Dispneia aguda em paciente com sequela de AVC

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Dispneia aguda em paciente com sequela de AVC
Lourdes solicita visita domiciliar para seu marido Paulo por apresentar falta de ar há cerca de 1 dia. O mesmo já possui acompanhamento domiciliar pela equipe de saúde da família por estar restrito ao leito após sequela de Acidente Vascular Cerebral.
Publicado em 31 de Março de 2014
Autores Milena Rodrigues Agostinho
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Bárbara Heather Lutz, Everton José Fantinel
Você já respondeu todas as 5 questões deste caso.
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RECOMEÇAR
Paciente
Negro
 
P.F.S.
 
70 anos
Pedreiro
Anamnese
Queixa principal
Idoso com dificuldade para respirar.
Histórico do problema atual
P.F.S., 70 anos, apresenta tosse produtiva há 2 dias com sensação de dispneia há 1 dia. Queixa-se de calafrio, porém sem febre. Lourdes a esposa percebe que o marido apresenta esforço para respirar como se estivesse cansado, o que a motivou a solicitar uma visita domiciliar, visto que o “resfriado” está piorando. Quadro iniciou há 5 dias com tosse seca, coriza nasal, porém sem dispneia ou febre.
Revisão de sistemas
Sem alteração de sono ou mudança de comportamento, nega precordialgia prévia a dispneia ou dor torácica. Sem alterações em demais sistemas.
Histórico
Antecedentes pessoais
P.F.S está acamado há 2 anos após sequela de AVC (hemiplegia esquerda). Apresenta insuficiência cardíaca sistólica com fração de ejeção normal e HAS, porém não aderia ao tratamento antes do AVC. Ex-tabagista. A esposa é sua cuidadora e é responsável por fornecer os medicamentos na hora adequada “Você já me disse que o coração do meu marido estava ficando grande. Agora eu não esqueço o remédio, doutor!”. Apresentou internação há 1 ano por osteomielite sacral, quando a equipe de saúde da família iniciou o acompanhamento domiciliar.
Medicações em uso
- Enalapril 20 mg de 12 em 12 horas
- Hidroclorotiazida 25 mg/dia
- Anlodipino 10 mg/dia
- AAS 100 mg/dia
- Sinvastatina 40 mg/dia
Antecedentes familiares
- Mãe apresentava HAS, falecida aos 70 anos por AVC.
- Pai morreu com 50 anos de ataque do coração.
Exame Físico
− Geral: regular estado geral, lúcido orientado e coerente, hidratado, acianótico.
Tax: 37,8ºC;
− PA: 110/80 mmHg;
− SpO2: 89%;
− FC: 140 batimentos por minuto;
− FR: 30 movimentos respiratórios por minuto;
− Ap. Cardiovascular: 2 tempos, ritmo regular, sem sopro, sem alteração de ictus. Ausência de turgência jugular ou edema de membros inferiores.
- Ap. Respiratório: ausência de desvio da traqueia. Presença de tiragem intercostal e utilização de musculatura acessória, presença de frêmito toracovocal aumentado em tórax direito inferior, crepitantes finos inspiratórios em base inferior de tórax direito, ausência de sibilos.
− Abdome: normotenso, depressível, sem organomegalias, RHA presentes.
Questão 1
Escolha múltipla
Quais achados sugerem sinal de gravidade no Sr. Paulo?
 taquipnéia
 confusão mental
 taquicardia
 Saturação de oxigênio menor que 92%
 Tosse produtiva
 
100 / 100 acerto
Diante de um quadro de dispneia em primeiro lugar deve-se avaliar sinais e sintomas que sugiram gravidade com necessidade de avaliação em emergência, como:
- taquipnéia > 30 rpm
- bradipnéia < 12 rpm
- taquicardia > 130 bpm
- pressão arterial < 90/60 mmHg
- saturação de oxigênio < 92% ou cianose central
- novo episódio de confusão mental
- grande esforço respiratório com utilização de musculatura acessória e tiragem
- dor em pontada unilateral que aumenta com respiração, sugerindo característica clínica de uma embolia pulmonar ou pneumotórax.
- apresentação recente de arritmia cardíaca ou suspeita de IAM.
Para avaliar episódio de confusão mental, pode-se perguntar ao familiar se o paciente apresentou mudança do comportamento, agitação, alucinação, bem como desorientação em relação a tempo e espaço.
Questão 2Escolha simples
As características clínicas de Paulo sugerem dispneia decorrente de uma Pneumonia Adquirida na Comunidade. Frente a um diagnóstico de pneumonia e o estado clínico do Sr. Paulo aonde esse paciente deve ser tratado?
Paciente pode ser acompanhado pela equipe saúde da família visto que uma PAC com CRB-65 de 2 pode ser manejada ambulatoriamente após estabilização clínica.
Paciente pode receber atendimento domiciliar após estabilização clínica na emergência, se tiver possibilidade de acompanhamento por equipe de Atenção Domiciliar no modelo AD2 ou AD3.
Paciente necessita encaminhamento para emergência para internação na UTI devido a alto risco de mortalidade em idosos com pneumonia.
Paciente deve ser encaminhado para emergência, sem a menor possibilidade de atendimento domiciliar para um paciente com PAC.
 
Acertou
Diversos fatores devem influenciar na decisão do local de tratamento de PAC, em especial a presença de sintomas de gravidade, faixa etária extrema e presença de multimorbidades. Neste caso, Sr. Paulo apresenta taquipnéia (FR>30) com sinais de esforço respiratório ao utilizar musculatura acessória para alivio, necessitando, portanto avaliação na emergência. Porém, em algumas situações o paciente não apresenta critérios claros de gravidade, colocando o médico em dúvida sobre o local para iniciar o tratamento de uma possível Pneumonia Adquirida na Comunidade. Para auxiliar na decisão do local de tratamento de um paciente com PAC podemos usar o modelo de estratificação de risco CURB-65 sugerido pela Sociedade Britânica do Tórax.
C = confusão mental (escore ≤ 8 no abbreviated mental test);
U = ureia > 50 mg/dL;
R (respiratory rate) = frequência respiratória ≥ 30 ciclos/minuto;
B (blood pressure) = PA sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg;
65 = idade ≥ 65 anos.
A forma simplificada CRB-65, sem avaliação de ureia, possibilita avaliação de prognóstico de forma mais prática em ambiente de atenção primária conforme a pontuação de 0 a 4.
Cada variável do escore representa 1 (um) ponto e a soma das variáveis dará uma estimativa da mortalidade e do local mais adequado para o tratamento. Assim, se o escore ficar em 0 ou 1, o paciente pode seguir sendo acompanhado ambulatorialmente porque a mortalidade é baixa. Se o resultado for igual a 2 pontos, a mortalidade é intermediária, nesse caso, deve-se avaliar a necessidade de tratamento hospitalar. Já nos casos em que a pontuação for 3 ou mais, a mortalidade é alta, demandando a hospitalização do paciente em caráter urgente.
	Fonte: CORREA, Ricardo de Amorim et al., 2009.
	
Questão 3
Escolha múltipla
Quais os diagnósticos de maior probabilidade em um paciente idoso e acamado com dispneia aguda?
 Pneumonia
 Anemia
 Insuficiência Cardíaca
 Hipotireoidismo
 Infarto Agudo do Miocárdio
 
100 / 100 acerto
Todas essas situações podem causar dispneia em um idoso acamado. Porém, em se tratando de um episódio agudo, deve-se pensar nos diagnósticos mais prováveis como: insuficiência cardíaca, infecção respiratória e IAM. O exame físico e história clínica são fundamentais para direcionar a suspeita diagnóstica devendo-se atentar para sinais e sintomas como: dor precordial antes do episódio de dispneia, tosse, presença de febre, sibilos, crepitantes, edema de membros inferiores, etc.
Causas de Dispneia Aguda
- Problemas Cardiovasculares:
- Infarto Agudo do Miocárdio
- Embolia Pulmonar
- Arritmia
- Insuficiência Cardíaca
- Respiratórios
- Asma
- Pneumonia
- Inalação de corpo estranho
- Pneumotórax/pneumotórax hipertensivo
- Exacerbação de DPOC
- Derrame pleural
- Tromboembolismo pulmonar
- Miscelânea
- Anemia
- Hipotireoidismo / Hipertireoidismo
- Transtornos psicogênicos
- Acidose Metabólica
- Farmacológica
Sr. Paulo apresentou melhora clínica significativa após manejo na emergência e início de antibioticoterapia. O médico assistente do hospital entra em contato com a equipe do Melhor em Casa para seguir o tratamento via internação domiciliar.
Questão 4Escolha simples
Sobre o programa Melhor em Casa, está correto afirmar que:
Pessoas com quadros agudos não deveriam ser acompanhados assistência domiciliar devido ao risco de mortalidade.
As equipes das modalidades AD2e AD3 são requisitadas exclusivamente após atendimento hospitalar
A modalidade AD1 é prestada pela equipe de atenção primária.
 
Acertou
A organização da Assistência Domiciliar no âmbito do SUS é definida a partir de características do paciente e do tipo de cuidado de atenção e procedimentos que o mesmo necessita. Para inclusão de uma pessoa na Assistência Domiciliar é necessária a presença de um cuidador e o consentimento do mesmo e/ou da família.
O atendimento na modalidade AD1 é de responsabilidade das equipe de atenção básica e destina-se as pessoas que possuam problemas de saúde compensados e com dificuldade ou impossibilidade de locomoção até uma unidade de saúde. Essas pessoas necessitam cuidado com menor frequência e menor necessidade de recursos de saúde. Essa forma de prestação de assistência é realizada pela equipe da Estratégia Saúde da Família, por meio de visitas regulares.
A modalidade AD2 inclui as pessoas com problemas de saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde e que necessitem de maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento contínuo. Os procedimentos que se enquadram nesta modalidade de atenção domiciliar incluem, por exemplo, a realização de curativos complexos, drenagem de abscesso, adaptação do usuário ou cuidador ao uso de dispositivo de traqueostomia, acompanhamento domiciliar pós-operatório e adaptação do usuário ao uso de sonda e ostomias.
Os cuidados na modalidade AD2 podem ser solicitados pela equipe assistente de atenção primária, conforme organização estabelecida no município, bem como solicitado acompanhamento através da atenção secundária e terciária.
Podem ser incluídas na modalidade AD3 com problemas de saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde, mas que necessitam de uma maior frequência de cuidados e procedimentos de maior complexidade. Para a inclusão do usuário nesta modalidade é essencial que o mesmo atenda uma das situações admitidas como critério de inclusão para cuidados na modalidade AD2 e a necessidade de suporte ventilatório não invasivo, diálise peritoneal ou paracentese.
Os cuidados nas modalidades AD2 e AD3 são prestados pela Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) e pela Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP) e pode ser solicitada por diferentes serviços de rede de atenção.
(BRASIL, 2013a, 2013b)
Evolução do caso
Sr. Paulo foi acompanhado diariamente pela equipe AD2 para avaliar evolução do quadro com antibioticoterapia via oral e controle de sinais vitais. Após término do tratamento, a equipe da estratégia saúde da família foi contatada para seguir o atendimento de Sr. Paulo, que agora está compensado.
Questão 5Escolha simples
Qual a alternativa incorreta no seguimento da assistência domiciliar do Sr. Paulo?
Avaliar sobrecarga do cuidador.
Prevenção de úlcera de pressão
Possibilidade de alta da assistência domiciliar visto que paciente não apresenta quadro agudo.
Vacinação para pneumococo a cada 5 anos e influenza anual.
 
Acertou
Sr. Paulo apresenta condição que o incapacita a ir a unidade de saúde e deve seguir acompanhamento por assistência domiciliar. Em pacientes estáveis, na modalidade AD1 essas visitas devem ser realizadas no mínimo uma vez por mês, porém podem ocorrer em maior frequência de acordo com a necessidade. A equipe multiprofissional da atenção primária com o apoio do NASF deve trabalhar conjuntamente para atender as diversas demandas que surgem no atendimento domiciliar como prevenção de ulcera de pressão, revisão de adesão medicamentosa, hidratação, dieta adequada e higiene. A equipe também deve atentar a sobrecarga do cuidador, que pode ser identificada por sintomas de depressão, ansiedade, diminuição do cuidado com a pessoa ou aumento de consultas na unidade. O cuidador deve receber suporte por meio de escuta qualificada e participação em grupo de cuidadores. Algumas vezes será necessário rediscutir suas funções no cuidado do paciente acamado e dividir alguma responsabilidade com outros familiares. Idosos acamados devem receber vacina contra vírus influenza anual e pneumococo a cada 5 anos. O uso das vacinas reduz a incidência e mortalidade pelas doenças.
Objetivos do Caso
Identificar as potenciais causas de dispneia aguda e rever a avaliação de gravidade em um idoso com pneumonia.