que os tumores de pulmão temos vários subtipos, porém temos os tumores, mas incidentes, que são tumor de células não pequenas e tumor de células pequenas, os tumores de células não pequenas que possuem prognóstico um pouco melhor são seguidos por esses marcadores. Marcador de segmento, pós definição de conduta de terapia faz o cyfra-21 para ver se eles estão ou não respondendo. 
Chromosomes 3, 7, 17, and 9p21
Análise de cromossomos que fazemos na urina de pacientes com câncer de bexiga, para avaliarmos esse câncer tem o BTA que é o antígeno tumoral de bexiga, existe o MMP22 e esse UroVysion. O urovysion tem uma especificidade excelente, é um pouco mais caro e vai analisar aneuploidia nessas células que são eliminadas na urina, mas se tem o MMP22 para avaliar o seguimento de pacientes com tumores endoteliais já é um marcador com especificidade muito boa, já o BTA não diz muita coisa para a gente. 
CELLSEARCH® Circulating Tumor Cell Kit
Técnica que mescla citometria de fluxo com imunofluorescência, então fazemos a análise de alguns marcadores pegando o sangue periférico, eu busco células epiteliais no sangue do indivíduo, sabemos que não é comum ter essas células no sangue, fazemos um marcador CD45 que é um marcador que células circulantes normais tem então esperamos não ver o CD45 no que estou buscando numa célula neoplásica, faço o EPCAN que espero que essa célula epitelial seja positiva, que é um panmarcador de células epiteliais e faço citoterapia 1998 que também são positivas para células epiteliais.
Então se eu tenho CD45-, EPCAN+, CITOTERAPIA + é uma célula epitelial. Ainda não temos como fazer uma diálise que remova determinados subtipos de células. 
Lactato desidrogenase 
É um marcador principalmente para linfomas.
Enolase neurônio específica 
Ela é um marcador amplo para tumores neuroendócrinos, mas é bastante utilizada para segmento de pacientes com tumor de células pequenas nos pulmões. Normalmente acima de 25 nanograma por ml já é indicativo de tumor pulmonar, se subirmos esse ponto de corte para 200- 300 nm é um bom indicativo que aquele paciente tem tumor de células pequenas nos pulmões. Normalmente fazemos uma casadinha da enolase com peptídeo liberador da gastrina, que é usado para segmento de paciente de câncer de células pequenas dos pulmões, quando eu junto esses dois minha especificidade aumenta muito. 
Os IBIS e os MABS vieram mudar a história natural dos pacientes com câncer de mama e epiteliais no geral, eu tenho pequenos inibidores na clínica que são usados para câncer colón retal e alguns anticorpos monoclonais usados para câncer de pulmão mas nem todos os pacientes eles respondem aos bloqueadores de EGFR então eu tenho que fazer uma análise mais fina para saber se esses pacientes portadores de tumores de células não pequenas irão responder a esses bloqueadores de EGFR que são caros, fazemos análise de KRAS para descobrir. 
Na sinalização bioquímica que temos receptor de EGFR, depois dele na cascata temos RAS, depois RAF, MERK, ERK. Vamos lá e fazemos um bloqueador de EGFR só que as neoplasias são polivalentes. Então quando bloqueamos EGFR o RAS começa a funcionar sozinho e se ele funciona assim sem EGFR não faz sentido desse paciente usar bloqueador de EGFR, então precisamos fazer uma análise mutacional de RAS para saber se essa pessoa é responsiva ou não. Os pacientes de colón retal que são responsivos a terapia com EGFR eles fazem terapia com Cetixumabe e Panitumumabe que são anticorpos monoclonais antireceptor fator de crescimento epitelial. Já os pacientes de pulmão eles fazem terapia com Erlotinine e Gefitinibe que são inibidores de tirosina cinase.
ALK - Análise de Rearranjo e Superexpressão
É um rearranjo gênico descrito principalmente nos linfomas, mas hoje já é usado no câncer de pulmão também, sabemos hoje que esse paciente de câncer de pulmão que faz tratamento com bloqueador de EGFR ele vai surtir efeito até um determinado momento, quando esse tratamento parar de funcionar existe um subtipo que é positivo para ALK, então pacientes ALK+ eu ainda consigo tratar com inibidor de ALK que chamo de Crizotinib (inibidor – termina com -ib, se fosse anticorpo monoclonal terminaria em -abe). 
CD20 
É utilizado por citometria de fluxo é um marcador mais oncohematologico tão principalmente Mieloma múltiplo e linfomas produzem CD20 e identificamos por citometria de fluxo e tratamos com anticorpo monoclonal anti CD20 chamado de Rituximabe. 
BRAF V600E mutations
Mutação que se apresenta com frequência em pacientes com melanoma então seguindo a mesma cascata RAS, RAF, MERK, ERK esses pacientes têm uma variante do BRAF que fica independente então o tumor é independente de EGRF e RAS, o próprio RAF fazendo a proliferação da célula. Paciente com melanoma metastático totalmente espalhado, depois que ele é tratado com Vemurafenib (Inibidor de RAF) some tudo, mas o tumor semprearruma outra via, após 23 semanas o paciente fica resistente e as neoplasias começam a voltar 
c-kit/ CD177
É um marcador de proliferação de células troncos tumorais , ele estimula as células troncos tumorais a dar aquela sustentação. As células tronco tumorais são um problema porque você mata aquelas células que estão em proliferação, mas as células tronco nunca estão em proliferação, então é um problema para destruir elas. Por acaso o imatinibe também inibe c-kit e c-kit é muito comum no tumor estromal do estômago (GIST). 
PDL-1 (Ligante de Morte programada)
Ele é um inibidor do imunochekpoint, intenção bloquear a ligação PD1 E PDL1 para conseguimos fazer o tumor ser atacado pelo sistema imunológico. Nivolumabe é um bloqueado de PD1. Outra molécula que participa dessa molécula que participa dessa sinapse imunológica é a CTL4A, existe uma droga para ela que é o ipilimumab que é usado principalmente por pacientes que possuem melanoma metastático no cérebro.