Úlcera de pressão em paciente com sequela de AVC

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Úlcera de pressão em paciente com sequela de AVC
Atenção domiciliar para paciente que sofreu acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico há 1 ano, ficando desde então restrito ao leito, com hemiparesia direita e, atualmente, com úlceras de pressão.
Publicado em 25 de Março de 2014
Autores Rafaela Aprato Menezes
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Bárbara Heather Lutz, Everton José Fantinel, Rogério da Silva Linhares
Você já respondeu todas as 7 questões deste caso.
Sua média de acertos final foi de 88,00%.
RECOMEÇAR
Paciente
Negro
 
J.M.A.
 
69 anos
Aposentado
Anamnese
Queixa principal
A senhora L.L.A esposa do senhor J.M.A. solicita atendimento da equipe de saúde da família porque há 30 dias em decorrência de “feridas” que apareceram na região lombossacra e no calcâneo direito. Como o paciente não consegue deambular, a equipe avalia o paciente no seu domicílio e identifica uma úlcera profunda na região lombossacra e outra, mais superficial no calcâneo direito.
Nestas circunstâncias, a equipe de saúde da família entra em contato com a Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) para que esta passe a prestar os cuidados ao paciente, temporariamente, até que a úlcera de pressão esteja adequadamente manejada.
Histórico do problema atual
O Senhor J.M.A. sabe-se hipertenso desde os 43 anos, e nestes últimos 26 anos não cuidou da sua saúde como deveria. Não utilizava os anti-hipertensivos com regularidade conforme prescrito, fumava, ingeria bebida alcoólica de forma abusiva e era sedentário. Sua mãe também era hipertensa e diabética.
O paciente teve há 1 ano e 3 meses um AVC isquêmico, ficando hemiparético à direita. Houve um segundo AVC há quatro meses. A internação prolongou-se por 54 dias. O senhor J.M.A recebeu alta há 66 dias e, desde então, não consegue ficar em pé ou deambular. Inicialmente a esposa do paciente havia percebido uma área vermelha na região lombossacra. Apesar da orientação sobre os cuidados necessários para evitar a úlcera de pressão, apesar da dedicação, a senhora L.L.A. tem dificuldade em realizar a mudança de decúbito, tanto em relação a frequência necessária, quanto a capacidade física para mobilizá-lo.
As lesões só pioraram e agora a da região lombossacra está profunda e com áreas escuras. Ele refere desconforto na região lombossacra, mas no pé não sente nada. O paciente mostra-se “teimoso”, segundo ela, e nos últimos dias não quer comer, nem tomar os medicamentos.
Revisão de sistemas
- Sintomas gerais: inapetência e prostração
- Tórax: tosse produtiva, dispneia leve.
- Abdômen: eventualmente apresenta constipação.
- Sistema geniturinário: apresenta incontinência urinária, ficando com preservativo (Uripen®). Já apresentou 4 episódios de retenção urinária, onde necessitou de sondagem vesical de alívio.
- Sistema endócrino: sem alterações.
- Metabolismo: sem alterações.
- Coluna vertebral e extremidades (sistema locomotor): acamado devido à hemiparesia, não consegue ficar em pé.
- Sistema nervoso: hemiparesia direita (força grau 1 no membro superior e força grau 0 no membro inferior). Leve disartria.
- Exame psíquico e avaliação de condições emocionais: consciente e orientado, mostra-se desanimado e triste. Não quer receber visitas, nem assistir TV ou ouvir rádio. Alguns episódios de choro.
Histórico
História social
O paciente é casado, mora com a esposa e é cuidado continuamente por ela. Os filhos são casados e residem próximos a eles. A esposa já mostra sinais de cansaço e ansiedade. Fala muito, tem dificuldade para escutar orientações da equipe de saúde e refere insônia e compulsão alimentar. Os dois filhos mais velhos auxiliam quando são solicitados. O filho mais jovem não se envolve e raramente visita os pais.
Antecedentes pessoais
Tabagista pesado (40 cigarros/dia há 40 anos) até o primeiro episódio de AVC. Também ingeria uma garrafa de cachaça duas vezes/semana. Hipertensão arterial sistêmica há 26 anos, com tratamento irregular.
Antecedentes familiares
Pai faleceu jovem por neoplasia de pulmão. Mãe era hipertensa e diabética e faleceu por complicações decorrentes destas patologias. Tem quatro irmãos, sendo dois diabéticos e hipertensos.
Medicações em uso
- Hidroclorotiazida: 25mg 1comprimido/dia;
- Enalapril 10 mg: 1 comprimido 12/12h;
Exame Físico
Geral: lúcido, orientado, coerente. Dificuldade de articular as palavras devido à disartria. Hipocorado, mucosas secas e desidratadas. Emagrecido.
Peso: 50kg
Altura: 1,72 m
IMC: 16,9 mk/m²
PA: 150/90 mmHg
FC: 98 bpm
HGT: 108 mg/dL
Tórax:
Aparelho cardiovascular: RR, 2T, bulhas hiperfonéticas, sem sopros
Aparelho respiratório: murmúrio vesilcular presente, ruídos adventícios diminuídos na base direita
Abdômen: sem alterações
Pele: lesões na região lombossacra e calcâneo direito
Região lombossacra: úlcera com aproximadamente 12 cm de diâmetro com áreas desvitalizadas e borda ligeiramente hiperemiada
Calcâneo direito: lesão hiperemiada com cerca de 5 cm de diâmetro, sem solução de continuidade da pele.
Questão 1Escolha simples
Qual é a primeira opção terapêutica para prevenção secundária do AVC?
Dipiridamol 100mg/dia
Ticlopidina 250mg/dia
Clopidogrel 75mg/dia
Ácido acetilsalicílico 100mg/dia
 
Acertou
A primeira opção para prevenção secundária do acidente vascular cerebral é o ácido acetilsalicílico, que pode ser usado em doses de 100 a 300 mg por dia. Doses habituais como 100 mg por dia são efetivas na redução do risco de eventos cerebrovasculares com menor incidência de efeitos adversos como, por exemplo, de eventos hemorrágicos gastrointestinais. Caso ainda exista alguma contraindicação ao uso do ácido acetilsalicílico, pode-se usar o clopidogrel 75 mg por dia. As evidências são limitadas, mas alguns estudos demonstram que o clopidogrel está associado a um menor potencial de efeitos adversos com uma redução da incidência de eventos cerebrovasculares ligeiramente superior ao obtido com o uso do ácido acetilsalicílico.
(LORGA FILHO et al., 2013).
Saiba mais
Definição de AVC: Sinais súbitos e rapidamente evolutivos de déficit neurológico focal ou global com duração maior que 24 horas ou levando à morte, sem outra causa aparente que não a de origem vascular.
Fatores de risco para AVC isquêmico:
	HAS
	Arritmia cardíaca
	Ateroma de vaso supra-aórtico
	Dislipidemia
	Coronariopatia
	Diabetes
	Tabagismo
(BRASIL, 2013)
Questão 2
Escolha múltipla
Elaborando a lista de problemas deste paciente, podem ser incluídos:
 AVC isquêmico
 Demência de origem vascular
 Infecção urinária
 Úlcera de pressão
 Desnutrição
 Hipertensão arterial sistêmica
 Desidratação
 Depressão
 Pneumonia
 Incontinência urinária
 Maus tratos
 
100 / 100 acerto
Não observamos no paciente em questão sinais que sejam sugestivos de maus tratos, infecção urinária ou demência. Em idosos a avaliação nutricional é um dos indicadores essenciais para avaliação da saúde dos indivíduos desta faixa etária. O IMC em idosos é considerado adequado quando está entre 22 e 27 kg/m². O índice de massa corporal deste paciente é de 16,9 kg/m², abaixo do desejado. Por isso foi identificada a desnutrição. No exame físico também observam-se os sinais de desidratação e as lesões na região lombossacra e calcâneo caracterizando a úlcera de pressão. Há um maior risco de depressão em pacientes após um AVC. Cerca de 30% dos pacientes que sofreram AVC terão desenvolvido depressão e, ao final do primeiro ano essa proporção chega a metade destes pacientes. A incontinência urinária e a hipertensão arterial sistêmica podem ser identificadas pelas informações do histórico e da revisão dos sistemas.
Questão 3Escolha simples
Sobre o tratamento da depressão pós-AVC, é correto afirmar que:
A amitriptilina pode ter a vantagem de auxiliar na recuperação motora de pacientes pós-AVC.
O fármaco de escolha é a fluoxetina após o café da manhã, começando com 20mg e se necessário escalonando até 60mg/dia.
Deve-se iniciar o tratamento com amitriptilina em doses baixas, como 25 mg/ noite.
O tratamento medicamentoso mais efetivo é a nortriptilina em altas doses (acimade 75mg/noite), pois auxilia no sono e nas dores crônicas.
A venlafaxina é o fármaco com melhor relação custo-benefício nesta situação.
 
Acertou
Antidepressivos são benéficos no tratamento de depressão pós-AVC e a psicoterapia não parece ser efetiva. A fluoxetina pode ainda ter a vantagem de auxiliar na recuperação motora de pacientes pós-AVC, independentemente da presença de depressão, sendo o fármaco de escolha. Um efeito adverso pertinente para o quadro deste paciente é a possibilidade da fluoxetina reduzir o apetite do paciente promovendo redução do peso que não é desejada em um paciente em que o IMC já está abaixo do ideal. A amitriptilina possui um melhor papel no tratamento da dor pós-AVC e na labilidade emocional. Ao contrário da fluoxetina, a amitriptilina pode proporcionar um aumento do peso corporal, mas seu uso faz necessária a realização de um eletrocardiograma de repouso para afastar a possibilidade de alterações de condução que podem contraindicar o uso desta medicação. Apesar da venlafaxina proporcionar redução dos escores de depressão, o seu custo de tratamento considerando a dose mínima (75mg/dia) é superior a amitriptilina e fluoxetina.
(CRUZ, 2013)
Questão 4Escolha simples
A úlcera de pressão da região lombo-sacra e do calcâneo são classificadas como estágio/grau, respectivamente:
Inclassificável e grau 1
Grau 4 e grau 2
Inclassificável e grau 2
Grau 2 e inclassificável
Grau 4 e grau 1
 
Acertou
Classificação das úlceras de pressão
	Grau/Estágio
	Descrição
	1
	Eritema mantido por mais de 1 hora após alívio da pressão
	2
	Bolha/ruptura da derme
	3
	Destruição de tecido celular subcutâneo/músculo
	4
	Envolvimento ósseo/articular
	Inclassificável
	Presença de escara/tecido necrótico sobre a úlcera. Reavaliação após desbridamento
(NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2007. Acesso em 12 fev. 2014).
Saiba mais
Escaras (úlceras de pressão): Correspondem a uma lesão de pele causada pela isquemia em uma determinada área, devido a uma compressão por uma proeminência óssea durante um tempo prolongado. Quando a úlcera de pressão lesão apresenta uma capa necrótica, geralmente escura, recebe o nome de escara. A úlcera de pressão pode ocorrer em várias regiões, porém os locais mais comuns são: região sacral, região isquiática (principalmente em indivíduos que usam cadeiras de rodas), região trocantérica (parte superior da coxa), calcâneo, tronco, cotovelos e região posterior da cabeça.
(NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2007. Disponível em: http://www.npuap.org/).
Questão 5
Escolha múltipla
Quais os grandes grupos de indivíduos com maior probabilidade de desenvolver úlcera de pressão?
 Lombalgia
 Idosos
 Paciente com incontinência fecal e urinária
 Diabéticos
 Glaucoma
 
100 / 100 acerto
Além da suscetibilidade própria da pele de cada região do corpo, pacientes portadores de diabetes, dentre outras doenças crônicas, assim como condições como a incontinência fecal e urinária e idade avançada tem maior risco no desenvolvimento de úlcera de pressão.
Saiba mais
Apesar da etiologia da úlcera de pressão ser multifatorial, o principal elemento no seu desenvolvimento é a pressão. A intensidade da pressão assim como as características do tecido e a localização da área influenciam o surgimento dessa lesão na pele. Quando a pressão exercida sobre a pele é superior a 32 mmHg, há o colapso dos capilares, resultando em anóxia tecidual. As posições supinas ou sentadas são as de maior potencial para alcançar o nível de pressão necessária para o fechamento dos capilares.
A tolerância tecidual é dada pela força de cisalhamento e de fricção, além da umidade e do estado nutricional. Algumas doenças podem promover uma maior vulnerabilidade ao desenvolvimento das úlceras, como é o caso das patologias que reduzem a mobilidade. Por outro lado, a depleção de proteínas e nutrientes, como pode ser encontrado em indivíduos muito idosos e pacientes com caquexia neoplásica aumenta o risco de desenvolvimento de úlcera de pressão por reduzir a capacidade de recuperação dos tecidos.
A úlcera de pressão pode ocorrer em várias regiões. A pele que se localiza sobre proeminências ósseas tem um de maior risco para o desenvolvimento de úlcera de pressão pela maior intensidade das forças neste local. As regiões mais suscetíveis ao desenvolvimento de úlcera de pressão são a região sacral, região isquiática (principalmente em indivíduos que usam cadeiras de rodas), região trocantérica (parte superior da coxa), calcâneo, tronco, cotovelos e região posterior da cabeça.
Questão 6
Escolha múltipla
Quais tratamentos/procedimentos indicados para a úlcera de pressão da região sacral deste paciente?
 Primeiro aplicar hidrogel, para que as áreas infectadas sejam tratadas efetivamente.
 Prescrever baclofeno para diminuir a espasticidade.
 Orientar mudança de decúbito de 2 em 2 horas.
 Orientar colocar colchão piramidal ou colchão d’água.
 Iniciar o tratamento com o desbridamento, seja cirúrgico ou químico (papaína) e, após a retirada da crosta (área escura), classificar a lesão e fazer o plano terapêutico.
 
100 / 100 acerto
Uma vez diagnosticada a úlcera de pressão e seus fatores causais, são instituídas medidas clínicas que, em casos de úlceras precoces, levam à sua cicatrização ou à melhora das condições locais, permitindo um tratamento cirúrgico adequado. Tais medidas incluem o alívio da pressão, a redução de espasticidade e a melhora das condições locais por meio de desbridamento e curativos.
	Alívio da pressão: a pressão contínua é o fator mais importante na origem das úlceras de pressão. O alívio da pressão é conseguido com a instituição de um regime de mudança da posição no leito a cada 2 horas. Colchões/almofadas especiais também auxiliam na tarefa ao distribuir, de maneira mais uniforme, a pressão pela superfície do corpo do paciente. Alguns exemplos são colchões d’água, colchão piramidal, colchões com gel ou ar em seu interior, além de microesferas em movimento constante. Todos estes aparatos melhoram as condições de cuidado ao paciente acamado, mas, isoladamente, não evitam o desenvolvimento de úlceras. Contra eles, pesam o custo elevado e a dificuldade de limpeza e manutenção.
	Espasticidade/ posições viciosas: a presença de contraturas em flexão dos membros dificulta o posicionamento do paciente no leito, inviabilizando, em alguns casos, as mudanças constantes de decúbito. A espasticidade é frequentemente observada em pacientes portadores de lesões medulares, sendo responsável por aumentar a fricção contra o leito e propiciar o surgimento de lesões. O tratamento medicamentoso é realizado com drogas como o baclofeno e o diazepam. Pacientes portadores de espasticidade refratária ao tratamento podem ser beneficiados com a aplicação de toxina botulínica, fenol ou mesmo de rizotomias e tenotomias para liberação de articulações.
	Cuidados locais/ curativos: não existe um tipo de curativo ideal para todos os tipos de úlcera. A indicação depende da profundidade, quantidade de secreção, presença de infecção e tecido necrótico. O objetivo comum a todos os curativos é promover um leito limpo com tecido de granulação e pouca secreção. Nenhum curativo substitui os desbridamentos cirúrgicos, apesar de serem potentes aliados no cuidado ao paciente acamado.
Saiba mais
Exemplos de curativos:
	Curativos plásticos adesivos (Tegaderm®, Opsite®): agem diminuindo o atrito e isolando a ferida de modo a minimizar a contaminação. Promovem um ambiente úmido. Podem ser utilizados em úlceras graus I, II e III com pouca secreção e rasas.
	Hidrocoloide/hidrogel: agem de modo similar aos curativos plásticos, possuindo as mesmas indicações. Também são utilizados como protetores em bordas de lesões instaladas ou como adjuvantes na profilaxia do surgimento de úlceras em pacientes com a pele frágil.
	Alginato: curativo derivado de algas marinhas. É aplicado em feridas com secreção abundante na presença ou não de infecção.
	Desbridamento químico (papaína, Fibrase®): curativos que contêm enzimas e podem ser utilizados para auxiliar a remoçãode tecido necrótico de leito de úlceras. Suas desvantagens incluem o tempo de ação, o custo e a dor à aplicação (papaína).
	Curativo a vácuo (VAC System): esponja de célula aberta ligada a bomba a vácuo que gera pressão negativa no leito da ferida. Promove diminuição do edema, aumento do tecido de granulação e do clearance de bactérias ao aumentar o fluxo sanguíneo. Apesar do alto custo, sua aplicação propicia diminuição do custo hospitalar ao abreviar o tempo entre o desbridamento e o fechamento da lesão.
Questão 7
Escolha múltipla
Em que situações pode ser realizado tratamento cirúrgico de uma úlcera de pressão?
 Espasmos controlados
 Úlceras graus III e IV
 Pacientes sem infecções
 Pacientes clinicamente estáveis
 Úlceras inclassificáveis
 Pacientes com adesão adequada ao tratamento clínico
 
16 / 100 acerto
O tratamento cirúrgico de uma úlcera de pressão é realizado em condições especiais obtidas após a instituição do tratamento clínico e a melhoria das condições do paciente. As condições ideais para a realização da cirurgia são:
	Úlceras graus III/IV (grau II falha do tratamento clínico)
	Paciente clinicamente estável
	Espasmos controlados
	Sem infecção
	Adesão ao tratamento clínico
Objetivos do Caso
Rever aspectos do diagnóstico, tratamento e fatores associados a úlceras de pressão em pacientes com sequelas de acidente vascular cerebral