0- MODELO DE ESTUDO DE CASO - Hidroterapia

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TRATAMENTO HIDROTEURAPÊUTICO EM PACIENTE COM HÉRNIA 
Prof. Leonardo Chrysostomo
Nome: Luciane Nascimento de Mello
Disciplina: Hidroterapia
Período: 6º
Curso: Fisioterapia
1) Descrição da situação problema 
Paciente Noir de Mello, sexo masculino, com 45 anos, casado, queixa principal, o paciente relata dor na região lombar. Na HDP relata que 30 anos atrás estava jogando futebol, rompeu o ligamento cruzado anterior (LCA) e fez cirurgias e também fez cirurgia no ouvido. Na sua história atual, relata que há 10 anos atrás, durante o trabalho, ele estava carregando peso e sentiu travar a coluna lombar. Ainda relata que faz uso de medicamento para aliviar a dor cloridrato de ciclobenzaprina – 5 mg, ao qual explica que só ingere o medicamento quando sente dor no local. Em sua história social, relatou-se que o paciente não é tabagista e nem etilista. Não é hipertenso, não tem diabetes.. Sua estatura é de 1,73 metros e 72 kg. Paciente apresentou exames complementares: Ressonância Magnética (RM) da coluna lombo-sacra. Os resulltados apresentados neste exame foram: osteofitos anteriores em L4 e L5; discopatia degenerativa L4-L5 e L5-S1; protrusão discal mediana L4-L4 comprimindo o saco dural com sinais de rotura do anel fibroso; protrusão discal mediana em L5-S1 comprimindo o saco dural.
Durante a avaliação da dor paciente referiu dor fisgada e o grau da dor 4.(conforme escala de Borg da dor de 1 a 10) na região lombar.
Na inspeção geral foi observada alteração do estado geral de saúde: paciente estressado e desmotivado para realizar atividades. No estado geral da pele, não há alterações cutâneas ou articulares, não há presença de curativos, fixadores, somente cicatrizes no joelho direito e ouvido esquerdo.
Durante a palpação, houve presença de dor na contratura muscular na região lombar (paravertebrais). O teste de sensibilidade foi realizado com o auxílio de estesiômetro e apresenta normal na região lombar.
2) Levantamento de dados 
O diagnóstico fisioterápico para este paciente: dor na região lombar; estresse; aumento de tensão da musculatura paravertebral; diminuição da ADM e força muscular na coluna lombar; diminuição da flexibilidade dos músculos quadríceps, isquiotibiais e paravertebrais; fraqueza muscular abdominal; alteração postural e dificuldade em realizar AVD’s.
Os objetivos do tratamento hidroterápico foram: aliviar a dor, diminuir o estresse, diminuir a tensão da musculatura paravertebral, melhorar a ADM, ganhar a força muscular, melhorar a flexibilidade, fortalecer a musculatura abdominal, minimizar as alterações posturais e orientar AVD’s.
Contudo, as condutas realizadas na água foram: caminhada de aquecimento e deslocamento lateral para facilitar alongamentos e também para trabalhar a flexibilidade geral.
Degani (1998) cita como benefícios terapêuticos em água aquecida: prevenção de deformidades, de atrofias e da piora do quadro do paciente; estimulação do equilíbrio, da noção de esquema corporal, da propriocepção e da noção de espaço; e facilitação das reações de endireitamento e equilíbrio. Segundo Kates e Hanson (1998) exercícios em água aquecida promovem benefícios terapêuticos como: melhora da flexibilidade; fortalecimento muscular; facilitação do ortostatismo e da marcha; diminuição do tônus; e trabalho da coordenação motora global, da agilidade e do ritmo.
3) Descrição da solução proposta para o problema
3.1) Detalhamento das etapas necessárias para a sua proposta 
As aulas devem ser praticadas pelo menos três vezes na semana, sendo que o nível da água da piscina deva ficar aproximadamente nos ombros, com isso possibilitará a diminuição do impacto muscular e das articulações e o peso do corpo diminuirá em até 90%.
-Relaxamento - Degani (1998) cita como benefícios terapêuticos em água aquecida: prevenção de deformidades, de atrofias e da piora do quadro do paciente; estimulação do equilíbrio, da noção de esquema corporal, da propriocepção e da noção de espaço; e facilitação das reações de endireitamento e equilíbrio.
- Método Bad Ragaz (relaxamento) - o paciente é posicionado em decúbito dorsal, com auxílio de flutuadores ou “anéis” no pescoço, pelve e tornozelos, tornando a técnica também conhecida como “método dos anéis”. Segundo Ipsen, o objetivo da técnica era promover a estabilização do tronco e das extremidades através de padrões de movimentos básicos, que se resistidos, seriam realizados de acordo com os planos anatômicos. Têm como objetivos: reduzir tônus muscular; realizar pré-treinamento de marcha; melhorar a estabilização do tronco; fortalecer a musculatura e melhorar a amplitude articular.
 
- Os exercícios de alongamento (Método Watsu) - esta técnica aplica os alongamentos e movimentos do shiatzu zen na água, incluindo alongamentos passivos, mobilização de articulações e “hara-trabalho”, além de pressão sobre “tsubos” (acupontos) para equilibrar fluxos de energia por meio dos meridianos (caminhos de energia).
Exercícios de fortalecimento muscular
3.2) Descrição de elementos necessários à sua proposta 
Espaguete – auxilia o paciente em exercícios que necessitam flutuação
Flutuadores – também auxiliam o paciente para a flutuação, porém são feitos especificamente para partes do corpo como membros inferiores e superiores, tronco e cabeça.
4) Justificativas que embasam a solução escolhida 
A hidroterapia se apresenta a melhor opção de tratamento para pacientes com hérnia de disco lombar, devido a água possuir propriedades físicas que a torna aplicável terapeuticamente como: gravidade específica, densidade, pressão hidrostática e flutuação. Quando o indivíduo adentra na água, o seu corpo reage aos efeitos proporcionados por essas propriedades. Ocorre uma diminuição da força da gravidade, ocasionada pela ação de empuxo da flutuação, o que permite ao paciente realizar exercícios em um ambiente onde as cargas compressivas são reduzidas consideravelmente, diminuindo assim o impacto sobre as articulações, tornando consequentemente a pressão intradiscal também diminuída.
No estudo de Coelho, Cordeiro e Vidotto (2012) foi realizado um tratamento hidroterapêutico, com um total de vinte e duas sessões, realizadas duas vezes por semana, com duração de 50 minutos cada em um paciente de 45 anos de idade. O objetivo do estudo foi comprovar a eficácia do tratamento hidroterapêutico em um paciente com diagnóstico clínico de hérnia de disco lombar, assim como estudar os seus efeitos. Ao término de todas as sessões, o paciente foi reavaliado e foram constatados os seguintes resultados: aumento da amplitude de movimento, aumento da força muscular, alívio da dor, diminuição do estresse, melhora da flexibilidade. O paciente relatou ainda uma considerável melhora na realização de suas atividades de vida diárias, assim como uma maior disposição para as mesmas.
Neves (2012) selecionou em seu estudo 24 pacientes portadores de hérnia de disco lombar, que foram divididos em dois grupos de 12 cada, sendo que o Grupo I foi formado por pacientes submetidos à hidroterapia convencional e o Grupo II formado por pacientes submetidos à hidroterapia convencional associada à técnica de Watsu, onde foi realizado um total de 20 sessões para cada grupo. Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da técnica de Watsu em portadores de hérnia de disco lombar. O teste de Laségue foi utilizado para se avaliar o ganho de amplitude de movimento dos pacientes, sendo que na avaliação inicial, a média de amplitude de movimento para flexão de quadril foi 48o . Após a décima sessão, os pacientes submetidos à técnica de Watsu tiveram uma média de 71o , enquanto que na hidroterapia a média ficou em torno de 62o . Após a vigésima sessão, já com a maioria dos pacientes bem alongados e sem dor, a média de amplitude naqueles submetidos ao Watsu foi de 88o , enquanto que na hidroterapia, esse número ficou aproximadamente em 79o . Após as primeiras 10 sessões, foi possível constatar uma melhora significativa no quadro sintomatológico dos pacientes, no entanto a melhoradesse quadro foi mais acentuada naqueles que realizaram a hidroterapia convencional associada à técnica de Watsu, em que os pacientes relataram melhora da dor, formigamento, falta de força e dormência. Após 10 sessões, 66,7% dos pacientes submetidos à técnica Watsu deixaram de manifestar qualquer tipo de sintomatologia dolorosa, contra 50% dos que realizaram apenas a hidroterapia convencional. Após a vigésima sessão, os pacientes relataram uma maior melhora do quadro sintomatológico em comparação as dez primeiras sessões. A hidroterapia convencional associada à técnica de Watsu se manteve a mais eficaz, com 91,6% dos pacientes relatando uma melhora total de seu achado clínico. A hidroterapia convencional representou uma melhora total do achado clínico em 66,7% dos pacientes. Para o tratamento da hérnia de disco lombar há dois modos distintos: o tratamento conservador, em que o paciente é submetido ao repouso, uso de antiinflamatórios, manipulações e outros recursos da fisioterapia, para assim evitar a intervenção cirúrgica, e o tratamento cirúrgico seguido de reabilitação, onde a fisioterapia intervém de forma imprescindível (MANNICHE, 1993)
Wajchemberg et al. (2002) avaliaram três atletas, competitivos nacionalmente, todos do sexo masculino, com a idade média de 26,6 anos (17 a 38 anos), submetidos a tratamento cirúrgico de hérnia discal lombar, com o objetivo de avaliar os resultados do protocolo de reabilitação com base em hidroterapia aplicado a estes pacientes, protocolo este iniciado na primeira semana após a cirurgia. Os atletas iniciaram a reabilitação na água com curativo adesivo impermeável sobre os pontos cirúrgicos. O tratamento foi realizado diariamente, com um tempo médio de 90 minutos por sessão, chegando a um total de 13 semanas. Os atletas foram avaliados através de escalas visuais analógicas em 5 ocasiões: no pré-operatório e nos 4 meses seguintes. Essas escalas variam de 0 a 10, ou seja, de 0% a 100%, onde o valor máximo equivale ao normal exceto na intensidade de dor. Foram verificados 4 parâmetros: frequência de prática esportiva, nível de atividade esportiva, atividades de vida diária (AVD) e intensidade da dor. As análises dos casos, de forma conjunta, indicaram que as atividades de vida diária (AVD) apresentaram uma média de 21,6% da frequência máxima no período pré-operatório, chegaram a 43,3% no 1o mês, 84% no 3o mês 99,3% no 4o mês após a cirurgia. Em relação à dor, a média da sua intensidade no período pré-operatório foi de 83%, sendo que este sintoma foi totalmente resolvido em dois casos, um no 2o mês e o outro no 3o mês. No terceiro caso o paciente apresentou 1,3% da intensidade máxima da dor após o 4 o mês. No parâmetro frequência da prática esportiva, a média foi de 10% da intensidade no pré-operatório, aumentou para 40,6% no 1o mês. No 4o mês os atletas já praticavam a atividade esportiva com uma frequência de 84,6% do normal. A média do 12 parâmetro nível da atividade esportiva foi de 10% daquele estabelecido pelos atletas antes do inicio dos sintomas, atingindo 50% no 3o mês e 88,3% no 4o mês.
Da leitura dos diversos autores, pode-se concluir que a utilização da hidroterapia no tratamento da hérnia de disco lombar, acarreta uma série de benefícios aos pacientes submetidos a este recurso da fisioterapia. Através da ação dos efeitos das propriedades físicas da água na piscina terapêutica, a hidroterapia diminui os níveis de dor, reduz as forças de compressão articular, diminuindo assim a pressão intradiscal e propicia um grande relaxamento muscular. Há uma percepção de ausência de peso no ambiente aquático, o que parece reduzir consideravelmente a proteção muscular do corpo, resultando na diminuição do espasmo muscular. Portanto, os pacientes com hérnia de disco lombar que não conseguem realizar exercícios no solo, tem na hidroterapia a melhor opção de tratamento, onde se demonstra resposta quase imediata, proporcionando melhora nas atividades de vida diária e uma consequente melhora na qualidade de vida.
5) Indique as fontes de consulta e/ou referências bibliográficas que foram utilizadas em sua proposta de solução para o problema. Utilize as normas da ABNT.
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