revisão integrativa etapa inicial do processo de validação de diagnostico de enfermagem

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Artigo Revisão
Revisão integrativa: etapa inicial do processo de validação de
diagnóstico de enfermagem*
Integrative literature review: the initial step in the validation process of nursing diagnoses
Revisión integradora: etapa inicial del proceso de validación del diagnóstico de enfermería
Daniele Alcalá Pompeo1, Lídia Aparecida Rossi2, Cristina Maria Galvão2
RESUMO
O diagnóstico de enfermagem é a segunda etapa do processo de enfermagem e pode ser considerada uma fonte de conhecimento científico para
a enfermagem, tornando-se fundamental para o planejamento e implementação de intervenções eficazes que proporcionem a melhoria da
assistência prestada ao paciente. A revisão integrativa é um método de pesquisa que permite reunir e sintetizar as evidências disponíveis sobre
o tema investigado. Assim, o presente artigo teve como objetivo apresentar a revisão integrativa da literatura como etapa inicial do processo
de validação de diagnóstico de enfermagem. Por meio de um exemplo, apresentam-se aspectos importantes na construção da revisão
integrativa e as contribuições deste método para aperfeiçoar e legitimar os diagnósticos de enfermagem descritos pela Taxonomia II da North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA), contribuindo para sua capacidade de generalização e de predição, visando à proposição
de diretrizes para o cuidado.
Descritores: Diagnóstico de enfermagem; Pesquisa em enfermagem; Enfermagem
ABSTRACT
Making nursing diagnoses is the second step of the nursing process. It is a source of nursing knowledge and essential for the planning and
implementing of effective nursing interventions that promote quality nursing care. Integrative literature review is a research method that
allows for gathering and synthesizing available evidence about a topic. Thus, the purpose of this review was to argue that integrative
literature review is the initial step in the nursing diagnoses validation process. Important aspects in conducting integrative literature reviews
are presented through an example, including their contributions to refine and validate nursing diagnoses proposed by the North American
Nursing Diagnosis Association International�s (NANDA-I) Taxonomy II, which can guide the planning and implementation of quality
nursing.
Keywords: Nursing diagnosis; Nursing research; Nursing
RESUMEN
El diagnóstico de enfermería es la segunda etapa del proceso de enfermería y puede ser considerada como una fuente de conocimiento
científico para la enfermería, haciéndose fundamental para la planificación e implementación de intervenciones eficaces que proporcionen la
mejoría de la atención prestada al paciente. La revisión integradora es un método de investigación que permite reunir y sintetizar las evidencias
disponibles sobre el tema investigado. Así, en el presente artículo se tuvo como objetivo presentar la revisión integradora de la literatura como
etapa inicial del proceso de validación del diagnóstico de enfermería. Mediante un ejemplo, se presentan aspectos importantes en la construcción
de la revisión integradora y las contribuciones de este método para perfeccionar y legitimar los diagnósticos de enfermería descritos por la
Taxonomía II de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), contribuyendo a su capacidad de generalización y de
predicción, visando a la proposición de directivas para el cuidado.
Descriptores: Diagnóstico de enfermería; Investigación en enfermería; Enfermería
Autor Correspondente: Daniele Alcalá Pompeo
R. Fco. Antônio dos Santos, 125 - Apto. 21 - Jd. Panorama - São José do Rio Preto (SP), Brasil
Cep: 15091-230 E-mail: dalcala@eerp.usp.br
Artigo recebido em 16/05/2008 e aprovado em 07/08/2008
Acta Paul Enferm. 2009;22(4):434-8.
1 Estudo baseado na dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo � USP � Ribeirão Preto (SP), Brasil, 2007, tendo apoio financeiro Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES).
2 Mestre em Enfermagem; Professora do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Paulista � UNIP � Campus São José do Rio Preto - São José
do Rio Preto (SP), Brasil.
3 Professor Associado do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP
� Ribeirão Preto (SP), Brasil.
Acta Paul Enferm. 2009;22(4):434-8.
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INTRODUÇÃO
O diagnóstico é a segunda etapa do processo de
enfermagem e pode ser considerado uma fonte de
conhecimento científico para a profissão, tornando-se
fundamental para o planejamento da assistência ao paciente.
Esta etapa é válida quando representa realmente o
problema inferido pelos enfermeiros. As publicações sobre
validação de diagnósticos de enfermagem se tornaram
muito freqüentes em meados da década de 1990, quando
se observa uma preocupação em aperfeiçoar e legitimar
os diagnósticos descritos pela Taxonomia da North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA) e em
aumentar sua capacidade de generalização e predição.
Na literatura há vários modelos de validação de
diagnósticos de enfermagem, contudo, os mais utilizados
são os propostos por Fehring(1), que se baseia na obtenção
de opiniões de peritos para determinar ou não se as
características definidoras são indicativas de um diagnóstico.
Segundo o autor, anteriormente à realização do processo
de validação deve ser realizada uma revisão de literatura,
visando buscar suporte teórico para a efetivação das fases
seguintes.
A utilização dos princípios da Prática Baseada em
Evidências (PBE) para fundamentar as decisões
diagnósticas tem sido discutida na literatura(2). A PBE
emergiu da necessidade de minimizar a lacuna existente
entre os avanços científicos e a prática clínica. Essa
abordagem envolve a delimitação do problema, busca e
avaliação crítica das evidências disponíveis, implantação
das evidências na prática clínica e a avaliação dos
resultados obtidos. A competência clínica do profissional
de saúde e as preferências do paciente são também
aspectos importantes e devem ser considerados na tomada
de decisão sobre a assistência à saúde(3).
A tomada de decisão é um ponto chave na PBE e
envolve a integração entre a habilidade clínica do
profissional, as evidências oriundas de pesquisas e as
preferências do paciente(4). A PBE pode contribuir para
a acurácia diagnóstica, já que prevê a busca de resultados
de pesquisas e a avaliação das evidências encontradas em
relação à validade das associações e o poder de
generalização entre as manifestações apresentadas pelo
paciente e o diagnóstico de enfermagem atribuído(2).
A PBE motivou o desenvolvimento de métodos de
revisão de literatura, os quais têm como principal
propósito buscar, avaliar criticamente e sintetizar as
evidências disponíveis do tema investigado, dentre estes
se destacam a revisão sistemática, a meta-análise e a revisão
integrativa(5). A revisão sistemática é um método de
pesquisa que tem como princípio geral a exaustão na busca
dos estudos relacionados à questão clínica formulada,
seguindo método rigoroso de seleção, avaliação da
relevância e validade das pesquisas encontradas. Tem sido
recomendado que os estudos incluídos neste tipo de
revisão tenham delineamento de pesquisa experimental,
ou seja, que se caracterizem como ensaios clínicos
randomizados controlados (ECRC). Quando os estudos
incluídos na revisão sistemática apresentam a mesma
questão clínica e população, implementam e mensuram a
intervenção da mesma forma e na sua elaboração os
autores utilizaram o mesmo delineamento de pesquisa, a
meta-análise pode ser empregada. Na meta-análise,
utilizam-se métodos estatísticos para combinar e reunir
os resultados de múltiplos estudos primários, melhorando
a objetividade e validade dos resultados(5-6).
A revisão integrativa é um método de revisão mais
amplo, pois permite incluir literatura teórica e empírica
bemcomo estudos com diferentes abordagens
metodológicas (quantitativa e qualitativa)(5). Este método
tem como principal finalidade reunir e sintetizar os estudos
realizados sobre um determinado assunto, construindo
uma conclusão, a partir dos resultados evidenciados em
cada estudo, mas que investiguem problemas idênticos
ou similares Os estudos incluídos na revisão são analisados
de forma sistemática em relação aos seus objetivos,
materiais e métodos, permitindo que o leitor analise o
conhecimento pré-existente sobre o tema investigado(7).
É um método que permite gerar uma fonte de
conhecimento atual sobre o problema e determinar se o
conhecimento é válido para ser transferido para a prática;
a construção da revisão integrativa deve seguir padrões
de rigor metodológico, os quais possibilitarão, ao leitor,
identificar as características dos estudos analisados e
oferecer subsídios para o avanço da enfermagem.
Frente ao exposto, acredita-se que o método de revisão
integrativa da literatura, aliado aos conceitos da PBE, pode
ser empregado como etapa inicial no processo de
validação diagnóstica, contribuindo para a construção de
uma taxonomia de diagnósticos de enfermagem que seja
útil para a prática de enfermagem.
Desta forma, o presente artigo teve como objetivo
apresentar as fases de elaboração da revisão integrativa
da literatura como etapa inicial do processo de validação
de diagnóstico de enfermagem.
FASES DA REVISÃO INTEGRATIVA COMO
ETAPA INICIAL DO PROCESSO DE VALIDAÇÃO
DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Três tipos de validação diagnóstica têm sido descritos
na literatura: validação de conteúdo de diagnóstico,
validação clínica de diagnóstico e modelo de validação
diferencial de diagnóstico(1).
A validação de conteúdo se baseia na obtenção de opiniões
de peritos do grau em que determinadas características
definidoras são indicativas de um diagnóstico; o modelo
de validação clínica fundamenta-se na obtenção de
436 Pompeo DA, Rossi LA, Galvão CM.
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evidências para um determinado diagnóstico, a partir do
ambiente clínico diretamente com o paciente; o modelo
de validação diferencial de diagnósticos pode ser empregado
para validar dois diagnósticos intimamente relacionados
e para diferenciar níveis de ocorrência de um determinado
diagnóstico(1).
Como etapa inicial nos estudos de validação de
diagnósticos de enfermagem, recomenda-se a elaboração
de uma revisão integrativa. Esse método de pesquisa tem
seis fases distintas, a saber: identificação do tema ou
questionamento da revisão integrativa; amostragem ou
busca na literatura; categorização dos estudos; avaliação
dos estudos incluídos na revisão integrativa; interpretação
dos resultados; e síntese do conhecimento evidenciado
nos artigos analisados ou apresentação da revisão
integrativa(5,7-9).
Com o intuito de exemplificar a utilização da revisão
integrativa como etapa inicial da validação de conteúdo
de um diagnóstico de enfermagem, considerou-se um
caso oriundo da prática clínica em uma Unidade de
Recuperação Pós-Anestésica. Enquanto enfermeiros que
atuam nesta unidade em um hospital terciário, observa-
se, com freqüência, que os pacientes apresentam náuseas
e vômitos no pós-operatório.
Durante a realização do processo de enfermagem
percebe-se que existem lacunas para a decisão do
diagnóstico de enfermagem, já que a Taxonomia II da
NANDA(10) apresenta poucos fatores relacionados
envolvendo o paciente no pós-operatório, e que esse
diagnóstico, como descrito atualmente, está muito
direcionado para pacientes submetidos à quimioterapia.
Essa situação exemplifica uma questão de pesquisa, que se
constitui no ponto de partida para a realização de uma
revisão integrativa, visando a identificação de fatores
relacionados ou as características definidoras e respectivas
definições operacionais para que se possa elaborar um
instrumento para validação de conteúdo de um diagnóstico.
 A seguir, descrevem-se as fases a serem percorridas
na elaboração da revisão integrativa, com base em um
estudo sobre o diagnóstico de enfermagem náusea no
contexto do paciente pós-operado(11).
1ª Fase: Identificação do tema ou questionamento
da revisão integrativa
A primeira fase consiste na elaboração da questão de
pesquisa do tema delimitado para a construção da revisão
integrativa e, posteriormente, a definição das palavras-
chave para a estratégia de busca dos estudos.
A pergunta deve ser explícita e clara para auxiliar na
identificação das palavras-chave, na delimitação da busca
das informações, como também na escolha dos estudos
e das informações a serem extraídas(7).
Alguns autores consideram a primeira fase como
norteadora para a condução de uma revisão integrativa
bem elaborada(5,8-9). A questão norteadora para o exemplo
citado anteriormente consiste em: �Quais são os fatores
relacionados do diagnóstico de enfermagem náusea no
período pós-operatório imediato?�.
2ª Fase: Amostragem ou busca na literatura
Uma vez definido o tema ou problema, inicia-se a busca
na literatura, que deve conter referências médicas, de
enfermagem e também aquelas relacionadas às áreas da saúde
em geral(8). O elemento chave para a realização adequada
de uma revisão integrativa é a busca exaustiva da literatura.
O processo de busca inclui artigos publicados em periódicos,
pesquisas em bases de dados, consulta à lista de referências
bibliográficas, teses, dissertações e livros-texto(8).
As bases de dados fornecem acesso a citações, e,
frequentemente, a resumos dos estudos publicados na
literatura da saúde e os periódicos são fóruns de
divulgação de avanços e novas idéias, provendo aos
leitores um mecanismo para contínua atualização em
pesquisa sobre diversos assuntos(2).
Para realizar uma busca efetiva, o enfermeiro deve
conhecer a forma correta de acesso as diferentes bases
eletrônicas de dados, tanto no que se refere à terminologia
em saúde como às estratégias de busca. São exemplos de
bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde (LILACS), BDEnf (Base de Dados
Brasileiras de Enfermagem), Cumulattive Index to Nursing
and Allied Health Literature (CINAHL) e PUBMED
(Biomedical Literature Ciattions and Abstracts) (Norte-
Americanas), EMBASE (Excerpta Medica) (Holandesa) e
COCHRANE � Revisões Sistemáticas, que consistem de
revisões preparadas pelos Grupos de Colaboração
Cochrane e que oferecem informações atuais e de alta
qualidade, cuja sede está localizada no Reino Unido.
A fase de busca na literatura em uma revisão integrativa
deve ser claramente documentada, incluindo as palavras-
chave utilizadas, as bases de dados consultadas, as estratégias
de busca e os critérios de inclusão e exclusão delimitados
para determinar pesquisas primárias relevantes(5,7).
A seleção dos estudos a serem incluídos na revisão
integrativa é uma tarefa importante, pois é um indicador
crítico para avaliar o poder de generalização e
confiabilidade das conclusões. A omissão do
procedimento pode ser a principal ameaça para a validade
da revisão(12).
Em relação ao exemplo apresentado, pode se realizar
uma busca na base de dados PUBMED, empregando-se
as palavras-chave: postoperative nausea and vomiting and risk
factors considerando-se, por exemplo, os seguintes critérios
de inclusão: pesquisas realizadas em seres humanos, com
idade superior a 15 anos, publicadas nos últimos cinco
anos, nos idiomas inglês, português e espanhol.
Os artigos não disponíveis na íntegra na base de dados
podem ser localizados por meio de acervos das
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bibliotecas de universidades, portal de periódicos da
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES), e ainda pelo Serviço de Comutação
Bibliográfica � COMUT, oferecido nas principais
instituições de ensino superior.
Após a leitura de títulos e resumos, devem ser selecionados
os artigos, os quais retratam os fatores relacionados às náuseas
no período pós-operatório. Outrasbases de dados devem
ser utilizadas, adequando-se os descritores para o procedimento
de busca. Visando atingir os objetivos propostos, é importante
que os estudos sejam analisados na íntegra e que a busca seja o
mais completa possível.
3ª Fase: Categorização dos estudos
Esta fase envolve a elaboração ou a utilização de um
instrumento de coleta de dados já validado, que tem como
objetivo extrair as informações chaves de cada artigo
selecionado(8). O instrumento adotado deve contemplar
alguns itens básicos: identificação do estudo, introdução
e objetivos (dados do estudo e avaliação crítica),
características metodológicas (análise do delineamento de
pesquisa, amostra, técnica para coleta de dados e análise
dos dados), resultados (descrição e análise crítica dos
resultados, fatores relacionados encontrados, incluindo-
se os aspectos específicos do tema estudado como, por
exemplo, os possíveis fatores relacionados ao diagnóstico
em questão), conclusões (descrição e análise crítica e nível
de evidência em que o estudo se encontra, identificando-
se, no exemplo apresentado, a força de evidência na
associação dos fatores identificados em relação ao
diagnóstico estudado). Na literatura nacional apontam-se
dois exemplos de instrumentos para a extração de dados
dos artigos incluídos na revisão(11,13).
Para facilitar o acesso e a recuperação das informações,
os artigos podem ser organizados e categorizados em
softwares bibliográficos ou fichários(7). O autor ainda ressalta
que a organização dos artigos em ordem cronológica
possibilita o conhecimento da evolução histórica do
fenômeno ou problema estudado(7).
4ª Fase: Avaliação dos estudos incluídos na revisão
integrativa
A fase de análise da qualidade das pesquisas primárias
incluídas em uma revisão integrativa é uma atividade
complexa, exigindo tempo e conhecimento do
pesquisador. Nesta fase, os artigos selecionados são
analisados criticamente em relação aos critérios de
autenticidade, qualidade metodológica, importância das
informações e representatividade(5).
A avaliação da qualidade dos estudos é crucial para a
integridade científica da revisão integrativa. Alguns
questionamentos devem ser considerados para nortear a
análise crítica das pesquisas: Qual é a questão de pesquisa?,
Por que esta questão?; Para que a questão é importante?;
Como eram as questões de pesquisas já realizadas?; A
metodologia do estudo está adequada?; Os sujeitos
selecionados para o estudo estão corretos?; O que a
questão de pesquisa responde?; A resposta está correta?;
Quais pesquisas futuras serão necessárias?(8).
Em relação ao exemplo citado, após a leitura exaustiva
dos artigos selecionados e a extração dos principais dados
com a utilização do instrumento adotado, podem-se
construir quadros com informações detalhadas de cada
artigo permitindo a sua análise posterior. A elaboração
destes quadros proporciona uma síntese de cada artigo
que permite ao revisor um exame periódico dos
resultados e conclusões evidenciados em cada artigo.
5ª Fase: Interpretação dos resultados
Esta fase é análoga à discussão de resultados em
estudos primários. Consiste na comparação dos dados
evidenciados nos artigos incluídos na revisão integrativa
com o conhecimento teórico(5).
Portanto, nesta fase, o pesquisador poderá fazer
sugestões para a prática de enfermagem, discutir
condições de impacto político ou prático, contestar
resultados em relação às teorias e fazer recomendações
para futuros revisores(9).
No exemplo proposto, outros fatores relacionados
para náusea, além dos descritos pela NANDA(10) podem
ser encontrados na literatura, como: sexo feminino,
indivíduos não fumantes, idade adulta, história prévia
de náusea e vômito e náusea causada pelo movimento,
tipo de cirurgia, administração de opióides no trans e
pós-operatório, uso de anestésicos voláteis e óxido
nitroso(11).
Os artigos devem ser classificados de acordo com o
nível de evidência. Pode-se adotar, por exemplo, a
proposta de Melnyk e Fineout-Overholt(14), como
descrito no Quadro I.
A enfermagem ainda não dispõe de pesquisas em
quantidade suficiente, que retratem evidências fortes, ou
seja, ensaio clínico randomizado controlado, considerado
o padrão ouro na PBE(15). No entanto, a ausência de
evidências fortes não impossibilita a tomada de decisões
baseada em evidências; o que é requerido é a melhor
evidência disponível e não a melhor evidência possível(2).
6ª Fase: Síntese do conhecimento evidenciado
nos artigos analisados ou apresentação da revisão
integrativa
A revisão integrativa deve conter detalhes explícitos
das pesquisas primárias a fim de fornecer ao leitor
condições de averiguar a adequação dos procedimentos
realizados, bem como declarar possíveis limitações
metodológicas na elaboração da revisão(5).
No exemplo citado, a elaboração da revisão
integrativa permitiu a identificação de evidências, tanto
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para conceituar os fatores relacionados, como também
para identificar outros fatores do diagnóstico de
enfermagem náusea, os quais devem ser investigados e
validados por meio de estudos de validação(11).
A partir da identificação e definição dos fatores
relacionados e características definidoras, pode-se
construir um instrumento para submeter à apreciação de
enfermeiros especialistas(1) e, assim, dar continuidade ao
processo de validação de conteúdo de um diagnóstico.
Desta forma, os resultados encontrados por meio da
elaboração da revisão integrativa contribuirão para o
aprofundamento do tema estudado, proporcionando ao
enfermeiro conhecimento científico para seguir os passos
subseqüentes no processo de validação de diagnóstico
de enfermagem.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O método de pesquisa revisão integrativa, utilizado
como etapa inicial em estudos de validação de
diagnósticos de enfermagem, pode ser usado como uma
ferramenta importante para aprimorar e direcionar a
assistência prestada ao paciente, pautada em conhecimento
científico. O aperfeiçoamento da Taxonomia II da
NANDA é um desafio para pesquisadores, docentes e
enfermeiros. Portanto, esses profissionais devem estar
fundamentados nas evidências oriundas de pesquisas para
legitimar os elementos que fazem parte desta Taxonomia
e, assim, possibilitar a implementação de diretrizes de
cuidado para a prática clínica, cuja finalidade é a melhoria
da qualidade da assistência de enfermagem.
O enfermeiro necessita desenvolver competências
relacionadas à capacidade de analisar criticamente o
contexto da prática, transformando sua dúvida em questão
de pesquisa. Para isso, precisa ter conhecimento sobre as
diversas fontes de informação, metodologia de pesquisa,
epidemiologia e estatística, assim como de estratégias para
a utilização dos resultados de pesquisas encontrados,
contribuindo tanto para a enfermagem como ciência
como para a enfermagem prática social.
Nível 
I 
Evidências oriundas de revisão sistemática ou meta-análise de todos relevantes ensaios clínicos randomizados 
controlados ou provenientes de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos 
randomizados controlados 
II Evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado 
III Evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização 
IV Evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados 
V Evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos 
VI Evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo 
VII Evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas. 
 
Quadro 1 � Classificação dos níveis de evidências(13)
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